Sunteți pe pagina 1din 54

O viaţă nu valorează nimic,

dar nimic nu valorează cît o viaţă…


André Malraux
In spital La un an
21% / 3% 39% / 21%
Kniffin et al. Arch Intern Med. 1994 Apr 25
Acut

plachete tromb propagare embolizare


HIPERCOAGULABILITATE

LEZIUNE
STAZĂ VENOASĂ
ENDOTELIU VENOS

Dr. Rudolph Virchow


1821-1902
► Anemia SILENT KILLER.
► Angina şi infarct miocardic

► Astm bronşic
► Pneumonie

► Psihoză
► Pericardită
► Cancer pulmonar
► Pneumotorax
► Costocondrită
► “Durere musculoschelatală"
► Anxietate
Goldhaber SZ. Pulmonary Embolism. 2005.
 Anamneză + examen clinic
SIMPTOME FRECVENŢĂ (%)
DISPNEE 73
DURERE PLEURALĂ 66
TUSE 37
TUMEFACŢIE
DURERE MEMBRU 28 / 26

SEMNE FRECVENŢĂ (%)


TAHIPNEE (>20/MIN) 70
RALURI 51
TAHICARDIE 30
S4 /Z2 intărit 24 / 23
STEIN, P.D. ET AL. CHEST 100:598, 1991
Miniati M, et al. Am J Respir Crit Care Med 1999.
► Vârsta > 40 ani ► Infarctul miocardic acut
► Chirurgie majoră ► Insuficienţa cardiacă
► Traumă ► Antecedente de TEV
► Imobilizare ► Sarcină/postpartum
► AVC şi imobilizare ► contraceptive
► Obezitatea ► Cancer
► Diabetul zaharat ► Sindromul anticorpilor
► Fracturi antifosfolipidici
► Varice la membrele
inferioare
► Mutaţia factorului V Leiden
► Hiperhomocisteinemia
► Deficienţa proteinei C
► Rezistenţă la activitatea proteinei C
► Deficienţa proteinei S
► Deficienţă de antitrombină III

► Mutaţia protrombinei G20210A


► Cofactorul heparinei II
► Disfibrinogenemia
► Displasminogenemia
► Semne clinice şi simptome de TVP 3.0
► Diagnostic probabil de EP 3.0
► Frecvenţa cardiacă >100/min 1.5
► Imobilizare (>3zile ) sau intervenţie chirurgicală în
ultimele 3 săptămâni 1.5
► Episod anterior de TVP sau EP 1.5
► Hemoptizie 1.0
► Malignitate (Radioterapie în ultimele 6 luni ) 1.0

>4 pc: probabilitate mare de diagnostic clinic de TEV


< 4 pc: diagnostic de TEV improbabil

Wells, et al Thromb Haemost 2000;83:416-420


Simptome
dispnee
Durere toracică pleuritică
tuse
Durere membru inferior
hemoptizie
palpitaţii
wheezing
durere anginoasă
90
82
80
70
% pacienţi

60 Dispnee
49
50 durere toracică
40 tuse
sincopă
30
20 hemoptizie
20 14
7
10
0
Simptom

Goldhaber SZ et al.Lancet 353:1386: 1999


Simptome şi semne Procente
Dispnee 82
Frecvenţă respiratorie >20/min 60
Frecvenţă cardiacă >100 /min 40
Durere toracică 49
Tuse 20
Sincopă 14
Hemoptizie 7

Goldhaber SZ et al.Lancet 353:1386: 1999


VQ
Scintigramă

EMBOLIE
PULMONARĂ
Angiografie
pulmonară

CT
► Teste de laborator:
 Produşi de degradare ai fibrinei (PDF)
 D-dimeri
 BNP
 troponină

► EKG
 Q3S3T3
 Semne de supraîncărcare dreaptă
 BRD nou instalat

► Radiografie pulmonară:
“Westermark ”, “Hampton”, “Palla”
► Ecocardiografie transtoracică şi
transesofagiană
► Gold standard arteriografie pulmonară
► arteriogramă pulmonară la pat
(ghidată fluoroscopic)
► scintigrama V/P
► CT spiral
D-dimeri
► Sensibil, dar nespecific pentru embolia pulmonară
► Valoare predictivă negativă înaltă la valori <500ng/ml

Goldhaber, et al. JAMA. 1993. 270:2819-2822


Bounameaux, et al. Thromb Haemost. 1994; 71; 1-6

BNP, Troponină
► Normal BNP, Troponină: prognostic bun
► Valori crescute ale BNP, Troponinei : degradare hemodinamică
importantă
.
Circulation. 2003 Apr 1;107(12):1576-8
J. Galvin, M.D. J.Choi, B.S. The Diagnosis of P. E.
Virtual Hospital:http://www.vh.org/Providers
Angiografie vs Scintigrama

► Gold standard
► ,, Provocarea”
► Invazivă
► Non-invazivă
► Atenţie la alergia la substanţă
de cotract ► Indicată la pacienţii alergici
► Nu poate fi utilizată la ► Indicată la pacienţii cu boală
pacienţii cu boală renală renală
92 % SENSIBILITATE , 95% SPECIFICITATE
van Rossum,et al.Radiology.1996;201:467-70
Stabil hemodinamic
Disfuncţie de VD
Instabil hemodinamic
Clinică!!!
Temperatura
TA
frecvenţă cardiacă
Probe de sânge:
1. D-dimeri Saturatie în oxigen
2. HLG +indici coagulare ECG
3. Gaze arteriale ecocardiografie
4. Electroliţi
5. Troponină
6. BNP

Debit urinar
Monitorizare invazivă – cateter Swan Ganz
► PADP repaus 6 - 10 mmHg
► MAP 12 – 16 mmHg
► PCWP < 15 mmHg
 Tratament ca urgenţă cu posibile schimbări
de decizie între:
 tratamentul medical –heparinoterapie/trombolitic
 tratamentul intervenţional
 tratamentul chirurgical

 Profilaxie tromboembolism venos


► Tratament clasic versus tratament trombolitic în TEV
► Candidatul ideal la tromboliză, tromboliticul ales, momentul al
doza trombolitică adecvată
► Tratamentul trombolitic sistemic versus local în TVP
► Tratament profilactic
Tai MRM, et al. Br J Surg, 1999.
TA normală Disfuncţie VD TAS<90

HEPARINĂ

TROMBOLIZĂ
EMBOLECTOMIE
► Absolute
► Embolie pulmonară cu hipotensiune sau
hipoperfuzie marcată

► Relative
► Disfuncţie de ventricul drept
► Hipertensiune pulmonară
► Prezenţa TVP extensivă
► Prezenţa de TEV recurent
“A momentary pause in the act of death.”
-John Collins Warren, 1800s

TROMBOLIZĂ
Goldhaber et al. The Lancet 341:8844; 507-511, Feb 27 1993
Konstantinides S et al. Circulation. 1997;96:882-888
► Streptokinaza – 250.000 U - 30 minute, 100.000 U/h
pentru 24 ore – 1977

► Urokinaza – 4.400 U/kg în 10 minute, then 4,400


U/kg/h - 12 sau 24 ore – 1978

► rtPA 100 mg în 2 ore – 1990

► Reteplase : 10U IV în 2min, după 30 minute încă 10U


ABSOLUTE RELATIVE

► AVC hemoragic
 AVC ischemic în ultimele 6 luni
► AVC ischemic în ultimele 6 luni
 Terapie anticoagulantă orală
► Sîngerare activă cunoscută
 Sarcină/post partum
► Traumă majoră /TCC/  Puncţii venoase
► chirurgie în ultimele 3 luni  Resuscitare traumatică
► HDS în ultima lună  HTA> 180 mmHg
 Ulcer activ
 Endocardită infecţioasă

European Heart Journal 2008


Pulmonary embolism mortality in the United States, 1979-1998: an analysis using multiple-cause mortality data. AUHorlander KT; Mannino DM; Leeper KV
SOArch Intern Med 2003 Jul 28;163(14):1711-7.
► Grăsoasă
► Gazoasă
► Tumorală
► Cu lichid amniotic
► Cu corp străin
► 1969- Greenfield: Vacuum pump embolectomy
► 1994- Mazeika: Percutaneous catheter fragmentation
► 1994- Dievart: Angiocor Thrombolizer
► 1995- Scmitz-Rode: Pigtail catheter fragmentation
► 1996- Uflacker: Amplatz thrombectomy device
► 1997- Koning: Rheolytic thrombectomy catheter
29 pacienţi
Echipă 24 de ore disponibilă

Implantare de filtre de venă cavă la toţi pacienţii

Disfuncţie moderată/severă a VD restantă

11% mortalitate la o lună (89% supravieţuire; 26/29 pacienţi)

Aklog, Circulation 2002


► 1. pacienţi tineri şi/sau foarte activi
► 2. pacienţi cu TVP acute (< 14 zile)
► ± TVP subacute (14 - 28 zile)
► 3. cazuri speciale de TVP cronice

Vedantham S. Proccedings from a multidisciplinary Consensus Panel.


J Vasc Interv Radiol, 2005
,, Cred că sensul vieţii îl ştie doar Dumnezeu.
Noi nu putem decît să încercăm să influenţăm niţel ce ne-a dat el.
Asta e important, să slujim viaţa! “
Ştefan Iordache

S-ar putea să vă placă și