Glomerulonefrita acuta

poststreptococica (GNAPS)
Mirela Covacescu
Clinica II Pediatrie
IOMC Alfred Rusescu
 Definitie

• GNA este o entitate reprezentativa pentru sindromul

nefritic acut in care inflamatia glomerulilor renali conduce
la proliferare celulara secundara unui mecanism
imunologic

• 4 sindr cardinale:
– Sdr de retentie hidrosalina
– Sdr urinar (albuminurie, hematurie, cilindrurie)
– Sdr hipertensiv si de supraincarcare cardiovasculara
– Sdr de retentie azotata
 Etiologie GNA

 GNA infectioase si postinfectioase :

• Bacteriene: SHB; stafilococ, pneumococ, meningococ,

salmonella, E coli
• Virale- v.varicelos, rujeolic, urlian, v Epstein Bar,
adenovirus, v coxsackie, v hepatitei B
• Ricketziene, parazitare

 Neinfectioase : b serului, venin sarpe, medicamente

 Primitive- cauza necunoscuta

 Glomerulonefrita acuta poststreptococica
(GNAPS)
• GNAPS este o boala specifica poststreptococica
precedata de o infectie faringiana sau cutanata cu SBHA
nefritigen, declansata de un conflict imun, cu evolutie
autolimitata si prognostic foarte bun in marea majoritate
a cazurilor (peste 95%).

• GNAPS este cea mai obisnuita forma de nefrita mediata

de complexe imune la copil, fiind de departe cea mai
frecventa glomerulonefrita postinfectioasa.
 Etiopatogenie

• GNAPS = complicatie tardiva dupa o infectie faringiana

sau cutanata cu SBH-A cu anumite tipuri nefritigene.

• Cele mai multe serotipuri sunt faringiene (A12, cel mai

cunoscut, dar si 1, 2, 4, 18, 25, 31, 52, 56, 59 si 61).

• Tipurile 49, 55, 57 si 60 sunt de asemenea nefritigene,

dar cel mai frecvent dupa infectii cutanate (impetigo
streptococic, piodermite).

• Intervin si particularitati legate de raspunsul imunologic

al gazdei
• Cele mai multe GNAPS sunt mediate de un mecanism
imunologic, atat imunitatea celulara cat si cea umorala
fiind implicate in patogenia bolii

• Imunitatea umorala este mediata de formarea in situ de

complexe antigen-anticorp streptococice nefritigene si de
complexe imune circulante

• GNAPS este o boala mediata de complexe imune (reactie

de hipersensibilitate de tip III), afirmatie argumentata de
studiile morfologice si de scaderea complementului seric
(C3).

• Dupa 8-14 zile de la infectie apar anticorpii specifici care

formeaza complexe imune cu antigene streptococice.

• Mecanismul exact prin care SBHA nefritigeni induc

formarea de complexe imune, ramane inca incomplet
elucidat.
• Inf streptococica  Ag patrunde in circul

Stimul imunit umorale  Ac specifici

Complement Reactie antigen anticorp
 
CIC- se depun pe versantul
subepitelial al MBG
 CIC
 
Activeaza fact XII Fix si activ. complement  hipoC
 
Agregare plachet Eliber s vasoactive si fact chemotact
 leucocit
Coagulare intravasc localizata 
 Aglomerare locala de pmn, fagocit CI
Microtromboza capilar glomer 
 Inflamatie glomerulara
Reducerea S de FG Eliber enzime lizozom
 
Oligurie Modificarea permeabilit MB
Retentie hidrosalina 
Retentie azotata Proteinurie
Hematurie
Cilindrurie
Microscopia electronica

- evidentiaza depozite subepiteliale tipice

electronodense situate intre MBG si celulele epiteliale
(pe versantul extern subepitelial al membranei bazale
a capilarelor glomerulare), formate din complexe
antigen-anticorp solubile, tipice pentru GNAPS
proliferativa si exsudativa.
• Susceptibilitatea la boala poate fi determinata
genetic si favorizata de factori dependenti de
gazda.

• Boala este extrem de rara sub varsta de 3 ani.

• Sex ratio: B/F=2/1.

• 85% dintre GNA internate in spitale, sunt

GNAPS!
 Manifestari clinice = Sdr Nefritic

• Varsta- 6- 12 ani (5-15 ani)

• Anamneza: debut la 8-21 zile de la infectie

(streptococica) faringiana sau cutanata (depistata
anamnestic la 50%)

• Per de latenta de la infectie la debut: asimptomatica sau

semne minore nespecifice (subfebra, astenie, anorexie,
fatigabilitate, artralgii,etc)

• Debut: frecvent acut cu febra, oligurie, hematurie, edeme

mai rar cu semne neurologice sau de incarcare
cardiovasculara
 Perioada de stare- 4 sdr cardinale
1. Sdr edematos

• Edeme discrete/ moderate

• caracterele edemelor renale = moi, albe, initial la
pleoape, lasa godeu, mai accentuate matinal
• niciodata intensitatea si caracterul persistent al celor
din SN
• Crestere in G
• Pot fi neobservate
• Exceptional anasarca
2. Sdr urinar
– in 10% din cazuri e singura manifestare; lipseste f rar
– oligurie < 180- 200 ml/m2/zi (1 ml/kg/h)
– hematurie macroscopica (urina este tulbure- inchisa la
culoare ≈ ceai de tei, cola, spalatura de carne; H-urie
terminala-proba celor 3 pahare) sau microscopica (>1000
H/mmc; H crenelate;)
– cilindrurie- cilindri hematici (50-85%), leucocit., granul.
– usoara proteinurie <3 g/zi (< 0,1 g/kg/zi), neselectiva
– densit urinara N sau > 1020
– osmolaritate urinara > 500 mosm/l
• oliguria cedeaza in 4-7 zile  reluarea diurezei  poliurie
• H-uria macroscopica se remite in 1-14 zile
• H-urie microsc poate persista cateva luni # de vindec cu defect
3. Sdr Hipertensiv si de supraincarcare cardiovasculara
– la 50%
– cresteri TA moderate, frecv asimptomatic
– s-a constatat corelare inversa intre prez HTA si a
edemelor
– pot exista semne de supraincarcare CV cu tahicardie,
galop, cardiomegalie, staza jugulara, hepatomegalie,
reflux hepatojugular;
• forme severe
– edem pulmonar caut,
– encefalopatie hipertensiva (varsaturi, agitatie, cefalee,
somnolenta, convulsii, coma)
4. Sdr de retentie azotata
• Uree>40 mg% ;
• Creatinina>1- 1,2mg%
• Acid uric  > 4 mg%

Per de stare
 dureaza 4- 10 zile;
 gradul de exprimare a simpt variaza;
 urmeaza reluarea diurezei apoi poliurie cu regresia
simptomatologiei (dispar edemele, hematuria
macroscopica,....):  per de convalescenta

 
 
 Paraclinic:
• Anemie normocroma
• Sdr. Inflamator: L, VSH, CRP, fbgen, alfa2 glob crescute
• Ex urina- atesta modificarile descrise la sindromul urinar
• Retentie N- uree, creatinina
• Probe fctale renale- clrs creatinina scazut
• Adiss > 1000 H/min (nu in hematuria macroscopica)
• Dovada infectiei cu SBH-A:
– ASLO ↑
– anti-DNase B ↑
– exsudatul faringian, test rapid pt streptococ pozitiv
– culturi din leziunile cutanate
– analize similare la ceilalti membrii ai familiei (infectie streptococica
sau GNAPS!)
• Ionograma serica- hipoNa de dilutie si Hkemie
(f oligoanurice)
 Dovezi ale bolii de complexe imune: Scaderea
complementului seric < 80 mg%
− In cele mai multe cazuri apare activarea caii alternative a complementului,
avand ca rezultat scaderea C3 la cel putin 90% dintre bolnavi in faza
precoce a bolii (uneori si C4).

− C3 revine la normal intre 10 zile si 8 saptamani de la debut

− daca nu este determinat de la inceputul bolii (in primele cateva zile !),

proba C3 scazut poate fi ratata, el deja normalizandu-se in unele cazuri.

− tratamentul precoce cu antibiotice al infectiei streptococice poate scurta

perioada de hipocomplementemie, astfel incat C3 scazut nu mai poate fi
demonstrat.

− Nu exista nici o relatie intre gradul de scadere a C3 si severitatea bolii.

− Daca la 8-12 saptamani de la debut C3 ramane scazut, se va face

diagnosticul diferential cu nefrita din LES sau diferite tipuri de GN (PBR!).
• EAB-acidoza metabolica in f grave cu IRA

• Electroforeza prot urinare- proteinurie neselectiva

• Alte: CIC, IgG↑;

• Rgr pulm- +/- congestie circ

• Ex FO (formele cu manifest neurologice si HTA severa)-

edem papilar, staza retiniana (HTA)+/- hemoragii si
exudate retiniene (HT cronica)
 EKG- HKemie:

• ↓ P;
• PR prelungit;
• QRS larg;
• QT scurt;
• supradeniv ST;
• T inalt simetric, ascutit
Forme clinice cu debut atipic:

• IC la debut
• HTA brutala-encefalopatie Htsiva
• IRA
• GNA cu sdr urinar minim
 Dg pozitiv
• Varsta: 6-12 ani
• Antecedente de infectie streptococica cu 1-2 sapt anterior:
• Anamneza (scarlatina, amigdalita pultacee,etc)
• Exudat faringian- SHB
• Markeri de inf streptococica- ASLO ↑ (la 2-3 sapt de la inf)
• Clinic:
• Per de latenta 10-20 zile
• Debut acut tipic –febra, edeme, oligurie, hematurie
atipic
• Sdr nefritic- cele 4 sindr cardinale
• Imunologic- complement scazut
 Dg diferential

• Depinde de manifestarile predominante:

– Edeme- dg diferential al edemelor
– Hematurie- excluderea altor cauze care
asociaza hematurie

• Diferentiere sdr nefrotic versus sindrom nefritic

 Diagnostic diferential (hematurie)
1. GN focale intrainfectioase de alte cauze in afara streptococ
– Debut intrainfectios (afect de CRS virale sau bacteriene
nestreptococice)
– De obicei numai sdr urinar minor (hematurie microsc,
proteinurie redusa)
– De obicei nu exista sdr edematos, Hipertensiv, retentie N
– C= N / cresc
– Evol benigna autolimitata; pot recidiva

2. Nefrita Henoch-Schonlein
– Tablou clinic caracteristic (purpura+artrita+ manif
digest+renale)
– C=N / cresc
3. Sindromul hemolitic uremic (SHU)
– Varsta mica 6-12 luni; apare postinfectios
– Per stare : A hemolitica
Sdr hemoragic-coagulopatie de consum (NT↓)
Nefrita acuta hematurica + IRA
Neurologic- coma, convulsii
– Evol nefavorabila- 50% IRA ireversibila
– C crescut

4. Nefropatia IgA (B Berger)- Hematurie benigna recidivanta

– Episoade de Hematurie + Proteinurie fara alte manifest
– In cursul inf virale ale CRS; caracter repetitiv
– AP – GN mezangio-proliferativa- depozite de IgA/ IgA+G
mezangial
– Evolutie benigna
5. GNC acutizate familiale/nefamiliale
– Anamneza familiala de nefropatie ereditara
– Antecedente de nefropatie
– Acutizate in timpul infectiilor
– Probe fct renale modificate (nu se normaliz)
– C=N / cresc (except GN mbprolif)
– Histol- GN focala, prolifer, membranoasa, mbprolif, difuz
prolif.
– (ex. sdr Alport- asociaza surditate ; X linkata)

6. GNC persistente din boli de sistem

– LES, PAN
– Interes multisistemica
– Cel LE, AAN, Ac anti DNA
7. PNA sau cistite hemoragice
– De etiologie virala sau bacteriana
– Semne clinice de infectie urinara-disurie, polakiurie,sdr toxiinfectios
– Leucociturie, cil Leuc., flora
– Urocultura
 
8. Sindrom nefrotic pur- hematurie tranzitorie la debut

9. Hematurii de origine- traumatica

- litiazica
- malformativa
- b hemostaza
Anamneza-traumat, litiaza
Clinic- sdr hemoragic asociat, colica renala, etc
Rx renala pe gol, urografie, ecografie, explorari urologice- cistografie,
cistoscopie, etc
Screening hemostaza
 Tratament
1. Internare

2. Repaus la pat:
– in f acuta (edeme, HTA, IC, oligurie, N-emie)
– Nu scurteaza evolutia, poate influenta rata
complic ;
– Proteinuria si Hematuria se accentueaza in
pozitie verticala
 
3. Regim dietetic
• Per oligoanurica, HTA
– 300 -400 Kcal/m2/zi
– restrictie lichidiana- diureza+ 250 ml/m 2
– restrictie de Na-moderata 1g/zi  0,3 g/zi in f severe
– excludere alimente bogate in K
– restrictie proteica 2g/Kg/zi-uree 75mg%
0,5 g/Kg/zi- uree>100mg%

• Reluarea diurezei si scaderea ureei- regim imbogatit treptat

initial cu prot vegetale apoi si prot animale cu val biol crescuta
(BV, carne, ou)

• Per de convalescenta- normocaloric, normoproteic, bogat

invitamine, restrictie moderata de Na
4. Tratament antiinfectios

• De preferat tratament corect (preventiv) al infectiei

streptococice
• In momentul instalarii GN- germenii nu mai sunt gasiti la
poarta de intrare iar leziunea renala este deja constituita
• Tratamentul antibiotic- fara actiune asupra nefropatiei, nu-i
influenteaza evolutia
• Se administreaza tuturor bolnavilor cu GN pt sterilizarea
focarului infectios
• Penicilina G 10 zile , de electie
50 000- 100 000/Kg/zi, 4 prize
sau eritromicina 30 mg/kg/zi, cefalexin 50 mg/kg/zi
• apoi profilaxie cu penicilina V sau moldamin pana la externare
(spital- sursa de reinf)
 Tratamentul complicatiilor

• Congestia circulat si edemele

Restr lichid si Na
Furosemid 1-2 mg/kg/zi (uneori chiar 5 mg/kg/zi)

• Insuf VS- digoxin

d atac 0,03 mg/kg/zi
D intretinere fct clrs creatin ( 50%- d 25%;
25%- d 20%; 20%-d 14%)

• EPA- restrictie lichidiana + furosemid

• Oliguria severa- restrictie lichidiana moderata, fara Na, K

• IRA-
– Primele zile dieta fara K; aport suficient de glucoza iv;
tratamentul Hkemiei
– PEV in per oligoanurica : 25-40 ml/kg sau 300-400 ml/m2 ;
fara electroliti daca ionograma normala si nu exista
pierderi ;+/- manitol pt fortarea diurezei 0,2 g/kg in 20 min;
dopamina in doza renala

• HTA (encefalopatie HT)- antiHT (labetalol, nitroprusiat,

diazoxid, captopril, enalapril, etc)
 Evolutie :

Semne de gravitate:
• Clrs creatin< 60 ml/min
• Uree>50 mg%
• Oligurie<25ml/kg/zi
• Encefalopatie Htsiva
• EPA

Indicatii de dializa :
• uree> 100 mg% ; creatinina> 5mg%
• K>8mEq/l ce nu raspunde la tratament
• Acidoza metabolica necontrolata (bicarbonat<12)
• Semne clinice severe
 Tablou evolutiv tipic
1. Infectia streptococica
2. Per de latenta- 7-21 zile
3. Perioada de stare 7-14 zile-prez celor 4 sindr cardinale
4. Faza de ameliorare (14-28 zile)- fara edeme, Hurie
macroscopica, retentie azotata, HTA, supraincarcare
cardiovasc; modificarile microscopice ale urinii se remit
treptat la 70% din cazuri, complementul se
normalizeaza;
5. Perioada de convalescenta- durata variabila pana la 1
an de la debutul bolii; la 30% pot persista modificari
microscopice ale urinii (albuminurie redusa, hematurie
microsc)
6. Vindecare deplina (90-95%) sau cu defect (hematurie,
proteinurie reziduala) la 1-10% din cazuri; 5% evol
spre GN rapid progresiva
• Prognostic- bun in general, in fct de intinderea lez renale

• Dispensarizare- 1 an ; ex urina lunar

• Criterii de vindecare (la 1 an):
Clinic- asimptomatic
Paraclinic - imunologic – C=N
- Fctal-probe fct renale N
- Urinar- sdr urinar (-) 90%
- 10% vindecare cu defect- Purie sau Hurie
reziduala, izolata 

• In formele severe, in faza acuta, are loc hialinizarea glomerulara

cu instalarea IRC, HTA +sindr. urinar (hematurie, proteinurie)