Gestionarea arsurilor

Subiecte de discuție
• Evaluarea și gestionarea • Tipurile de răni cauzate
inințială de arsuri
– Aspecte legate de căile – Răni de inhalare
respiratporii – Arsuri electrice
– Gestionarea lichidelor – Arsuri chimice
• Complicații grave • Gestionarea durerii
– Edem
• Gestionarea arsurilor la
– Hipotermie
– Șoc în urma arsurii copii
• Gestionarea
Perioperatorie
 Evaluarea inițială
• Evaluarea primară
– Căile respiratorii
– Respirația
– Circulația
– Dezabilitatea
– Expunerea
• Evaluarea secundară
– Anamneza și examinarea minuțioasă
• AMPLET (Alergii, Medicamente, P (istoricul bolilor), L (ultima masă) (starea NPO),
Evenimentele, Tetanos)
– Testele de laborator și studiile adiționale
• hemoleucogramă, timpul de protrombină/ timpul de tromboplastina parțială,
analiza metabolică completă (electroliții), grupa sanguină și compatibilitatea ei +
anticorpii vs. Grupa sanguină și compatibilitatea ei, gazele sanguine arteriale,
creatinkinaza, analiza de urină
• Radiografia pectorală, ECG
 Aspectele legate de căile respiratorii
• Obstrucționarea căilor
respiratorii rapidă la
începutul arsurilor la cap
și gît (mai ales la căile
respiratorii la copii)
• Probabilitatea unor căi
respiratorii dificile
• Amplasarea tubului
endotrahial
– Bandă de bumbac
– Fir de oțel (Molari)
Photo used with permission from Dr. Chris Maani
Alte aspecte legate de căile respiratorii
• Riscul de aspirare în cazul stomacului plin
• Precauții legate de coloana cervicală în stabilirea altor
răni
• Răni legate de inhalare
– Tub endotrahial cu diametru mare (8,0 sau mai mare) necesar pentr
ubronhoscopie
• Droguri de inducere
– Succinylcholine (în general este bun în primele 24 h)
– Agenți nedepolarizanți neuromusculari (rezistență)
• Decideți dacă este nevoie intubarea?
 Decideți dacă este nevoie intubarea
• Deseori necesită judecata ta clinică cea mai bună
• Discomfort respiratoriu?
• Alte răni? (ex. hemoragie)
• Starea mentală?
• Necesită transportare?
• Locul aflării și gravitatea arsurii
– Ruscul compromiterii căilor respiratorii cu răni de inhalare și cu
arsuri la cap și la gît
• Formarea edemului este la maxim în 24 h după rănire
• Dacă aveți dubii, intubați cît mai devreme
 Răni de inhalare
• Semne ale compromiterii
potențiale a căilor
respiratorii
– Răgușeală
– Păr nazal ars
– Spută carboniferă
– Șuerat la inspirare
– Arsuri intraorale sau umflături
• Otrăvire cu monoxid de
carbon
• Rană chimică
– acid fluorhidric (HF) (sistemul
Photo used with permission from Dr. Chris Maani
de supramare a focului)
Răni de inhalare

Photos used with permission from Dr. Chris Maani

 Otrăvirea cu monoxid de carbon (CO)
• Împiedică livrarea oxigenului
– Leagă hemoglobina de 200x ami puternic decît o face oxigenul
– De asemenea, împiedică eliberarea oxigenului din oxihemoglobină
• Semnele/simptomele includ
– Dureri de cap
– iritabilitate
– Confuzie Concentrații în
– Dispnee creștere
– Crize
– Comă
– Moarte
• Culoarea “roșie ca cireașa”
• Cianoză
 Otrăvirea cu monoxid de carbon (CO)
• Diagnoză
– Pulsoximetria nu este de încredere
– Co-oximetria
– Analize de laborator
• Terapia cu oxigen (100% FiO2)
– Dislocarea CO dom hemoglobină în schimbul oxigenului
– Înjumătățirea carboxihemoglobinei
Concentrația de oxigen inspirat (%) Înjumătățirea
carboxihemoglobinei
(minute)
21% (temperatura camerei) 250 minute
100% (mască de față pentru 40 minute
pacienți care pot repira singuri și au
nevoie de oxigen mai mult)
Terapie cu oxigen hiperbaric 15-30 minute
 Respirația
• 100% FiO2 la începututl
otrăvirii cu CO
• Ventilarea împiedicată
– Obstrucționarea tubului
endotrahial din cauza
secrețiilor și a decojirii căilor
respiratorii
– Bronhospasm
– Patologii restrictive (ex. Arsuri
circumferențiale)
– Răni ale plămînilor (ex.
Sindromul respirator acut)
– Alte cauze (ex. Poziționarea
greșită a tubului endotraheal,
pneumothorax tensional)
Photos used with permission from Dr. Chris Maani
 Circulația
• Estimarea mărimii arsurii
(Tabelul Lund și Browder,
regula celor 9, etc.)
• Formula Parkland
– (4ml) x (% arsură) x (kg greutate)
• Manualul chirurgiei de
urgență în război
– (2ml) x (% arsură) x (Kg greutate)
• Regula celor 10
– 10ml/h x % arsură
• Arusrile superficiale (gradul
1) nu sînt incluse în calcule
Photos used with permission from Dr. Chris Maani
Regula celor 9
 Regula celor 10
• 10ml/h x % arsură din suprafața corpului (TBSA)
• Metoda simplificată de estimare a ratei inițiale de
administrare a lichidelor
• Aplicabilă pacienților cu greutatea între 40 și 80kg
• Pentru pacienții cu >80kg, adăugați 100ml/h la rata
cristaloidului pentru fiecare 10kg peste cele 80kg
– Ex. 100kg pacient cu 40% arsuri= (10ml/h x 40%) + 200ml/h (20kg peste
80kg) = 600ml/h
• Evitați dozele unice de lichide (bolus)
• Creșteți sa umicșorați rata administrării cristaloidului în
funcție de eliminarea urinei (UOP)
 Regula celor 10
• Atît supra-resuscitarea, cît și sub-resuscitarea cauzează
morbiditate și mortalitate gravă
– Ex. Rănirea acută a plămînilor, sindromul respirator acut (ARDS), sindromul
de compartimentare etc.
– Resuscitare de 24-h (planificată) > 6ml/kg/%TBSA
• Scopul este de a menține volumul de eliminare a urinii la
30-50 ml/h (1ml/kg/h la copii)
• Gestionarea lichidelor oră de oră: creșterea și descreșterea
infuziei cu cristaloide cu 20-25% pentru a menține scopul
• La 12 ore după arsură, calculați cele 24 h de resuscitare
(stabilind o rată constantă pe oră)
• Dacă >6ml/kg/%TBSA, inițiați 5% infuzie de albumină
 Volumul de albumină în 24 h
• La sfîrșitul primelor 24 h după arsură, discontinuați
administrarea cristaloidelor și folosiți 5% Albumin pentru
următoarele 24 h
• volumul de Albumină 5% în 24 h = (_ml) x (% arsură) x (greutatea
înainte de arsură, kg)
% arsură TBSA 30-49 50-69 70+
_ml 0,3 0,4 0,5

• Ex. 40% arsură la pacient 70kg : 24h 5% Albumin Vol. = (0,3) x

40% x 70kg = 840ml/24h = 35ml/h
• Infuzia coloidală nu este necesară la arsuri pe <30%
Schema de resuscitare în urma
arsurilor

JTTS Clinical Practice Guideline for Burn Care and Fasciotomy of the Burned Extremity Nov. 2008
Efectele devastatoare ale edemului

Photos used with permission from Dr. Chris Maani

 Monitoare și tuburi
• Acces intravenos cu diametru mare
• Pulsoximetrie
• ECG
• Măsurarea neinvazivă a tensiunii arteriale
• Temperatura
• Monitorizarea respiratorie/ presiunea
parțială a CO2
• FOLEY (monitorizarea eliminării urinii este
foarte importantă!)
• Tubul central (tensiunea venoasă centrală
(CVP), saturația centrală venoasă cu O2
(ScvO2) )
– Scopul CVP = 8-10cm H20
– Scopul ScvO2 = 60-65%
• Monitorizarea invazivă a tensiunii Photo used with permission from Dr. Chris Maani

arteriale
 Hipotensiunea
• Scopul este de a menține tensiunea arterială medie care duce la o
eliminare adecvată a urinii
• Creșterea ratei lichidelor, dacă presiunea venoasă centrală (CVP) nu este la
nivel
• Dacă CVP este la nivel, administrați Vasopressin (0,02 – 0,04 unități/min)
sau Dobutamine (5mcg/kg/min) intravenos
• Luați în vedere administrarea unor vasopresori adiționali (Norepinephrine,
Epinephrine și Phenylephrine) pentru a mări tensiunea arterială medie
• Fiți atenți la posibilie răni pe ați putea să le ratați sau alte dereglări
psihologice
– Acidemia (pH<7,2), insuficiență de adrenalină, hipocalcemie etc.
• Dacă CVP și ScvO2 sînt la nivel, dar eliminarea urinii nu este, este probabil
să fie o efecțiune renală ascunsă
 Schimbări patofiziologice
• Agenții chimici sînt înlăturați de pe țesuturile arse, ceea
ce duce la inflamare și edem
• Vasodialtarea arteriolară crescută duce la pierderea unui
volum mare de lichide din compartimentul vascular
– Edem
– Pierderea lichidelor
– Hipovolemie (↓ volumul sistolic, ↓ rezistență vasculară sistemică)
• Rata metabolică este semnificativ crescută (↑ bătăile inimii, ↑
volumul sistolic)
• Secreția mărită a hormonului antidiuretic(↓ volumul de urină)
 Hipotermia
• Risc înalt de hipotermie la pacienții cu arsuri
– Pierderea pielii = ↑ pierderea căldurii
– Este nevoie deseori de o zonă mare de expunere
• Hipotermia mărește morbiditatea și mortalitatea
– Coagulopatia
• Trebuie de menținut sala de operații sau punctul de
tratamente încălzite
• Administrați lichide calde
• Este necesară monitorizarea temperaturii interioare
 Arsuri electrice
• Răni mici superficiale pot fi asociate cu mai multe răni
interne semnificative
• Contracțiile muscurale tetanice pot cauza dislocarea
încheieturilor și a fracturilor
• Tipurile de răni electrice după cum se descriu de
Asociație Americană de Arsuri (AAA)
– Conductivitatea corpului
– Arc de explozie și arc de descărcare
– Aprindere secundară
– Arsuri în ruma contactului termic
– Răni asociate
 Gestionarea arsurilor electrice
• Asigurați siguranța la locul
incidentului
• Evaluarea primară
• Evaluarea secundară
– Căutați și alte răni
• Preocupări
– aritmii
– Stop cardiac
– Sindromul de compartimentare
• Fracturi
Photo used with permission from Dr. Chris Maani
– Precauții legate de coloana
vertebrală
 Arsuri chimice
• Mecanismul
– Absorbție
• piele
• Membranele mucoase
– Inhalare
– Ingestie
• Clasele de substanțe chimice (după AAA)
– Alkaline
– Acide
– Compuși organici
– Agenți chimici de luptă
 Gestionarea rănilor chimice
• Echipament corespunzător de protecție
• Scoateți hainele
• Periați substanțele chimice în formă de praf
• Irigați cu volume mari de apă
• Evaluarea primară și secundară
• Este important de identificat agentul responsabil și
căutați mai multă informație (controlul otrăvilor,
informații despre producere)
• Tratament de sprijin
 Alcaline
• Exemple: Fertilizatori
(anhidridă de amoniu),
soluții de asanare a
canalizării, producerea
metamfetaminei etc.
• Mecanismul rănilor (adînci)
în țesut
– Necroză lichefiantă
– Denaturarea proteinelor
• Răni cu metamfetamină
© American Burn Association 2011. All rights reserved. ABLS Chemical
Injuries

– Tahicardie
– Agitație
– Hipertermie
 Acizi
• Exemple: acid clorhidric, acid fluorhidric, acid sulfuric
etc.
• Mecanismul rănii
– Necroza de coagulare
– Precipitarea proteinei (formarea escarului gros)
• Acid fluorhidric
– Hipocalcemie
• Monitorizarea ECG și a nivelului de Ca++
– Gel cu calciu aplicat deasurpa pentru eliberarea durerilor
 Compuși organici
• Exemple: Fenoli, produse petroliere etc.
• Mecanismul rănii: acțiunea solventului asupra șipidelor
în membranele celulelor
• Fenol
– Irigați cu un volum mare de apă imdediat (are solubilitate joasă în apă)
– Înlăturați cu soluție de alcool etilic)
• Produse petroliere
– Riscul toxicității multisistemice
• Insuficiență respiratorie
• Insuficiență hepatică
• Insuficiență renală
• Toxicitate cu plumb
 Arme chimice
• Exemple: agenți de muștar, Chlorine gas, Sarin, etc.
• Gaz de clor
– Iritarea mucoasei → rănirea alveolară
• lăcrimare
• Pielea arde
• tusă
• gîfîială
– tratament
• Decontaminare
• Terapie de sprijin
 Gestionarea perioperatorie
• Aspecte de luat în considerare
– Excizia și curățarea pot fi pe suprafețe
extinse în funcție de suprafața arsă
– Implică muncă extensivă
– Hipotermie
• SAU trebuie să fie menținut cald
– Se așteaptă, de obicei, pierderi
semnificative de sînge
• Disponibilitatea produselor de sînge
• Factorii recombinanți (rFVIIa)
– Poziționare
– Căi aeriene dificile
• Intubarea în stare alertă
Photo used with permission from Dr. Chris Maani
SAU trebuie ținut la cald

Photos used with permission from Dr. Chris Maani

 Ppierderea sîngelui

Photos used with permission from Dr. Chris Maani

 Gestionarea durerii
• Durerea legată de arsuri poate fi gravă
• Efectele nocive ale stresului
– Tahicardia
– Ileus
– Imunosuprimare
– Catabolismul proteinelor
– Anxietate (→ stres post-traumatic)
• Durerea prost controlată poate limita procesul de
reabilitare, ducînd la o pierdere mai mare a funcțiilor
• Comorbiditățile trebuie luate în considerare cînd elaborați
o strategie de gestionare
• Toleranța în gestionarea de lungă durată
 O abordare multimodală
• Narcotice (morfină, Fentanyl, hidromorfonă etc.)
– Fiți atenți cu morfina și meperidina cînd se instalează insuficiența renală
• Medicamente nesteroidale anti-inflamatorii (Ketorolac)
• Acetaminofen
• Ketamină
• Infuzii epidurale continui de anestetic local
– Starea coagulării
• Infuzii continui cu anestetic local la nervii periferici
• Anxiolitici (Benzodiazepină)
• Sedative (Benzodiazepină, Propofol)
– Pauze de administrare a sedativelor
 Pacienții pediatrici
• Căi respiratorii mici
• Accesul vascular (Acces vascular intraosos)
• Resuscitarea cu lichide
– 2ml/kg/%TBSA împărțite pe 24h (o jumătate fiind
administrate în primele 8 ore)
– Rata de mentenanță a D5LR la copiii foarte mici cu rezerve
limitate de glicogen (rata trebuie scăzută din ratele de
resuscitare cristaloide)
– Coloide (albumin de 5% 1 dată la o rată de mentenanță
scăzută din rata de resuscitare cu cristaloide)
– Scopul volumului de eliminare a urinei 1ml/kg/h
• Sedare adecvată
 Surse
• American Burn Association. Advanced Burn Life Support Course. 2011.
• Emergency War Surgery. Third United States Revision. 2004.
• Joint Theater Trauma System Clinical Practice Guideline. Burn Care. Approved
25Jun2012.
• Joint Theater Trauma System Clinical Practice Guideline. Burn Care. Approved
21Nov2008.
• Joint Theater Trauma System Clinical Practice Guideline. Inhalation Injury and
Toxic Industrial Chemical Exposure. Approved 7Jun2012.
• Joint Theater Trauma System Clinical Practice Guideline. Management of Pain,
Anxiety and Delirium in Injured Warfighters. Approved 5Apr2013.
• Maani, C. Anesthesia & Perioperative Considerations for the Burn Patient.
SAUSHEC/BAMC Anesthesia. 12May2016.
• Maani, C. Anesthetic Implications of Burn Surgery: If you can’t take the heat,
get outta the OR…. SASAT Seminar. 21Mar2015.