Sunteți pe pagina 1din 25

CURS 2

ASISTENȚĂ MEDICALĂ GENERALĂ


PATOLOGIA ORBITEI
ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU AFECȚIUNI ORBITARE

Succesul tratării unui pacient depinde în egală măsură de corectitudinea


diagnosticului, acuratețea stabilirii tratamentului, calitatea actului chirurgical dar și
urmărirea și îngrijirea postoperatorie a pacienților.

Responsabilitatea actului medical revine atât echipei de salon (medic curant și


asistenți de salon) cât și echipei chirurgicale (medici și asistenți din sala de operație)
pe tot parcursul internării.

Externarea pacientului se face numai în momentul în care medicul curant consideră


că afecțiunea sau plaga operatorie este în siguranță pentru a putea fi îngrijită la
domiciliu sau în alt serviciu de îngrijire (ambulator de specialitate, clinici de chirurgie
generală).
ANATOMIA ORBITEI
Orbitele sunt două cavități osoase situate la limita dintre neurocraniu și viscerocraniu.
• Orbita adăpostește: globul ocular (1/3 din spațiu) și capsula sa (Tenon), mușchii extraoculari și fasciile
lor, grăsimea orbitară, artera oftalmică cu ramurile ei, venele orbitei, limfaticele, nervii cranieni
I,II,III,IV,V și VI și nervii vegetativi.
• Septul orbitar delimitează anterior orbita și crează o barieră între pleoape și orbită, delimitând
afecțiunile orbitei în pre și retroorbitare.

Pereții orbitei sunt:

a.Peretele superior – alcătuit din osul frontal și aripa


mică a sfenoidului. (la nivelul osului frontal se descrie
fosa glandei lacrimale)

b.Peretele medial- alcătuit dinspre ant spre post din 4


oase: apofiza frontală a maxilarului, osul lacrimal,
lama orbitară a etmoidului și corpul sfenoidului.

c.Peretele inferior este alcătuit din trei oase: fața


orbitară a maxilarului, osul zigomatic și palatin.

d.Peretele lateral este cel mai gros și mai rezistent și


este alcătuit din două oase: zigomatic și aripa mare a
sfenoidului
Poziția normală a GO în raport cu baza orbitei se apreciază clinic prin
măsurarea distanței dintre marginea externă a orbitei și vertexul
corneei (cu rigla sau exoftalmometrul Hertel).
Valorile normale sunt 12-20 mm, iar diferențele între cei doi ochi –
max. 2 mm.

Exoftalmia reprezintă o protruzie anormală a globului


ocular.
CELULITA PRESEPTALĂ
Este un proces inflamator-infecțios care interesează țesutul subcutanat al
pleoapei și structurile periorbitare situate anterior de septul orbitar.
Etiologie: - traumatisme (plăgi, înțepături de insecte ) suprainfectate cu
stafilococcus aureus sau streptococcus pyogenes;
- infecții locale (ex. orjelet) extinse;
- diseminări hematogene- infecții ale tractului respirator
superior, ale urechii medii (mai ales la copii).
Semne și simptome:
- durere palpebrală
- edem palpebral unilateral, de tip inflamator (eritem, tegumente
calde); edem periorbitar;
- uneori ptoză, febră.
- fără exoftalmie și chemozis
- AV, reacția pupilară, motilitatea oculară sunt normale.
Tratament: - antibiotice general
- comprese calde local
- rezolvarea cauzei care a generat infecția.
CELULITA ORBITARĂ

Este o infecție bacteriană acută a țesuturilor moi ale orbitei (în spatele septului
orbitar).
Etiologie:
- infecții endogene: extensia infecției de la structuri periorbitare:
- sinuzita etmoidală (afectează tipic copiii și adulții tineri)
- celulita preseptală, dacriocistită;
- abcese dentare.
- traumatisme care penetrează septul orbitar
- postchirurgical: - chirurgie lacrimală, orbitară, dentară.
- propagare hematogenă în septicemii.
Simptome și semne clinice: - durere oculară și perioculară intensă,
- febră, stare generală alterată, cefalee, astenie
- exoftalmie dureroasă, edem palpebral roșu-
violaceu, foarte voluminos, chemozis, congestie
conjunctivală
- scăderea AV, limitarea mișcărilor globului ocular.
CELULITA ORBITARĂ
Complicații: - oculare:- ocluzii vasculare postcompresie (OACR; OVCR),
- neuropatie optică edematoasă, atrofică
- endoftalmită.
- orbitare: - abcese subperiostale, mai ales etmoidale.
- intracraniene: - abcese cerebrale,
- meningite
- tromboză de sinus cavernos
- risc vital prin meningită purulentă, septicemie.

Tratament. Tratamentul celulitei orbitare are caracter de maximă urgență,cu


spitalizare în serviciu de boli infecțioase. De rapiditatea și
corectitudinea instituirii tratamentului depinde prognosticul bolii.-
- depistarea și tratarea cauzei;
- Tratamentul infecției orbitare și complicațiilor:
-general: -antibiotice - antiinflamatoare steroidiene
- drenajul chirurgical al colecțiilor purulente care nu răspund la
tratament (sinusuri infectate, abcese subperiostale sau intracraniene.
OFTALMOPATIA TIROIDIANĂ (BOALA GRAVES)

Este o afecțiune autoimună asociată disfuncției tiroidiene, care produce hipertrofia mușchilor
extraoculari, infiltrația țesutului interstițial (cu limfocite, plasmocite, mastocite, macrofage), cu
hipertrofia grăsimii orbitare și a glandelor lacrimale:
→ creșterea în volum a conținutului orbitar
→ creșterea presiunii intraorbitare.

Simptome:
- la început nespecifice (discomfort ocular, lacrimare, fotofobie, senzație de corp străin,
congestie oculară)
- se pot ameliora cu lacrimi artificiale.
- Ulterior scăderea vederii, diplopie.
OFTALMOPATIA TIROIDIANĂ (BOALA GRAVES) - EXAMEN CLINIC

Semne clinice majore:

1.Retracția palpebrală: apare atât la pleoapa superioară,


cât și la cea inferioară.
2. Afectarea țesutului moale orbitar:
- hiperemie conjunctivală (în zona de inserție a ms. drepți ), chemozis
- edem palpebral și periorbitar
- keratopatie de expunere (sdr de ochi uscat)
3. Exoftalmia
- tipic axială, bilaterală, nedureroasă, permanentă.
4. Neuropatia optică
- scăderea progresivă a vederii centrale
5. Miopatia tiroidiană
- de tip restrictiv. Mobilitatea oculară este redusă prin edem
sau prin fibroză.
OFTALMOPATIA TIROIDIANĂ (BOALA GRAVES) - TRATAMENT

 Reglarea disfuncției tiroidiene, de către endocrinolog;

 Simptomatic: lacrimi artificiale pentru lagoftalmie;

 Antiinflamator, în puseele acute:


 - corticosteroizi în administrare sistemică;
 - radioterapie în doze antiinflamatorii, în caz de eșec al
 corticoterapiei sau când există recții adverse/contraindicații pentru
 aceasta;

 Imunosupresoare în forme severe;

 Chirurgical – după stabilizarea bolii: tratamentul retracției palpebrale, al strabismului sau


decompresia orbitei.
APARATUL LACRIMAL
ANATOMIA APARATULUI LACRIMAL

Aparatul lacrimal

a)componenta secretorie:
1)glanda lacrimală principală
-Este situată în partea ant a orbitei în unghiul supero-extern
-Are o porțiune orbitară situată în fosa gl lacrimale și o porțiune palpebrală situată în
profunzimea pleoapei sup.
2) Glandele lacrimale accesorii sunt situate în stroma conjunctivei fundurilor de sac (gl
Krause) și a conjunctivei tarsale (gl Wolfring)
Filmul lacrimal are 3 straturi: lipidic, apos, mucos

b) Compenenta excretorie – căile lacrimale încep cu punctele lacrimale sup și


inferior și se continuă cu câte un canalicul lacrimal sup și inf ce se unesc într-un camalicul
comun ce se varsă în sacul lacrimal. De aici pleacă un conduct osos denumit canal
lacrimo-nazal care se deschide în meatul nazal inferior.
ANATOMIA APARATULUI LACRIMAL
Examinarea secreției lacrimale
 Testul Schirmer

 Testul Schirmer I măsoară secreția totală (bazală + reflexă). Se așează o hârtie de


filtru specială pe marginea externă a pleoapei inferioare, în treimea externă, având 5
mm îndoiți și aplicați în fundul de sac inferior. După 5 minute se măsoară lungimea
hârtiei de filtru umectate, care în mod normal trebuie să aibă între 10 și 20 mm; sub 10
mm vorbim despre hiposecreție lacrimală, iar peste 20 mm, despre hiperlăcrimare.
 Pentru măsurarea secreției bazale se efectuează același test după instilarea
unei picături de anestezic (ex. xilină) care blochează secreția reflexă. Valoarea
normală este de 8-15 mm.
Examinarea secreției lacrimale

Timpul de rupere al filmului lacrimal

Timpul de rupere a filmului lacrimal: se instilează o picătură de fluoresceină 2%


în fundul de sac conjunctival și se examinează pacientul la biomicroscop, cu
filtru de cobalt. Pacientul clipește o singură dată, apoi rămâne cu ochii deschiși.
Se cronometrează timpul scurs din momentul clipitului până la apariția primelor
puncte negre pe cornee, ce indică discontinuitatea filmului lacrimal; în mod
normal ruperea filmului lacrimal se produce în aproximativ 15 secunde.
Investigarea permeabilității căilor lacrimale

1. Instilare de soluții colorate în fundul de sac lacrimal

2. Lavajul căilor lacrimale


IRIGAREA ȘI CATETERIZAREA CĂILOR LACRIMALE

 
INDICAȚII

Irigarea căilor lacrimale este indicată în prezența epiforei continue


sau intermitente, datorită unui blocaj organic sau funcțional al căilor
lacrimale. Uneori procedura determină dezobstruarea căilor, căpătând
valoare terapeutică.
 
IRIGAREA ȘI CATETERIZAREA CĂILOR LACRIMALE
 
TEHNICĂ
Instrumentele necesare sunt: dilatator al punctului lacrimal, sonde
Bowman, canulă de irigație lacrimală, seringă.
Dilatatorul este un instrument metalic, tronconic la vârf. Sondele
Bowman sunt calibrate cu diferite diametre și sunt utilizate la cateterizarea
șI dilatarea canaliculilor lacrimali. Canula de irigație are formă specială,
tronconică la vârf, sau are un traiect inițial de 1 cm cu calibru mai mic
decât restul canulei, pentru a favoriza etanșeizarea și a evita refluarea
lichidului de irigație pe lângă corpul canulei la nivelul punctului lacrimal.
Pacientul este culcat sau așezat pe un scaun, cu capul ușor
aplecat spre spate. Se instilează anestezic în fundul de sac conjunctival
inferior și se irigă conjunctiva pentru îndepărtarea secrețiilor. Se
tracționează pleoapa inferioară pentru expunerea punctului lacrimal. Se
realizează întâi o dilatare a punctului lacrimal introducând dilatatorul sau
sonda Bowman în poziție verticală (perpendicular pe marginea ciliară) pe
aprox. 2 mm, apoi se orientează orizontal (paralel cu marginea ciliară) pe o
lungime de aprox. 10 mm, până simțim că am atins peretele osos al aripei
nasului. Se irigă căile lacrimale cu ser fiziologic, soluții dezinfectante sau
antibiotice. Când căile lacrimale sunt permeabile, pacientul va simți lichidul
de irigație în gât.
IRIGAREA ȘI CATETERIZAREA CĂILOR LACRIMALE

 
TEHNICĂ

Când este necesară o presiune crescută pentru a iriga, înseamnă


că există un blocaj parțial și vom proceda la cateterismul căilor.

Când lichidul refluează prin punctul lacrimal opus, înseamnă că


există un obstacol pe traiectul canalului lacrimo-nazal.

Refluarea lichidului de irigație pe lângă canulă semnifică


obstrucția canaliculului lacrimal respectiv.
 

 
OBSTRUCȚIA CANALULUI LACRIMO - NAZAL

Este cea mai frecventă afecțiune la nivelul căilor de drenaj , apărută la nou născut.
Cauze: - imperforarea membranei lacrimo –nazale Hasner
- stenoza canaliculară.
Tablou clinic:
- lăcrimare persistentă, mai frecvent unilaterală
- episoade de suprainfecție: prezența secreției în unghiul intern al ochiului
- episoade de dacriocistită acută
Diagnostic: - anamneză
- inspecția ochiului și anexelor
- absența din cavitatea nazală a fluoresceinei instilate în sacul conjunctival
- sondajul căilor lacrimale (in scop diagnostic și terapeutic)
Tratament:
-Coliruri cu antibiotice
-Masaj local (crează o presiune asupra valvulei Hasner, care se poate deschide)
-Permeabilizarea căilor lacrimale, prin cateterism instrumental al acestora.
DACRIOCISTITA ACUTĂ
Reprezintă infecția sacului lacrimal, de obicei secundară obstrucției ductului nazo-lacrimal.

Clinic:
- debut brusc, cu durere pulsatilă în unghiul intern palpebral
-Edem și hiperemie la nivelul tegumentului supraiacent regiunii sacului lacrimal
-Tumefacție cu caracter inflamator acut, localizată în dreptul sacului lacrimal,
bine delimitată, cu dureri spontane și la presiune
-Hiperemie conjunctivală la nivelul unghiului intern, uneori conjunctivită acută
-Secreție purulentă la nivelul punctelor lacrimale, accentuată la presiunea
sacului.
În evoluție: - extensie la țesuturile din jurul sacului lacrimal (peridacriocistită)
- adenopatia ggl. sateliți (preauriculari și submandibulari)
- deschiderea abcesului la piele (fistulizare)
Tratament:
-Antibiotice și antiinflamatorii administrate sistemic și local; - antiseptice local;
-spălături cu antibiotice a căilor lacrimale;
-Dacă se formează o colecție purulentă- incizie si drenajul acesteia.
DACRIOADENITA ACUTĂ
Reprezintă inflamația acută a glandei lacrimale.
Cauze: - infecții endogene, localizate (de vecinătate) sau sistemice
(infecții bacteriene sau virale, afecțiuni inflamatorii)
- exogene:
- traumatism cu fractură deschisă a marginii superoexterne a orbitei;
- infecții de vecinătate propagate la glanda lacrimală (erizipel,
abces suborbitar, sinuzite frontale).
Clinic:-debut brusc, cu durere severă unilaterală în regiunea orbitară superoexternă
-creșterea în volum a glandei palpebrale principale;
-Tumefierea, congestia, împăstarea pleoapei superioare, m.a. a 1/3 externe;
-Devierea în ‶S″ italic a marginii pleoapei superioare;
-Chemozis și hiperemie conjunctivală
-Adenopatie preauriculară dureroasă
-Febră, alterarea stării generale.
Tratament:
-Antibiotice și antiinflamatoare pe cale generală și local
-Consult interdisciplinar pentru stabilirea etiologiei sistemice
-În cazul supurației- incizie și drenaj.
DACRIOADENITA CRONICĂ

 
Se întâlnește foarte rar, etiologia fiind legată de tuberculoză, lues,
sarcoidoză, boală Hodgkin, leucemii, mononucleoză infecțioasă.

Tratatamentul este cel etiologic; se poate apela și la radioterapie în doze


antiinflamatorii.
BIBLIOGRAFIE

1.Potop V, Ciocâlteu A. Breviar de Oftalmologie. Editura Universitară Carol


Davila București, 2013.

2. Chiseliță D. Oftalmologie Generală. Editura Stef, Iași, 2008.

3. Tiutiuca C. Aspecte practice în Oftalmologie. Editura Zigotto, Galați,


2017.

4.Popa Cherecheanu A. Curs de Oftalmologie pentru Studenți. Editura


Universitară Carol Davila București, 2017.