O Impacto da

Neuropsicologia na:

Estagiária Rita Almeida

Orientadora: Dra. Gerly Macedo

Sub Temas
Descrição da PHDA

Subtipos da PHDA

Sintomatologia da PHDA

Prevalência

A PHDA como uma perturbação multifactorial

Co-morbilidades
Sub Temas

Perfil Neuropsicológico na PHDA

Avaliação neuropsicológica na PHDA

Intervenção na PHDA
 Conceito de PHDA
 A PHDA é uma das perturbações psiquiátricas mais comuns na infância, originada

por um atraso maturacional neurobiológico, que leva as crianças a apresentarem,

problemas de comportamento em três áreas de funcionamento básico.*

Atenção
 Impulsividade

Excesso de actividade motora*

Manifestando-se, num grau que se torna excessivo e, inapropriado para a

idade e nível de desenvolvimento, abarcando uma variedade de situações
que colocam à prova, a capacidade de estar atento, de retrair movimentos,
de inibir impulsos, bem como de regular o comportamento, relativamente a
regras, ao tempo e ao futuro*

(American Psychiatric Association, 2000)

 Subtipos da PHDA
 A PHDA encontra-se dividida em três subtipos diferentes:

Tipo
Tipo Tipo
Predominantemente
Predominantemente Predominantemente
Hiperactivo-Impulsivo
Desatento (PHDA-D) Misto (PHDA-M)
(PHDA-H)
• manifestando fracas
• caracterizado por • definido por sintomas capacidades de
sintomas na sua maioria de caris inibição
maioritariamente de hiperactivo-impulsivo comportamental,
falta de atenção hiperactividade,
desorganização e falta
de atenção

(American Psychiatric Association, 2000)

 Características PHDA
Sintomas de falta de atenção

Segundo o DSM-IV-TR manifesta-se através da apresentação frequente de

comportamentos ,como:

Não prestar atenção suficiente aos pormenores ou cometer erros por descuido nas

tarefas escolares, no trabalho ou noutras actividades;

Dificuldade em manter a atenção em tarefas ou actividades;

Parecer não ouvir quando se lhe fala directamente;

Dificuldades em organizar tarefas ou actividades

 Características PHDA
Sintomas de falta de atenção

Distrair-se facilmente com estímulos irrelevantes;

Esquecer-se das actividades quotidianas.»

Não seguir as instruções e não terminar os trabalhos escolares, encargos ou deveres

(sem ser por comportamentos de oposição ou por incompreensão das instruções)

 Características PHDA
Sintomas de Hiperactividade

Movimentar excessivamente as mãos e os pés, mover-se quando está sentado;

Levantar-se na sala de aula ou noutras situações em que se espera que esteja sentado;

Correr ou saltar excessivamente em situações em que é inadequado fazê-lo (em

adolescentes ou adultos pode limitar-se a sentimentos subjectivos de impaciência);

Dificuldades em jogar ou dedicar-se tranquilamente a actividades de ócio;

“Andar” ou só actuar como se estivesse “ligado a um motor”;

Falar em excesso.
 Características PHDA
Sintomas de Impulsividade

Precipitar as respostas antes que as perguntas tenham acabado;

Ter dificuldade em esperar pela sua vez;

Interromper ou interferir nas actividades dos outros (por exemplo, intrometer-se nas

conversas ou jogos).
 Prevalência da PHDA
 A perturbação apresenta um início precoce, com alta prevalência na infância
e elevada persistência na adolescência e idade adulta
(Spencer, Biederman & Mick, 2007).

Mais especificamente, revela uma prevalência entre 3% a 7/12% das crianças

em idade escolar

ou entre 2% a 18% da população infantil e adolescente

em que 60 a 80% das crianças continuam a preencher os critérios da

perturbação durante a adolescência (Barkley et al., 2006,)
 De acordo com o DSM-IV-TR, alguns dos sintomas característicos da

perturbação, ter-se-ão revelado antes dos 7 anos de idade, contudo muitas

crianças são diagnosticadas, apenas após alguns anos, do aparecimento da
sintomatologia (American Psychiatric Association, 2000)

Estudos epidemiológicos permitem verificar que a proporção de PHDA entre o sexo

feminino e o masculino se situa em 1:4, ou seja 1 menina para 4 meninos
 Ansiedade
Depressão
Sinais de rejeição pelos pares
Raparigas Rapazes

Comportamentos Disruptivos

Impulsividade
Raparigas
Comportamento social
Rapazes
Rendimento académico
(Novik, Hervas, Ralston, 2006)
 Acredita-se que a PHDA só é verdadeiramente reconhecida quando a criança se

enquadra no âmbito escolar, em que as suas capacidades de gestão, manutenção

da atenção e, de cumprimento de regras, são testadas num contexto estruturado e
com exigências e expectativas específicas, revelando, então, dificuldades de
aprendizagem. (Poeta & Neto, 2004)

Consequentemente, podem apresentar níveis mais baixos de sucesso escolar e

mais elevados de retenção académica

( Semrud-Clikeman et al., 1992).

 Deste modo, um dos critérios de diagnóstico do DSM-IV-TR (American

Psychiatric Association, 2000) menciona a necessidade de que alguns dos

sintomas da PHDA estejam presentes em dois ou mais contextos:*

Família Escola

Não obstante, o domínio da interacção social parece, também, ser prejudicado,

dado que as crianças e jovens exibem dificuldades na criação e manutenção de
relações com o grupo de pares, além de importantes reduções na qualidade de
vida e, das relações familiares interligadas com problemas emocionais e
comportamentais.* (Escobar et al., 2005).
 A PHDA como uma perturbação multifactorial
Influencias Genéticas

*Estudos com gémeos, com famílias de origem e com famílias de adopção sugerem
uma grande componente genética, revelando que cerca de 76% da variância
sintomática da perturbação é atribuída a factores dessa ordem .

De acordo com Poeta e Neto (2004) esta influência genética é bastante marcada,
sendo que estes factores estão relacionados em cerca de 80% dos casos de PHDA e,
que pais que preencham os critérios da perturbação correm duas a oito vezes mais
o risco de a transmitirem aos filhos.
 A PHDA como uma perturbação multifactorial
Influencias Genéticas

*Origem numa via causal de variações genéticas, que

provocariam diferentes tipos de anomalias funcionais nas
PHDA
neurotransmissões noradrenégicas e dopaminérgicas da via
fronto-estriatal

Consequentemente, estas levariam ao aparecimento de défices no

funcionamento executivo e motivacional, que teriam a sua manifestação
fenotípica através dos sintomas que caracterizam a PHDA.

(Castellanos & Tannock, 2002, cit. por Coghill et al., 2005)

 A PHDA como uma perturbação multifactorial
Influencias Genéticas

No caso da PHDA, aparentemente alguns neurotransmissores, concretamente a

dopamina e a noradrenalina, encontram-se diminuídos nos indivíduos com a
perturbação.

A diminuição destas substâncias, em áreas do cérebro responsáveis pela

organização do pensamento, ocasiona um funcionamento do mesmo deficitário,

Qualquer alteração nos seus níveis químicos, tem alterações

significativas, em termos disruptivos, ao nível do nosso comportamento e
das nossas emoções. *
 A PHDA como uma perturbação multifactorial
Influencias Neurobiológicas

A nível estrutural, alguns estudos de neuroimagem demonstram que, geralmente,

crianças com PHDA apresentam uma diminuição do volume dos lobos temporal e
frontal.*

A existência de actividade cerebral mais baixa na área frontal do

cérebro, é visível ao nível da actividade eléctrica e do fluxo sanguíneo,
mais particularmente numa área específica do cérebro. *inibição do
comportamento e na
manutenção da atenção

Núcleo *controle das emoções,

Caudado pela motivação* e pela
* memória *
 A PHDA como uma perturbação multifactorial
Influencias Neurobiológicas

Deste modo, estudos de neuroimagem, permitem denotar diferenças morfológicas

e funcionais na PHDA, reveladas:

no córtex motor,
nos lobos temporal e parietal,
no cerebelo
no corpo caloso

(Nigg, 2010)
 A PHDA como uma perturbação multifactorial
Influencias Neurobiológicas

Recentemente, alguns estudos revelaram que a PHDA e, os seus domínios

sintomáticos, parecem estar associados à existência de chumbo no sangue,
o que pode ter implicações significativas na criança, dado que a exposição
ao chumbo pode provocar roturas moderadas no sistema dopaminérgico
cerebral e noutros circuitos de neurotransmissão, sistemas* que estão
implicados na PHDA.

(Nigg, 2010)
 A PHDA como uma perturbação multifactorial
Influencias Psicossociais

Por fim, os factores culturais, familiares e pessoais criam um conjunto de

forças que influenciam e que são influenciadas pelos demais factores.
Kreppner, (2005) verifica que existe um aumento da incidência da PHDA
(entre outros problemas) que é originada e mantida em função das
carências familiares vivenciadas.

Além dos aspectos sociais e familiares, é necessário ter em conta aspectos

relevantes do desenvolvimento .
 A PHDA como uma perturbação multifactorial
Influencias Psicossociais

Sonuga-Barke, sugere a influência de pelo menos três fenómenos

desenvolvimentistas relacionados e implicados na PHDA:

os antecedentes desenvolvimentistas de repostas impulsivas da criança, que

modelam os ambientes social e familiar, provocando uma resposta punitiva ou
negativa dos pais e irmãos, como consequência da dificuldade da criança, em
interagir de modo eficaz em ambientes ricos, em espera e adiamento da
recompensa;
 A PHDA como uma perturbação multifactorial
Influencias Psicossociais

um ambiente punitivo, particularmente criado pelo comportamento da

criança, modera a ligação entre a impulsividade subjacente e precoce que
surge nela e a emergência de aversão ao adiamento da gratificação mais
generalizada;

predisposição subjacente da criança para a impulsividade e as restrições que

isso impõe ao seu quotidiano.*
 Co-morbilidades da PHDA

A PHDA é, de facto, uma síndrome que abarca um grupo de crianças muito

variado e díspar e, pode reflectir inputs diversificados para os domínios
sintomáticos.
As perturbações mais comuns e mais frequentemente investigadas em co-
ocorrência com PHDA são:

Perturbação do Perturbações
Comportamento Depressivas (3% a
Desafiante (50%) 75%)

Perturbações da Ansiedade
Perturbações da e Perturbação do
Comportamento de
Ansiedade (25% a Oposição ou Perturbação
33%), do Comportamento
(24,7%)
 Perfil Neuropsicológico na PHDA

Sergeant e colaboradores consideram que a criança com PHDA apresenta:

baixos níveis de estimulação cortical do sistema neuronal noradrenégico,
localizado no hemisfério direito e baixos níveis de “activação”*, ou
esforço*, revelando uma má distribuição dos recursos energéticos
necessários ao funcionamento executivo (Sonuga-Barke, 2005)
Estes recursos são utilizados na regulação e controlo dos níveis de
esforço, de alerta e de activação, que devem ser adequados às exigências
e objectivos da tarefa, da situação e do ambiente envolvente
 Perfil Neuropsicológico na PHDA

Verifica-se igualmente uma disfunção na resposta ou reacção à recompensa

A criança com PHDA revela preferência em relação a recompensas imediatas

em detrimento das recompensas a longo prazo, mesmo que mais valiosas.

(Sagvolden, 2005; Tripp & Wickens, 2008, citados por Marco et al., 2009)
 Perfil Neuropsicológico na PHDA

A etiologia cognitiva da PHDA. mantém-se à luz de sucessivas investigações, que

revelam diferentes fontes de dificuldades cognitivas:

na velocidade de processamento
na discriminação temporal de estímulos de curta duração
na estimativa/reprodução de intervalos temporais longos,
na vigilância/estado de alerta
na flexibilidade cognitiva,
no planeamento e na organização da acção e
na memória de trabalho verbal e espacial*

(Barkley, 1997; Nigg, 2001; Semrud-Clikeman et al., 2006, cit. por Semrud-Clikeman, et al., 2008; Willcutt, 2005)
 Avaliação Neuropsicológico na PHDA
A avaliação neuropsicológica infantil tem como objectivo, identificar precocemente
alterações no desenvolvimento cognitivo e comportamental, decorrente do
funcionamento cerebral, utilizando-se de instrumentos padronizados quantitativos e
qualitativos de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS).

Costa e colaboradores (2004) recomendam a avaliação neuropsicológica infantil em

qualquer caso, onde exista suspeita de dificuldade cognitiva ou comportamental de
origem neurológica. A avaliação pode auxiliar no diagnóstico e tratamento de diversas
patologias neurológicas, problemas de desenvolvimento infantil, comprometimentos
psiquiátricos, alterações de conduta, entre outros.
 Avaliação Neuropsicológico na PHDA
Em suma

a PHDA, constitui uma perturbação com diferentes padrões de manifestação,

e com significativa probabilidade de persistência na idade adulta.*

Provocando, défices pessoais e sociais, tanto na infância, como em fases

posteriores do seu curso desenvolvimental, o que afirma a importância da
avaliação neuropsicológica na detecção, mensuração e, prevenção da
evolução da patologia.*
 Intervenção na PHDA
No que diz respeito aos agentes de intervenção, pela revisão da literatura,
parece haver um consenso ao afirmar que a criança, a família ,e a escola, são
3 vectores que não podem ser desligados:

Intervenção ao nível da escola e da criança

Intervenção
Intervenção Intervenção
cognitivo-
académica comportamental
comportamental
• Psicoeducação
• Reforço Positivo • Automonitorização
• Colaboração entre
casa e escola • Extinção • Auto-reforço
• Estrutura da sala
• Exigências das • Punição • Auto-instrução
tarefas
• Técnicas de ensino
 Intervenção na PHDA
 Não obstante da importância da medicação, como regulador da neuroquímica

orgânica, é necessário, conduzir a uma reestruturação e reorganização

comportamental, bem como, neuropsicológica da vida destas crianças, com o
envolvimento activo, dos vários contextos em que se integra.

A PHDA não é igual a “falta de educação” ou “mimo”. Também não pode ser slogan
para tudo o que são, comportamentos menos apropriados nas crianças e que, muitas
vezes, resultam apenas, de situações normais, em períodos concretos do seu
desenvolvimento.

Com grande afectação no seio familiar e no contexto escolar, percebe-se a necessidade

da intervenção/reabilitação para colmatar estas problemáticas
 Intervenção na PHDA
Intervenção ao nível Familiar

Dar respostas e resultados de forma mais imediata à criança

Dar respostas mais frequentes

Utilizar consequência mais fortes e abrangentes

Utilizar incentivos antes de punir

Exteriorizar a fonte de motivação no ponto de realização

Implementar sentido de responsabilização

Mais de que falar, agir

Planificar com antecedência o que fazer em situações problemáticas

Manter uma perspectiva, de que a criança tem uma dificuldade especifica

Não personalizar o problema da criança

Praticar o perdão
 Bibliografia

 American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental

disorders (4th ed., Text Review). Washington, DC: Author.

 APA. (2002). DSM IV-TR - Manual Estatístico e de Diagnóstico das Doenças Mentais.

Lisboa: Clepsidra Editores.

 Barkley, A. R. (2006). Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: A handbook for

 diagnosis and treatment (3rd ed.). New York: Guilford Press

 Castellanos, F. X. (2001). Neuroimaging studies of ADHD. In M. V. Solanto, A. F. T.

Arnsten, & F. X. Castellanos (Eds.), Stimulant drugs and ADHD. Basic and
 clinical neuroscience

 Escobar et al. (2005). Worse quality of life for children with newly diagnosed attention-

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Pediatrics
 Bibliografia

 Nigg, J. el al. (2010). Confirmation and extension of association of blood lead with

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population-typical exposure levels. Journal of Child Psychology and Psychiatry
 Novik, T. S., Hervas, A., Ralston, S. J, (2006) Influence of gender on attention-

deficit/hyperactivity disorder in Europ. European Child &adolescent Psychiatric.

 Poeta, L. S., & Neto, F. R. (2004). Estudo epidemiológico dos sintomas do transtorno

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Psiquiatria
 Semrud-Clikeman, M., Pliszka, S. & Liotti, M. (2008). Executive Functioning in

Children With Attention Deficit/Hyperactivity Disorder: Combined Type With and

Without a Stimulant Medication History. Neuropsychology.