Faculté de Médecine de Mostaganem

COURS DE DERMATOLOGIE, EXTERNES DE SIXIÈME ANNÉE

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2019-2020

ULCERE DE JAMBE
D HAKEM, N BOUZIANI
MEDECINE INTERNE
EPH MOSTAGANEM
 INTRODUCTION
• Ulcère de jambe : perte de substance cutanée chronique.

• Prévalence ↗ avec l’âge : 1 % > 60 ans et 5% > 80 ans.

• Ulcère de jambe → entraîne un handicap

• Ulcère de jambe : coût élevé en terme de santé publique.

• Traitement de l’ulcère : traitement de son étiologie et

traitement local de l’ulcère.

2
 Causes des ulcères de jambes
• Ulcère de jambe : origine vasculaire le plus souvent

• Diagnostic étiologique : trois composantes possibles

→ veineuse, microcirculatoire et artérielle.

• Intérêt d’une analyse sémiologique de l’ulcère, un

examen veineux et artériel clinique et para-clinique
et un examen général du patient.

Polycopié National Collège des Enseignants de Médecine Vasculaire et Collège des Enseignants de Chirurgie Vasculaire
Texte mis à jour en juin 2010, conforme aux recommandations en vigueur à cette date 3
 PHYSIOPATHOLOGIE
• Ulcère veineux repose fréquemment sur un reflux sanguin veineux et
plus rarement sur une obstruction qui créent une stase veineuse.

• Hypertension veineuse à l’effort → une souffrance microcirculatoire :

altération de la barrière endothéliale avec passage de plasma, de
macromolécules, d’éléments figurés du sang dans le secteur
interstitiel, diapédèse leucocytaire à l’origine de phénomènes
inflammatoires, production de radicaux libres oxygénés et de
cytokines toxiques, formation de manchons de fibrine péri-capillaires.

• Phénomènes se conjuguent pour aboutir à une hypoxie tissulaire

locale à l’origine de la perte de substance cutanée chronique.
4
 PHYSIOPATHOLOGIE

Phénomènes se
Hypertension conjuguent pour
veineuse à l’effort aboutir à une
→une souffrance hypoxie tissulaire
microcirculatoire : altération locale à l’origine de
de la barrière endothéliale
avec passage de plasma, de la perte de substance
macromolécules, d’éléments cutanée chronique.
figurés du sang dans le
Ulcère veineux repose secteur interstitiel, diapédèse
fréquemment sur un leucocytaire à l’origine de
reflux sanguin veineux phénomènes inflammatoires,
production de radicaux libres
et plus rarement sur oxygénés et de cytokines
une obstruction qui toxiques, formation de
créent une stase manchons de fibrine péri-
capillaires.
veineuse.
5
 ULCERE DE MARTORELL
ANGIODERMITE NECROTIQUE

• La physiologie de l’angiodermite nécrotique

(ulcère de Martorell) repose sur un infarctus
cutané, secondaire à une occlusion artériolaire
compliquant la plupart du temps une HTA.

6
 ULCERE ARTERIEL
• La physiologie de l’ulcère artériel associé à
une ischémie critique est celle de l’hypoxie
tissulaire ischémique.

7
 ULCERE MIXTE
• L’ulcère mixte (ulcère à composante artérielle)
est un ulcère de cause variable (veineux ou
post traumatique le plus souvent) qui ne
cicatrise pas en raison de la présence d’une
artériopathie au stade d’ischémie critique.

• Dans tous les cas, l’infection est un facteur

aggravant de l’hypoxie.

8
DIAGNOSTIQUER UN ULCERE DE
JAMBE

9
 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
• Interrogatoire et examen général

• Examen local de l’ulcère

– L’examen veineux
– L’examen artériel

• L’examen général du patient

10
 Interrogatoire et examen général
• Recherche d’antécédent de :
– Maladie variqueuse
– Maladie thrombo-embolique veineuse (MVTE)
– Claudication intermittente ou AOMI connue
– HTA
– Dyslipidémie
– Diabète
– Tabagisme.

11
 Examen local de l’ulcère
• L’examen local de l’ulcère est fait sous un bon éclairage en
s’aidant d’une pince et d’une règle graduée.

• La mensuration de l’ulcère est faite au niveau de la longueur et

de la largeur maximales.

• L’aspect et l’intensité du suintement sont notés par l’analyse du

pansement.

• L’aspect des bords et du fond de l’ulcère, et la profondeur,

précisée par la pince, fournissent de précieux renseignements
de même que l’aspect cutané péri-lésionnel.
12
 L’examen veineux

• L’examen veineux recherchera :

– des varices en position debout
– un œdème
– une dermite ocre
– une atrophie blanche
– un eczéma variqueux
– une lipodermatosclérose
– des cicatrices d’ulcères plus anciens
– un cordon induré sur un trajet veineux témoin
d’une thrombose veineuse superficielle (TVS).
13
 L’examen veineux : Iconographie
LESIONS A RECHERCHER ICONOGRAPHIE
Varices en position debout

Œdème

Dermite ocre

Atrophie blanche

Eczéma variqueux

Lipodermatosclérose

Cicatrices d’ulcères plus anciens

Un cordon induré sur un trajet veineux témoin
d’une thrombose veineuse superficielle (TVS).

14
 L’examen artériel

• Recherche des pouls périphériques, mesure de l’IPS

• Appréciation de la chaleur cutanée.

• Appréciation d’une pâleur de surélévation du pied,

d’une érythrose de déclivité, d’un allongement du
temps de recoloration pulpaire, d’une déshabitation de
la coque talonnière ou des pulpes des orteils

• Amyotrophie, trouble trophique même minime du pied.

15
 L’examen général complète
l’examen local ……
Diabète, HTA, intoxication tabac,
cannabis et autres facteurs de
risque vasculaires…..

16
 Au final …..
• Au terme de ce bilan, 5 situations se présentent
avec par ordre de fréquence décroissante :
– Ulcère veineux (80% des cas)
– Ulcères mixtes
– Angiodermite nécrotique
– Ulcère artériel
– Ulcères non vasculaires.

17
PRINCIPALES CARACTERISTIQUES
DES ULCERES VASCULAIRES

18
ULCERES D’ORIGINE VASCULAIRE

19
20
ULCERES D’ORIGINE NON
VASCULAIRES

21
 ULCERES D’ORIGINE NON VASCULAIRES

• Ils sont beaucoup plus rares.

• Le diagnostic étiologique repose sur la

réalisation de prélèvements spécifiques
(bactériologiques, mycologiques, biopsiques)
en présence d’un ulcère dont l’étiologie
vasculaire n’est pas évidente et qui dure.

22
ULCERES D’ORIGINE NON VASCULAIRES

• Ulcères infectieux
• Ulcères des hémopathies
• Cancers cutanés
• Pyoderma gangrenosum
• Vascularites cutanées
• Ulcères d’origine iatrogène
• Pathomimie
23
 ULCERES NON VASCULAIRES : ICONOGRAPHIE
ULCERES NON VASCULAIRES ICONOGRAPHIE
PRINCIPALES ETIOLOGIE

Ulcères infectieux
- Ecthyma, infections
chroniques

Ulcères des hémopathies

Cancers cutanés

Pyoderma gangrenosum

Vascularites cutanées

Ulcères d’origine iatrogène

Pathomimie
24
 ULCÈRES INFECTIEUX

• L’ecthyma est une infection cutanée à

streptocoque A, caractérisée cliniquement par
une ulcération de petite taille à périphérie
érythémateuse succédant à une croûte noirâtre.

• Certaines infections chroniques profondes

peuvent se manifester par une ulcération
chronique de jambe.

25
 ULCÈRES ET MALADIES DU SANG
• Un ulcère de jambe chez un sujet jeune doit
toujours faire suspecter une anémie hémolytique
congénitale ‘AHC’ (drépanocytose, thalassémie).

• Les syndromes myéloprolifératifs (maladie de

Vaquez, thrombocythémie…) peuvent se
manifester par des ulcérations chroniques et
nécrotiques superficielles.

26
 CANCERS CUTANÉS

• Il faut évoquer cette étiologie devant une

ulcération chronique et rebelle de petite taille,
d’aspect atypique (carcinome baso-cellulaire,
spino-cellulaire, mélanome).

• Tout ulcère veineux qui ne guérit pas après

plusieurs mois d’un traitement bien conduit
doit être biopsié à la recherche d’un cancer.

27
 PYODERMA GANGRENOSUM
• Il s’agit d’une ulcération superficielle à bords
irréguliers constituée de clapiers purulents, avec
une extension centrifuge rapide.

• Cette affection est associée dans 2/3 des cas à

une pathologie sous-jacente essentiellement :
– Hémopathie et cancer
– Maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI)

28
 VASCULARITES CUTANÉES

• Certaines vascularites cutanées peuvent se

manifester par un purpura nécrotique évoluant
vers des ulcérations des membres inférieurs.
– Vascularites leucocytoclasiques
– Vascularites systémiques (périartérite noueuse
lupus érythémateux systémique)
– Cryoglobulinémies
– Syndrome des antiphospholipides

29
 ULCÈRES D’ORIGINE IATROGÈNE

• Prises médicamenteuses au long cours : exp

hydroxyurée, interféron γ

• A l’origine d’ulcères très fibreux rebelles aux

traitements.

• Ils disparaissent généralement en quelques

semaines après l’arrêt du traitement en cause.
30
 PATHOMIMIE

• C’est un diagnostic d’élimination, difficile, à

évoquer devant des ulcérations récidivantes
d’aspect inhabituel chez un sujet jeune.

31
 ARGUMENTER L’ATTITUDE
THERAPEUTIQUE ET PLANIFIER LE
SUIVI DU PATIENT

32
 Préalable au traitement médical
• Le traitement local d'un ulcère de jambe ne peut être dissocié de la
prise en charge de l'affection vasculaire qui l'a généré.

• Ulcère d'origine veineuse en particulier : il est illusoire d'espérer la

guérison pérenne sans supprimer le reflux pathologique.

• Ulcère à composante artérielle impose une évaluation hémodynamique

(écho-doppler, pression de cheville, pression d’orteil, TcpO2). En cas
d’ischémie critique (pression de cheville ≤ 50 mmHg), la
revascularisation est le seul moyen d’obtenir une cicatrisation.

• Patient diabétique : la média-calcose peut rendre ininterprétable la

mesure de la pression systolique de cheville (artère incompressible), la
pression du gros orteil permet de palier cet inconvénient.
33
 Préalable au traitement médical (2)
• Il n'y a pas de traitement unique dont l'application permettrait
d'obtenir la cicatrisation d'un ulcère quel que soit son stade.

• Toute plaie possède une dynamique propre qui passe par des
stades bien différenciés au cours du processus de guérison :
stade fibrineux ou nécrotique, bourgeonnement, épidermisation.

• DANS TOUS LES CAS : Il faut s’assurer que le patient est à jour de
sa vaccination antitétanique. Dans le doute il ne faut pas hésiter
à revacciner ! 60% des tétanos ont pour porte d'entrée un ulcère
de jambe.

34
 ULCÈRE VEINEUX

• Le traitement préventif des ulcères nécessite une bonne prise en

charge de la MVTE et de l’insuffisance veineuse superficielle
chronique avant la survenue de l’ulcère :
– compression élastique
– écho-sclérothérapie
– techniques endo-veineuses ou chirurgie pour supprimer les reflux
pathologiques superficiels.

• Le traitement curatif de l’ulcère veineux

– En cas de varices, c’est la compression qui aide à la guérison de l’ulcère,
c’est la chirurgie et la sclérose qui permettent de prévenir la récidive.
– La greffe cutanée en pastille ou en filet est un moyen de réduire la durée
de cicatrisation.
– En cas de maladie post-thrombotique compression et avis spécialisé.
35
 COMPRESSION VEINEUSE
• La compression est le traitement obligatoire de l’ulcère
veineux. Il faut souvent utiliser

– Une contention forte exerçant une pression supérieure à 21

mmHg (classe 3 ou 4).

– Selon le degré d’extension, de suintement de l’ulcère et la

morphologie de la jambe, on utilisera des bas ou des bandes.

– En cas d’ulcère veineux survenant sur une artériopathie, la

compression élastique devra être discutée et sera contre-indiquée
si la pression systolique de cheville est inférieure à 70 mmHg.

36
 ANGIODERMITE NÉCROTIQUE

• Le premier problème est d’assurer l’antalgie.

• On utilise les antalgiques de niveau 2 voire 3

(morphiniques).

• Au moment des soins, on utilise l’anesthésie locale et

inhalée.

• La greffe cutanée est souvent la meilleure solution

antalgique et doit être envisagée précocement dès que la
phase de détersion est achevée.
37
 ULCÈRE À COMPOSANTE ARTÉRIELLE

• C’est une situation grave qui nécessite un bilan

hémodynamique et d’imagerie au terme duquel
une discussion médico-chirurgicale permet de
porter les indications et de choisir les modalités
d’une revascularisation.

38
 SOINS LOCAUX

• Le traitement local a comme seul but de favoriser la

détersion des tissus nécrotiques puis la cicatrisation.

• Le traitement local ne dispense pas du traitement

étiologique.

• Traitement local
– 1. Détersion
– 2. Bourgeonnement et épithélialisation
– 3. Greffes cutanées
– 4. Traitement des complications (allergie, Infection)

39
 DETERSION
• Le nettoyage utilise l’eau, en évitant les antiseptiques et antibiotiques
locaux.

• La détersion est avant tout mécanique au moyen du bistouri, de la curette

et de la pince après antalgie et anesthésie locale.

• L’importance des lésions ou des douleurs peut justifier une détersion au

bloc opératoire.

• La détersion mécanique peut être facilitée, en cas de plaie sèche ou très

fibrineuse, par l’utilisation d’hydrogels qui relarguent de l’eau et hydratent
les tissus nécrosés (Purilon®, Intrasite®) sans abîmer les tissus sains.

• On ne fait plus appel à la détersion enzymatique.

40
 Bourgeonnement et épithélialisation

• Favoriser le bourgeonnement puis l’épithélialisation : condition essentielle de

la cicatrisation.

• Principe général : maintenir un milieu chaud et humide par le caractère occlusif

du pansement.

• Pour ce faire de nombreux pansements sont disponibles.

• Ce sont des dispositifs médicaux et non pas des médicaments. On utilise des
tulles vaselinés (Jelonet®, Vaselitulle®, Adaptic®).

• On peut utiliser aussi des pansements hydrocolloïdes ou hydrocellulaires, tous

deux à base de carboxyméthylcellulose (CMC) et qui ne se distinguent que par
leur texture.

• Une exsudation importante justifie l’utilisation de pansements adsorbants de

type alginates ou hydrofibres de CMC en plaques non adhérentes. 41
 PRINCIPAUX PANSEMENTS
HYDROCELLULAIRES COMMERCIALISÉS

HYDROCELLULAIRES NON HYDROCELLULAIRES ADHÉSIFS

ADHÉSIFS

ALLEVYN ASKINA TRANSORBENT ®

HYDROCLEAN
COMBIDERM®
MEPILEX

TIELLE S TIELLE®

42
 PRINCIPAUX PANSEMENTS HYDROCOLLOÏDES
COMMERCIALISÉS
PRINCIPAUX PANSEMENTS HYDROCOLLOÏDES COMMERCIALISÉS

ALGOPLAQUE® AQUACEL® COMFEEL®

DUODERM® HYDROCOLL® SURESKIN®

TEGASORB® URGOMED® LALUSET®

43
 Principaux Alginates commercialisés

PRINCIPAUX ALGINATES COMMERCIALISÉS

ALGOSTÉRIL® ASKINA SORB®

COMFEEL SEASORB® HYALOFILL-F®

MELGISORB® SORBALGON®
URGOSORB

44
 GREFFES CUTANÉES

• Greffes cutanées : part importante du traitement des

ulcères veineux.

• Effets : antalgique, épithélialisation rapide et favorisent la

cicatrisation.

• Application : par pastilles (ulcères de petite surface), soit

par filets (ulcères de plus grande taille).

• Nécessitent une surface parfaitement détergée,

bourgeonnante et non infectée.
45
 TRAITEMENT DES COMPLICATIONS

• Allergies cutanées

• Infection

46
 ALLERGIES CUTANÉES

• Les allergies cutanées sont très fréquentes.

• Elles gênent considérablement la cicatrisation de

l’ulcère et parfois sont un facteur de son extension.

• Le traitement habituel repose sur l’utilisation des

dermocorticoïdes et l’éviction de l’allergène, le plus
souvent un produit appliqué dans le pansement
(baume du Pérou, iode, hydrocolloïde).
47
 INFECTIONS

• La présence de bactéries sur un ulcère est un

phénomène normal.

• Il faut traiter par antibiotiques par voie

générale les infections focales (érysipèle,
cellulite, lymphangite …).

48
QROC en VRAC

49
 QROC
1. Devant un ulcère de jambe quels facteurs de risque vasculaire recherchez-vous à
l’interrogatoire ?
2. Rappelez brièvement la physiopathologie de l’angiodermite nécrotique (ulcère de Martorell)
3. Rappelez les différents points de l’examen local d’un ulcère de jambe
4. Précisez l’examen veineux devant un ulcère de jambe
5. Précisez l’examen artériel devant un ulcère de jambe
6. Définir un ulcère de jambe mixte
7. Quelles sont les 5 principales étiologies d’un ulcère de jambe?
8. Citez 4 étiologies d’ulcère non vasculaire
9. Rappelez les principes d’une prise en charge d’un ulcère de jambe
10. Quel est le traitement préventif d’un ulcère veineux ?
11. Quels sont les principes d’une prise en charge d’un ulcère veineux de jambe?
12. Quelle est la place de la compression veineuse dans l’ulcère de jambe?
13. Quels sont les principes d’une prise en charge d’un ulcère artériel de jambe?
14. Quelles sont les différentes étapes du traitement local d’un ulcère de jambe ?
15. Quels pansements utilisez-vous pour favoriser le bourgeonnement puis l’épithélialisation
(condition essentielle de la cicatrisation) d’un ulcère de jambe?
16. Greffes cutanées est une part importante du traitement des ulcères veineux. Intérêts ?
Principes ?
50
17. Quelle est la particularité du traitement d’une angiodermite nécrotique ?
Devant un ulcère de jambe quels facteurs de risque vasculaire recherchez-vous
à l’interrogatoire ?

– Notion d’une maladie variqueuse

– Maladie thrombo-embolique veineuse (MVTE)
– Claudication intermittente ou AOMI connue
– HTA
– Dyslipidémie
– Diabète
– Tabagisme.

51
 Rappelez brièvement la
physiopathologie de l’angiodermite
nécrotique (ulcère de Martorell)
• La physiologie de l’angiodermite nécrotique
(ulcère de Martorell) repose sur un infarctus
cutané, secondaire à une occlusion artériolaire
compliquant la plupart du temps une HTA.

52
Rappelez les différents points de l’examen
local d’un ulcère de jambe
• L’examen local de l’ulcère est fait sous un bon éclairage en s’aidant
d’une pince et d’une règle graduée.

• La mensuration de l’ulcère est faite au niveau de la longueur et de

la largeur maximales.

• L’aspect et l’intensité du suintement sont notés par l’analyse du

pansement.

• L’aspect des bords et du fond de l’ulcère, et la profondeur, précisée

par la pince, fournissent de précieux renseignements de même
que l’aspect cutané péri-lésionnel.
53
Précisez l’examen veineux devant un ulcère
de jambe
• L’examen veineux recherchera :
– des varices en position debout
– un œdème
– une dermite ocre
– une atrophie blanche
– un eczéma variqueux
– une lipodermatosclérose
– des cicatrices d’ulcères plus anciens
– un cordon induré sur un trajet veineux témoin d’une
thrombose veineuse superficielle (TVS).
54
 Précisez l’examen artériel devant un ulcère
de jambe
• Recherche des pouls périphériques, mesure de l’IPS

• Appréciation de la chaleur cutanée.

• Appréciation d’une pâleur de surélévation du pied, d’une

érythrose de déclivité, d’un allongement du temps de
recoloration pulpaire, d’une déshabitation de la coque
talonnière ou des pulpes des orteils

• Amyotrophie, trouble trophique même minime du pied.

55
 Définir un ulcère de jambe mixte
• L’ulcère mixte (ulcère à composante artérielle)
est un ulcère de cause variable (veineux ou
post traumatique le plus souvent) qui ne
cicatrise pas en raison de la présence d’une
artériopathie au stade d’ischémie critique.

• Dans tous les cas, l’infection est un facteur

aggravant de l’hypoxie.

56
 Quelles sont les 5 principales étiologies d’un
ulcère de jambe

• 5 étiologies avec par ordre de fréquence décroissante :

1. Ulcère veineux (80% des cas)
2. Ulcères mixtes
3. Angiodermite nécrotique
4. Ulcère artériel
5. Ulcères non vasculaires.

57
 Citez 4 étiologies d’ulcère de jambe non
vasculaire
• Ulcères infectieux
• Ulcères des hémopathies
• Cancers cutanés
• Pyoderma gangrenosum
• Vascularites cutanées
• Ulcères d’origine iatrogène
• Pathomimie
58
 Rappelez les principes d’une prise en charge d’un ulcère de jambe

1. Le traitement local d'un ulcère de jambe ne peut être dissocié de la prise en charge de
l'affection vasculaire qui l'a généré.

2. Exemples : pour l’ulcère d'origine veineuse il est illusoire d'espérer la guérison pérenne
sans supprimer le reflux pathologique. Et pour l’ulcère à composante artérielle il faut au
préalable une évaluation hémodynamique (écho-doppler, pression de cheville, pression
d’orteil, TcpO2). En cas d’ischémie critique (pression de cheville ≤ 50 mmHg), la
revascularisation est le seul moyen d’obtenir une cicatrisation. Chez le diabétique la
média-calcose peut rendre ininterprétable la mesure de la pression systolique de cheville
(artère incompressible), la pression du gros orteil permet de palier cet inconvénient.

3. Il n'y a pas de traitement unique dont l'application permettrait d'obtenir la cicatrisation

d'un ulcère quel que soit son stade. Toute plaie possède une dynamique propre qui
passe par des stades bien différenciés au cours du processus de guérison : stade fibrineux
ou nécrotique, bourgeonnement, épidermisation.

4. Vaccination antitétanique : 60% des tétanos ont pour porte d'entrée un ulcère de jambe.
59
Quel est le traitement préventif d’un ulcère
veineux ?
• Le traitement préventif des ulcères nécessite
une bonne prise en charge de la maladie
veineuse thrombo-embolique ‘MVTE’ et de
l’insuffisance veineuse superficielle chronique
avant la survenue de l’ulcère :
– compression élastique
– écho-sclérothérapie
– techniques endo-veineuses ou chirurgie pour
supprimer les reflux pathologiques superficiels.
60
Quels sont les principes d’une prise en charge d’un ulcère veineux de
jambe?

• Le traitement préventif des ulcères nécessite une bonne prise en charge de la MVTE et de l’insuffisance
veineuse superficielle chronique avant la survenue de l’ulcère :
– compression élastique
– écho-sclérothérapie
– techniques endo-veineuses ou chirurgie pour supprimer les reflux pathologiques superficiels.

• Le traitement curatif de l’ulcère veineux

– En cas de varices, c’est la compression qui aide à la guérison de l’ulcère, c’est la chirurgie et la sclérose
qui permettent de prévenir la récidive.
– La greffe cutanée en pastille ou en filet est un moyen de réduire la durée de cicatrisation.
– En cas de maladie post-thrombotique compression et avis vasculaire spécialisé.

• La compression est le traitement obligatoire de l’ulcère veineux. Il faut souvent utiliser

– Une contention forte exerçant une pression supérieure à 21 mmHg (classe 3 ou 4).
– Selon le degré d’extension, de suintement de l’ulcère et la morphologie de la jambe, on utilisera des
bas ou des bandes.
– Précautions : En cas d’ulcère veineux survenant sur une artériopathie, la compression élastique devra
être discutée et sera contre-indiquée si la pression systolique de cheville est inférieure à 70 mmHg.

61
 Quelle est la place de la compression veineuse
dans l’ulcére de jambe?

• La compression veineuse est le traitement obligatoire de l’ulcère

veineux.

• La contention doit être forte exerçant une pression supérieure à 21

mmHg (classe 3 ou 4).

• Selon le degré d’extension, de suintement de l’ulcère et la

morphologie de la jambe, on utilisera soit des bas soit des bandes.

• En cas d’ulcère veineux survenant sur une artériopathie, la

compression élastique sera contre-indiquée si la pression systolique
de cheville est inférieure à 70 mmHg. 62
Quels sont les principes d’une prise en
charge d’un ulcère artériel de jambe?
• Situation grave

• Nécessite un bilan hémodynamique et d’imagerie au terme duquel

une discussion médico-chirurgicale permet de porter les indications
et de choisir les modalités d’une revascularisation.

• On associe le traitement des FRCV et d’une infection locale éventuel :

– arrêt du tabac, équilibre d’une HTA, d’un diabète, marche pour les AOMI de
stades non critiques pour développer la collatéralité.
– Antibiothérapie par voie générale en cas de surinfection .

63
 Quelles sont les différentes étapes du
traitement local d’un ulcère de jambe ?
– 1. Détersion

– 2. Bourgeonnement et épithélialisation

– 3. Greffes cutanées

– 4. Traitement des complications (allergie, Infection)

64
 Dans le traitement local de l’ulcère sur quels
principes se base la détersion
• La détersion utilise un nettoyage à l’eau, en évitant les antiseptiques et
antibiotiques locaux (irritants).

• La détersion est avant tout mécanique au moyen du bistouri, de la curette

et de la pince après antalgie et anesthésie locale si nécessaire (ulcère de
jambe).

• Détersion chirurgicale : en cas de lésions étendues ou de douleurs non

maitrisées par les antalgiques habituels il faudra préconiser une détersion au
bloc opératoire.

• Détersion mécanique : elle peut être facilitée, en cas de plaie sèche ou très
fibrineuse, par l’utilisation d’hydrogels qui relarguent de l’eau et hydratent
65
les tissus nécrosés (Purilon®, Intrasite®) sans abîmer les tissus sains.
 Quels pansements utilisez-vous pour
favoriser le bourgeonnement puis
l’épithélialisation (condition essentielle
de la cicatrisation)?

66
 Quels pansements utilisez-vous pour favoriser le
bourgeonnement puis l’épithélialisation (condition
essentielle de la cicatrisation)?

• Principe général : maintenir un milieu chaud et humide par le

caractère occlusif du pansement. Pour ce faire de nombreux
pansements sont disponibles. Ce sont des dispositifs médicaux et
non pas des médicaments.

• Types de pansements
– On utilise des tulles vaselinés (Jelonet®, Vaselitulle®, Adaptic®).
– On peut utiliser aussi des pansements hydrocolloïdes ou
hydrocellulaires, tous deux à base de carboxyméthylcellulose (CMC) et
qui ne se distinguent que par leur texture.
– pansements adsorbants de type alginates ou hydrofibres de CMC en
plaques non adhérentes en cas d’une exsudation importante.
67
 Greffes cutanées est une part importante du traitement des ulcères
veineux. Intérêts ? Principes ?

• Effets attendus de la greffe cutanée : :

antalgique, épithélialisation rapide et donc
favorise et accélère la cicatrisation.

• Principe
– Application : par pastilles (ulcères de petite surface),
soit par filets (ulcères de plus grande taille).
– Nécessitent une surface parfaitement détergée,
bourgeonnante et non infectée.

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 Quelle est la particularité du traitement d’une
angiodermite nécrotique ?

• Il faut assurer l’antalgie .

– On utilise les antalgiques de niveau 2 voire des antalgiques de
palier 3 (morphiniques).
– Au moment des soins : une anesthésie locale ou inhalée est
requise.

• La greffe cutanée est souvent la meilleure solution antalgique et

doit être envisagée précocement dès que la phase de détersion
est achevée.

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 Cas clinique
• Un monsieur de 75 ans, tabagique actif 15 paquets/année, aux
antécédents d’HTA depuis 10 ans mal équilibré (patient non
observant), surpoids (BMI à 31%), sédentaire… est hospitalisé pour
un ulcère de jambe douloureux en région antérieure droite . Cette
douleur est apparue récemment et est aggravée par le décubitus.
• Le rythme est réguliers, La TA est a 150/70, ECG : RSR avec une
surcharge diastolique du ventricule gauche.
• Les pouls périphériques tibial postérieur et pédieux sont diminuées
à droite. L’IPS est à 0.7.
• La peau apparait fine, atrophique avec raréfaction de la pilosité.
1. De quel type d’ulcère s’agit-il
2. Quels sont les facteurs vasculaires qui ont conduit à cette complication ?
3. Décrivez la lésion habituellement observée dans ce type d’ulcere
4. Quelles explorations faites vous et dans quels buts ? 70
 Cas clinique : Réponses
1. De quel type d’ulcère s’agit-il ? Argumentez
1. Il s’agit probablement d’un ulcère de jambe de type artériel
2. Arguments : sujet qui cumule de nombreux facteurs de risque artériel : Age, Tabac, HTA ; par ailleurs il
s’agit d’un ulcère douloureux, aggravé par le décubitus et associé à une diminution des pouls suggérant une
AOMI

2. Quels sont les facteurs vasculaires qui ont conduit à cette complication ?
1. Intoxication tabagique
2. HTA : ancienneté de l’HTA, et mauvais contrôle (non observance du traitement )
3. Sédentarité (pas de collatéralité)
4. Âge (athérosclérose)

3. Décrivez la lésion habituellement observée dans ce type d’ulcère

1. Lésion de topographie et de taille variables, douloureuse, douleur accrue au décubitus
2. Lésion creusante mettant à nu les structures sous-jacentes et possédant un fond atone, et ses bords sont
abrupts
3. Peau est fine, atrophique, fragile

4. Quelles explorations faites vous et dans quels buts ?

• Ulcère à composante artérielle impose une évaluation hémodynamique (écho-doppler, pression de cheville,
pression d’orteil, TcpO2). E
• Buts : en cas d’ischémie critique (pression de cheville ≤ 50 mmHg), la revascularisation est lindiquée et
constitue e seul moyen d’obtenir une cicatrisation.
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