Faculté de Médecine, Mostaganem

MODULE DE DERMATOLOGIE

Année Universitaire 2019-2020

THERAPEUTIQUE DERMATOLOGIQUE

D HAKEM
Médecine Interne, EPH de Mostaganem
 PLAN DU COURS

I- LES MEDICAMENTS TOPIQUES

A/ Les antiseptiques
B/ Les dermocorticoïdes
C/ Les antimycosiques
D/ Les anti-acnéiques

II- THERAPEUTIQUES LOCALES PAR AGENTS PHYSIQUES

A/ Cryothérapie
B/ Electrocoagulation
C/ La puvathérapie

III- TRAITEMENTS SYSTEMIQUES

A/ Les antimycosiques
B/ Les anti-viraux
C/ Les antimalariques
D. Les Antihistaminiques
E. Les Réninoïdes
F. La biothérapie
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 LES MEDICAMENTS TOPIQUES
• A/ Les antiseptiques
– Substances utilisées pour la destruction ou l'inhibition
des micro-organismes à la surface de la peau.
– Cumulent une activité antimicrobienne suffisante et
une bonne tolérance locale et générale.

– On distingue :
• Les agents oxydants
• Les colorants
• Les tensio-actifs
• Autres antiseptiques
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Principaux produits antiseptiques
• Les agents oxydants :
– Dérivées chlorés (Dakin)
– Dérivés iodés (alcool iodé, Bétadine, polydin)
– Permanganate de potassium utilisé à la dilution de 1/10.000ème.

• Les colorants :
– Eosine et fluorescéine, associées à l'alcool ou à l'eau = effet asséchant

• Les tensio-actifs
– Cationiques : ammoniums quaternaires (Biocidan) sont allergisants
– Amphotères : asepsil très largement utilisé surtout en bains.

• Autres antiseptiques :
– Hexamidine, chlorhexidine = largement prescrits. Ils sont incolores et sont à éviter sur les
muqueuses, les plaies et les plis.

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 Les dermocorticoïdes

• Largement prescrits en dermatologie dans le but de réduire

l'intensité de la composante inflammatoire de nombreuses
dermatoses.

• L'importance de l'absorption et par conséquent de l'activité

clinique ainsi que les effets secondaires dépendent de la molécule
elle-même.

• De plus, pour un corticostéroïde donné, l'activité clinique varie

avec la concentration du principe actif, la formulation
pharmaceutique et les conditions d'application (sous occlusion,
plis…).

5
 Les corticostéroïdes (2)

• Dermocorticoïdes : classés selon 4 niveaux :

• Niveau 1 : correspond aux dermocorticoïdes les plus

puissants dont l'usage doit être réservé aux spécialistes

• Niveau 4 : correspond aux corticostéroïdes les plus

faibles

• Niveaux 2 et 3 : sont des niveaux intermédiaires.

6
 Effets secondaires
• Effets secondaires des dermocorticoïdes : sont facilement
prévenus par leur usage rationnel :

– pas d'utilisation prolongée sur des surfaces importantes

– Posologie contrôlée : ne pas faire dans l’excès !

– prudence d'application sur les zones sensibles : visage,

plis et la peau de l'enfant.

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 Effets secondaires (suite)
• Effets secondaires des dermocorticoïdes : surtout locaux

• Passage transcutané chez le NN = effets systémiques des

corticoïdes que ceux observés lors d'une prise parentérale.

• Les effets secondaires locaux sont :

– l'atrophie cutanée
– la dermite péri-orale acnéiforme
– les vergetures
– l'hypo-pigmentation
– Exacerbation d'une infection : (erreur d'indication).

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 Les antimycosiques

• Imidazolés : large spectre s'étendant aux

dermatophytes et aux levures tels que la
terbenafine (Lamisil*), le ketoconazole
(Ketoderm*), Econazole (Ecorex*, Pevaryl*).

• La nystatine ou l'amphotéricine B : ne sont

actives que dans les cardidoses superficielles.

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 Les anti-acnéiques

• L'acide rétinoïque
– a des propriétés comédolytiques marquées
– il est irritant.
– il peut être associé à un ATB local (antibio-aberel*).

• Le Peroxyde de Benzoyle à 5 ou 10 %
– effet bactériostatique sur le propionibacterium acnes.
– Il est irritant
– il peut décolorer les vêtements (Panoxyl*, Solugel*).

10
THERAPEUTIQUES LOCALES PAR
AGENTS PHYSIQUES

11
 Principaux agents physiques
• Cryothérapie
– Azote liquide
– Neige carbonique

• Electrocoagulation

• Puvathérapie

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CRYOTHERAPIE PAR AZOTE LIQUIDE
• Matériel : l'azote liquide est délivré en containers spéciaux. Le point d'ébullition de l'azote
liquide étant voisin de -195°C. Le contenu d'une bouteille de thermos dure environ 36 heures.

• Emploi : on utilise un bâtonnet dont l'extrémité est couverte par de fines couches successives
de coton. On trempe quelques secondes ce qui permet au coton de s'imbiber et de durcir. On
applique immédiatement le coton sur la lésion à traiter.
• La durée d'application est fonction de l'épaisseur de la lésion et de sa nature.
• La lésion blanchit et durcit sous l'influence du froid.
• Une douleur apparaît peu de temps après l'application.
• La gelure occasionnée est à l'origine d'une vasoconstriction et d'une mort cellulaire par
hypertonie extra cellulaire. Une zone nécrotique apparaît, elle s'éliminera par la suite .

• Les indications :
• Les verrues
• les verrues séborrhéiques
• les kératoses actiniques
• les chéloïdes

13
CRYOTHERAPIE PAR NEIGE CARBONIQUE

• Technique : la cryothérapie par neige

carbonique se prépare instantanément à
partir du container puis on l'applique
directement sur la lésion à traiter pendant 2 à
3 mn.

• Indication essentielle : pelade

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 Electrocoagulation
• Matériel : le courant alternatif est d'usage quotidien avec des appareils générateurs de courants de
hautes fréquences. Le courant transmis par une électrode entraîne un effet thermique utilisé soit :
– pour sectionner
– pour coaguler
– pour carboniser les tissus

• Bistouri électrique mono-polaire ou la pince bipolaire gainée surtout en cas d'absence d'aide
opératoire est indispensable.

• Précautions : proscrire le port de vêtements inflammables (Nylon) et l’utilisation d’ antiseptiques

contenant de l’alcool ou de l’‘éther .

• Indications :
– Electrosection (bistouri électrique)
– Hémostase (après shaving )
– Electrocoagulation des tumeurs bénignes (molluscum pendulum, verrue séborrhéïque)
– Epilation électrique
– Traitement des télangiectasies et des angiomes stellaires
15
 La puvathérapie

• Méthode de traitement dermatologique combinant l'action d'un

agent photo-dynamisant : le psoralène (P) à celle des rayons U.V de
grandes longueurs d'ondes (U.V.A.).

• Technique :
– On utilise le plus souvent le 8-methoxypsoralène (Meladinine*), il est ingéré
entre 2 et 3 heures avant l'irradiation cutanée. Sa posologie est déterminée en
fonction du poids du patient (2 à 4/j).
– Les U.V.A sont délivrés par des unités d'irradiation toutes munies de tubes
émettant des rayons U.V de grandes longueur d'ondes (320 nm-400 nm).
– La dose délivrée au patient s'exprime en joules/cm2.
– La dose initiale est essentiellement fonction des aptitudes pigmentaires du
sujet à traiter. Les doses délivrées au cours des séances ultérieures sont
fonction de la dermatose à traiter.

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 Indications de la puvathérapie
• Le psoriasis :
– indication la plus fréquente de puvathérapie.
– ce n'est pas un traitement de première intention.
– rythme des séances est de 3 à 4 par semaine lors du
traitement d'attaque puis de 1 à 2 par semaine lors du
traitement d'entretien..

• Le mycosis fongoïde

• Le vitiligo

• Le lichen plan et l'eczéma atopique (U.V.B++)

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 Puvathérapie
Les contre-indications sont :
• âge inférieur à 12 ans
• grossesse
• atteintes cardiaques, hépatiques ou rénales….
• cataracte

Les effets secondaires de cette thérapie sont :

• céphalées, vertiges (rares), nausées, vomissements,
• risque de survenue d'une cataracte (psoralènes diffusent dans le
cristallin)
• à long terme : risque de vieillissement cutané et risque carcinogène

18
TRAITEMENTS SYSTEMIQUES

19
 Principaux traitements systémiques

• Antimycosiques

• Antiviraux

• Interféron

• Anti-malariques

• Antihistaminiques

• Rétinoïdes
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 Antimycosiques
GRISÉOFULVINE :

• antibiotique antifongique actif qui exerce un effet fongistatique sur les dermatophytes. Il n'a aucun
pouvoir antibactérien.

• La griséofulvine est inactive sur les candidas, les levures et les aspergilliums.

• Son efficacité sur les dermatophytes est liée à son affinité pour la kératine sur laquelle elle se fixe et
s'accumule.

• Indications : les dermatophyties ,lorsque le traitement local semble insuffisant (ex : plusieurs foyers,
atteinte des ongles).

• Posologie : griséofulvine est administrée en deux prises quotidiennes au milieu des repas à la posologie de
1 g/j chez l'adulte et de 10-20 mg/kg/j chez l'enfant.

• Interactions médicamenteuses : la griséofulvine diminue l'efficacité des contraceptifs oestroprogestatifs et

des dicoumariniques, par contre le phénobarbital diminue le taux de la griséofulvine.

• Contre-indications : l'ulcère gastroduodénal, la grossesse, la porphyrie, le lupus érythémateux systémique

21
 Antimycosiques 2

• KÉTOCONAZOLE :
– antimycosique systémique dont le spectre d'action est très vaste
(Dermatophytes + levures).
– il est réservé aux mycoses profondes et aux atteintes profuses cutanéo-
muqueuses.

• Effets secondaires
– élévation des transaminases
– hépatite

• Contre-indications
– atteinte hépatique datant de moins de 3 ans
– grossesse

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 Antiviraux
• Classe thérapeutique en pleine expansion : fréquence accrue de l'infection par
herpès simplex virus (HSV) et par les papillomavirus (HPV).

• ACICLOVIR (ZOVIRAX*)
– Il inhibe sélectivement l'ADN polymérase des herpès virus.
– Il existe en crème dermique, en comprimés (200 mg) et en flacon de 250 mg pour injection
IV (malades immunodéprimés).
– Il existe également en pommade ophtalmique pour le TRT des kératites.
– Son coût est élevé

• Indications :
– Herpès
– Zona

• Valaciclovir-Famciclovir
– Dans le zona leur efficacité est supérieure à l'Aciclovir.
– Ils réduisent la durée et l'intensité des douleurs post-zostériennes.
23
 Antirétroviraux

• Deux classes d‘ARV actuellement disponibles :

– inhibiteurs de la réverse transcriptase (Zidovudine :
AZT, Zalcitabine : ddc, Didanosine : dd i)
– inhibiteurs de la protéase du VIH ou anti protéases
(Saquinavir, Ritonavir, Indinavir)

• Ces produits sont utilisés en bi ou trithérapie.

• Indications : SIDA (associé ou non au Kaposi).

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 Interféron

• Il a une activité anti virale, immuno-mudulatrice et

antiproliférative.

• Interféron alpha disponible : Introna*, Roféron*

• Indications:
– infections à CMV et EBV
– herpès génital récidivant
– lymphomes
– hépatite chronique C

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 Anti-malariques

• NIVAQUINE , PLAQUENIL

• Indications :
– L'utilité de ces médicaments est unanimement reconnue dans le lupus érythémateux chronique et
systémique, la porphyrie cutanée tardive (à faible dose) , la sarcoïdose et certaines photodermatoses.

• Effets secondaires :
– Oculaires : surtout la rétinopathie qui risque d'être irréversible, elle impose une surveillance
ophtalmologique régulière tout au long du traitement.
– Cutanés : pigmentation bleu grisâtre d'aspect ecchymotique, plaques faciales, palatines et prétibiales.
– Hématologiques : hémolyse et agranulocytose chez les sujets déficients en G6PD.
– Neuro-musculaires : neuromyopathie réversible, état confusionnel

• Contre-indications :
– Grossesse : pour le lupus systémique et le SAPL on adaptera la posologie (on reduit habituellement de
50% la posologie initiale = 200mg/j)
– Psoriasis

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 Les Antihistaminiques :

• On distingue 2 récepteurs de l'histamine : H1 et H2

– Les anti H1 inhibent la contraction des muscles lisses
– Les anti H2 sont ubiquitaires et freinent la sécrétion gastrique.

• Effets biologiques :
– action sur les réactions allergiques
– action sur les muscles lisses
– action neurologique centrale : hypnogène (Polaramine) antikinétique, augmente
l'appétit. Ceux qui ne franchissent pas la barrière neuro-méningée seraient
moins hypnogènes (Primalan, Tinset, Virlix Clarityne).

• Principales indications en dermatologie :

– Les dermatoses allergiques : urticaire, prurit, eczémas.

27
 Les Rétinoïdes
• Ce sont des analogues synthétiques de la vitamine A naturelle.

• Plusieurs rétinoïdes actuellement commercialisés soit sous forme topique Trétinoïne

gel (0,025 % ou 0,05 %) soit sous formes systémique : l'acitrétine (Soriatane*) et
l'isotrétinoine (Roaccutane*).

• L'isotrétinoine : est indiquée dans les acnés graves nodulo-kystiques résistant aux
autres thérapeutiques.
– Ses effets secondaires sont la chéilite, la sécheresse buccale, l'élévation transitoire des
triglycérides et des VLDL,
– Le risque tératogène impose d'éliminer une grossesse en cours avant d'entamer le traitement et
une contraception pendant un mois après l’arrêt.

• l'acitrétine (Soriatane*) est utilsé dans le psoriasis et les troubles génétiques de la

kératinisation ainsi que chez les sujets à haut risque atteints d'épithéliomatoses
multiples.
– effets secondaires identiques à ceux du Roaccutane* sauf qu'il faut interdire la procréation
pendant un an après l'arrêt du produit chez la femme.
28
 CONCLUSION

• Les thérapeutiques dermatologiques sont très

variées et plusieurs sont à la portée du médecin
généraliste.

• Si les traitements spécifiques ne peuvent être

prescrits ou pratiqués que dans des service
spécialisés, par contre la surveillance de ces
thérapeutiques peut être assurée par le
médecin généraliste.
29
 QROC : Enoncés
1. Citez 4 types de Topiques utilisés en dermatologie
2. Citez 2 thérapeutiques locales par agents physiques utilisées en dermatologie et
indiquez pour chacune d’entre elles une indication
3. Citez 2 effets secondaires à moyen et à long terme de la puvathérapie
4. Citez 4 thérapeutiques systémiques utilisées en dermatologie
5. Les dermocorticoïdes sont classés selon 4 niveaux : Citez ces niveaux
6. Comment peut on prévenir les effets secondaires des dermocorticoïdes ?
7. Citez 4 effets secondaires des dermatocorticoïdes
8. Citez les 2 principaux topiques anti-acnéiques et rappelez-en les principales
caractéristiques
9. Quelles sont les deux principales indications dermatologiques de l’acyclovir?
10. Donnez 4 effets indésirables potentiels des antimalariques (chloroquine ‘Nivaquine’,
Hydroxychloroquine ‘Plaquenil’)
11. L'isotrétinoine (Roaccutane*) est un rétinoïde par voie systémique indiqué dans les
acnés graves nodulo-kystiques résistant aux autres thérapeutiques : Citez 4 effets
indésirables potentiels
12. Quel rétinoïde par voie systémique impose l’interdiction de la procréation pendant un
an après l'arrêt du produit chez la femme? 30
 QROC
LES MEDICAMENTS TOPIQUES

1. Les antiseptiques

2. Les dermocorticoïdes

3. Les antimycosiques

4. Les anti-acnéiques
31
 Citez 2 thérapeutiques locales par agents physiques
utilisées en dermatologie et indiquez pour chacune
d’entre elles une indication
1. Cryothérapie
– Les verrues
– les verrues séborrhéiques
– les kératoses actiniques
– les chéloïdes

2. Electrocoagulation
– Electrocoagulation des tumeurs bénignes (molluscum pendulum, verrue séborrhéïque)
– Epilation électrique : hirsutisme
– Traitement des télangiectasies et des angiomes stellaires

3. La puvathérapie
- Psoriasis ++++
- Mycosis fongoide
- Lichen plan
- Vitiligo

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Citez 2 effets secondaires à moyen et à long
terme de la puvathérapie

1. A moyen terme : risque de survenue d'une

cataracte (psoralènes diffusent dans le
cristallin)

2. A plus long terme : risque de vieillissement

cutané et risque carcinogène

33
Citez 4 thérapeutiques systémiques utilisées
en dermatologie

1. Les antimycosiques
2. Les anti-viraux
3. Les antimalariques
4. Les Antihistaminiques

5. Les Réninoïdes

34
 Les dermocorticoïdes sont classés selon 4 niveaux : A quoi
correspond ces niveaux?

• Niveau 1 : correspond aux dermocorticoïdes les plus puissants dont

l'usage doit être réservé aux spécialistes

• Niveau 4 : correspond aux corticostéroïdes les plus faibles

• Niveaux 2 et 3 : sont des niveaux intermédiaires.

35
 Comment peut on prévenir les effets
secondaires des dermocorticoides ?

• Contrôler la prescription : usage rationnel !

• Ne pas utiliser de façon prolongée

• Ne pas utiliser sur des surfaces importantes

• La posologie doit être contrôlée

• Par la prudence d'application sur les zones sensibles : visage, la

peau de l'enfant.
36
 Citez 4 effets secondaires des dermocorticoïdes

• Effets secondaires des dermocorticoïdes : surtout locaux

• Passage transcutané chez le nouveau né : effets systémiques des

corticoïdes que ceux observés lors d'une prise parentérale.

• Les effets secondaires locaux sont :

– l'atrophie cutanée
– la dermite péri-orale acnéiforme
– les vergetures
– l'hypo-pigmentation
– Exacerbation d'une infection : (erreur d'indication).

37
Citez les 2 principaux topiques anti-acnéiques
et rappelez-en les principales caractéristiques

• L'acide rétinoïque
– a des propriétés comédolytiques marquées
– il est irritant.
– il peut être associé à un ATB local (antibio-aberel*).

• Le Peroxyde de Benzoyle à 5 ou 10 %
– effet bactériostatique sur le propionibacterium acnes.
– Il est irritant
– il peut décolorer les vêtements (Panoxyl*, Solugel*).

38
 Quelles sont les deux principales indications dermatologiques de
l’acyclovir?

• Herpes

• Zona

39
Donnez 4 effets indésirables potentiels des antimalariques
(chloroquine ‘Nivaquine’, Hydroxychloroquine ‘Plaquenil’)

• Complications Oculaires : surtout la rétinopathie qui risque d'être irréversible, elle

impose une surveillance ophtalmologique régulière tout au long du traitement (ERG,
OCT, CV).

• Complications Cutanées : pigmentation bleu grisâtre d'aspect ecchymotique, plaques

faciales, palatines et prétibiales.

• Complications Hématologiques : hémolyse et agranulocytose chez les sujets déficients

en G6PD.

• Complications Neuro-musculaires : neuromyopathie réversible, état confusionnel

- ERG : electrorétinogramme
- OCT : tomographie par cohérence optique
- CV : Champs visuel 40
L'isotrétinoine (Roaccutane*) est un rétinoïde par voie
systémique indiqué dans les acnés graves nodulo-
kystiques résistant aux autres thérapeutiques :
Citez 4 effets indésirables potentiels

• la chéilite
• la sécheresse buccale
• l'élévation transitoire des triglycérides et des VLDL
• le risque tératogène impose d'éliminer une grossesse
en cours avant d'entamer le traitement et une
contraception pendant un mois après l’arrêt.

41
Quel rétinoïde impose l’interdiction de la
procréation pendant un an après l'arrêt du
produit chez la femme.
• L'acitrétine (Soriatane*)
• Rétinoide systémique utilsé dans le psoriasis et les troubles génétiques
de la kératinisation ainsi que chez les sujets à haut risque atteints
d'épithéliomatoses multiples.
• effets secondaires identiques à ceux du isotrétinoine (Roaccutane*) :
chéilite, sécheresse buccale, élévation transitoire des triglycérides et
des VLD
• Tératogènicité : faut interdire la procréation pendant un an après l'arrêt
du produit chez la femme (Roaccutane : seut 1mois de contraception
après l’arrêt du traitement).

42
 BIOTHERAPIE
• Biothérapie en dermatologie : l’ AMM en 2015 se limitaient au psoriasis

• Biothérapie :
– anti-TNFα
– anti-interleukines (IL)12/23, anti-IL-17,

• Indications principales
– urticaire chronique
– syndromes périodiques associés à la cryopyrine (CAPS) (anti-IL-1)
– hydradénite suppurée (anti-TNFα-adalimumab).

• Autres indications
– Dermatoses bulleuses auto-immunes
– Dermatoses neutrophiliques
– Dermatite atopique
– Sclérodermie. AMM : autorisations de mise sur le marché 
43
 Biothérapie (2)
• Bien qu'associées à une bonne tolérance globale, les biothérapies restent un
traitement d'exception réservé aux patients les plus sévères et/ou en échec
des traitements conventionnels.

• Thérapie onéreuse ++++

• Effets indésirables potentiellement sévères et/ou invalidants (par exemple :

– réactivation d'une tuberculose latente sous anti-TNFα ;
– risque augmenté de carcinomes épidermoïdes et/ou basocellulaires)
– Infections de la sphére oropharyngées
Ces effets indésirables doivent être systématiquement dépistés et traités
précocement.

• Prescription : comité d’experts, RCP

44
 BIOTHÉRAPIE ET PSORIASIS
• Quatre différents anti-TNFa
– étanercept ou Enbrel®
– adalimumab ou Humira® 
– infliximab ou Remicade® 
– inflectra® ou Remsima®

• anti-IL12/23 (ustekinumab ou Stelara®)

• anti-IL17 (secukinumab ou Cosentyx®, ixekizumab ou Taltz®) 

45
 Biothérapie et modalités de prescription

• Selon la molécule choisie, le traitement pourra le plus

souvent être effectué en injection sous-cutanée réalisée
par le patient lui-même, ou bien par perfusion
intraveineuse à l’hôpital (infliximab ou Remicade® ou
Inflectra® ou Remsima®).

• La fréquence d’injection est variable, de 2/semaine

(étanercept) à tous les 3 mois (ustekinumab).

• L'efficacité de ces produits se juge généralement au

bout de 12 semaine
46
 BIOTHERAPIE ET BIOSIMILAIRES
• Depuis 2015, des médicaments «biosimilaires» : disponibles.

• Il s’agit d’une copie du médicament initial, mais qui ne peut

être strictement identique comme pour les génériques. 

• Ainsi, et contrairement aux produits génériques, l’AMM d’un

biosimilaire a nécessité la validation de nouvelles études
cliniques et précliniques afin de démontrer l’équivalence
clinique et biologique du traitement par rapport à la
molécule initiale.

47
QCM

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 La corticothérapie générale est fréquemment utilisée en dermatologie. Dans
quelle affection est-elle contre-indiquée ?

A. Pemphigus
B. Psoriasis pustuleux
C. Dermatomyosite aiguë
D. Pemphigoïde bulleuse

E. Lupus érythémateux aigu

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50