Sunteți pe pagina 1din 45

Patologia chirurgicala

a splinei

- traumatisme
- torsiuni
- anevrisme
- abcese
- tumori
- hipersplenismul
- indicatiile splenectomiei
Rapel de anatomie
• Situata in hipocondrul stang, sub cupola diafragmatica, in loja
splenica (separata de unghiul colic stg. prin lig. freno- colic)
• Proiectie la nivelul coastelor IX-XI
• Dimensiunea pumnului persoanei (3,5/8/14 cm);
~ 200g; variabilitate dimensionala mare
• Devine palpabila cand isi dubleaza volumul
• Neacoperita integral de peritoneu (zona de contact cu polul superior
al rinichiului stg.)
• Capsula fibro-elastica subtire
• Spline accesorii – 10-33% cazuri; cel mai frecvent situate in hil
Anatomia splinei (rapoarte)

Anatomie, Gray
Anatomia splinei

Anatomie, Gray
Traumatismele splinei
• Organul parenchimatos cel mai frecvent lezat in traumatismele
abdominale (25%)
• Mare probabilitate lezionala in traumatismele interesand ultimele
coaste stangi (in special in caz de fracturi costale)
• Splinele patologice pot fi lezate in urma unor traumatisme minore
sau pot suferi chiar rupturi spontane (adesea revelatorii pentru
afectiunea preexistenta)
• Foarte frecventa lezare iatrogena (in operatii antireflux,
hemicolectomii stangi, nefrectomii stangi); in USA, 40% din
splenectomii datorate leziunilor iatrogene
Traumatismele splinei
Clasificarea AAST
• Gradul I:
- hematom subcapsular neexpansiv, <10% din suprafata
- leziune capsulara fara sangerare activa, profunzime <1cm
• Gradul II:
- hematom subcapsular neexpansiv, 10-50% din suprafata
- hematom intraparenchimatos neexpansiv, <2cm diametru
- plaga parenchimatoasa cu profunzimea 1-3cm, fara interesarea
vaselor trabeculare
Traumatismele splinei
Clasificarea AAST
• Gradul III:
- hematom subcapsular, >50% din suprafata sau expansiv
- hematom subcapsular rupt, cu sangerare activa
- hematom intraparenchimatos, >2cm diametru sau expansiv
- plaga parenchimatoasa cu profunzime >3cm sau interesarea vaselor
trabeculare
• Gradul IV:
- hematom intraparenchimatos rupt, cu sangerare activa
- plaga cu interesarea vaselor segmentare sau hilare, cu devascularizare
>25% din splina
Traumatismele splinei
Metode diagnostice
• Analizele biologice
• Radiografia abdominala pe gol
• Radiografia toracica
• Punctia abdominala exploratorie
• Lavajul peritoneal
• Ecografia abdominala
• Tomografia computerizata – astazi metoda cea mai utila
• Angiografia selectiva – permite si gesturi terapeutice (embolizarea)
• Laparoscopia diagnostica – metoda tot mai utilizata, ce a redus numarul de
laparotomii
• Laparotomia exploratorie – ramane de neinlocuit in cazurile grave, cu soc hemoragic
Traumatism splenic gradul III
Traumatism splenic

Plaga splenica, fractura costala, emfizem subcutanat


Traumatism splenic

Plaga splenica, hemoperitoneu perisplenic si


perihepatic
Traumatism splenic

Plaga splenica, hemoperitoneu perisplenic si


perihepatic, sangerare activa (sageata)
Traumatismele splinei
Metode terapeutice
• Monitorizare clinica, biologica si imagistica
• Coagulare
• Aplicare de agenti hemostatici locali (Gelaspon,Surgicel, Tachocomb)
• Aplicare de adezivi (lipiciuri biologice sau cianoacrilice)
• Aplicare de colagen
• Hemostaza prin compresie: mesaj sau contentia splinei intr-o plasa
• Splenorafie
• Ligatura/embolizare a arterei splenice sau ramurilor ei
• Splenectomie partiala
• Splenectomie, ±autotransplant de tesut splenic
Traumatismele splinei
Tactica terapeutica
• In leziunile de gradul I si II, managementul non-operator este azi
atitudinea recomandata, in special la copii si adulti tineri
• In caz de esec, interventia chirurgicala incearca conservarea
splinei
• In leziunile de grad III si, eventual IV, se poate tenta
splenectomie partiala
• In leziunile de grad V, splenectomia este necesara (posibil
autotransplant)
• Asocierea cu alte leziuni hemoragice sau existenta unei spline
patologice impune gesturi mai radicale (splenectomie) pentru a
asigura hemostaza rapida si completa
Traumatism splenic

Tratament chirurgical conservator - splenorafie


Splenomegalia
• Definitie: marirea in volum si greutate a splinei (>14cm), ce
devine palpabila; ”orice splina palpabila este patologica”
• Clasificare Ziemann:
- gradul I – splina abia palpabila sub rebord
- gradul II - splina ajunge la jumatatea distantei intre
rebord si ombilic
- gradul III - splina palpabila la ombilic
- gradul IV – splina plapabila dincolo de ombilic
Splenomegalie
Splenomegalia -Etiologie
• Boli infectioase, acute sau cronice, virale, bacteriene, parazitare
(malarie) sau fungice
• Hipertensiunea portala, indiferent de cauze
• Boli hematologice, benigne (anemii hemolitice congenitale sau
dobandite) sau maligne (limfoame, leucemii, etc.)
• Tumori splenice, chistice (inclusiv hidatic) sau solide, benigne sau
maligne (primare sau metastatice)
• Tezaurismoze: B. Gaucher, B. Niemann-Pick
• Alte boli sistemice: amiloidoza, sarcoidoza, poliartrita reumatoida
cu sindrom Felty, etc.
Splenomegalii masive (>1000g)
• Leucemia granulocitara cronica
• Leucemia cu celule paroase
• Leucemia prolimfocitica
• Mielofibroza cu metaplazie mieloida
• Unele limfoame (limfomul cu celula B de zona
marginala)
• Plasmocitomul
• B. Gaucher
• Talasemia majora
• Malaria
• Leischmanioza
Splenomegalia -Tablouri clinice
• Descoperire fortuita, clinica sau imagistica
• Simptome datorate splenomegaliei (durere, greutate in hipocondrul
stang) sau compresiei pe organele vecine (cel mai frecvent colon
constipatie, dar si stomac, diafragm, plaman, rinichi, artera renala
HTA)
• Complicatii revelatorii: ruptura spontana sau posttraumatica,
infarct, volvulare, HTP, hemodilutie, tablou hematologic de
hipersplenism
• Tablou clinic (febra, icter, hepatomegalie, adenopatii) al unor boli
ce afecteaza si splina
Splenomegalia-Strategia diagnostica
• Diagnosticul pozitiv: de obicei examenul clinic este suficient;
exista splenomegalii cu evolutie preponderent descendenta sau
ascendenta
• Diagnosticul diferential: tumori ale colonului stang, pancreasului,
rinichiului stang, suprarenalei stangi, lobului stang hepatic,
mezenterului si retroperitoneului; ecografia si TC transeaza
dubiile diagnostice
• Diagnosticul complicatiilor compresive: radiografie simpla sau cu
substanta de contrast (irigografie, tranzit gastro-duodenal,
urografie)
• Diagnosticul etiologic: investigatii biologice sau imagistice pentru
incadrarea splenomegaliei in contextul unei boli
Splenomegalia-Strategia terapeutica
• Indicatia de splenectomie este pusa in functie
de etiologia splenomegaliei
• Splenomegalia propriu-zisa poate precipita
indicatia operatorie in caz de complicatii
mecanice compresive severe sau de
complicatii hematologice (hipersplenism)
• Se poate tenta ameliorarea hiper-splenismului
prin embolizare arteriala
Embolizare partiala a splinei

Arteriografie splenica aratand splenomegalie; disparitia ramurilor periferice


dupa embolizare; aspect TC la 2 saptamani: infarctizare a cca. 70% din splina
Hipersplenismul
• Definitie: sindrom rezultat in urma exacerbarii activitatii normale a
splinei, avand ca rezultat distructia sau stocarea intrasplenica a
celulelor sangvine; afectarea uneia sau mai multor linii celulare
(anemie, leucopenie, trombocitopenie)
• Clasificare:
- hipersplenism hematologic (mono-, bi- sau pancitopenie
hematologica)
- hipersplenism imunologic (actiunea inhibitorie a limfocitelor
splenice sau a unor factori umorali eliberati de splina asupra
maduvei osoase)
Hipersplenismul hematologic

• Mecanisme:
- stocarea excesiva a celulelor sangvine in parenchimul
splinei hipertrofiate
- distructia exagerata a elementelor celulare stocate in
splina
- hemodilutia circulatorie datorata expansiunii volumului
plasmatic (inchide un cerc vicios determinand, prin staza si
HTP, cresterea volumului splinei
Hipersplenismul -Etiopatogenie

• Hipersplenism primar:
- consecinta unor boli ce afecteaza exclusiv splina:
hiperplazie primitiva a splinei, tumori chistice sau solide
• Hipersplenism secundar:
- consecinta unor boli ce afecteaza si splina intr-un context
mai larg (vezi toate celelalte cauze de splenomegalie
Hipersplenismul - Diagnostic
• Triada caracteristica:
- splenomegalie variabila ca dimensiuni (nu exista paralelism
intre amploarea splenomegaliei si gravitatea
hipersplenismului)
- citopenia elementelor sangvine pe una, doua sau toate cele
trei linii
- hiperplazia productiei celulare la nivelul maduvei osoase,
dar cu incetinirea procesului de maturare
• Se poate adauga efectul benefic al splenectomiei (valoare
diagnostica “a posteriori”)
Tumorile splenice
Clasificare anatomo-patologica

A) Tumori chistice:
• Chiste adevarate
- chiste parazitare (hidatice)
- chiste neparazitare
- epiteliale: epidermoide, dermoide
- endoteliale: hemangiom, limfangiom,
mezoteliom/boala polichistica
• Pseudochiste
- posttraumatice, degenerative (post-infarct splenic), inflamatorii
Tumorile splenice
Clasificare anatomo-patologica
B) Tumori solide:
• Adevarate
- benigne: fibrom, hamartom, neurogene (neurinom, schwannom), lipom
- maligne:
- primitive
- izolate
- epiteliale (?)
- conjunctive: angiosarcom, hemangioendoteliosarcom, fibrosarcom, sarcom Kaposi
- in cadrul unor boli maligne sistemice (limfoame)
- secundare (metastatice)
• Pseudotumori inflamatorii
Tumori splenice -Tablouri clinice
• Descoperire fortuita, in absenta oricarei simptomatologii
• Splenomegalie
• Manifestari clinice datorate splenomegaliei sau compresiei pe
organele vecine
• Complicatii revelatorii: ruptura (pentru cele solide), hemoragia
intrachistica, suprainfectia sau malignizarea (pentru cele chistice)
• Manifestarile unor boli sistemice: febra, icter, hepatomegalie,
adenopatii
• Tablou hematologic de hipersplenism
• Bilantul extensiei la distanta a unui neoplasm cunoscut
Tumori splenice -Investigatii paraclinice
1. Imagistice:
- radiografia abdominala simpla
- radiografia pulmonara
- ecografia, inclusiv Doppler si cu substanta de contrast: cea mai utilizata
- tomografia computerizata
- scintigrafia: explorarea functionalitatii, detectarea splinelor accesorii
- tomografia cu emisie de pozitroni
- angiografii: valente terapeutice (embolizare) controversate
- investigatii cu substanta de contrast: tranzit eso-gastro-intestinal,
irigografie, urografie
Tumori splenice- Investigatii paraclinice
2. Biologice (utile mai mult pentru diagnosticul diferential al
unei splenomegalii): hemoleucograma, bilant hepatic,
teste imunologice (ex. IDR Cassoni si ELISA pentru boala
hidatica)
3. Endoscopice: endoscopia digestiva superioara (vizualizare
varice esofagiene)
4. Punctia (pentru tumorile chistice) si punctia-biopsie
(pentru cele solide): azi efectuata sub ghidaj imagistic
(ecografic sau TC; risc hemoragic semnificativ;
sensibilitate redusa
Tumori splenice- Strategia terapeutica
• Expectativa: optima pentru pseudochiste si pseudotumori;
posibila chiar pentru tumori benigne, in special chistice
(risc de malignizare?); limitata de dificultatea
diagnosticului preoperator si de riscul de complicatii
• Punctia evacuatorie: pentru chiste neparazitare, false sau
adevarate; risc de hemoragie, suprainfectie sau refacere
• Chistectomia partiala (marsupializarea) sau totala: pentru
chistele nemaligne
• Splenectomia partiala: pentru tumori benigne (chistice sau
solide), de dimensiuni reduse, localizate favorabil
Tumori splenice- Strategia terapeutica
• Splenectomia: cea mai utilizata metoda terapeutica,
datorita dificultatii diagnosticului preoperator; indicata in
complicatii; ±gesturi complementare (biopsie ganglionara
din hilul splinei si/sau retroperitoneu si biopsie hepatica in
limfoamele maligne)
• Splenectomia laparoscopica: azi “gold-standard”, chiar
pentru dimensiuni mari; atentie la mentinerea integritatii si
extragerea splinei
• Autotransplantul splenic: in absenta certa a malignitatii;
valoare discutabila
• Tratamente complementare: chimioterapie, radioterapie,
Ac.monoclonali
Chist hidatic splenic

Imagine ecografica cu multiple vezicule fiice; imagine CT de chist unilocular


Hemangiom splenic

Aspect intraoperator in cursul


splenectomiei laparoscopice
Pseudochist splenic

Aspect TC; aspect intraoperator (s-a practicat splenectomie!)


Pseudochist splenic
Indicatiile splenectomiei
1. Anomalii congenitale: de pozitie (daca se complica), de numar
(daca este necesara extirparea completa a tesutului splenic)
2. Afectiuni vasculare: infarct splenic (daca este extins,
simptomatic sau complicat), anevrism de a. splenica, fistula
arterio-venoasa splenica, volvulusul splinei, HTP (ca gest
singular, complementar sau secundar)
3. Afectiuni parazitare: chist hidatic splenic, malarie,
leishmanioza, schistosomiaza, etc.
4. Afectiuni bacteriene sau virale: abcese splenice, tuberculoza,
sifilis, febra tifoida, bruceloza, endocardita, mononucleoza,
etc.
Indicatiile splenectomiei
5. Tumori splenice: daca un tratament mai conservator nu este posibil
6. Afectiuni hematologice:
- benigne: talasemie, siclemie, AHAI, sferocitoza ereditara, anemii
aplastice, PTI, PTT, tezaurismoze (B. Gaucher, B. Niemann-Pick),
amiloidoza, sd. Felty
- maligne: limfoame, LLC, leucemia cu celule paroase, unele
mieloproliferari (LGC, MMM)
7. Traumatisme splenice: cele grave, inclusiv iatrogene, ce nu permit o
rezolvare conservatoare
8. Afectiuni ale organelor din jur: in special maligne (datorita invaziei
sau pentru radicalitate oncologica), dar si benigne
Contraindicatiile splenectomiei-Absolute
• Afectiuni vasculare: infarcte mici, asimptomatice, necomplicate;
HTP (cand se pot practica interventii patogenice)
• Afectiuni bacteriene: splenomegalia din sepsis
• Afectiuni hematologice:
- benigne: anemii hemolitice ereditare grad mediu
- maligne: LA, limfoame nonHodgkiniene difuze, unele
mieloproliferari (policitemia vera, trombocitemie esentiala)
• Tumori splenice: maligne primitive (sarcoame) diseminate; maligne
secundare, daca tumora primitiva nu este extirpabila sau exista alte
metastaze (exceptie – complicatii)
Complicatiile splenectomiei
A. Dependente de actul operator:
- hemoragia postoperatorie
- ocluzia postoperatorie precoce sau tardiva
- leziuni viscerale
- pancreatita acuta postoperatorie
- abcesul subfrenic stang
- complicatii pleuro-pulmonare
- splenoza peritoneala
- febra post-splenectomie
- complicatii nespecifice: supuratia plagii, evisceratie, complicatii
urinare
Complicatiile splenectomiei
B. Datorate aspleniei:
- hematologice: cresterea tuturor liniilor celulare; trombocitoza
favorizeaza tromboza venoasa profunda a membrelor pelvine
(±embolism pulmonar) sau a venei splenice (±extensie portala);
necesita anticoagulante
- infectioase: pneumonii cu pneumococ, dar si septicemii foarte grave
(OPSI); necesita vaccinare antipneumococ, eventual
antimeningococ, H.influenzae tip B si virus gripal; valoarea
antibiotico-profilaxiei incerta
C. Datorate bolii ce a impus splenectomia: agravari declansate de
agresiunea anestezico-chirurgicala
Abcesul splenic
• Abcesele splenice sunt mai putin frecvente decat cele hepatice.
Netratate ele sunt adesea fatale.
• se dezvolta in mod obisnuit ca urmare a diseminarii infectiei pe cale
hematogena (de exemplu, in endocardita bacteriana).
• Sunt frecvent intalnite la pacientii care utilizeaza un tratament
imunosupresor.  
• Clinic pacientul prezinta dureri abdominale localizate in hipocondrul
stang, splenomegalie, febra si leucocitoza.
• Pentru diagnosticul imagistic cea mai sensibila explorarea este
computer tomografia.
• tratament de electie -splenectomia.