Sunteți pe pagina 1din 53

Chirurgia bariatrica si

iatrogenia in chirurgie
Curs 18.
Obezitatea
 Tulburare complexa a homeoastaziei organismului
datorata acumularii in exces de tesut adipos
Evaluarea statusului nutritional
 IMC/BMI = greutate(kg)/ inaltime(m) ²
 Subponderal – IMC <18.5
 Normal – IMC 18.5-24.9
 Supraponderal – IMC 25-29.9
 Obezitate gr. I – IMC 30-34.9
 Obezitate gr. II – IMC 35-39.9
 Obezitate gr. III (morbida) - >40
 Cea mai frecventa modalitate de estimare, dar nu este
cea mai corecta (ex. Pacienti atletici cu o masa
musculara crescuta care au IMC crescut)
Prevalenta
 Crestere dramatica a incidentei in ultimele decade
 2/3 din populatia SUA – supraponderala
 50% din acestia – obezitate
 5% - obezitate morbida
 Cresterea incidentei subgrupurilor BMI >35 si >40
 2.5 milioane de decese anual global prin comorbiditati

induse
Cauze
 Lipsa activitatii fizice
 Exces alimetar – cantitativ si calitativ
 Sarcina
 Alterarea ritmului circadian
 Medicatie – antidepresive, anticonvulsivante,

corticoterapie, beta-blocante
 Sindroame metabolice: Prader-Willi, Cushing,

hipotiroidie, etc.
Factori de risc
 Genetici : distributia si procentul de tesut adipos
 Familiali – stil de alimentatie
 Stil de viata sedentar
 Renuntarea la fumat
 Obiceiuri alimentare
 Varsta
 Conditii socio-economice
Morbiditatea asociata obezitatii
 Diabet zaharat
 Hipertensiune arteriala
 Apnee de somn
 Insuficienta cardiaca congestiva
 Hiperlipidemie
 Accident vascular cerebral
 Ateroscleroza coronariana
 Artropatie degenerativa
 Boala de reflux gastro-esofagian
 Steatoza hepatica non-alcoolica
 Dezechilibre psihologice
 Cancer (uterin, cervical, ovarian, san, colorectal, hepatic, pancreatic,
prostatic)
 Infertilitate, tulburari de dinamica sexuala
Morbiditatea asociata obezitatii
 IMC >35 kg/m2
◦ Risc de deces x2.5 fata de IMC 20-25 kg/m2
 IMC > 40 kg/m2
◦ Risc de deces x10
 Obezitatea - a doua cauza prevenibila cea mai
frecventa de deces prematur (loc I - fumatul)
Sindrom metabolic
 Cel putin 3 din urmatoarele 5 afectiuni
◦ Diabet zaharat tip 2
◦ Hipertensiune arteriala
◦ Steatoza hepatica
◦ Obezitate de tip central
◦ Dislipidemie
 Chirurgia obezitatii (bariatrica) – chirurgia metabolica
Tratamentul obezitatii
 Modificarea stilului de viata
◦ IMC 25-30 kg/m2
 Dieta
 Activitate fizica
 Tratament farmacologic
◦ IMC 30-40 kg/m2
 Tratament chirurgical
◦ IMC>35/40 kg/m2
Modificarea stilului de viata
 Reducerea aportului caloric
◦ 1000-1200 kcal/zi sex feminin
◦ 1200-1600 kcal sex masculin
 Dieta echilibrata – macro/micronutrienti
 Activitate fizica – min 30 min/zi
 Suport familial
 Scop – scadere ponderala 5-10%
 Ideal 0.5-1 kg/ saptamana
Tratament medicamentos
 Silbutramina – risc crescut de AVC, IMA
 Orlistat – pierdere ponderala 5-8 kg in 6 luni

◦ Reduc absorbtia grsimilor, vit A,D,E,K


◦ Risc de steatoree
 Lorcaserin hidroclorid
 Metformin
 Extracte de plante – efect incert , placebo?
Tratamentul chirurgical

 NIH (National Institute of Health): chirurgia


bariatrica reprezinta tratamentul de electie permanent al
obezitatii si singurul tratament care si-a dovedit
eficacitatea pe termen lung
Indicatiile tratamentului chirurgical
 IMC>40 kg/m2 – fara comorbiditati
 IMC>35 kg/m2 – cu 1 sau mai multe comorbiditati
 IMC 30-35 kg/m2 – cu comorbiditati severe
 Esecul altor forme de tratament la un pacient cu risc

major de deces/complicatii datorate obezitatii


Selectia pacientilor candidati la
tratamentul chirurgical
 IMC >40 sau >35 cu comorbiditati severe
 Varsta 16-65 ani
 Evaluarea psihologica/comportamentala – depresie,

abuz de substante, tulburari comportamentale


 Renuntare la fumat, alcool cu 1 luna inainte de actul

chirurgical
 Evaluarea contraindicatiilor medicale ale actului

chirurgical
Selectia pacientilor candidati la
tratamentul chirurgical

 Optional: completarea unui program de scadere


ponderala (dieta, consiliere nutritionala, program de
activitati fizice)
 Balanta risc/beneficiu a actului chirurgical
 Necesitatea urmaririi unui program strict nutritional

postoperator
Contraindicatii relative
 Varsta > 65 ani – risc anestezico-chirurgical
 Varsta < 16 ani

◦ Maturitate scheletala
◦ Dezvoltare psiho-somatica
◦ IMC>40 kg/m2
 Femei in perioada fertila
◦ Se recomanda evitarea unei sarcini 12-18 luni
Contraindicatii absolute

 Pacienti cu rezerva cardio-vasculara scazuta


 Disfunctie respiratorie severa
 COPD
 Tulburari psihologice
Istoricul chirurgiei bariatrice
 1954 Minnesota – Kremer, Linner, Nelson – by-pass
jejuno-ileal
 Abandonat in 1990 – complicatii: ciroza hepatica,

litiaza renala, insuficienta renala, diaree


 Mason – parintele chirurgiei bariatrice

◦ 1967 – primul by-pass gastric


 1986 – primul inel gastric ajustabil
 1994 – Wittgrove – primul by-pass gastric laparoscopic
Clasificarea chirurgiei bariatrice
 Proceduri restrictive

 Proceduri de malabsorbtie

 Tehnici mixte
Proceduri restrictive

 Gastroplastia verticala
 Banding-ul gastric reglabil
 Sleeve gastrectomy
 Plicatura gastrica
 Balon intragastric
Gastroplastia verticala
Banding-ul gastric reglabil
Complicatii ale banding-ului gastric
 Perforatii gastrice
 Malpozitionare
 Pirozis
 Alunecarea protezei
 Eroziuni gastrice
 Megaesofagul
 Malfunctie a protezei
Sleeve gastrectomy
 Mecanisme scadere
ponderala:
 Diminuare rezervor gastric
 Rezectia zonei secretante
de Grelina (hormon
orexigenic)
Balon intragastric
Plicatura gastrica
Proceduri de malabsorbtie

 Diversiunea biliopancreatica
 By-pass ileojejunal
 Sleeve endoluminal
Diversiunea biliopancreatica
By-pass ileo-jejunal
Endoscopic sleeve
Proceduri mixte

 Gastric by-pass
 Sleeve gastrectomy si duodenal switch
 Implantare de dispozitiv de stimulare gastric
Gastric by-pass
Sleeve gastrectomy si doudenal
switch
Chirurgia minim-invaziva bariatrica

 95% din interventiile bariatrice – laparoscopie


 limitarea durerii postoperatorii
 accelerarea vindecării
 reducerea perioadei de covalescență
 vindecarea aproape fără cicatrici
 reîntoarcerea rapidă la activitățile cotidiene
Beneficiile chirurgiei bariatrice
 Diversia bilio-pancreatica – cea mai mare scadere
ponderala
 By-pass gastric – cea mai rapida scadere ponderala
 Scaderea mortalitatii cu 27-40%
 Toate interventiile bariatrice imbunatatesc controlul

diabetului (70-80% vindecare)


 Controlul HTA – vindecare 60%
Beneficiile chirurgiei bariatrice
 Cardiace:
◦ Imbunatatire status cardiac
◦ Scadrere mortalitate prin boli coronariene
 Ameliorarea apneei de somn
 BRGE: metoda antireflux
 Crestere fertilitate mai ales in sdr. Ovarelor polichistice
 Reducerea statusului proinflamator (CRP)
 Cost-beneficiu
Iatrogenia in chirurgie
 Iatrogenia
◦ toate efectele nedorite ale actului medical profilactic,
diagnostic, terapeutic sau recuperator, inclusiv prin omisiune
sau raport beneficiu/risc inacceptabil
◦ Stare reactiva determinată de atitudinea greşită a medicilor şi
personalului sanitar
 Primum non nocere
 Riscul terapeutic apare odată cu apariţia primelor

tratamente
Dimensiune epidemiologica
 prevalenţa este în general subestimată, subdeclarată şi
subevaluată
 frecvent originea iatrogenă a unei manifestări este

ignorată fiind confundată cu simptomatologia bolii de


bază
 posibilelor consecinţe punitive
 Se estimează totuşi că patologia iatrogenă ar ocupa

locul IV, după bolile cardiovasculare, oncologice şi


cerebro-vasculare
 PATOLOGIA IATROGENĂ PRIN ACŢIUNE
 PATOLOGIA IATROGENĂ PRIN OMISIUNE

 Tipuri de erori diagnostice sau terapeutice:


◦ Erori prin omisiune – lipsa de actiune
◦ Erori prin comisiune – interventie non-necesara
Evenimente adverse
 Moarte neaşteptată
 Infecţii nosocomiale
 Embolie pulmonara post-operatorie
 Erori de medicamentaţie
 Complicaţii anestezice
 Accidente transfuzionale
 Căderi
 Accidente hipertensive
Consecintele iatrogeniei
 Prelungirea spitalizării
 Nouă spitalizare
 Incapacitate permanentă sau tranzitorie
 Expunere la risc vital
 Deces
 SUA – 44.000 – 98.000 decese/an prin erori medicale
◦ 12.000 decese – act chirurgical non-necesar
◦ 7000 decese – erori medicamentoase
◦ 20.000 decese – alte erori
◦ 80.000 decese – infectii nosocomiale
◦ 106.000 – decese – efecte adverse medicamentoase
Infectiile nosocomiale
 Infecţii dobândite în cursul spitalizării/ingrijirilor
medicale acordate bolnavului şi care, la admiterea sa în
serviciul medical nu se afla în perioada de incubaţie a
bolii/ la debut
 prevalenţa globală: 7%
 sectoare medicale cu risc

◦ secţii de terapie intensivă


◦ secţii de chirurgie/ arsuri
◦ secţii hematologie -oncologie
 INFECŢII URINARE - 40%
 INFECŢII PRIN CATETER - 25%
 PNEUMONII - 20%
 INFECŢIILE PLĂGII OPERATORII - 15%
 BGN - 60% (E. coli = 25%; Pseudomonas = 15%)
 Coci GP - 30% (S. aureus = 15%)
 Agenţi patogeni multirezistenţi (Staphilooccus,
 Klebsiella,Enterobacter,Acinetobacter;

Pseudomonas,fungi)
Infectia plagii operatorii
 Infecţii superficiale: apărute în 30 de zile de la
intervenţie; cuprind pielea, ţesutul subcutanat, deasupra
aponevrozelor
 Infecţii profunde: apărute în 30 de zile de la

intervenţie 1 an; la nivelul ţes. sau spaţiilor


subaponevrotice + febră > 38oC, durere localizată,
sensibilitate la palpare, dehiscenţă
 Infecţii de organ sau ale unei zone anatomice:

apărute în 30 de zile după intervenţie 1 an, afectând un


organ sau o zonă deschisă în timpul intervenţiei
Gossypiboma
 Textilom, retentie de corp strain
 Prevalenta 1/3000-5000 interventii chirurgiale
 Incidenta retentiei corpi straini – 0.01-0.001%
 80% textiloame
 Manifestare clinica tardiva

◦ Forma pseudotumorala
◦ Forma septica
Leziuni iatrogene intraoperatorii
 Hemoragice
 Tisulare
 Recunoscute sau nu intraoperator
 Repararea acestora poate creste riscul de

morbiditate/mortalitate postoperatorie
 Lezuni ale caii biliare principale in cursul
colecistectomiei
 Leziuni ureterale in chirurgia pelvina/retroperitoneala
 Leziuni intestinale in chirurgia laparoscopica