Sunteți pe pagina 1din 116

Efusiunea pericardica

Tamponada Cardiaca
Definitie.Istoric.Epidemiologie
Efuziune pericardica:acumularea in sacul pericardic
de transudat,exudat,infiltrat(aer,singe,puroi,etc)intr-un
timp mai scurt sau mai lung;
Tamponada cardiaca:stadiu de evolutie a efuziunii
pericardice cu impact negativ pe hemodinamica in care,
mecanismele compensatorii sint depasite si ,nesustinute,
evolueaza invariabil spre deces;
Pericardiocenteza:punctie diagnostica sau terapeutica
a pericardului;
Toracotomia in Urgenta(EDT): abord al organelor
mediastinale in afara blocului operator(BO)
Definitie.Istoric.Epidemiologie

 Hippocrates descrie pericardul in 460 i.e.n ca o tunica


musculara ce inveleste inima si contine o cantitate minima de
lichid asemanator cu urina;
 Galen ofera prima descriere a efusiunii pericardice si
efectueaza prima rezectie pericardica;
 1840 prima pericardiocenteza”oarba” la un pacient cu TC
maligna (paleativ);
 1911 e descris abordul subxifoidian;
 1930 Beck descrie triada clinica din TC;
Definitie.Istoric.Epidemiologie
 Inflamatia pericardului apare intr 2%-6%( la autopsie) si
1%0din cei admisi in spital;
 Frecventa :barbati> femei ,adulti>copii;
 Abordul pericardului “orb” sau EKG ghidat prezinta 15-20%
morbiditate, iar abordul ECHO ghidat sau fluoroscopic 0,5-
3,7% morbiditate,dar se prelungeste timpul de abord al
pericardului;
 Traumele omoara adultii < 44 ani, in prima ora, pina la 50%,
insa imbunatatirea asistentei prespitalicesti, pe timpul
transportului sau in UPU a dus la scaderea mortalitatii;
 EDT e apanajul centrelor universitare(Level 1 Trauma
Centers)
Etiologie
Aparitia efuziunii pericardice poate fi acuta sau
cronica si evolueaza spre pericardita constrictiva sau
TC;
In prespital sau UPU intilnim patologii diverse si-n
functie de acestea gradul de suspiciune al efuziunii
pericardice sau TC sa fie ridicat;
80-90% din plagile injunghiate evolueaza cu TC fata
de 20% la cele prin impuscare(de altfel comunicarea
pleura-pericard in prima situatie e mica fata de a doua
, cind singele nu e retinut doar in pericard si se
regaseste si-n pleure si TC apare mai lent;
Etiologie
 In situatiile netraumatice dg. dif. al socului trebuie sa
cuprinda si TC(anticoagulatii,IMA recent,istoric de
pericardita, malignitate,suspiciune de DAO,linie
centrala ,pacing intern,masaj cardiac extern);
 In situatiile traumatice(contuzii toracice,traumatisme
toracice deschise,trauma abdominala superioare);
 Acumularea lenta in situatii netraumatice , nehemoragice
efuzionale pericardice duce la stabilitate HD mult timp
si posibila confuzie ICC sau patologie respiratorie ;
 30% din mixedematosi pot avea efuzie pericardica , deci
subdiagnosticarea b tiroidiene -> subdiagnosticare b
pericardica ;
Anatomie.Fiziologie.Anatomofiziopatologie
 Sacul pericardic are foita viscerala , foita parietala ,
spatiul dintre ele cu continut de fluid lubrifiant de
aproximativ 15-60 ml ;
 Foita viscerala e subtire aplicata direct pe epicardium si
se continua la nivelul bazei inimii (vasele mari) cu foita
parietala;
 Foita parietala are structura colagenoasa , 1 mm grosime ,
rare fibre de elastina , deci complianta destul de scazuta ,
adaptare posibila la acumulare lenta pana la o limita;
 Foita parietala stabileste legatura cu sternul , diafragmul ,
coloana vertebrala posterioara , stabilizand cordul in
mediastie
Anatomie.Fiziologie.Anatomofiziopatologie
 Nervul frenic trece lateral pe pericardul parietal , are
structura asemanatoare cu tendonul aparent;
 Topografia inima, vase mari , plamani , cai aeriene
inferioare , esofag , cai limfatice in mediastin e
important de stiut in cazul EDT;
 Acumularea pericardica se face cand drenajul venos sau
limfatic e insuficient sau post traumatic ;
 Functii pericard : mentine pozitia inimii , lubrifiaza ,
previne raspandirea infectiei in mediastin cu punct de
plecare de la inima , previne dilatatia exagerata a
cordului;
Anatomie.Fiziologie.Anatomofiziopatologi
e
15-60 ml + 80 -120 ml capacitate de adaptare (mecanisme
compensatorii: descarcare simpatica -> veno si arterioro
constrictie -> creste presarcina , creste postsarcina -> TA se
mentine ) + 20 – 40 ml capacitate de adaptare depasita!!!
 TC -> presiune intrapericardica 15-20 mm Hg;
 Socul hemoragic presupune irigatie coronariana de 5 ori mai
mare ca in socul cardiogen din TC (experimente pe animale);
 Atriile si circulatia pulmonara au regim presional mai mic fata
de VS, iar cand se egalizeaza presiunea din mica circulatie ,
AD , VD (ECHO cardio-> colaps VD ) -> TC!!
 Hipovolemia ->subdiagnosticare TC;
 Hiperventilatia -> scade presiunea in sacul pericardic (scade
PCO2)
 Ventilatia cu presiune pozitiva ->creste presiunea in sacul
pericardic
Clinica
 Efuzia pericardica e diagnosticata rar pe criterii clinice;
 TC de obicei diagnosticata pe criterii clinice , insa semnele
specifice apar rar toate impreuna si cand se intampla acest
lucru de obicei e stadiul avansat al bolii, aproape de SCR;
 Ideal ar fi ca TC sa poata fi diagnosticat precoce cand
intalnim dispnee , slabiciune , insuficienta ventriculara dreapta
(jugulare turgescente , hepatomegalie , ascita , edeme
membre inferioare ) insa confuzia cu ICC sau patologie
respiratorie e frecventa (nu uita pericardul !!);
 Clinica asemanatoare : TC , pneumotorace sufocant ,
hemotorace acut ; hipovolemie ; EPA ; EP ;contuzie
VD(agitatie ,panica , confuzie , cianoza , diaforeza , effort
respirator marcat , muribund , hTA , distensia vene jugulare ,
puls paradoxal prezent );
Clinica
 Suspiciune efuziune pericardica , TC : febra , mialgii ,
dispnee , tuse , durere toracica , frecatura pericardica , puls
paradoxal , jugulare turgescente;
 Durerea toracica : substernala , variaza cu respiratia ,
ascutit , caracter pleural , scade in pozitia aplecat inainte si
creste in pozitia decubit dorsal , inghitire , inspir profund ,
radiaza in muschiul trapez sau umar sau diafragm;
 Frecatura pericardica intre f viscerala si parietala , f
parietala si pleura , in partea stanga a marginii sternale
inferior , variaza cu respiratia
 Triada Beck acuta : creste CVP , hTA , zg cardiace slabe
 Triada Beck cronica :creste CVP , ascita , zg cardiace slabe
Clinica
 Monitorizarea HD aduce informatii importante
comparativ cu clinica ;
 Hipovolemia , descarcarea adrenala compensatorie ,
ventilatia cu presiune pozitiva , manevra Valsalva
interfera cu distensia jugulara venoasa , CVP > 20-30
cm H2O e patologica ;
 Pulsul paradoxal : scaderea exagerata a TA in inspir ,
nu e patopneumonic (emfizem pulmonar , astma ,
obezitate , ICC , EP, etc ) , diferenta inspir – expir >
12mm Hg e patologica , lipsa lui nu exclude TC (IA ,
defect septal atrial , etc )
Diagnostic pozitiv
Suspiciunea clinica
Clinica (nespecifica)
EKG
Laborator
Rtg
Echo
CT
RMN
Pericardiocenteza diagnostica (PC dg)
Diagnostic pozitiv
Rtg:
◦ Dimensiunile si forma cordului nu se modifica in
TC traumatica cu evolutie rapida
◦ Poate demonstra in schimb, localizarea glontului,
hemopneumotoracele, pneumopericardul
◦ In efuziunea cardiaca cronica, imaginea cordului e
marita, insa e dificil de diferentiat marimea
pericardului de marimea miocardului sau dificil de
diferentiat efuziunea pericardica de tamponada
cardiaca
◦ Semnul grasimii epicardiale (N<2mm)
Diagnostic pozitiv
EKG
Nu poate face diferenta intre efuziunea
pericardica si TC
PR deprimat > 1mV cu exceptia aVR (TC)
QRS voltaj mic < 5mV (efuziune
pericardica)
Alternanta electrica (conditia ca continutul
pericardic sa fie crescut, apare rar, dar cand
apare e patognomonica pentru TC)
Diagnostic pozitiv
Echo cord
◦ Neinvaziva, dg pentru TC si efuzia pericardica
◦ Dezavantaj: necesita echipament scump,
personal antrenat, necesita cel putin 5 minute
ce se poate dovedi a fi prea mult (EDT)
◦ Cand pacientul nu e muribund, e instabil, dar
nu in DEM poate aduce informatii importante
si poate ghida pericardiocenteza
Diagnostic pozitiv
 CT
Necesita stabilizarea pacientului
Avantaj asupra Echo (studiu comparativ: - unde echo arata
continut pericardic -> CT demonstreaza continut pleural
- unde
echo e negativ -> CT demonstreaza continut lipom
epicardial sau continut pericardic locular, hemopericard)
 PC dg:
• Rol in efuzia pericardica nehemoragica (transudat, exudat,
infiltrat)
• Rol minor dg in TC (90% pacienti cu sange in pericard:
41% sange coagulat; 24% coagulat partial; 19% reactie
pozitiva clara)
Diagnostic diferential
Socul cardiogen si necardiogen
DAO
EP
Pneumotorace
Hemotorace
ICC
EPA, etc
Pericardiocenteza (PC)
 Indicatii:
Diagnosticul prezentei si cauzei efuziunii pericardice
Evacuatorie (terapeutica)
 Se poate realiza “orb”, EKG ghidat, Echo ghidat si floroscopic
 Parte a protocolului de resuscitare ATLS (A+guler; B+/-drenaj
toracic; C+/-hemostaza+/-PC, EDT)
Pacient cu DEM+vene jugulare destinse -> se ia in calcul
TC, dar atentie majoritatea DEM nu sunt cauzate nici de
efuziunea pericardica nici de TC
 E atitudine terapeutica cand efuziunea pericardica evolueaza
lent sau rapid spre TC, pacientul mai e stabil HD sau nu,
urmeaza sa intre in BO sau nu, inainte de EDT (ca metoda
temporara de imbunatatire a HD)
Pericardiocenteza (PC)
 TC determinat de efuzia nonhemoragica:
In 60-90% din cazuri lichidul are vascozitate mica, se
foloseste ac subtire, cei cu pericardita purulenta,
invazie maligna a pericardului drenajul e dificil
Studiul Kricorian 24% pacienti cu o sg PC, 37% cu
multiple PC sau cateter introdus pericardic (Seldinger)
si 39% a necesitat drenaj chirurgical (fereastra
subxifoidiana)
Insuficienta renala cu efuzie pericardica 63% doar
dializa, 6% tratament chirurgical pericardic, iar cand
TC (acumulare lenta 2000ml) corespunde stadiu tardiv,
PC se efectueaza insa evolutia e nefavorabila
Pericardiocenteza (PC)
TC hemoragica
PC nu e tratament definitiv (sangele se
reacumuleaza -> toracotomie (BO, ED) cu
repararea leziunii cardiace
Dezavantaj: PC intarzie toracotomia, desi
imbunatateste temporar HD
Ex: 25 traume: toti operati in 2H au supravietuit
indiferent de varsta sau leziuni, >2H, nici un
supravietuitor
459 traume: mortalitate 43% doar cu PC si mortalitate
16% PC+CCV
18 traume 10 decedati doar cu PC repetitiva, iar necropsia
a evidentiat leziuni reparabile
Pericardiocenteza (PC)
TC hemoragica
Ex: 174 traume cu TC: 96 ORT; 44 EDT; 34 PC
-> din cei 96 ORT (operating room thoracotomy),
68% au fost HD instabili si PC perioperator a
scazut mortalitatea 25%->11%; din cei 44 EDT,
91% au fost HD instabili si PC pre EDT a scazut
mortalitatea 94% -> 63% (atentie pacientul
inconstient, hTA, stare agonala e apanajul EDT,
nu e timp)
 CI absolute nu exist, retineri la pacientul uremic (dializa); la
pacientul stabil HD (ORT) si in situatii non-urgente (pacient
stabil hemodinamic, timp ptr Echo, CT, PC facandu-se ghidat
Echo, floroscopic)
Pericardiocenteza (PC)
Echipament:
Ghidajul Echo, floroscopic (ideal, consumator de timp)
Ghidajul EKG
Ac 7,5-12,5 cm, 18ga (ac spinal, cu mandren obturator,
traditional)
Acul “the shorter Teflon – sheathed Intracath” (recent)
Trusa asemanatoare liniei centrale (alternativa, tehnica
Seldinger)
Drenajul sange, puroi, alte lichide vascoase cu cateter
larg nr 7-9 Fr Cordis Steath sau alternativa, cateter
venos central cu fenestratii, radio-opac, 16ga
Cateter ptr nefrostomie
Truse pediatrice de PC
Pericardiocenteza (PC)
 Procedura (inainte, in timpul, dupa):
 Lichide (susp de TC + absenta distensiei venei
jugulare)?
 Vasopresoare (noradrenalina, izoproterenol,
dopamina, dobutamina, ultima preferata pentru
efectele beta cardiace)
 Verificarea materialelor ptr calea aeriana,
defibrilator-monitor, medicatia anestezica (atentie
sedarea pacientului trebuie judicios folosita, poate
face mai rau la cei instabili HD, cu irigatie slaba
cerebrala, accentueaza hTA)
Pericardiocenteza (PC)
o Procedura (inainte, in timpul, dupa):
o Premedicatia cu Atropina (previne reactia
vasovagala)
o Evaluarea Echo
o Torace la 45 grade (daca clinica permite)
o SOG (decompresia stomac)
o Zona inferioara xifoidiana si gastrica aseptizata cu
dol Betadina 10%, campuri sterile
o Anestezia locala cu Xilina 1%, Bupivacaina 0,5%
(pacient constient)
Pericardiocenteza (PC)
Procedura (inainte, in timpul, dupa):
◦ Abordul subxifoidian: intre apendice xifoid si
marginea stg rebord costal, acul face unghi de
30-45 grade cu pielea (nu mai mare, riscul de
a intalni stomacul si ficatul), acul se orienteaza
spre umar dr, incizura sternala, sau umar stg
(cu riscurile de rigoare)
◦ Abordul parasternal: acul perpendicular pe
piele, spatiul V intercostal stg, langa marginea
sternala stg la 3-4cm (nu artera mamara
interna)
Pericardiocenteza (PC)
 Procedura (inainte, in timpul, dupa):
Abordul apical: ac la 1cm lateral, spatiu intercostal stg,
sub socul apexian sau daca nu se vede, simte, in
interiorul ariei matitatii cardiace (Echo vizualizare),
orientare spre umarul dr (pneumotorace frecvent, insa
teoretic acul nu lezeaza vasele de la varful inimii care
sunt subtiri si peretele VS e gros, leziunea se
oblitereaza repede)
Ghidajul EKG urmareste in V1 sau V5 aparitia
curentului de leziune (ac inteapa ventricul sau atriu)
desi cicatricea sechelara IMA pe ventricul, infiltrarea
miocardului nu determina curent de leziune, iar
miscarile permanente ale cordului in efuziunea
pericardica fac imposibila neatingerea lui!
Pericardiocenteza (PC)
Procedura (inainte, in timpul, dupa):
Acul trece prin tegument si tesut celular subcutanat
2-3 cm, se retrage obturatorul, se ataseaza seringa si
sub aspiratie continua se inainteaza pana la 6-8 cm
la adulti si 5 cm la copii ajungand in sacul
pericardic
Trecerea prin pericard parietal -> durere toracica
ascutita la pacientul constient si contactul cu
epicardul -> curent de leziune. Acul se retrage usor,
cativa mm.
Odata pozitionat acul in sac se poate aspira sau
introduce un cateter si lasat pe loc (pana la 24h)
Pericardiocenteza (PC)
Procedura (inainte, in timpul, dupa):
Verificarea pozitiei acului in sac se poate face
fluoroscopic injectand subst de contrast sau
Echo
Aspiratul poate fi analizat (consumator de
timp)
Aspiratul in cantitate de 30-50 ml, mai mult
de un minut, imbunatateste hemodinamica
RTG de control ptr pneumotorace
Echo reevaluare
Pericardiocenteza (PC)
Complicatii PC
PC negativa (pozitie defectuasa, lichid
vascos, sange coagulat)
Pneumotorace
Leziune miocardica (vasculara, perete
ventricular, atrial)
Hemopericard
Embolie gazoasa
Pericardiocenteza (PC)
o Complicatii PC
o Disritmii (ESV, TV, reactie vasovagala, BAV gr III)
o Infectia (pericardita purulenta)
o SCR (greu de diferentiat de patologia cauzatoare de
efuziunea pericardica)
o Patologia de evacuare a sacului pericardic (nu mai
mult de 50 ml/minut)
o Reumplerea brutala VD -> fractia VD nu creste si septul IV
spre stg cu fractie VS scazuta, deci persista hTa, desi golim
sacul – asemanator CPA
o EPA la o presarcina brusc marita+periferie sub influenta
catecol crescute ca mecanism compensator+in continuare
hTA………..soc cardiogen
Toracotomia in urgenta (EDT)
TTI = traumatism toracic inchis
TTD = traumatism toracic deschis penetrant,
perforant
Mortalitatea in prima ora post trauma severa a scazut
datorita ingrijirilor in prespital, transportului si
ingrijirilor in UPU (sub 50%)
Creste astfel nr pacientilor adusi in UPU in variate
stadii ale socului, cresc sansele de supravietuire ale
acestora daca in UPU se va aborda o atitudine
invaziva (EDT)
EDT este manevra invaziva efectuata in afara OR si
de urgentisti
Toracotomia in urgenta (EDT)
 EDT efectuata in centre mari universitare si
centre trauma nivel 1 (au CCV la dispozitie)
 In USA, 6900 spitale cu centre nivel 1 trauma
(au CCV)+ altele
 In Romania mai putin de 10 centre potentiale
nivel 1 trauma (CCV la dispozitie) din cele 400
spitale in total
 Urgentistul ajuns in situatia de a efectua EDT
trebuie sa aiba plan inainte, in timpul si dupa
efectuarea EDT+posibilitatea preluarii CCV
(OR) a acestor pacienti
Toracotomia in urgenta (EDT)
 Obiectivele managementului pacientului
la care se efectueaza EDT:
Eliberarea cordului din TC (pericardiotomie)
Suportul functiei cardiace (lichide-volum;
vasopresoare; hemostaza plagi cardiace; hemostaza
vase mari; defibrilare interna)
Clampajul aortei (sustinerea circulatiei coronariene
si cerebrale)
Structuri mediastinale lezate (pulmoni, cai aeriene
inferioare, perete toracic lezat)
Toracotomia in urgenta (EDT)
 In urma cu 100 ani s-a efectuat cu succes EDT unui
pacient cu plaga injunghiata toracica
 Indicatie pentru EDT au in special pacientii cu TTD
aflati inainte de SCR (DEM) sau care intra in UPU in
DEM de scurt timp, TTI ajunsi in UPU in DEM de
scurt timp
 Prognostic bun post EDT au pacientii cu plagi
injunghiate comparativ cu pacientii cu plagi
impuscate
 Contraindicatie absoluta o au pacientii cu TTI in
asistola, fara semne vitale
Toracotomia in urgenta (EDT)
 Decizia in a efectua EDT tine cont de:
Mecanismul leziunii
Locul leziunii majore
Timpul cand a avut loc leziunea
Timpul petrecut in prespital
Timpul de cand semnele vitale sau activitatea electrica a inimii au
incetat
 Exemple:
>30 min in prespital, EDT in UPU, nici un supravietuitor
<30 min, EDT in UPU, 63% supravietuitori
>5 min in prespital cu BLS (fara intubatie) prognostic rau
>9 min in prespital cu ALS (intubat) prognostic rezervat
 EficacitateaEDT se regaseste in procentul de supravietuitor
dar cu recuperare neurologica totala
Toracotomia in urgenta (EDT)
o Exemplu:
o Din 303 pacienti cu EDT (Rhee et al.), 280
(92,4%) supravietuire neurologic intact (EDT
efectuata de urgentisti antrenati
o 146 EDT (TTD+TTI), 15 supravietuitori
ulterior OR si 12 (75%)recuperare neurologica
totala
o 168 EDT (experiment San Francisco) multi au
decedat in primele 24 de ore, din cei ce au
supravietuit celor 24 de ore 80% (33 din 41)
au iesit din spital
Toracotomia in urgenta (EDT)
Atitudinea urgentistului in fata unui pacient
cu trauma severa cunoaste urmatoarele :
◦ Decizia de a efectua sau nu EDT
◦ IOT + VM (selectiva la nevoie)
◦ Drenaj toracic
◦ EDT dreapta sau EDT stanga
◦ Reparare plagi cardiace (hemostaza)
◦ Reparare plagi pulmon , cai aeriene inferioare
◦ Clampare aorta
◦ Masaj cardiac intern
Toracotomia in urgenta (EDT)
◦ Volum , vasopresoare
◦ Autotransfuzie
◦ Pericardiotomie
◦ Reparare vase mari (hemostaza)
◦ Defibrilare interna (la nevoie)
EDT se regaseste in ATLS : A+ guler , B
+\- drenaj toracic , C + EDT
(pericardiotomie – TC , hemostaza pereti ,
cord , vase mari )
Toracotomia in urgenta (EDT)
80 % din plagile injunghiate cardiace prezinta TC
(soc cardiogen,soc obstructiv) +\- soc hemoragic
800 ml de sange pe drenul toracic + 50 ml sange
/10 min + hTA persistenta -> EDT sau ORT
(leziunile nu sunt doar ale parenchimului ci si ale
vaselor mari ) -> autotransfuzie
Parenchimu implicat -> embolism gazos +
hipotensiune arteriala -> EDT sau ORT
Embolism venos (dr) bine tolerat, rau la 5-8 ml
/kg corp
Toracotomia in urgenta (EDT)
Embolism arterial (stg) periculos -> 0.5 ml
incoronare = FV , 2 ml in carotide
Embolism gazos : pozitie Trendelemburg , intubatie
selectiva , EDT stang , toracele expus , spalat cu ser
fiziologic si ventilatie pozitiva pune in evidenta
fistula bronhovenoasa sau leziunea hilara , EDT
dreapta cand sursa emboligena nu e descoperita ,
clamparea AO dupa controlul fistulei bronhovenoase
si aspirarea aerului din VS si AO , fluide ,
vasopresoare , ventilatie cu presiune joasa si
frecventa mare , FiO2 = 100%
Toracotomia in urgenta (EDT)
Embolia gazoasa : tratament hiperbaric
(compresia bulelor de aer , gradient de
difuziune a acestora , imbunatatirea
oxigenarii tesuturilor ischemice , scade
presiunea intracraniana , reduce leziunea
de reperfuzie) tratament inceput in
primele 6 ore de la trauma pana chiar la
36 de ore
Toracotomia in urgenta (EDT)
Leziuni de vase mari : 90 % prin TTD si
10 % prin TTI -> EDT dg si hemostatica
A pulmonara 28% , a intercostale 23% , v
pulmonare 20% si AO 10 % ->supravietuire
14-29 %
Traumatism deschis si inchis abdominal
(TDA si TIA) : EDT + clampaj AO + masaj
cardiac intern + vasopresoare + volum , apoi
OR + laparatomie dg si hemostatica
Toracotomia in urgenta (EDT)
SCR netraumatic – indicatia pentru EDT + RCPD
(deschis) nu e definita , cu exceptia hipotermiei, cand
incalzirea se va face cu 8 grade pe ora , 30-180 min
RCP esuata datorita : intarzierea inceperii RCP

, tehnica deficitara , patologie stadiu terminal


Scop BLS + ALS = ROSC + recuperare neurologica
ROSC : presiune in coronare > 15 mm Hg , exemplu
RCP deschis : flux 1,3 l / mp si pres 32,6 mm Hg , iar
RCP inchis : pres in coronare 7,3 mm Hg si flux 0,6 l /
mp
Toracotomia in urgenta (EDT)
Echipament : trusa EDT (strict necesar , nu
costa timp ) : bisturiu , foarfece , departator de
coaste , taietor de oase , ciocan , 2 pense
musculare , 2 pense vasculare , tampoane
sterile , capsator piele , fire nerezolvabile
Echipament : materiale de rezerva : prosoape
sterile absorbante , pense hemostatice ,
foarfece , cleme hemostatice , cateter Foley ,
tub pleurostoma , sistem de aspiratie , solutii
antiseptice , defibrilator padele interne ,
medicatie sedare , anestezie , analgezie
Toracotomia in urgenta (EDT)
Procedura :
Urban : < 15 min , “incarca si fugi” spre
UPU (castigi timp )
Pacient in UPU :
◦ Dg . Dif : 1 depletie volemica ( soc hemoragic), 2
pneumotorace sufocant , 3 TC (soc
cardiogenic,soc obstructiv), 4 embolie gazoasa , 5
soc neurogenic
◦ IOT + VM (selectiva , ofera oxigenarea adecvata
pentru 60 min -> EDT .. Maxim 30 min)
Toracotomia in urgenta (EDT)
 Procedura:
Antibioterapie precoce ( inainte , in timpul EDT )
Autotransfuzie ( sange cald , compatibil , imediat
disponibil , cantitati crescute de 2,3 DPG , nu boli de
transfuzie , continut de mediatori proinflamatori mic)
Sedarea , anastezia , analgezia (atentie !! Pacientul in
coma cu instabilitate HD , starea ii e agravata de
droguri insa sub EDT + hemostaza + clampare aorta ,
MCI creste fluxul coronarian si carodtidian cu scaderea
nivelului de coma : dormicum 0.1 – 0.2 mg / kg IV ,
ketamina 2 mg / kg IV , Etomidat 0.2 – 0.3 mg / kg IV
Toracotomia in urgenta (EDT)
Procedura:
◦ EDT ( incizie antero laterala ) : IOT + VM
manual , SNG ( esofag ocupat , poate consuma
timp ) , MCI (pericard netaiat) , siguranta
personala si a echipei (sa nu-I tai) , sp 4 IC stg
, deasupra coastei 5 sau , daca pacientul e in
SCR , nu cauti reperele de mai sus , te
orientezi sub mamelon (barbati ) si cuta
submamara (femei).In suspiciunea de leziune
artera sub clavie stg sau crosa AO cauti sp 3
IC stg
Toracotomia in urgenta (EDT)
Procedura:
◦ Incizie larga antero-posterioara , 2 cm lat marg
sternala stg ( a mamara interna) pana la linia axilara
posterioara
◦ Sub umar si scapula stanga un prosop , brat stang
in abductie (mareste sp IC)
◦ Opresti ventilatia inainte sa tai pleura , dupa ce ai
taiat tegument , grasime , muschi inercostali
◦ Expunerea mediastinului prin ridicarea lobului
supero medial pulmonar stg si sectionarea
ligamentului pulmonar inferior
Toracotomia in urgenta (EDT)
Procedura:
◦ Pericardiotomia : deschizi toracele -> apare SCR
-> deschizi pericardul sau nu ??
◦ Daca nu se vede miocardul -> deschizi pericardul
◦ Daca il vezi -> nu-l deschizi -> cauti sa tratezi alte
leziuni intratoracice
◦ Deschiderea pericard ( consuma timp , neinceperea
MCI poate da leziuni cerebrale , poti taia miocardul
, vasele coronare , nervul frenic sau poti gasi
pericard aderent si daca tragi de el rupi atriul ,
ventricul)
Toracotomia in urgenta (EDT)
Procedura:
◦ MCI e mai bine sa se faca cu pericardul
netaiat pentru ca se redistribuie zona de
presiune directa si scade riscul rupturii de atriu
sau ventricul
◦ Pericardul se taie anterior si paralel cu nervul
frenic (asemanator cu tendonul) , de la
diafragm in sus catre baza AO
◦ Daca inima e in SCR , viteza de deschidere e
importanta
Toracotomia in urgenta (EDT)
Procedura:
MCI : cu sac deschis , fara sac deschis (mai
bun) -> cu o mana , cu o mana cu compresia
sternului , cu doua maini (cea mai buna)
• 50-60 / min ???
• Presiunea directa a degetelor intr-un loc , mai ales
cu sacul deschis e riscanta
• Presiunea perpendiculara pe planul septului
indiferent de tehnica (vezi traectul a desc
anterioara)
Toracotomia in urgenta (EDT)
Procedura :
◦ Degetele sa nu ocluzeze a coronare
◦ Pe cat posibil sa nu modificam pozitia inimii
in torace -> strangulare vena cava -> nu avem
intoarcere
◦ Monitorizarea invaziva arteriala ne e de folos
cand facem MCI
Toracotomia in urgenta (EDT)
Procedura:
 Hemostaza plagi cardiace:
Timp operator f delicat,consuma timp
Compresie cu degetul pe plaga
Capsare(cistigi timp, risc sa te intepi mai mic):capse la
5 mm, au 6 mm latime,ulterior in OR sint inlocuite
Fir neresorvabil 2-0
Plaga poate fi anterioara, posterioara,VS,VD,atrii;
jonctiunea cavo-atriala, septul-coronarele-valvele
doar in OR
Defibrilarea interna pentru a oprii cordul 3-4 min,apoi
masaj intermitent,padela –cord-padela ,20 j-40j
• Hemostaza marilor vase: calampare,presiune
• A subclavie stg:sp 4 ic stg,EDT,clampare
• A subclavie dr:presiune sub si deasupra fosei supraclaviculare dr
Toracotomia in urgenta (EDT)
Clamparea AO: cind TAS <70 mmHg,nu
raspunde la volum, vasopresori, se indica aceasta
manevra pe AO descendenta toracica cu 3
obiective:1.asigura circulatie coronariana si cerebrala,
2.in leziunile de AO abdominala,3.inainte de
deschiderea abdomen destins(cind apare o scadere si
mai mare a TA)
◦ AO se afla imediat inaintea col vertrbrale avind in
dr,anterior si medial esofagul
◦ Expunerea AO se face prin tractiunea supromedial
a plaminului stg si sectiunea ligamentului inf
pulmonar
Toracotomia in urgenta (EDT)
Clamparea AO:
◦ AO si esofag acoperite de pleura mediastinala
anterolateral
◦ In esofag SNG/SOG
◦ Clamparea cu pensa De Bakey sau clema curba
Kelly(poate leza AO si structuri vecine)
◦ Compresia cu compresorul aortic Conn(nu lezeaza
AO,creste viteza de lucru, e aplicat ‘’orb’’ sau ‘’la
vedere’’)
◦ Dupa clampare AO verifica TAS brahiala,sa fie
max 120 mmHg
Toracotomia in urgenta (EDT)
Claparea AO- complicatii:
◦ Ischemia maduva spinala
◦ Ischemia ficat,intestin,rinichi(la fiecare 10 min
AO declampata pt 30-60 sec pt a permite
irigarea rinichiului,etc)
◦ Iatrogenie AO sau esofag
◦ Hemoragie cerebrala si Insuficienta VS daca
nu reusim sa monitorizamTAS brahiala la
fiecare 60 sec si aceasta a crescut f mult
Toracotomia in urgenta (EDT)
Clamparea AO-eficacitate:
◦ EDT(TTD+TTI)+clampare
AO+volum,vasopresor+control hemostatic cord si
vase,perete,etc+TAS 11ommHG+primele 30 min din
146 cazuri-31% au avut supravietuire cu recuperare
neurologica totala
◦ Nici un supravietuitor la cei cu TAS< 70mmHg
◦ Supravietuitori cu sechele neurologice la cei cu TAS
85mmHg
◦ EDT(TTD+TTI)+clampare
AO+volum,vasopresor+control hemostatic cord si
vase,perete,etc+TAS <70mmHG+primele 30 min se
opresc manevrele si nu mai pleaca in OR
Toracotomia in urgenta (EDT)
Complicatii EDT:dat leziunii primare si dat EDT
◦ Atentie la organele mediastinale
◦ Atentie la n frenic, coronare(pericardiotomia,repararea
plagii cardiace)
◦ Atentie la infectie(in afara OR,conditii de
urgenta,personal relativ neexperimentat)-antibioterapie
precoce inainte si in timpul EDT,antisepsia
pielii(consumatoare de timp)
◦ Atentie la leziuni si boli transmisibile la cei ce
intervin(tehnica e invaziva,implicare emotionala,gesturi
in plus inutile din lipsa de experienta)
Toracotomia in urgenta (EDT)
Concluzii-Important:
◦ Cresterea incidentei TTD+cresterea injgrijirii
prespitalnu se moare in prespital ci ajunge la
UPU(mai are o sansa)EDT,primele 30
min,clampare
AO,volum,vasopresor,hemostaza,TAS>110
mmHgOR cu supravietuire si recuperare
neurologica(colaborarea cu CCV!!!)
◦ Conditii:urgentist antrenat(prespital,UPU-
EDT),CCV disponibil,plan de actiune inainte,in
timpul,dupa EDTsupravietuire mica, DAR este!!!
Toracotomia in urgenta (EDT)
Concluzii-Important:
◦ EDT are sanse mai mari cind e fol sa previna SCR
decit dupa ce acesta s-a instalat(asistolia are sanse
mai mici decit DEM,iar TTD sanse mai mari ca
TTI)
◦ EDT depinde de:TTD/TTI(mecanimul
leziunii),EKG(asistolie/DEM),TAS dupa clamparea
AO
◦ TTD/TTI+EDT+persista asistolie/DEM+refacerea
TC la 30 min se opreste resuscitarea!!!!
◦ TTD/TTI+EDT+clampaj
AO+Hemostaza+Volum,Vasopresor+TAS<70mmH
g+30 min se opreste resuscitarea!!!!
SUCCES!!!!