Sunteți pe pagina 1din 14

Prezentare de caz

1. Datele personale ale pacientului

• Nume : RV
• Varsta : 80 ani
• Domiciliul : judetul Bacau , localitatea Bacau
• Grupa de sange : A(II) , Rh+
• Alergii : nu declara alergii cunoscute
2 . Motivul internarii

Pacientul RVse interneaza in data de


21.02.2020 in cadrul Clinicii Chirurgie I a
Institutului Regional de Oncologie Iasi, acuzand
urmatoarele :
• dureri abdominale difuze
• tranzit intestinal modificat
• melena
• scadere ponderala ( 10 kg /2 luni )
3. Din antecedentele heredo-colaterale nu
retinem nimic semnificativ .

4. In cadrul antecedentelor personal patologice ,


pacientul mentioneaza o interventie chirurgicala
la nivelul membrului inferior drept (varice) in
anul 1972.

5. Conditii de viata si de munca :


- pensionar, a lucrat in industria textila
- fost fumator ( indice pachet-an 50 )
- consumator ocazional de alcool
6. Istoricul bolii
Pacientul in varsta de 82 de ani , fara APP
semnficative, declara debutul simptomatologiei in urma
cu 3 luni prin dureri abdominale difuze, modificarea
tranzitului intestinal ( constipatie /diaree), melena,
scadere ponderala.In urma trimiterii medicului de familie
pacientul se adreseaza in data de 21.02.2017 Spitalului
Judetean Bacau, unde i se efectueaza urmatoarele
investigatii :
- analize de sange
- colonoscopie
- CT abdomino-pelvin
Se interneaza la data de 21.03.2017 in cadrul
Institutului Regional de Oncologie Iasi pentru investigatii
suplimentare si tratament de specialitate.
7.Examenul clinic general
-stare generală -bună
-talia - 177 cm, greutate-71 kg, IMC=22 kg/m2
-stare de nutriție - normoponderal
-stare de constienta - pastrată
-facies - simetric
-tegumente - normal colorate
-mucoase - normal colorate
-fanere - normal implantate
Tesut conjunctiv adipos : bine reprezentat
Sistem ganglionar : ganglioni superficiali nepalpabili
Sistem muscular : normoton, normotrop, normokinetic
Sistem osteo articular : aparent integru.
  
 
APARAT RESPIRATOR: torace normal conformat, excursii
costale simetrice bilateral, murmur vezicular fiziologic .
 
APARAT CARDIO-VASCULAR: arie precordiala de aspect
normal şoc apexian în spaţiul V intercostal stâng, pe linia
medioclaviculară; zgomote cardiace ritmice;
 
APARAT URO-GENITAL: loje renale nedureroase,
manevra Giordano negativă bilateral, micțiuni fiziologice.
 
SISTEM NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE SIMŢ: orientat
temporo-spațial, reflexe osteo-tendinoase prezente.
 
EXAMENUL LOCAL s-a axat pe examenul
aparatului digestiv unde am constatat
următoarele:

Inspecție : abdomen marit de volum pe seama


tesutului adipos bine reprezentat.

Palpare : abdomen depresibil , mobil cu


miscarile respiratorii , nedureros spontan,
dureros la palparea superficiala/profunda la
nivelul fosei iliace drepte.

Ficat , Splina - nepalpabile . 


ANALIZE DE LABORATOR
 
Hemoleucograma : Hematii : 4.520.000/mmc(N:4.800.000/mmc+- 600.000)
Hb: 9,9 g/100 mL (N: 14 g/ 100 mL +- 2)
Ht: 32,6% (42 % +- 4)
Trombocite: 210.000/mmc(N:150.000-400.000/mmc )
Leucocite: 5350/mmc (N:4000-11000/mmc)
GN segm: 65% (N: 50-70%)
Limfocite: 20,4% (N: 25-30%)
PT = 80,6 g/l
TQ = 13,2 sec
INR =1,18
Glicemie = 105 mg/dl
Bilirubina totala = 0,48 mg/L

Explorarea funţiei hepatice: Albumina serica : 3,98g/dL


TGO: 18 u/l (N: <31 u/l)
TGP: 14 u/l (N: <32 u/l)
Explorarea funcţiei renale: Creatinină: 1,24 mg% (N: 0.6- 1.2
mg%)

Markeri tumorali : CA 19-9 :11.3 UI/ml


CEA :2.9ng/ml
Analize paraclinice

• Radiografie toracica
- absenta opacitatilor nodulare pulmonare suspecte pentru
determinari secundare
- opacitate nodulara ovalara , bine delimitata , intensitate
mare localizara la niv 1/3 medii a hemitoracelui drept , proiectata pe
arcul posterior al coastei 8 , cu dimensiuni de 7/5.5 mm – obs.nodul
sechelar
- hemidiafragm stang ascensionat
- unghi splenic destins aeric
- sinusuri costofrenice libere .

• Colonoscopie - formatiune tumorala vegetanta si


ulcerata sangeranda la nivelul cecului si colonului
ascendent.
Analize Paraclinice

• CT abdomino-pelvin cu substanta de contrast


-ficat -> omogen , fara leziuni localizate .
-colecist -> alitiazic.
-splina -> omogena.
-rinichi -> secretie si excretie normala .
-chist medio-cortical 11mm renal drept.
-chist polar-inerior 20 mm renal stang.
-masa tumorala vegetanta la nivelul cecului si
colonului ascendent de 100/60 mm , intens
iodofila , ce infiltreaza spatiul pericolic drept.
-fara adenopatii intraabdominale
- prostata hipertrofiata , neomogena , imagine moderat
hipercaptanta de 18 mm la niv. lobului stang
- fara determinari osoase secundare .

• Biopsie – proliferare epiteliala glandulo-papilara atipica


, ulcerata de tip adenocarcinom micropapilar ulcerat .
În urma anamnezei , a examenului clinic și a
datelor paraclinice am stabilit diagnosticul
principal de Neoplasm (Adenocarcinom ) de
colon ceco-ascendent , la care se adauga
diagnosticele secundare de sindrom anemic si
adenom de prostata.

In data de 28.03.2017 pacientului i s-a


efectuat o hemicolectomie dreapta cu ileo-
transverso anastomoza L-L manuala .
Recomandari postoperatorii

-evitarea eforturilor fizice intense 3 luni postoperator


-regim igieno-dietetic conform indicatiilor
-revine pentru suprimarea firelor de sutura
-revine pentru rezultatul examenului anatomo-
patologic pe baza caruia se va stabili conduita
terapeutica ulterioara
-revine la control la 3 luni de zile
-tratamentul afectiunilor asociate.