Sunteți pe pagina 1din 130

Anestezia pentru pacientul

varstnic si pentru chirurgia


urologica

Ciresica Diaconescu
Sectia A.T.I., Spitalul clinic “Dr.C.I.Parhon” Iasi
Anestezia pentru pacientul vârstnic
I. Modificările fiziologice la vârstnic
1. Aparat cardio-vascular
 a) Pereţii arteriali se rigidizează cu vârsta, ducând la propagarea şi
reflecţia mai rapidă a undei de puls. Unda reflectată creste presiunea
nativă de la rădăcina aortei. Cu înaintarea în vârstă, energia reflectată ia
naştere mai precoce, ciclul cardiac trecând de la diastola precoce la
sistola tardivă.

Vârsta determină presiune diastolică scăzută şi presiune sistolică


crescută (şi presiunea pulsului), ducând la hipertrofie ventriculară şi
ejecţie prelungită.

 b) Relaxarea miocardică mai lentă şi hipertrofia ventriculară au drept


consecinţă umplerea diastolică tardivă şi disfuncţia diastolică. Contracţia
atrială este importantă pentru menţinerea umplerii tardive.
I. Modificările fiziologice la vârstnic
1. Aparat cardio-vascular
 c) Capacitanţa venoasă redusă scade “volumul vascular de rezervă”
disponibil în hemoragii.

 d) Reflexele baroreceptoare reduse rezultă din tonusul simpatic


crescut, tonusul parasimpatic scăzut, scăderea sensibilităţii
baroreceptorilor şi răspunsul scăzut la stimularea β-adrenergice.
Astfel, hipotensiunea apare frecvent la modificările volemice, poziţie,
profunzimea anesteziei sau la simpaticoliza din anestezia regională.

 e) Frecvenţa cardiacă maximă scade cu vârsta în timp ce volumul


sistolic rămâne constant, însă volumul end-diastolic creşte şi
fracţia de ejecţie scade.

 f) Consumul maxim de oxigen scade prin reducerea diferenţei de


presiune arterio-venoasă a oxigenului şi prin reducerea debitului
cardiac.
2. Aparatul respirator
 a) Modificări ale parenchimului pulmonar: aproximativ 30% din ţesutul
parietal alveolar se pierde între vârsta de 20 şi 80 de ani, scăzând
astfel reculul elastic şi tracţiunea pulmonară care menţine patenţa
căilor respiratorii. Consecinţe:

 - Creşterea volumului rezidual, a volumului de închidere şi a


capacităţii reziduale funcţionale; scăderea capacităţii vitale şi a
volumului expirator forţat într-o secundă (FEV 1).

 - Alterarea progresivă a raportului ventilaţie/perfuzie, cu


reducerea presiunii arteriale a oxigenului.

 - Creştera spaţiului mort fiziologic şi scăderea capacităţii de


difuziune.
2. Aparatul respirator

 b) Modificări ale peretelui toracic: multipli factori duc la rigidizarea


peretelui toracic, în timp ce masa musculară respiratorie scade.

 c) Răspuns respirator (ventilator) deprimat conduc la hipoxie şi


hipercapnie.

 d) Reflexele protective ale căilor respiratorii reduse, cresc riscul de


aspiraţie.
3. Aparatul renal
 a) Creatinina serică rămâne stabilă cu vârsta,
deoarece scăderea clearance-ului creatininei este
compensat de reducerea producţiei de creatinină la
nivelul muşchilor scheletici. Un nivel normal al creatininei la
vârstnic nu trebuie interpretat ca absenţa disfuncţiei renale. De
exemplu, un pacient în vârstă de 80 ani are un clearance creatininic
redus la jumătate faţă de un pacient de 20 ani, însă un nivel al
creatininei serice similar.
 b) Atrofia progresivă a parenchimului renal şi scleroza structurii
vasculare scad fluxul sanguin renal şi rata filtrării glomerulare.
 c) Scade capacitatea de corectare a dezechilibrelor electrolitice,
volemice şi hidrice (ale apei libere).
 d) Rata filtrării glomerulare redusă prelungeşte excreţia renală a
drogurilor.
4. S.N.C.

 a) Pierderea progresivă a neuronilor şi scăderea activităţii


neurotransmiţătorilor contribuie la reducerea necesarului pentru
toţi agenţii anestezici.

 b) Este menţinută autoreglarea cerebrală la variaţiile tensiunii


arteriale, CO2 şi O2.
5. Hepatic

 a) Masa hepatică se reduce proporţional cu scăderea fluxului


sanguin splahnic şi hepatic, reducând clearance-ul hepatic al
drogurilor.

 b) Scade activitatea unor izoforme ale citocromului P-450.

 c) Reacţiile de fază 1 (oxidare şi reducere ) şi fază 2 (conjugare)


sunt deprimate.
6. Compozitia organismului si
termoreglarea

 a) Metabolismul bazal şi producţia de căldură scad prin atrofia


musculaturii scheletice şi înlocuirea variabilă cu ţesut adipos.

 b) Creşte tendinţa la hipotermie prin afectarea termoreglării


centrale şi modificările compoziţiei corpului.

 c) Scăderea masei musculare şi a apei totale, cuplată cu


creşterea ţesutului adipos, scad volumul de distribuţie al drogurilor
hidrosolubile şi îl cresc pe cel al drogurilor liposolubile.
Implicatii farmacologice ale vârstei

 1.Creşte concentraţia siturilor de legare pentru majoritatea


drogurilor lipofile (alfa1-glicoproteina acidă).

 2. Reacţiile adverse cresc în frecvenţă şi severitate.

 3. Sensibilitatea la droguri variază cu tipul de drog. Răspunsurile la


droguri sunt dificil de prezis, putând varia larg.
De exemplu: catecolaminele necesită doze mai mari pentru efecte
echivalente, în timp ce benzodiazepinele exercită efecte mai
pronunţate la vârstnic.

 4. MAC (concentraţia alveolară minimă ) pentru anestezicile


inhalatorii scade cu vârsta, cu până 30% între 20 şi 70 de ani.
Deasemenea scade necesarul pentru toţi agenţii anestezici
intravenoşi.
Implicatii anestezice
 Afecţiunile coexistente legate de vârstă reprezintă un predictor major
al morbidităţii şi mortalităţii perioperatorii. Vârsta singură este un
predictor minor.
 Factorii de risc majori la vârstnic sunt: chirurgia de urgenţă, locul
operaţiei la nivelul unui organ major sau chirurgia vasculară, şi
statusul fiziologic ASA.
 Nu se poate atribui nici o diferenţă semnificativă în complicaţiile
perioperatorii determinate de un agent anestezic specific sau
anestezia regională versus anestezia generală.
 În general pacientul vârstnic are rezerve funcţionale diminuate
pentru toate sistemele şi aparatele, ceea ce reduce indexul
terapeutic al agenţilor anestezici. Această reducere a indexului
terapeutic este foarte variabilă şi imprevizibilă, datorită unor
factori ca: existenţa unor boli nediagnosticate, statusul fiziologic
precar. Aceste rezerve funcţionale diminuate pot deveni evidente
numai în condiţii de stres sever, cum ar fi chirurgia. Astfel,
vigilenţa şi pregătirea pentru incidente sunt esenţiale în
conducerea anesteziei la vârstnic.
ANESTEZIA
PENTRU PROCEDURI
UROLOGICE SPECIFICE
Anestezia pentru proceduri urologice specifice

 Ureteroscopia şi cistoscopia

 Efectuate în scop de explorare a tractului urinar superior


(ureter, rinichi) şi inferior(vezică urinară, uretră,prostată);
in scop diagnostic şi tratament al hematuriei, poliuriei,
litiazei, traumatismului, obstrucţiei şi cancerului.

 Soluţiile de irigaţie sunt utilizate pentru: distensia


sistemului urologic, transmiterea curentului electric de la
rezectoscop, îndepărtarea sângelui, fragmentelor de
ţesut sau calculi din câmpul vizual al operatorului.
Anestezia pentru proceduri urologice specifice
Ureteroscopia si cistoscopia
 Soluţiile de irigaţie pot fi:
 Soluţii electrolitice izoosmotice: ser fiziologic 0,9‰, soluţie Ringer.
Sunt repletive şi bine tolerate dacă sunt absorbite în cantitate mare,
însă datorită gradului mare de ionizare favorizează dispersia
curentului din rezectoscop, prelungind excesiv timpul operator.
 Soluţii ca apa distilată: asigură cea mai bună vizibilitate, împiedică
dispersia curentului electric, este ieftină. Absorbţia unor cantităţi
mari de apă distilată produce hiponatremie diluţională, intoxicaţie cu
apă şi hemoliză, fiind limitată utilizarea ei la proceduri cu sângerare
minimă (ex: cistoscopie şi rezecţie de tumori vezicale)
 Soluţii neelectrolitice cu osmolaritate apropiată cu cea a plasmei:
 glicina 1,5%
 Cytal (combinaţie de 2,7% sorbitol şi 0,54% manitol)
Anestezia pentru proceduri urologice specifice
Ureteroscopia si cistoscopia
 Sunt relative ieftine, asigură o bună vizibilitate, împiedică dispersia
curentului electric.
 Datorită osmolarităţii apropiată cu cea a plasmei, determină
hemoliză
minimă când sunt absorbite în cantitate mare.
 Absorbţia masivă determină hiponatremie diluţională şi
hipoosmolaritate mai puţin severe decât cele datorate absorbţiei
masive de apă distilată.
 Intoxicaţia cu glicină se manifestă sub formă de greaţă, vărsături,
tulburări de vedere si cecitate tranzitorie.
 Glicina este metabolizată hepatic, fiind un potenţial factor de creştere
a nivelului seric al amoniului, care contribuie la toxicitatea sistemului
nervos central.
Anestezia pentru proceduri urologice specifice
Ureteroscopia si cistoscopia
 Anestezia
 Distensia ureterului şi a vezicii urinare este
dureroasă, necesitând anestezie regională sau
anestezie generală. Femeile pot tolera procedurile
cistoscopice minore sub anestezie locală.

 Dacă se utilizează anestezia regională , este


necesar un nivel senzitiv până la T6 pentru
instrumentarea tractului urinar superior, iar pentru
tractul urinar inferior un nivel la T10 este adecvat.
Anestezia pentru proceduri urologice specifice
Rezectia transuretrală a prostatei
( TURP)
 Efectuată la bărbaţi , tipic peste 60 ani, în tratamentul
obstrucţiei urinare prin hipertrofie benignă de prostata.
 Aceasta procedură utilizează un cistoscop modificat
(rezectoscop), cu un bisturiu electric (ansă metalică)
pentru rezecţia ţesutului prostatic şi electrocoagularea
vaselor sanguine.

 Intraoperator sunt deschise sinusuri venoase prostatice


largi, care absorb soluţia de irigaţie. Absorbţia excesivă
poate cauza sindrom TURP, descris mai jos.
Anestezia pentru proceduri urologice specifice
Rezectia transuretrală a
prostatei
 Cantitatea( TURP)
lichidului de irgaţie absorbit depinde de
următorii factori:

 Presiunea hidrostatică a lichidului de irigaţie. Ridicarea


flaconului cu peste 70 cm. deasupra câmpului
chirurgical grăbeşte absorbţia lichidului de irigaţie.
 Tehnica chirurgicală, durata rezecţiei, fluxul lichidului
de irigaţie şi mărimea rezectoscopului.
 Numărul şi mărimea sinusurilor venoase deschise.
 Presiunea venoasă periferică (10 mm Hg la nivelul
prostatei).
Anestezia pentru proceduri urologice specifice
Rezectia transuretrală a
prostatei
 Anestezia
( TURP)
În anestezia generală, profunzimea anesteziei trebuie să prevină
tusea sau mişcarea pacientului, elemente care cresc sângerarea
sau pot determina perforarea peretelui vezical sau al capsulei
prostatice.

 Avantajele anesteziei regionale:


 vezica urinară atonă îşi creşte capacitatea şi îmbunătăteşte
vizualizarea câmpului operator ,
 păstrarea stării de conştienţă a pacientului pe parcursul
operaţiei, ceea ce permite recunoasterea precoce a
sindromului TURP,
 elimină spasmul vezical, ceea ce permite hemostază
postoperatorie mai rapidă.
Anestezia pentru proceduri urologice specifice
Rezectia transuretrală a

prostatei
Complicaţii
( TURP)
1) Sindromul TURP
Constă în simptome cauzate de absorbţia
excesivă de lichid de irigaţie, urmată de hiponatremie
diluţională, cu/fără hipoosmolaritate. Iniţial apare
hipervolemie, după care lichidul de irigaţie este
redistribuit rapid în interstiţiu.
 Sindromul TURP poate apare precoce (prin absorbţie
intravasculară directă) sau la câteva ore (prin acumulare în spaţiu
periprostatic).
 La pacientul conştient se manifestă cu cefalee, somnolenţă,
confuzie, dispnee, agitaţie, greaţă, tulburări de vedere.
Simptomatologia poate progresa spre stupoare, comă, convulsii,
colaps cardiovascular.
Anestezia pentru proceduri urologice specifice
Rezectia transuretrală a
prostatei
 ( TURP)
Complicaţii
1) Sindromul TURP La pacientul sub anestezie generală
semnele sunt mai puţin specifice: creşterea/scăderea
neexplicată a tensiunii arteriale, bradicardie refractară,
modificări ECG ( lărgirea complexului QRS,
supradenivelarea ST, tahicardie ventriculară sau fibrilaţie
ventriculară).
 Tratamentul include :
 anunţarea operatorului şi întreruperea cât mai repede a
intervenţiei ,
 asigurarea diurezei,
 administrarea de natriu: ser fiziologic 0,9% dacă natremia este
>120mmol/l şi soluţie 3% dacă natremia este <120mmol/l.
Trebuie să fie ghidată de măsurarea frecventă a natremiei.
Anestezia pentru proceduri urologice specifice

2) Perforarea vezicii sau uretrei

 1. Perforarea este extraperitoneală în majoritatea


cazurilor şi se manifestă ca:
-disconfort suprapubian,
-spasmul musculaturii abdominale,
-durere în regiunea suprapubiană, inghinală sau periombilicală.

 2. În cazul perforaţiei cu extravazare intraperitoneală


bolnavul acuză
-durere abdominală superioară sau durere în umăr (prin iritaţia
diafragmului),
-hipertensiune, tahicardie, distensie adominală, urmată de
hipotensiune şi colaps cardiocirculator.
Anestezia pentru proceduri urologice specifice
Rezectia transuretrală a
prostatei( TURP)
3) Hipotermia

Apare când se utilizeaza lichid de irigaţie rece.


Anestezia pentru proceduri urologice specifice
Rezectia transuretrală a
prostatei( TURP)
4) Bacteremia / septicemia

Apare datorita absorbţiei de bacterii prin sinusurile


venoase prostatice, mai ales la pacientul cu cateter
urinar sau cu prostatită subclinică sau parţial tratată.
Anestezia pentru proceduri urologice specifice
Rezectia transuretrală a
prostatei ( TURP)
5) Hemoragia şi coagulopatia
 Aprecierea gravităţii hemoragiei este extrem de dificilă în
timpul TURP datorită diluţiei masive cu lichid de irigaţie a
sângelui pierdut.
 Hemoragia postoperatorie continuă poate avea drept cauze:
trombocitopenia diluţională, CID, eliberarea de urokinază
prezentă în cantitate mare în prostată.
 Disfuncţia plachetară concomitentă poate fi prezentă la
bolnavul cu disfuncţie renală.
 Răspunsul hemodinamic la pierderea de sânge poate fi
mascat de hipervolemia produsă prin absorbţia lichidului de
irigaţie.
Anestezia pentru proceduri urologice specifice
Rezectia transuretrală a
prostatei( TURP)
6) Infarctul miocardic şi edemul pulmonar

Pot fi precipitate prin hipervolemie datorată


absorbţiei lichidului de irigaţie.
Anestezia pentru proceduri urologice specifice
Chirurgia deschisă a prostatei
( Prostatectomia conventională)
 Se practică pentru rezecţia maselor prostatice mai mari
de 60 grame sau a tumorilor.
 În unele centre se efectuează prin abord laparoscopic.
Prostatectomia totala
Se practica pentru adenocarcinoamele prostatice .
Anestezia pentru proceduri urologice specifice
Chirurgia deschisă a prostatei
( Prostatectomia conventională)
 Consideraţii anestezice
 Poate fi efectuată în anestezie generală sau regională, în funcţie
de poziţia pacientului intraoperator, de preferat anestezia generala;
este necesar abord venos multiplu, inclusiv abord central.
 Intraoperator pot fi utilizate pentru diagnostic substanţe colorante:
 albastru de metilen 1% (1ml) bolus, care poate determina
hipotensiune şi reduceri tranzitorii eronate ale valorilor
pulsoximetriei (SaO2) până la 60%, care durează 10-70 sec.
 indigo carmine 0,8% (5ml) un agonist adrenergic, poate cauza
hipertensiune.
 Complicaţii – legate în special de pierderea de sânge:
 hipotermia
 anemia
 coagulopatia.
Anestezia pentru proceduri urologice specifice
Nefrectomia
 Efectuată pentru :
- neoplasm,
- transplant (grefon renal),
- infecţie cronică,
- traumatism,
- boală chistică renală,
- boală litiazică.
 Abordul poate fi deschis sau laparoscopic.
Anestezia pentru proceduri urologice specifice
Nefrectomia
 Nefrectomia pentru carcinoma renal necesită
stadializare preoperatorie. Dacă tumora se extinde
la vena cavă inferioară sau atriul drept, trebuie
considerate două complicaţii potenţiale.

 Tumora poate obstrua parţial sau total VCI, scăzând


întoarcerea venoasă, hipotensiune şi alterarea relaţiei între
statusul volemic si presiunea venoasă centrală.
 Fragmentele tumorale se pot disloca, cauzând embolie
pulmonară. Rar, un cateter plasat în artera pulmonară sau
un cateter venos central poate veni în contact cu tumora ,
ducând la desprinderea de fragmente tumorale.
 Pentru reducerea riscului de embolie pulmonară se poate
utiliza by-pass-ul cardiopulmonar.
 Sângerarea poate fi masivă datorită mărimii şi
vascularizaţiei tumorii.
Anestezia pentru proceduri urologice specifice
Nefrectomia
 Pacientul este poziţionat în decubit dorsal pentru abordul
transabdominal, sau în decubit lateral (pozitie de
lombotomie) pentru abordul retroperitoneal. În decubit
lateral, masa de operaţie este flectată la maxim.

 Compresiunea VCI poate determina hipotensiune.


 Nefrectomia radicală poate necesita abord
toracoabdominal.
 Obiectivele principale: hidratare adecvată şi
prezervarea fluxului sanguin.
Anestezia pentru proceduri urologice specifice
Cistectomia radicală
 Indicată la pacienţii cu neoplasm invaziv de vezică urinara,
asociindu-se deobicei cu realizarea unui rezervor ileal sau
colonic.
 La pacienţii cu tumori maligne pelvine, disfuncţia vezicală
neurologică, obstrucţia cronica a tractului urinar inferior sau
disfuncţia vezicală post iradiere, poate fi necesară o derivaţie
între tractul urinar şi cel digestiv (ileon sau colon).
 Consideraţii anestezice
 Accesul intravenous larg şi mutiplu este imperativ deoarece
poate apare hemoragia semnificativă.
 Poate fi indicat accesul venos central.
 Cel mai frecvent se utilizează anestezia generală combinată cu
anestezie peridurală continuă. Trebuie evitată utilizarea N2O
pentru a reduce riscul distensiei intestinale, care poate fi însă
contracarată prin utilizarea anesteziei peridurale.
Anestezia pentru proceduri urologice specifice
Orhidopexia, orhiectomia si
chirurgia plastică urogenitală
 Indicaţii :
 malformaţii congenitale, neoplasme şi impotenţă
 torsiunea de testicul poate necesita orhidopexie
de urgenţă pentru a preveni ischemia.
 În anestezia regională trebuie asigurat un
nivel senzitiv la T9.
Anestezia pentru proceduri urologice specifice
Transplantul renal

 Indicaţii : boala renală cronică în stadiul final.

 Primitorul prezintă deobicei:


- hipertensiune,
- dezechilibre elecrolitice şi acido-bazice,
- anemie bine tolerată,
- afectarea funcţiei cardiace mai mult sau mai puţin.
Anestezia pentru proceduri urologice specifice
Transplantul renal
 Prezervarea rinichiului donat se face prin perfuzii cu soluţii de
prezervare rece (la 4grade C), denumită “University of Winsconsin
(UW) solution”. Substanţele aditive din compoziţia ei pot provoca
reacţii de hipersensibilitate la primitor.

 Consideraţii anestezice
a) Accesul intravenos poate fi dificil, fiind evitat la membrele cu
fistulă sau şunt.
b) Pacienţii prezintă frecvent golire gastrică întârziată datorită
gastroparezei diabetice sau uremice.
c) Hiperpotasemia contraindică utilizarea succinilcolinei.
Anestezia pentru proceduri urologice specifice
Transplantul renal
d) În prezenţa coagulopatiei sau imunosupresiei este contraindicată
anestezia regională.
e) În prezenţa hiperpotasemiei se preferă serul fiziologic izoton şi nu
soluţii Ringer lactat
f) Hidratarea adecvată înainte de anastomoza vasculară este crucială,
deoarece rinichiul donat necesită o bună perfuzie imediat după
scoaterea lui din soluţia de prezervare.
g) Debitul urinar reprezintă o evaluare imediată a funcţiei renale, care
poate fi afectată de rejetul acut sau tromboza vasculară . Se pot utiliza
metilprednisolon şi diuretice ( manitol şi /sau furosemid ). Pentru
oligurie poate fi utilizată Dopamina.
Anestezia pentru proceduri urologice specifice
Litotritia extracorporeală cu
unde de soc (ESWL)
 Constă în aplicarea de unde de şoc acustice la nivelul calculilor
urinari / biliari.
 La nivelul interfeţei dintre materiale cu densităţi diferite (ex: ţesut
celular şi calculi ) reflectarea acestor unde acustice determină
pattern-uri complexe de ecouri interne ce duc la stres mecanic şi
fracturarea calculilor.
 Toate litotritoarele au caracteristici principale:
 1. generator de unde de şoc (electrohidraulic, piezoelectric sau
electromagnetic)
 2. mecanism de focalizare acustică
 3. mecanism de cuplare (litotritoarele de primă generaţie utilizau o
coadă de imersie, în timp ce noile unitaţi folosesc o pernă care
acoperă sursa undei de şoc).
Anestezia pentru proceduri urologice specifice
Litotritia extracorporeală cu unde de
soc
 Consideraţii anestezice
 1. Imersia în rezervor umplut cu apă (litotritoarele de primă generaţie)
creste întoarcerea venoasă şi scade capacitatea reziduală funcţională
şi capacitatea vitală, ceea ce comportă un risc crescut la pacienţii cu
disfuncţii cardiace, pulmonare .
Pot apare hipotermie/ hipertermie.
Este necesară anestezie generală, spinală sau peridurală în utilizarea
litotritoarelor de primă generaţie, datorită durerii semnificative.
 2. Pacientul este poziţionat in decubit dorsal sau decubit ventral (dacă
calculul este în ureter).
Pentru litotomie sau cistoscopie, pacientul este aşezat în poziţie
ginecologică.
 3. Se utilizează monitorizarea standard.
Anestezia pentru proceduri urologice specifice
Litotritia extracorporeală cu unde de
soc
 Consideraţii anestezice

 4. Anestezia monitorizată cu sedare intravenoasă este deobicei


suficientă pentru litotritoarele noi ( durere de intensitate mai mică).
Au fost utilizate succesiv variate feluri de anestezii de la anestezia
locală prin infiltraţie pe o suprafaţă de 10/10 cm, aplicare de pastă
EMLA 30 g, până la anestezie intravenoasă cu propofol, alfentanil,
midazolam şi remifentanil.
 5. Hidratarea intravenoasă adecvată ± diuretic, poate favoriza
eliminarea fragmentelor litiazice.
 6. Contraindicaţii absolute: sarcina, infecţii netratate, diateze
hemoragice, pacemaker abdominal.
 7. Undele de şoc sunt sincronizate cu perioada refractară a ciclului
cardiac pentru a reduce riscul aritmiilor ventriculare.
Anestezia pentru proceduri urologice specifice
Litotritia extracorporeală cu unde de soc
 Complicaţii
 Colica ureterală: greaţa, vărsături, bradicardie.
 Hematuria este frecventă, fiind tratată cu hidratare şi diureză.
 Aritmii (bradicardie, extrasistole atriale şi ventriculare) pot
apare în timpul procedurii prin stres mecanic asupra sistemului
de conducere cardiac.
 Hematom renal subcapsular prin leziuni vasculare renale
colaterale, în special la pacientul hipertensiv.
 Hipertensiunea apare în special la pacientul cu disreflexie
autonoma.
 Rar leziuni pulmonare, intestinale, prin aplicare accidentală a
undelor de şoc asupra pulmonilor/intestinului la pacientul care
se miscă în timpul procedurii.
Pacientul cu patologie medulară spinală
 Fiziopatologie
1. Leziunile spinale medulare cauzează disfuncţia vezicii urinare
(vezică neurologică) cu consecinţele ei: infecţiile tractului urinar,
pielonefrita, nefrolitiaza, refluxul vezico-ureteral şi insuficienţa
renală. De aceea aceşti pacienţi sunt supuşi frecvent procedurilor
urologice.
2. Disfuncţia pulmonară
a) leziunile deasupra C6 sunt însoţite de paralizia diafragmului,
b) datorită pierderii funcţiei muşchilor intercostali şi abdominali,
leziunile deasupra C7 vor rezulta în alterarea semnificativă a funcţiei
pulmonare : scăderea capacităţii vitale, a volumului expirator de
rezervă şi a FEV1.
3. Golirea gastrică este întârziată, gastropareza şi ileusul paralitic
crescând riscul de aspiraţie.
4. Termoreglarea este pierdută sub nivelul leziunii, pacienţii, în
special cei cu leziuni la nivel înalt, fiind poikilotermici.
5. Tonusul simpatic este redus, iar receptorii α-adrenergici periferici
sunt hiperreactivi.
Pacientul cu patologie medulară spinală

 Şocul spinal apare deobicei imediat după injurie şi poate dura de la


câteva ore la câteva săptămâni.

 Mecanism:
Injuria acută medulară spinală urmată de eliminarea tonusului simpatic
sub nivelul leziunii, produce pierderea dramatică a rezistenţei
vasculare, a reflexului baroreceptorilor, paralizie flască, ileus paralitic
şi bradicardie severă prin predominenţa activităţii
parasimpaticomimetice când fibrele cardioacceleratoare simpatice (T1-
T4) sunt pierdute.

 Bradicardia se poate manifesta sub formă de bloc sinusal, sindromul


sinusului bolnav (SSS), pacemaker atrial “vagabond”, ritm joncţional,
putând necesita pacing.
Pacientul cu patologie medulară spinală
 Disreflexia autonomă
 Constă în hipereflctivitate simpatică la pacienţii cu leziuni medulare,
deobicei la nivelul sau deasupra T4 pâna la T8 (nivelul eferenţei
splahnice). Poate apare oricând, de la câteva săptămâni la mulţi ani
după injurie.
 1. Este în general precipitată de distensia vezicală, stimularea
tractului urinar inferior sau constipaţie, dar şi de alţi stimuli
cutanaţi/viscerali sub nivelul leziunii.
 2. Hiperreactivitatea simpatică apare prin pierderea răspunsului
autonom inhibitor descendent.
 3. Stimuli nociceptivi pot cauza hipertensiune severă, bradicardie
reflexa, transpiraţie excesivă, “flushing” facial, congestie nazală,
spasm muscular şi cefalee.
 4. Sechele: convulsii, AVC hemoragic sau hipertensiv, hemoragii
retiniene, aritmii ventriculare şi stop cardiac.
Pacientul cu patologie medulară spinală
 Disreflexia autonomă
 5. Tratamentul constă în:
a) îndepărtarea stimului nociv (ex.: drenajul vezical, clismă pentru
constipaţie),
b) creşterea nivelului anesteziei regionale,
c) aprofundarea anesteziei generale,
d) poziţionarea pacientului din ortostatism,
e) agenţi farmacologici cu debut rapid şi durată scurtă de acţiune
pentru tratamentul hipertensiunii care evoluează în pusee paroxistice:
Nifedipin 10mg per os cu 20minute înainte de stimulare sau după
creşterea TA,
Nitroglicerină 0,15- 0,6 mg sublingual, sau 0,2- 10μg, intravenous,
Nitroprusiat de Na 0,5- 1,5mg/minut, intravenous,
Hidralazina 20-40mg, intravenous.
Pacientul cu patologie medulară spinală

 Indicaţii pentru anestezie


 1. Controlul durerii în intervenţii cu stimulare
deasupra nivelului leziunii medulare şi în intervenţii
cu stimulare sub nivelul leziunii în cazul injuriilor
spinale incomplete.
 2. Controlul spasticităţii exacerbate de stimuli
chirurgicali.
 3. Stabilitate hemodinamică la pacienţi cu
disreflexie autonomă.
Pacientul cu patologie medulară spinală

 Consideraţii anestezice
 1. Anestezia regională are avantajul blocării ambelor
componente ale arcului reflex, evitând astfel disreflexia
autonomă. Determinarea nivelului anesteziei prin
aplicarea de stimuli cutanaţi este dificilă cu un deficit
sensorial complet preexistent.
 2. Anestezia epidurală cu cateter se prefera anesteziei
spinale deoarece oferă posibilitatea creşterii nivelului
anestezic după cum este necesar, însa poate
determina bloc chirurgical incomplet.
 3. Bloc spinal “în şa”( saddle block) adecvat
pentru regiunea perineală,
Anestezia spinala,
epidurala
si
caudala
Consideratii generale
 A. Aprecierea preoperatorie a pacientului pentru anestezia regională
este similară cu cea pentru anestezia generala.

 În alegerea unei tehnici regionale trebuie să fie luaţi în


considerare mai mulţi factori :
 durata intervenţiei chirurgicale,
 poziţia pacientului,
 comorbidităţile existente.

 B. Aria unde va fi realizat blocul va fi examinata pentru eventualele


dificultaţi tehnice şi patologie.
Trebuie să fie documentate deficitele neurologice preexistente şi
prezenţa unei eventuale cifoscolioze.
Consideratii generale
 C. Pot fi necesare probe de coagulare adiţionale dacă există istoric
de sângerare anormală sau pacientul primeste medicaţie
anticoagulantă.

 D. Pacienţii trebuie să fie informaţi asupra procedurii, explicându-se


detailat beneficiile şi riscurile. În plus, trebuie să fie asiguraţi că în
timpul intervenţiei chirurgicale se pot administra sedative şi că se
poate recurge la anestezie generală în caz de eşec al anesteziei
regionale sau atunci când intervenţia chirurgicala durează mai mult
decât s-a estimat iniţial.

 E. Ca şi în cazul anesteziei generale pacientul trebuie să fie


monitorizat şi să aibă acces intravenos. Trebuie să fie disponibile :
oxygen, echipament pentru intubaţie şi ventilaţie mecanică, droguri
pentru suport hemodinamic.
Nivelul segmentar necesar
interventiei
chirurgicale
 A. Cunoaşterea distribuţiei vegetative, sensitive şi motorii a
nervilor spinali va ajuta anestezistul să determine corect nivelul
segmentului cerut pentru intervenţie şi îl va ajuta să anticipeze
efectele fiziologice potenţiale ale blocului la acel nivel.

 B. Terminaţiile nervoase vegetative aferente asigură reflexe


viscero-somatice şi senzaţia viscerala la nivele segmentale
spinale mult mai mari decât cele prezise din dermatoame.

 
Nivelul segmentar necesar interventiei
chirurgicale
Trebuie bine cunoscuta distributia senzoriala, motorie, vegetativa a
nervilor spinali pentru asigurarea obtinerii nivelului optim interventiei
planificate si anticiparii efectului blocului nervos la nivelul respectiv.

 Exista ilustrari excelente asupra dermatoamelor proiectate tegumentar


corespunzand nervilor spinali.

 Filetele vegetative aferente inerveaza viscerele, asigura reflexele


viscerosomatice la nivel spinal la o pozitie mult mai inalta decat
presupusa conform dermatoamelor tegumentare.

 Nivelele minime sugerate pentru interventiile obisnuite


Extremitatile inferioare T12
Sold T10
Uter, vagin T10
Vezica urinara, prostata T10
Extremitatile inferioare cu garou T8
Testicule, ovare T8
Intraabdominal inferior T6
Intraabdominal alte localizari T4
Contraindicatiile anesteziei peridurale
si subarahnoidiene (spinale)
 A. Absolute
 Refuzul pacientului

 Infecţia prezentă la locul de puncţie

 Sepsisul generalizat

 Coagulopatia

 Hipertensiunea intracraniană

 B. Relative
 Infecţia localizată la distanţă de locul puncţiei

 Hipovolemia

 Boli ale SNC

 Durerea cronică de spate.

 
 
Anestezia spinală
 Reprezintă administrarea anestezicului în spaţiul subarahnoidian. 
 A. Anatomie
 Canalul spinal se întinde de la foramen magnum până la hiatusul
sacrat. Canalul osos este delimitat de corpii vertebrali anterior,
de pediculii laterali, lamine şi apofize spinoase, posterior.
 Există trei ligamente care leagă procesele vertebrale :
 ligamentul supraspinos, superficial, care conectează vârfurile
apofizelor spinoase;
 ligamentul interspinos care conectează procesele spinoase pe
suprafaţa lor orizontală;
 ligamentul galben care conectează marginea caudală a vertebrei
de deasupra de marginea cefalică a laminei de dedesubt. Acest
ligament este compus din fibre elastice şi este de obicei
recunoscut prin rezistenţa crescută la trecerea acului.
Anestezia spinală
 Măduva spinală se extinde pe toată lungimea canalului
vertebral în timpul vieţii fetale, apoi se întinde până la L3 la
naştere şi se întinde progresiv cefalic pentru a ajunge la
poziţia L1 la vârsta de 2 ani.
 Conul medular şi rădăcinile nervoase lombare, sacrate şi
coccigiene se ramifică distal pentru a forma “cauda
equine”. La acest nivel (sub L2 ) trebuie plasat acul,
deoarece mobilitatea nervilor reduce riscul lezării.
 Măduva spinării este învelită de trei foiţe meningeale :
 pia mater,
 dura mater,
 arahnoida aflată între pia mater şi dura mater.
Anestezia spinală
 Spaţiul subarahnoidian este delimitat între pia mater şi
arahnoidă şi se extinde de la ancorarea durei la S2 şi până la nivelul
ventriculilor cerebrali.
 Spaţiul conţine lichid cefalorahidian, nervi, măduva spinarii, vasele
sanguine care iriga măduva.
 LCR (lichidul cefalorahidian) este un lichid clar care umple spaţiul
subarahnoidian.
 Volumul total de lcr este de 100-150 ml, în timp ce volumul spaţiului
subarahnoidian este de 25-30 ml.
 LCR este format continuu la o rată de 450 ml/zi prin secreţia sau
ultrafiltrarea plasmei din plexurile arteriale coroide localizate în
ventriculii laterali, ventriculul trei şi patru.
 LCR este reabsorbit în sânge prin granulaţiile şi vilii arahnoidieni care
protuzionează prin dura pentru a veni în contact cu endoteliul
sinusurilor venoase cerebrale.
 
Anestezia spinală
 B. Fiziologie

 1. Blocul neural Fibrele mici C care transmit impulsuri vegetative


sunt blocate mai uşor decât fibrele motorii şi sensitive.
 Drept urmare, nivelul de bloc vegetativ se extinde mai sus cu doua
până la trei segmente faţă de blocul senzitiv. Acest lucru se numeşte
blocare diferenţială.
 Similar, fibrele sensitive sunt blocate mai uşor decât fibrele motorii,
astfel încât blocul senzitiv se va extinde deasupra nivelului de bloc
motor.
Anestezia spinală Fiziololgie

 2. Cardiovascular

 Hipotensiunea este direct proporţionala cu gradul blocului simpatic


produs.
 Blocul simpatic determină vasodilataţie venoasă şi arterială rezultând
scăderea returului venos şi scăderea rezistenţei vasculare sistemice.
 Dacă blocul este sub T4, activitatea baroreceptoare crescută produce
o creştere a activităţii fibrelor simpatice cardiace şi o vasoconstricţie la
nivelul extremităţilor superioare.
 Blocul deasupra T4 afectează fibrele simpatice cardiace, determinând
bradicardie, scăderea debitului cardiac şi o creştere în continuare a
presiunii arteriale. Aceste modificari sunt mai accentuate la pacienţii
hipovolemici, cei în vârsta sau cei care au o obstrucţie la returul venos
(ex. Anticolinergice).
Anestezia spinală
 3. Respirator

 Anestezia spinală joasă nu are nici un efect pe ventilaţie.


 Cu cât este mai înalt blocul, cu atât sunt afectaţi de paralizie mai mulţi
muşchi intercostali.
 Paralizia muşchilor intercostali are efect mic pe ventilaţie la pacientul
chirurgical aflat în decubit dorsal care păstrează funcţia diafragmului.
 Ventilaţia la pacienţii cu rezervă respiratorie scăzută (ex. obezitate
morbidă), poate fi totuşi afectată mult.
 Paralizia muşchilor intercostali şi abdominali scade eficienţa tusei,
lucru important la pacienţii cu BPOC.
 Analgezia epidurală cu opioizi şi doze mici de anestezic local, care
produce bloc motor minim este utilă în postoperator la pacienţii cu
intervenţii chirurgicale pe torace.
Anestezia spinală
 4. Efecte viscerale

 Vezica urinară. Blocul sacrat (S2-S4) determină o vezică urinară


atonă care poate să acumuleze o cantitate mare de urină. Blocul
eferenţelor simpatice (T1-L1) determină o creştere a tonusului
sfincterian producând retenţie. Dacă analgezia sau anestezia durează
o perioadă lungă, trebuie inserată o sondă urinară.

 Intestin. Blocul simpatic (T5-S1) promovează motilitatea intestinală


datorită predominanţei tonusului parasimpatic.

 Fluxul sanguin renal este menţinut datorită autoreglarii realizate prin


factori tisulari locali, cu excepţia hipotensiunii severe. Producerea de
urina este deobicei neafectată.
Anestezia spinală
 4. Efecte viscerale
 Neuroendocrin. Blocul peridural la T5 inhibă o parte a componentei
neurale a răspunsului endocrin prin blocarea aferenţelor simpatice la
suprarenală şi prin blocul cailor somatice şi simpatice care mediază
durerea.
Alte componente a răspunsului la stres şi eliberare centrală de factori
horminali sunt neafectate.
Fibrele aferente vagale de la nivelul viscerelor din abdomenul superior nu
sunt blocate şi pot stimula eliberarea hormonilor hipofizari şi hipotalamici,
cum ar fi homonul adrenocorticotrop şi hormonul antidiuretic.
Toleranţa la glucoza şi eliberarea de insulină sunt normale.

 5. Termoreglarea. Vasodilataţia membrelor inferioare poate determina


hipotermie.
 
Anestezia spinală
 C. Tehnica

  Acul spinal. Acele mai noi cum ar fi Sprotte şi Whitacre sunt de tip
pencil-point cu deschidere laterală. Aceste ace pot reduce incidenţa
cefaleii după puncţie la aproximativ 1% comparativ cu cele tradiţionale
“cutting tip”. Acele 24 şi 25 gauge sunt adesea inserate prin
intermediul unui ac introductor 19 gauge.
 Acul Quincke de 22 gauge este mai rigid şi mai uşor direcţionat şi
inserat . El poate fi util la pacienţii vârstnici unde accesul poate fi mai
dificil şi incidenţa după puncţie a cefaleii este mai mică.

 Poziţia pacientului. Pot fi utilizate : poziţia de decubit lateral, decubit


ventral, poziţia şezândă.
Anestezia spinală
 C. Tehnica
 În poziţia de decubit lateral pacientul este plasat cu partea afectată în sus
dacă se utilizează o tehnică hipobară sau izobară, şi cu partea afectată în
jos dacă se utilizează o tehnică hiperbară. Coloana vertebrală trebuie să
fie orizontală şi paralelă cu marginile mesei de operaţie. Genunchii sunt
îndreptaţi înspre torace şi bărbia este flectată pe torace pentru a obţine
flexia maximă a coloanei.
 Poziţia şezândă este utilă pentru blocurile spinale joase cerute în anumite
intervenţii ginecologice şi urologice, şi este utilizată obişnuit la pacienţii
obezi pentru identificarea liniei mediene. Este utilizată în conjuncţie cu
tehnica hiperbară. Capul şi umerii sunt flectate în jos pe trunchi, cu braţele
sprijinite pe genunchi. Un asistent trebuie sa stabilizeze pacientul.
Pacientul nu trebuie sedat excesiv.
 Poziţia de decubit ventral este utilizată în conjuncţie cu anestezicile
izobare sau hipobare pentru intervenţii pe rect, perineu şi anus.
 Coloana vertebeala lombara a
pacientilor care stau in decubit
lateral este rar cu adevarat
orizontala. Barbatii au in general
umerii mai largi decat soldurile si
astfel au o pozitie cu capul” mai
ridicat”, in timp ce la femei, care
au soldurile mai largi, se intampla
invers. Indiferent de pozitia
pacientului la momentul injectiei, si
oricare ar fi extensia initiala a
blocului obtinut, nivelul blocului
poate fi schimbat daca pozitia
pacientului este modificata in
primele 20 min. de la injectia
agentului hiperbaric.
Anestezia spinală
 D. Procedura

 Interspaţiile utilizate obişnuit pentru anestezia spinală


sunt L2-L3, L3-L4. Spaţiul L3-L4 sau apofiza spinoasă a
vertebrei L4 corespunde cu marginile superioare ale
crestelor iliace.
 Se dezinfectează o suprafaţă largă de tegument cu
soluţie antiseptică.
 Se verifică mandrenul pentru a se potrivi corect cu acul.
 Se efectuează anestezie locală cu xilină 1% la nivelul
locului de puncţie spinala.
Anestezia spinală
 Abord
 1) Linia mediana.
 Se puncţionează cu acul spinal tegumentul şi apoi ligamentul interspinos.
 Acul trebuie să fie în acelaşi plan cu apofizele spinoase şi înclinat uşor
cefalic înspre spaţiul interlaminar.
 Dacă acul este corect poziţionat, acesta va penetra ligamentul interspinos,
ligamentul galben şi spaţiul epidural.
 Dacă apare rezistenţă osoasă, aceasta poate fi dată de apofiza spinoasa
inferioara; pentru o poziţionare corectă se redirecţionează acul mai cefalic.
 Dacă după redirecţionarea cefalică apare din nou rezistenţă osoasă,
aceasta este dată foarte probabil de apofiza spinoasă a vertebrei
superioare.
 Dacă rezistenţa osoasă este întânlită la aceeaşi profunzime după mai
multe încercări, foarte probabil acul a întâlnit lamina laterală şi trebuie
poziţionat pe linia mediană.
Anestezia spinală
 2) Paramedian.

 Această abordare este utilă la pacienţii care nu pot


efectua flexia coloanei datorită durerii sau unor
ligamente interspinoase osificate.
 Acul spinal trebuie plasat la 1,5 cm lateral şi uşor caudal
(aproximativ 1cm).
 Direcţia acului trebuie sa fie medială şi uşor cefalică,
trecând lateral de ligamentul supraspinos.
Anestezia spinală
 Plasarea acului
 În timpul avansării acului, mandrenul este ţinut pe loc pentru evitarea
colmatării acului cu ţesuturile întâlnite.
 Dacă apar parestezii în timpul puncţiei, acul se retrage imediat. După
ce paresteziile se remit, se repoziţionează acul .
 Se avansează cu acul până când este întâlnită o rezistenţă crescută
la trecerea prin ligamentul galben.
 Când acul trece dincolo de acest ligament este simţită o pierdere de
rezistenţă.
 Se îndepărtează mandrenul şi se confirmă plasarea corectă a acului
prin apariţia L.C.R.
 Se roteşte acul cu 900 de mai multe ori şi se urmăreşte în fiecare
poziţie scurgerea L.C.R.
Anestezia spinală
 Administrarea anestezicului

 Se conectează la ac seringa care conţine anestezicul.


 Se aspiră uşor LCR în siringă pentru a se confirma fluxul
liber.
 Se injectează încet substanţa anestezică.
 La sfârşitul injectării se aspiră din nou pentru a ne
asigura că acul este încă în spaţiul subarahnoidian.
 Se îndepărtează acul şi se poziţionează pacientul în
poziţia dorită.
Anestezia spinală
 Se monitorizează frecvent (la fiecare 60-90 sec.) TA,
pulsul şi frecvenţa respiratorie pentru 10-15 min.
 Anestezia spinală continuă permite injectarea repetată a
unor cantităţi mici de anestezic pentru a produce nivelul
dorit de bloc senzitiv. Cu această tehnică poate fi evitat
un bloc vegetativ sau înalt.
 Durata anesteziei poate fi extinsă pentru intervenţiile
chirurgicale lungi prin administrarea repetată a drogurilor.
 Pentru această tehnică se utilizează un ac epidural 17
gauge şi un cateter 20 gauge. Se plasează acul epidural
ca mai sus, se confirmă fluxul liber de LCR şi se trece
cateterul prin ac, avansând-ul 2-4cm. dincolo de vârful
acului. Stimularea rădăcinilor nervoase de către cateter este foarte
dureroasă, astfel că se evită avansarea cateterului mai mult de 4cm.
Anestezia spinală
Determinanti ai nivelului blocului spinal
 1) Doza de anestezic
 2) Volumul anestezicului
 3) Turbulenţa LCR, turbulenţă creată în interiorul lcr în
timpul sau după injectarea anestezicului, va creşte nivelul
anestezic obţinut.Turbulenţa este creată prin injectarea
rapidă, barbotaj (aspirarea şi reinjectarea repetată a unor
cantităţi mici de LCR + drog), tuse şi mişcarea excesivă a
pacientului.
 4) Baricitatea soluţiei de anestezic local. Soluţiile
hiperbare sunt obţinute prin mixarea anestezicului cu
glucoză. Acestea merg prin gravitate în părţile cele mai
dependente ale coloanei de LCR.
Anestezia spinală
Determinanti ai nivelului blocului spinal
 a) Soluţiile hipobare sunt obţinute prin amestecul substanţei
anestezice cu apa sterilă. Acestea ascensionează lent în părţile
superioare ale coloanei de LCR.
 b) Soluţiile izobare au avantajul răspândirii predictibile la nivelul LCR,
fiind mai puţin dependente de poziţia pacientului. Creştera dozei de
soluţie anestezică izobară are efect mai mare pe durata anesteziei
decât pe numărul dermatoamelor afectate.
 5) Presiunea intraabdominală. Sarcina, obezitatea, ascita şi tumorile
abdominale cresc presiunea în vena cavă . Acest lucru creşte
presiunea sângelui în plexurile venoase epidurale, concomitent
reducându-se volumul de LCR în canalul vertebral, astfel realizându-
se o întindere mai mare a soluţiei anestezice.
Anestezia spinală
Determinanti ai nivelului blocului spinal

 6) Curburile spinale.
 Lordoza lombară şi cifoza toracică influenţează

întinderea soluţiei de anestezic.


 Injectarea deasupra L3 în timp ce pacientul este în

poziţie laterală determină întindere cefalică a drogului;


aceasta va fi limitată de curbura toracică la T4.
 7) Poziţia pacientului poate fi modificată pentru a limita
sau creşte răspândirea soluţiei anestezice.
Anestezia spinală
Determinanti ai duratei blocului spinal

 8)Tipul drogului utilizat şi doza acestuia. Durata blocului


este specifică pentru fiecare drog. Adiţia de opioizi la
soluţia injectată poate modifica caracterul drogului.

 9) Vasoconstrictoare. Adăugarea de adrenalină, 0,2 mg


(0,2ml din diluţia 1:1000) sau fenilefrină 2-5mg poate
prelungi durata anesteziei cu până la 50%.
Anestezia spinală Complicatii
 Hipotensiunea
 Hipotensiunea poate fi accentuată la pacienţii hipovolemici.
Administrarea de soluţie Ringer 500 - 1000 ml înaintea realizării
blocului poate să scadă incidenţa hipotensiunii.
 La pacienţii cu rezervă cardiacă scăzută, administrarea unor cantităţi
mari de fluide trebuie făcută cu atenţie deoarece la recesiunea
blocului, trecerea fluidelor din circulaţia periferică în cea centrală şi
reapariţia tonusului vascular sistemic pot determina edem pulmonar
acut. Oxigenul trebuie să fie disponibil.
 Poate fi necesară efedrina (bolus de 5-10mg iv. ) sau infuzie cu
fenilefrină.

 Bradicardia poate rezulta din blocul fibrelor simpatice şi poate fi


tratată cu atropină 0,4 – 0,8 mg, sau dacă este severă şi însoţită de
hipotensiune, cu efedrină sau adrenalină.
Anestezia spinală Complicatii

 Paresteziile. În timpul plasării acului spinal sau introducerii soluţiei


anestezice poate să apară trauma directă a nervului spinal sau
injectarea intraneurală.
 Apariţia lichidului hematic în timpul puncţiei . Puncţia unei vene
epidurale poate determina apariţia sângelui sau un amestec de sânge
şi LCR. Dacă fluidul nu devine rapid clar acul trebuie retras şi apoi
refăcută puncţia.
 Dispneea apare frecvent atunci când anestezia este realizată la nivele
spinale înalte. Este cauzată de blocul fibrelor aferente propioceptive de
la musculature toracică şi abdominală.
 Apneea poate fi determinată de fluxul medular scăzut ce rezultă ca
urmare a hipotensiunii severe sau din blocul direct la nivel C3-C5 unde
îşi are originea nervul frenic. Este necesar suportul ventilator imediat.
Anestezia spinală
Complicatii

 Greaţa şi vărsăturile sunt determinate de obicei prin hipotensiune şi


stimulare vagală.

 Tratamentul constă în restaurarea tensiunii arteriale, administrarea de


oxigen, atropină i.v.
 Droperidolul trebuie administrat cu prudenţă deoarece acesta poate
accentua hipotensiunea.
 Fentanilul, 10 μg, adăugat la soluţia spinală injectată poate să scadă
greaţa precipitată de stimularea peritoneală.
Anestezia spinală Complicatii

 Cefaleea după puncţie , caracteristic este accentuată în ortostatism şi


diminuată în clinostatism.

 Este o cefalee occipitală severă cu iradiere în regiunea cervicală


posterioară. Atunci când este severă, durerea devine circumferinţială
şi poate fi acompaniată de tinnitus, vedere întunecată, diplopie.
 Debutul este de obicei la 24-48 ore postoperator.
 Este cauzată de scurgerea continuă a LCR-ului la nivelul orificiului
realizat în dura mater ca urmare a puncţiei, care reduce presiunea
LCR rezultând tracţiune pe nervii şi vasele meningeale.
 Incidenţa totală a cefaleii este de aproximativ 1-5%, dar poate să
crească la tineri, atunci când se utilizează ace groase sau ace “cutting
tip” sau atunci când puncţia este realizată din mai multe încercări.
Anestezia spinală Complicatii

 Cefaleea după puncţie , caracteristic este accentuată în ortostatism şi


diminuată în clinostatism.
 Tratamentul iniţial este conservator : repaus la pat, fluide i.v.,

analgezice. Se poate utiliza cafeina (300mg per os) sau cafeina


benzoat (500mg în 500ml de ser fiziologic administrat i.v. în 2 ore).
 Dacă cefaleea este severă sau durează mai mult de 24 ore, un

“blood patch” trebuie realizat prin recoltarea a 10-15 ml de sânge de


la pacient din vena antecubitală, care se injectează apoi în spaţiul
epidural.
 Rata de succes al primului tratament, variază între 65% până la

95%.
 Meningitele şi arahnoiditele sunt rare, dar trebuie să fie luate în

consideraţie în diagnosticul diferenţial al durerii de cap posturale.


Anestezia spinală Complicatii

 Durerea la locul puncţiei


 Sensibilitatea uşoară la locul puncţiei este obişnuită şi de obicei se

remite fără tratament.


 Incidenţa durerii de spate generalizate după anestezia spinală nu

este diferită de cea care apare după anestezia generală.


 Mecanismul sugerat este aplatizarea lordozei lombare în timpul

relaxării musculare care are drept rezultat întinderea capsulelor


articulare, ligamentelor şi muşchilor.
 Tratamentul constă în administrarea analgeticelor.

 Retenţia urinară
Anestezia spinală Complicatii
 Afectarea neurologică după anestezia spinală este excepţional de rară.
 Poate fi directă (traumă realizată de ac), toxică (introducerea de soluţii
chimice, virusuri, bacterii), sau ischemică (ex.: afectarea vasculară care
rezultă din compresiunea realizată de un hematom extradural). Poate să
apară traumă nervoasă directă, în timpul intervenţiei chirurgicale sau cea
care rezultă din poziţionarea incorectă a pacientului.
 Afectarea neurologică trebuie evaluată imediat de neurolog, deoarece
diagnosticul şi tratamentul prompt sunt esenţiale. Iritaţia radiculară
tranzitorie este o durere radiculară severă spontană care este evidentă
după trecerea anesteziei şi durează între 2şi 7 zile. Incidenţa variază de
la 0% la 37% şi pare a fi mai înaltă cu admin. xilinei dar a fost observată
şi cu alte anestezice, inclusiv cu bupivacaina.
 Infecţia este foarte rară. Cu toate acestea, meningita, arahnoidita şi
abcesul epidural pot să apară. Etiologiile posibile sunt: contaminarea
chimică, infecţia virală, infecţia bacteriană.
 
Anestezia epidurală
 Este realizată prin introducerea substanţei anestezice la nivel epidural.
 Anatomie
 Spaţiul epidural se întinde de la baza craniului până la membrana
sacrococcigiana.
 Posterior, este mărginit de ligamentul galben, suprafeţele anterioare ale laminelor şi
procesele articulare.
 Anterior, este mărginit de ligamentul longitudinal posterior ce acoperă corpii vertebrali
şi discurile intervertebrale.
 Lateral, este mărginit de pediculi şi gaura intervertebrală.
 Are comunicare directă cu spaţiul paravertebral.
 Conţine grăsime şi ţesut limfatic, ca şi vene epidurale care sunt cele mai proeminente
în partea laterală a spaţiului.
 Venele nu au valve şi comunică direct cu venele intracraniene.
 Venele comunică deasemenea cu venele toracice şi abdominale prin gaura
intervertebrală şi cu venele pelvice prin plexul venos sacrat.
 Spaţiul este cel mai larg pe linia mediană şi se îngustează lateral. În regiunea lombară
are 5-6 mm pe linia mediană ; în regiunea toracică are 3-5 mm.
 

Anestezia
Blocul nervos.
epidurală Fiziologie
 Anestezicul local plasat în spaţiul epidural acţionează direct pe rădăcinile nervoase
spinale localizate în partea laterală a spaţiului. Aceste rădăcini nervoase sunt acoperite
de teaca durală, anestezicul local având acces la LCR prin captarea realizată de dura
mater.
 Inceperea blocului este mai lentă comparativ cu anestezia spinală şi intensitatea blocului
motor şi senzitiv este mai mică.
 Cardiovascular.
 Hipotensiunea care rezultă din blocul simpatic este similară cu cea de la anestezia
spinală.
 Doze mari de anestezic local pot fi absorbite în circulaţia sistemică, determinând depresie
miocardică.
 Adrenalina utilizată odată cu anestezicul local poate fi absorbită, producând efecte
sistemice ca tahicardia şi hipertensiunea.
 Alte modificări fiziologice sunt similare cu cele descrise la anestezia
spinală.
 S-a raportat că anestezia peridurală reduce incidenţa trombozei venoase şi
emboliei pulmonare după chirurgia ortopedică ( se datoreşte probabil perfuziei
crescute a membrelor inferioare, coagulabilitatea scăzută, agregarea plachetară
scăzută şi funcţia fibrinolitică crescută).
Anestezia epidurală Tehnica
 Ace epidurale
 Pentru identificarea spaţiului epidural, cel mai obişnuit sunt utilizate acele Weiss sau
Tuohy 17 gauge. Aceste ace permit trecerea unui cateter 20 gauge.
 Poziţionarea pacientului
 Pacientul poate fi poziţionat pentru anestezia epidurală fie în şezut, fie în decubit lateral.
 Aborduri
 Oricare ar fi abordul, median sau paramedian, acul trebuie să intre în
spaţiul epidural pe linia mediană deoarece spaţiul este cel mai larg aici şi
riscul de a puncţiona venele epidurale, arterele spinale sau rădăcinile
nervoase spinale ,este scăzut.
 Abord lombar. Se utilizează un ac 25 gauge pentru infiltraţia superficială şi profundă a
anestezicului local în ligamentele interspinos şi supraspinos. Poate fi făcută o puncţie
tegumentară cu un ac 15 gauge pentru a facilita pasajul acului epidural. Se avansează
acul epidural prin ligamentele supraspinos şi interspinos în poziţie uşor cefalică până se
ajunge la ligamentul galben
Anestezia epidurală Tehnica
 Tehnica pierderii de rezistenţă
 Se îndepărtează mandrenul şi se ataşează o seringă de sticlă sau
plastic ce conţine 3 ml aer sau ser fiziologic. Se aplică presiune
constantă pistonului seringii în timp ce se avansează uşor cu acul.
Când vârful acului atinge spaţiul epidural există o pierdere marcată
de rezistenţă la deplasarea pistonului. Alternativ, poate fi utilizată o
tehnică “intermitentă”, în care modificarea de rezistenţă este testată
repetat în timp ce se avansează intermitent cu acul epidural.

 Tehnica picăturii suspendate


 Se bazează pe principiul că o picătură de fluid plasată la nivelul
orificiului acului epidural va fi aspirată în ac atunci când vârful acului
este avansat în spaţiul epidural. Această presiune negativă apare
prin împingerea durei realizată de vârful acului şi poate fi modificată
de presiunea toracică şi de cea abdominală (ex.: sarcina,
obezitate).
Anestezia epidurală Tehnica
 Anestezia epidurală toracică realizează anestezia pentru
torace şi abdomenul superior cu o cantitate mai mică de
substanţă anestezică.
 Analgezia postoperatorie poate fi produsă fără blocul
extremităţilor inferioare.
 Deşi tehnica este aceeaşi ca şi cea pentru puncţia
lombară, procesele vertebrale toracice sunt angulate mai
mult în jos, astfel că vârful procesului spinos superior se
suprapune peste lamina vertebrei inferioare, astfel că
acul epidural trebuie să fie direcţionat într-o poziţie mai
cefalică.
 În plus, există riscul crescut de producere a traumei la
nivelul măduvei subjacente.
 
Anestezia epidurală
 Tehnica plasării cateterului epidural

 Se avansează un cateter radiopac 20 gauge cu gradaţii din cm în cm


prin acul epidural. Dacă cateterul conţine un stilet, acesta va fi retras
1-2 cm. pentru a scădea incidenţa paresteziei şi puncţiei venoase şi
durale.
 Se avansează cateterul 3-4 cm. dincolo de vârful acului în spaţiul
epidural. Pacientul poate să acuze brusc parestezie care de obicei
este tranzitorie. Dacă este susţinută, cateterul trebuie repoziţionat.
Dacă trebuie retras cateterul, acesta se va retrage împreună cu acul
pentru a se evita secţionarea vârfului cateterului.
 Se măsoară distanţa de la suprafaţa spatelui bolnavului şi se
marchează pe cateter.
 Se retrage acul şi se măsoară din nou distanţa ; dacă cateterul a
avansat, acesta se retrage, lasând-ul 4-5 cm. în spaţiul epidural.
Anestezia epidurală
 Administrarea dozei test de anestezic local
 Se adminisrează prin ac, dacă este utilizată tehnica cu o singură doză
sau prin cateter, dacă este utilizată tehnica continuă.
 Se utilizează de obicei o doză test de 3 ml. lidocaină cu
adrenalină1:200000. Aceasta trebuie să aibă efect minor în spaţiul
epidural.
 Dacă soluţia a fost injectată în lcr. apare rapid un bloc spinal.
 Dacă soluţia a fost injectată într-o venă epidurală poate să apară o
creştere cu 20-30 % a frecvenţei cardiace. Alte simptome care apar ca
urmare a injectării iv.: parestezii periorale, gust metalic, tinitus, palpitaţii.
 Injectarea anestezicului
 Se administrează anestezicul 3-5 ml la fiecare 3-5 minute până ce se
ajunge la doza totală. Înaintea fiecărei administrări se aspiră pentru
controlul apariţiei sângelui sau lcr.
 
Anestezia epidurală
 Determinanţi ai blocului epidural

 Volumul de anestezic local. Pentru inducerea blocului epidural a fost


sugerată o doză maximă de 1,6 ml anestezic local pe segment.
 Vârsta. Volumul de anestezic local poate fi redus cu 50% la nou-născuţi
şi la vârstânici. Stenoza orificiului intervertebral la bătrâni reduce
răspândirea paravertebrală laterală a drogului injectat, permiţând
răspândirea mai cefalică.
 Sarcina. Este necesară o reducere a dozei de anestezic cu 30% .
Efectele hormonale în timpul sarcinii determină o creştere a sensibilităţii
nervoase la drogul anestezic; în plus, compresia realizată de vena cavă
inferioară creşte volumul sanguin în plexul venos epidural, reducând
volumul potenţial al spaţiului peridural.
Efectul volumului de anestezic injectat in spatiul
epidural asupra spatiului spinal si al durei mater.
 
Anestezia epidurală
Determinanţi ai blocului epidural
 Viteza injectării anestezicului. Injectarea rapidă a substanţei anestezice în
spaţiul peridural poate produce un bloc mai puţin sigur decât o injectare
lentă la aproximativ 0,5ml/s. Injectarea foarte rapidă a unor cantităţi mari
de anestezic are riscul potenţial de creştere a presiunii în spaţiul epidural.
Acest lucru poate determina cefalee, creştera presiunii intracraniene şi
posibil ischemie medulara prin scăderea fluxului sanguin medular.
 Poziţia pacientului. Are un efect mic pe blocul epidural. Pacienţii care stau
în poziţie şezândă au blocul extins mai caudal, pacienţii care stau în
poziţie laterală au un nivel al blocului mai înalt pe partea dependentă.
 Întinderea blocului epidural. Începerea blocului are loc prima dată si este
cel mai intens la nivelul injectării. Răspândirea blocului are loc mai rapid în
direcţia cefalică faţă de cea caudală, datorită faptului că rădăcinile
nervoase de la nivel toracic sunt mai subţiri comparativ cu cele lombare şi
sacrate.

 
Anestezia epidurală
 Determinanţi ai începerii şi duratei blocului epidural

 Tipul de substanţă anestezică utilizată.


 Adăugarea de adrenalină. Adrenalina, adaugată în concentraţie de
1:200000 scade captarea sistemică şi nivelul plasmatic al anestezicului
şi prelungeşte durata de acţiune a anestezicului.
 Adăugarea de opioid. De exemplu, adăugarea de fentanil 50-100
micrograme la soluţia de anestezic local, determinăînceperea mai rapidă
a blocului, creşte nivelul acestuia, durata şi calitatea acestuia.
 Ajustarea pH-ului soluţiei. Adăugarea de bicarbonat de sodiu la soluţia de
anestezic local în proporţie de 1ml de bicarbonat de sodiu 8,4% la fiecare
10ml de lidocaină (0,1 ml pentru fiecare 10ml de bupivacaină ) scade
durata de debut a blocului. Acest fapt se datorează unei cantităţi mai mari
de bază de anestezic local care traversează mai rapid membranele
axonale.
 
Anestezia epidurală Complicatii
1. Puncţia durei mater, se întâlneşte în 1% din cazuri.
 Obţiuni : conversia la anestezia spinală prin injectarea unei cantităţi

corespunzătoare de anestezic în lcr ; anestezia spinală continuă poate fi


realizata prin inserţia unui cateter epidural în spaţiul subarahnoidian prin
intermediul acului. Dacă trebuie să se realizeze anestezie epidurală (ex.
analgezie postoperatorie), cateterul poate fi repoziţionat la un nivel
diferit, astfel încât vârful cateterului epidural să se afle la distanţă de
locul de puncţie al durei.
 2. Complicaţii legate de cateter :

-imposibilitatea avansării cateterului pe ac; poate să apară dacă


acul epidural este inserat în partea laterală a spaţiului epidural şi nu pe
linia mediană sau dacă vârful acului se află într-un unghi prea ascuţit cu
spaţiul epidural sau poate fi situaţia în care acul să fi trecut parţial prin
ligamentul galben atunci când este simţită pierderea de rezistenţă, în
acest ultim caz, avansarea uşoară a acului în spaţiul peridural poate
facilita inserţia cateterului.
Anestezia epidurală
 2. Complicaţii legate de cateter:

 -cateterul poate fi inserat într-o venă epidurală; în acest caz, la aspiraţie


apare sânge, iar după injectarea dozei test apare tahicardia. Cateterul
trebuie retras uşor până ce nu mai este aspirat sânge, spalat cu ser
fiziologic şi apoi se reface testul.
 -cateterul se poate rupe în spaţiul epidural. În absenţa infecţiei, cateterul
reţinut în spaţiul epidural nu mai este reactiv, comparativ cu o sutură
chirurgicală. Pacientul trebuie informat. Complicaţiile explorării
chirurgicale şi îndepărtării cateterului sunt mai mari comparativ cu
tratamenrul conservator.
 -canularea spaţiului subdural. Spaţiul subdural este un spaţiu potenţial
între dura mater şi arahnoidă şi poate fi abordat cu un ac sau un cateter.
LCR-ul nu este aspirat dar efectele anestezicului local sunt destul de
diferite faţă de anestezia epidurală şi sunt adesea variabile. Poate să
apară o disociaţie în modalităţile de bloc (ex. anestezie senzitivă fără
bloc motor sau bloc motor cu anestezie senzitivă minimă).
Anestezia epidurală Complicatii
 3. Injectarea subarahnoidiană. Injectarea unei cantităţi mari de anestezic
local în spaţiul subarahnoidian poate produce anestezie spinală totală.
 4. Injectarea intravasculară a anestezicului local într-o venă epidurală
cauzează toxicitate cardiovasculară şi a SNC-ului, putând să apară stop
cardiocirculator sau convulsii.
 5. Supradozajul anestezicului local. Toxicitatea sistemică este posibilă
datorită dozei mari.
 6. Injuria medulară directă este mai probabilă atunci când puncţia este
deasupra lui L2. Apariţia unei parestezii unilaterale în timpul inserţiei
acului sugerează intrarea laterală în spaţiul epidural. Injectarea sau
inserţia cateterului în acel loc poate determina lezarea rădăcinilor
nervoase. În această arie există artere mici care, dacă sunt lezate, pot
produce ischemie medulară sau hematom epidural.
 7. Apariţia lichidului hematic în timpul puncţiei. Perforaţia unei vene
epidurale cu acul va determina apariţia sângelui la nivelul acului. Acul
trebuie să fie îndepărtat şi repoziţionat. Este preferabil ca acul să fie
repoziţionat într-un interspaţiu diferit,
Anestezia epidurală Complicatii
 8. Cefaleea.
 Dacă dura este puncţionată cu un ac epidural de 17 gauge, este o şansă
mare de 75% ca un pacient tânăr să dezvolte cefalee.

 9. Abcesul epidural este o complicaţie extrem de rară.


 Infecţia de obicei se produce pe cale hematogenă dintr-o altă zonă. Infecţia
poate rezulta şi prin contaminarea directă în timpul inserţiei, prin
contaminarea cateterului în analgezia postoperatorie sau o infecţie cutanată
la locul de inserţie.
 Pacientul prezintă : febră, durere severă de spate, sensibilitate locală.
Investigaţiile de laborator iniţiale indică leucocitoză şi o puncţie lombară
sugestivă de infecţie parameningeală.
 Diagnosticul definitiv se face prin RMN.
 Tratamentul include antibiotice şi uneori laminectomie de decompresiune.
Diagnosticul rapid şi tratamentul adecvat determină o bună recuperare
neurologică.
 
Anestezia epidurală Complicatii

 10. Hematomul epidural este o complicaţie extrem de rara a


anesteziei epidurale.

 Trauma la nivelul venelor epidurale în prezenţa unei coagulopatii,


poate determina formarea unui hematom epidural mare.
 Pacientul se prezintă cu durere de spate severă şi deficit neurologic
persistent după anestezia peridurală.
 Diagnosticul este confirmat prin MRI.
 Laminectomia de decompresiune este tratamentul necesar pentru
prezervarea funcţiei neurologice.
 
Fluxul de anestezic local injectat in spatiul epidural
traversand perforatia durei mater produsa prin acul
spinal.
Anestezia combinată
spinală – epidurală
 Anestezia spinală are avantajul începerii rapide. Plasarea în acelaşi
timp a unui cateter epidural oferă avantajul prelungirii analgeziei şi
anesteziei pentru intervenţii chirurgicale şi durerea postoperatorie.
 Aceasta tehnică este utilizată frecvent la naştere.

Tehnica
 Se prepară pacientul la fel ca pentru anestezia peridurală. După
plasarea acului epidural, se avansează cu un ac spinal lung (Sprotte
24 gauge sau Whitacre 25 gauge) prin acul epidural când se
penetrează dura; după îndepărtarea mandrenului din acul spinal, va
apărea lcr. După injectarea anestezicului în spaţiul subarahnoidian, se
retrage acul spinal. Urmează inserţia cateterului epidural prin acul
epidural.
 
Tehnica de trecere a acului spinal prin acul
epidural in anestezia combinata spinala-epidurala
Anestezia caudală
 Anatomie
 Spatiul caudal este o extensie a spaţiului epidural.
 Hiatusul sacrat este format prin nefuzarea laminei S5. Hiatusul

este mărginit latreral de coarnele sacrate, care sunt procesele


articulare inferioare ale S5. Membrana sacrococcigiană este un
strat subţire de ţesut fibros care acoperă hiatusul sacrat. Canalul
caudal conţine nervi sacraţi, plexul venos sacrat, filum terminale,
sacul dural, care se termină de obicei la marginea inferioară a lui
S2. 
 Fiziologie
 Fiziologia anesteziei caudale este similară cu cea a anesteziei

epidurale. Este indicata pentru proceduri obstreticale şi


chirurgicale în aria sacrată şi perineală.
 Tehnica anesteziei caudale
 Anestezia caudală este obţiuntă cu pacientul în poziţie laterală, de

decubit ventral sau jackknife position.


Anestezia caudală Tehnica
 Se palpeaza coarnele sacrate. Dacă sunt dificil de palpat direct,
localizarea hiatusului sacrat poate fi estimată prin masurarea a 5 cm. de
la vârful coccisului pe linia mediană.
 Prepararea tegumentului si aşezarea câmpurilor se face la fel ca şi în
cazul anesteziei epidurale.
 Se realizează anestezie locală cu lidocaină 1% între coarnele sacrate.
 Se inseră un ac spinal 22 gauge la un unghi de 70-80 grade faţă de
suprafaţa tegumentară. Acul este avansat prin membrana
sacrococcigiană.
 Se retrage stiletul şi se inspectează orificiul acului pentru scurgerea
pasivă de LCR sau sânge. Se aspiră cu acul pentru un control sulimentar.
Se repoziţionează acul dacă apare sânge sau LCR.
 Se administrează o doză test de 3ml soluţie anestezică locală cu
adrenalină (1:200000), observând pacientul pentru semne de injectare
intravenoasă sau subarahnoidiană. Deoarece canalul caudal are un plex
venos epidural bogat, injectarea iv. este întâlnită frecvent şi poată să
apară chiar dacă nu se aspiră sânge prin ac.
Anestezia caudală
 Tehnica anesteziei caudale
 Se inseră un cateter caudal într-o manieră similară cu cea pentru
anestezia epidurală utilizând un ac Tuohy de 17 gauge. Cateterul
poate fi utilizat pentru analgezia postopratorie.
 Nivelul, începerea, durata anesteziei caudale urmează aceleaşi
principii ca şi în cazul anesteziei epidurale. Gradul blocului epidural
este mai puţin perdictibil dacât pentru celelalte tehnici anestezice
epidurale, datorită variabilităţii volumului canalului caudal şi cantităţii
de soluţie anestezică care se scurge prin orificiul sacrat. Pentru a
obţine anestezia sacrată este suficient un volum de 12-15 ml de
soluţie anestezică.
  Complicaţiile anesteziei caudale
 Sunt similare cu cele ale anesteziei epidurale.
ANTICOAGULAREA
SI
BLOCUL NEURAXIAL

 Blocul neuraxial trebuie realizat cu prudenţă


în prezenţa anticoagulării profilactice datorită
riscului crescut de formare a hematomului
epidural.
ANTICOAGULAREA SI BLOCUL NEURAXIAL
 Anticoagulante orale
 La pacienţii care primesc doze mici de anticoagulante orale, tehnicile regionale
pot fi realizate dacă trombofilaxia a fost iniţiată cu mai puţin de 24 h anterior.
Cateterele epidurale trebuie să fie îndepărtate în mai puţin de 36 h de la iniţierea
anticoagulantului oral. Timpul de protrombină şi INR-ul trebuie determinate zilnic
şi de asemenea determinate înainte de retragerea unui cateter. Un INR mai mare
de 3 trebuie să fie o indicaţie de abţinere sau de reducere a dozei de
anticoagulant dacă există plasat un cateter neuraxial.
 Heparina nefracţionată
 Profilaxia cu heparină (mini doză) s.c. nu este în mod necesar o contraindicaţie
pentru tehnicile neuraxiale. Administrarea se va face cu precauţie la pacienţii
taraţi unde acţiunea medicamentului poate fi prelingită şi unde monitorizarea
neurologică poate fi dificilă.
 Heparina i.v. trebuie stopată cu 6 h înaintea realizării blocului neuraxial.
Administrarea heparinei va fi reluată după cel puţin 1 h după realizarea
blocului. La pacienţii care primesc anticoagularea cu heparină şi la care
trebuie suprimat cateterul, heparina i.v. trebuie stopată cu 2-4 h înaintea
îndepărtării cateterului, iar reluarea administrării heparinei i.v. se va face
după cel puţin 1h.
ANTICOAGULAREA SI BLOCUL NEURAXIAL
 Heparinele cu greutate moleculară mică. Pacienţii care primesc LMWH pentru
profilaxia tromboembolismului au modificaţi parametrii coagulării.
 Anestezia spinală sau epidurală va fi efectuată după cel puţin 12 h de la ultima
doză de LMWH. La pacienţii care primesc doze mai mari de LMWH (enoxiparina
1mg/kg de 2 ori pe zi), blocul neuraxial se va efectua după 24 h de la
administrarea ultimei doze de LMWH. La pacienţii care primesc LMWH continuu,
cateterul spinal sau epidural trebuie să fie îndepărtat înaintea administrării de
LMWH.
 Antiagregante plachetare. Pacienţii care primesc aspirină sau antiinflamatoare
nesteroidiene nu par să aibă un risc crescut pentru formarea hematomului
epidural. Aceste medicamente pot totuşi creşte riscul de sângerare dacă sunt
utilizate concomitent cu alte anticoagulante. Riscul de sângerare cu
medicamentele care acţionează pe receptorii IIb şi IIIa ( ticlopidina şi clopidogrel)
este necunoscut.
 Agenţii trombolitici şi fibrinolitici
 Pacienţii care primesc heparina şi medicamente trombolitice şi fibrinolitice
au un risc crescut de sângerare când se utilizează tehnicile neuraxiale,
dar timpul cât aceste tehnici nu pot fi utilizate este incert.