Sunteți pe pagina 1din 107

Terapia de substitutie

renala

Ciresica Diaconescu
Sectia ATI Spitalul clinic “Dr. C.I.Parhon Iasi
-
INTRODUCERE
 Principala funcţie a rinichiului
este eliminarea excesului de
metaboliţi, de toxice, şi de apă,
ceea ce se realizează în două
etape :

 Prima fiind constituirea unui


ultrafiltrat sau urina primitivă,
conţinând apă şi molecule cu
greutate moleculară inferioară la
60 000 daltoni.
 A doua constă în tratarea
acestei urini prin fenomene de
secreţie şi de reabsorbţie.
INTRODUCERE

 Dacă un pacient prezintă o insuficienţă renală (IR) diferite metode


de substitutie renala sunt la dispoziţia noastră :

 Hemodializa intermitentă convenţională,


 Hemofiltrarea continuă,
 Dializa peritoneală.

 Aceste tehnici reproduc munca rinichiului servindu-se de două


tehnici biofizice : difuziunea şi convecţia.
PRINCIPII BIOFIZICE

1. Principiul de difuziune

 Transferul molecular se efectuează prin gradient de


concentraţie de-o parte si de alta a membranei
semipermeabile. Moleculele circulă din sectorul cu
concentraţia mai mare spre sectorul cu concentraţia mai mică.

 În afară de diferenţa de concentraţie, două elemente influenţează


epurarea prin difuziune. Este vorba de suprafaţa de schimb şi de
coeficientul de permeabilitate al membranei.

 Acest principiu este în mod particular eficace în tehnicile de


hemodializă şi de dializă peritoneală. Este foarte performant pentru
eliminarea moleculelor cu greutate moleculară mică (electroliţi,
uree…).
PRINCIPIUL DIFUZIUNII

SANGE DIALIZAT
K K ++++
UREE UREE ++++
CREAT CREAT ++++
APA APA + sau --
MEDIATORII
INFLAMATIEI
pompa
PRINCIPII BIOFIZICE

2. Principiul convecţiei

 Transferul de soluţii (molecule mici) şi de solvent (apa) se


face datorită unei diferenţe de presiune de-o parte şi de
alta a membranei semipermeabile.
 Moleculele difuzează din sectorul în care presiunea este mai
crescută spre sectorul în care presiunea este mai puţin
ridicată. Atunci este efectuată ultrafiltrarea. Mărimea porilor
membranei va limita transferul.

 Acest principiu este regăsit într-o manieră echipotentă în toate


tehnicile de epurare extrarenală.
PRINCIPIUL CONVECTIEI

SANGE SAC DE CULEGERE

PRESIUNE TRANNSMEMBRANARA

K+ K+ +
UREE UREE ++
CREAT CREAT ++
APA APA +/-
MEDIATORII MEDIATORII
INFLAMATIEI INFLAMATIEI +/-
TEHNICILE DE EPURARE EXTRARENALA

 Tehnica de epurare extrarenală utilizată depinde de:


 factorii inerenţi ce ţin de pacient,
 posibilităţile materiale ale serviciului.

 Există patru tehnici cu performanţe foarte inegale :


 Dializa peritoneală
 Hemofiltrarea continuă arterio-venoasă (CAVHF)
 Hemofiltrarea continuă veno-venoasă (CVVHF)
 Hemodializa secvenţială
DIALIZA PERITONEALA

 DP este o tehnică de dializa endocorporeală care utilizează


peritoneul ca membrană permiţând schimburile între sânge şi
lichidul de dializă.

 Ea este o metodă de dializă blândă, continuă, care prezervă funcţia


renală reziduală, şi care se pretează foarte bine ca dializă la
domiciliu, permiţând pacientului să-şi urmeze activitatea socio
-profesională normală.

 Această tehnică a beneficiat în ultimii ani de îmbunătăţiri importante


care au permis pe de-o parte să diminue complicaţiile, şi pe de altă
parte i-au optimizat eficacitatea.
Dializa peritoneala
 Schema principiului
1. dializat
2. cateter
3. cavitate peritoneala
4. cavitate abdominala
Dializa peritoneala
Principiile dializei peritoneale

 Peritoneul
 Peritoneul este o membrană seroasă, formată din două foiţe :
- foiţa viscerală care înveleşte viscerele abdomino-pelvine,
- foiţa parietală care tapisează părţile interne ale pereţilor
abdominali, pelvini şi diafragmul.
 Cavitatea peritoneală este spaţiul virtual dintre cele două foiţe. În
partea inferioară a cavităţii abdominale se află fundul de sac Douglas
în care trebuie să fie poziţionat extremitatea cateterelor de dializă
peritoneală.
 Cateterul de dializă peritoneală implantat cel mai adesea chirurgical,
constituie un acces permanent la cavitatea peritoneală şi permite să se
infuzeze şi să se dreneze lichidul de dializă.
 Peritoneul parietal este foarte vascularizat şi joacă un rol foarte
important în schimburile de dializă peritoneală, deşi suprafaţa sa
reprezintă doar 10% din suprafaţa peritoneului total.
 Membrana peritoneală se divide în trei structuri : endoteliu vascular
(compus mai ales din citoplasma celulelor capilare), interstiţiu este
ţesut coloidal prin care moleculele cu greutate moleculară mică
migrează mai rapid, oferind o rezistenţă omogenă la difuziune,
mezoteliu compus din celule mari şi foarte permeabil.
Mecanismele de transfer

 Schimburile între sânge si lichidul de dializă introdus în cavitatea


peritoneală se fac prin două mecanisme, în principal :

 difuziune (sau transfer prin conducţie )


 ultrafiltrare (sau transfer prin convecţie )
Difuziunea

 Transferul prin difuziune este un fenomen fizic pasiv care


operează sub influenţa unui gradient de concentraţie :
 moleculele de de talie inferioară porilor membranei de
difuziune din compartimentul mai concentrat spre cel mai
puţin concentrat până la obţinerea unei stări de echilibru.
 Astfel, ureea, creatinina, fosforul din plasmă difuzează
progresiv în lichidul de dializă.
 Invers, pentru a îmbogăţi sângele în calciu, acizi aminaţi,
bicarbonat sau într-o altă substanţă, trebuie ca concentraţia sa în
dializat să fie mai mare decât în plasmă.
Ultrafiltrarea

 Ultrafiltrarea este un fenomen de transfer rezultând


din gradiente de presiune osmotică, oncotică şi
hidrostatică între cele două compartimente.
 În DP, presiunea hidrostatică nu intervine şi transferul este legat
de prezenţa unui agent osmotic de o parte a membranei.
 Presiunea osmotică atrage apa şi soluţiile pe care le conţin spre
partea membranei unde se află agentul osmotic.
 În DP, baia de dializă conţine un agent osmotic foarte
concentrat : în general glucoză, care permite sustragerea
cantităţii dorite de apă. Scoaterea apei din plasmă este
dependentă de încărcarea osmotică : cu cât concentraţia în
glucoza a lchidului de dializă este crescută, cu atât extracţia de
apă este mai crescută.

 Eficacitatea ultrafiltrării diminuă cu timpul, şi poate să se


inverseze în caz de stază prea îndelungată.
Transferul peritoneal după “ modelul celor trei pori “.

 Difuziunea şi ultrafiltrarea sunt “motoarele” de transfer al apei şi al


soluţiilor pentru traversarea peritoneului. Pasajul acestor molecule
va fi afectat de structura endoteliului vascular. După modelul celor
trei pori, trei tipuri de pori cu diametrul diferit se află la nivelul
endoteliului :

 porii mici (40-50 Ǻ), constituiţi de spaţiile intercelulare, lasă să treacă


apa şi soluţiile mici solubile ca : ureea, creatinina, ionii, glucoza ;
 porii cu diametrul de 150 Ǻ sunt tot spaţii intercelulare, puţin
numeroşi, care permit pasajul soluţiilor mari cu diametrul inferior la
200 Ǻ , cum sunt proteinele ;
 porii cu diametrul foarte mic, inferior la 5 Ǻ sunt constituiţi de
canalele intercelulare numite înca canalele acvaporinei 1, şi care nu
lasă să treacă apa.
Tehnicile de dializă peritoneală

 În DP , un lichid este introdus în cavitatea peritoneală prin


intermediului unui cateter, lăsat pe loc.
 Un ciclu cuprinde o infuzie, o staza şi un drenaj (complet sau
parţial) al cavităţii peritoneale.
 Tehnicile de DP se diferenţiază :
 în funcţie de distribuţia ciclurilor : nocturne şi
diurne, scurte sau lungi,
 în funcţie de cum sunt realizate manipulările :
manuale sau automatice.
Tehnica de dializa peritoneala - ciclu

Legatura
dializat Infuzia Timp Elementele Drenajul
si dializatului de de epurat au lichidului
cateter in cavitatea staza fost
peritoneala captate de
dializat
DIALIZA PERITONEALA CONTINUA
AMBULATORIE ( DPCA)

 Este o tehnică în întregime manuală, caracterizată prin schimburi


lungi.
 Pacientul infuzează un sac de lichid de dializa, lasă lichidul în
cavitatea peritoneală pentru un timp de difuziune predefinit, apoi el
drenează lichidul peritoneal într-un sac de evacuare înainte de a
infuza sacul următor. Deci el este totdeauna cu “abdomenul plin”,
ceea ce permite o epurare continuă a deşeurilor organismului.
 Schimburile se fac prin gravitaţie, prin situarea sacilor mai sus,
respectiv mai jos faţa de pacient.
 Această tehnică comportă trei schimburi diurne de patru ore şi un
schimb nocturn lung.
 Necesită o asepsie riguroasă în timpul conexiunilor.
DIALIZA PERITONEALA AUTOMATIZATA
(DPA)
 DPA se diferenţiază de DPCA prin :

 schimburile sunt în întregime automatizate, realizate cu un ciclor


care infuzează şi dreneaza numai după un program predefinit,
 schimburile sunt realizate noaptea , permiţând o mai mare
autonomie pentru pacient în timpul zilei,
 numărul de cicluri realizat este crescut, această multiplicare fiind
permisă prin automatism, care nu generează afectare suplimentară
pentru pacient.

 Sunt multiple tehnici definite prin regimul lor de modalitate . Astfel


după plasarea lor în timp :
 DPA poate fi : continuă (DPCC) sau intermitentă (DPI), pacientul
poate fi cu “abdomenul plin” sau “vid” în timpul zilei numai dacă
şedinţele sunt cotidiene sau nu;
 Dupa modalitatea de efectuare : fluctuentă (DPF) în care ciclurile
nocturne se succed cu ritm rapid, cavitatea peritoneală nefiind vidă
complet niciodată între cicluri.
Tehnici mixte de dializa peritoneala

 Tehnicile mixte utilizează concomitent


schimburile nocturne şi diurne, cele nocturne
fiind automatizate şi schimburile diurne fiind
manuale sau automatizate.
Imbunătăţiri ale dializei peritoneale

1. Pungile pentru DP- noi agenţi osmotici.

 Agentul osmotic al soluţiilor de dializă peritoneală este în mod obişnuit


glucoza, cristaloid care, dacă soluţia este hipertonă, antrenează un pic al
ultrafiltrării important şi precoce apoi după o stază de mai multe ore,
glucoza este reabsorbită şi gradientul dispare.
 Glucoza are avantajul ca nu este toxică, este ieftină, eficace ca agent
osmotic, şi de aceea rămâne componentul de baza al soluţiilor de DP.
 Inconveniente :
 are un pH acid responsabil de durerile resimţite de pacient;
 reabsorbţia de glucoza poate duce la efecte nutriţionale şi metabolice
nefaste (hipertrigliceridemie, hiperinsulinism, obezitate) ,
 induce variaţii ale glicemiei la pacienţii diabetici,
 contactul membranei peritoneale cu soluţii cu concentraţii mari ale
glucozei, hiperosmolare, duce la alterarea fagocitozei polinuclearelor
neutrofile şi a macrofagelor. Deci scăderea apărării peritoneului în faţa
infecţiilor.
Imbunătăţiri ale dializei peritoneale

 Inconveniente :

 Se produce alterarea proteinelor : formarea produşilor de glicaţie


avansată, cu depunerea lor pe peretele vaselor şi în interstiţiu,
ceea ce duce la alterarea permeabilităţii endoteliului vascular.
 Aceasta are drept consecinţă creşterea capacităţii de transfer
pentru soluţiile cu greutate moleculară mică, inclusiv glucoza.
 Este diminuată capacitatea de ultrafiltrare, prin reducerea
transferului intercelular al apei, ca şi a celui transcelular (aşa se
explică pierderea progresivă a ultrafiltrării membranei peritoneale).
Agenţi osmotici noi

 Icodextrina
 Icodextrina este un polimer de glucoză, soluţia de icodextrină are
o osmolaritate mai scăzută ceea ce antrenează o ultrafiltrare mai
lentă şi progresivă, fară pic iniţial (ideală pentru staza de lungă
durată).
 Avantaj – slaba difuziune la nivelul circulaţiei sanguine. El este
metabolizat de către amilaza pancreatică în maltoză şi
maltotrioză, care apoi sunt eliminate prin metabolism şi dializă
peritoneală.
 Icodextrina acţionează prin osmoză coloidală ceea ce explică
ameliorarea ultrafiltrării.
 Limitarea utilizării este dată de cazurile rare de erupţii cutanate.
Agenţi osmotici noi

 Acizii aminaţi
 Utilizarea acizilor aminaţi ca agent osmotic în acelaşi timp cu cea de aport
nutriţional dateaza din 1968.
 Malnutriţia proteică este o reală problemă la pacienţii în dializă. Mai mulţi
factori sunt în cauză :
 - aport alimentar insuficient (subdializa, depresia, staza gastrică, efectele
absorbţiei cronice de glucoza, conduc la anorexie).
 - efectul insuficienţei renale : uremia şi acidoza metabolică modifică
metabolismul protidic.
 - metoda de dializă contribuie la denutriţia pacienţilor dializaţi : acizii
aminaţi sunt eliminaţi în timpul dializei peritoneale ca şi în hemodializă,
dar în dializa peritoneală sunt antrenate pierderi suplimentare de acizi
aminaţi sub formă de peptide şi proteine.
În caz de peritonite aceste pierderi suplimentare pot fi foarte importante.
În plus peritonitele se pot însoţi de o producţie crescută de citokine, al
căror efect catabolic este la originea unei degradări importante a
proteinelor musculare şi a anorexiei.
Acizii aminaţi

 Utilizarea unei soluţii de dializă peritoneală conţinând


acizi aminaţi permite corectarea carenţei proteice prin
administrarea intraperitoneală a acizilor aminaţi
ameliorând dezavantajele glucozei, acizii aminaţi
jucând rolul de agent osmotic.
 Ex. de soluţiie conţinând acizi aminaţi : NUTRINEAL
de la BAXTER.
 Efecte secundare asociate administrării de acizi
aminaţi, intraperitoneal : acidoză, creşterea uremiei,
apariţia de vărsături. Acestea pot fi corectate.
Imbunătăţiri ale dializei peritoneale

 Pungi tricompartimentale.
 Scăderea pH-ului, creşterea concentraţiei de glucoză,şi supresia
soluţiilor de calciu şi magneziu în timpul fazei de sterilizare permite
formarea de PDG (produsi de degradare ai glucozei). De aici ideea
de separare a glucozei de restul constituienţilor soluţiilor de dializă
peritoneală.
 Glucoza se găseşte într-un compartiment cu o concentraţie crescută
şi un pH jos (prin adăugare de acid clorhidric concentrat ).
Amestecarea se efectuează instantaneu cu soluţia conţinând
electroliţi şi tamponul (care este cu un pH ridicat), pentru a
reconstitui soluţia finală.
 Astfel rezulta o soluţie cu un pH mai ridicat, deci mai fiziologic decât
soluţiile de DP standard.
 Exemplu de soluţie tricompartimentală : GAMBROSOL TRIO.
Imbunătăţiri ale dializei peritoneale

 Pungi pe bază de tampon lactat-bicarbonat

 Lactatul este utilizat în pungile de DP. Bicarbonatul, tamponul fiziologic


al organismului este dificil de stabilizat , precipitând în prezenţa unor
substanţe cum ar fi calciu. Lactatul este un tampon stabil , care se
transformă în bicarbonat.
 Creşterea pH-ului este impusa pentru a evita carmelizarea în timpul
sterilizării, dar puterea tampon a lactatului scade odată cu creşterea pH-
ului, de aceea se impune utilizarea unui alt tampon, bicarbonatul care
are o putere tampon pentru pH cuprins între 5,5 şi 7,5.
 Concentraţia în bicarbonat necesară pentru a menţine echilibru acido-
bazic al pacientului conduce la valori ale pCO2 dissous (dizolvat) în
pungă de ordinul a 60 mm Hg . CO2 dizolvat difuzează în celulele
intraperitoneale inducand o acidifiere celulară. De aceea se foloseşte
amestecul lactat / bicarbonat.
 Exemplu de solutie de DP pe bază de lactat/bicarbonat : PHYSIONEAL
de la BAXTER.
Imbunătăţiri ale dializei peritoneale

2. Material nou : biofinul


PVC-ul un material foarte utilizat este în prezent contestat datorită unor
inconveniente :
 eliberarea masivă de produşi toxici în timpul arderii deşeurilor
 conţine numeroşi plastifianţi care nu sunt chimic legaţi de polimer si care
migrează în afara PVC-ului, fiind astfel eliberat în llichidul de DP din
pungă. Ei sunt toxici : toxicitate hepatica, proliferare de peroxizomi,
scăderea fertilităţii, formarea de leziuni chistice la nivelul rinichiului,
toxicitate teratogenă, apariţia sclerozei pronunţată a membranei
peritoneale.
 De aceea s-au căutat soluţii tehnice pentru găsirea unui alt material.
 Tehnologia poliolefinelor permite fabricarea de foiţe de calitate. Materialul
rezistă la temperaturi înalte şi la sterilizare la vapor, iar în timpul
incinerării lor nu degajă CO2 şi apă.
 Foiţa de poliolefină are o permeabilitate inferioară la apă şi gaz, de
asemenea poliolefinele nu sunt polare şi deci nu absorb decât foarte
puţin medicamentele cum ar fi, de exemplu, insulina.
 Acest material este în prezent utilizat în Dp , comercializat de
laboratoarele FRESENIUS sub denumirea de Biofine.
Imbunătăţiri ale dializei peritoneale

3. Un nou sistem pentru DPCA : Stay-saf

 Majoritatea pacienţilor folosesc in DPCA un sistem deconectabil


“pungă dublă” care conţine două pungi : una cu lichid de dializa,
cealaltă goală destinată culegerii lichidului de drenaj. Se utilizeaza
ataşându-se prin conexiune dublă la cateterul de DP.
 Laboratoarele Fresenius au comercializat un nou sistem dublu-
sac, în care conectorul simplu în Y a fost înlocuit cu un disc
manevrabil printr-un cursor. Cursorul are patru etape care
corespund celor patru etape ale DP : drenaj, flush, infuzie,
închidere.
Imbunătăţiri ale dializei peritoneale

4. O nouă generaţie de ciclori

 Diferenţa fundamentală dintre generaţiile


vechi de ciclori este că cei noi au o cartelă
electronică, care permite programarea
ciclorului numai la prescripţia stabilită şi care
poate păstra în memorie informaţii asupra
şedinţelor de dializă efectuate.
Hemofiltrarea continuă arterio-venoasă
(HCAV)

 Această tehnică foloseşte principiul convecţiei.


 Este o metodă fiabilă, simplă, puţin oneroasă şi uşor de pus în
practică.
 Căile de abord folosesc catetere de calibru gros. Unul pus în arteră,
al doilea în venă (cel mai ades femurala).
 Debitul de sânge în membrană este determinat de debitul cardiac al
pacientului, rezistenţa internă a circuitului la curgerea sângelui şi
diferenţa de presiune între arteră şi venă.
HCAV (Hemofiltrarea continua arterio-venoasa)

 Presiunea transmembranară (PTM), reprezintă diferenţa de


presiune între compartimentul sanguin (presiunea arterială,
presiunea venoasă) şi compartimentul ultrafiltrat.

 PTM determină debitul de ultrafiltrat şi deci cantitatea de soluţie


schimbată.
 Înălţimea pungii de colectare a ultrafiltratului în raport cu nivelul
membranei permite de a regla PTM-ul (cu cât punga este mai jos,
cu atât presiunea de partea ultrafiltratului este mai scăzută, şi PTM-
ul este mai crescut).

 O diminuare a debitului de ultrafiltrat poate fi primul semn de


tromboză a circuitului de ultrafiltrare.
HCAV
 Avantaje :
 Utilizarea unui circuit simplu, uşor de pregătit, care nu necesită
personal specializat.
 Menţinerea unei stabilităţi hemodinamice.
 Depleţie hidrică importantă şi rapidă
 Material biocompatibil.

 Inconveniente :
 Supravegherea incontinuă şi deci încărcare de muncă
importantă a personalului.
 Riscul hemoragic legat de utilizarea de anticoagulante.
 Puncţia arterială.
 Imobilizarea pacientului.
 Manipularea şi nursing-ul la risc înalt.
Hemofiltrarea continuă veno-venoasa (HCVV)
 Ca orice hemofiltrare, epurarea se face datorită principiului
convecţiei.
 Diferenţa faţă de tehnica arterio-venoasă, este că abordul
vascular foloseşte calea venoasă. Cateterele utilizate sunt de
acelaşi calibru ca grosime.
 Tehnica necesită utilizarea unei pompe legată de un captor de
presiune arterială (astfel numit pentru că ieşind din bolnav, prin
convenţie, ea este de culoare roşie ), un captor de presiune
venoasă ( adică poziţionat de circuitul de întoarcere venoasă al
pacientului) şi o capcană de aer.
 Monitorizarea presiunilor este uşor accesibilă şi debitul sanguin
este reglabil. Debitul de ultrafiltrat poate fi impus şi reglat pe
anumite maşini.
HEMOFILTRAREA CONTINUA
HEMOFILTRAREA CONTINUA
HCVV
 Avantaje :
 Posibilitatea reglării precise a debitului de ultrafiltrare
 Performanţă mai bună de epurare ţinând cont de volumele mari
de ultrafiltrare.
 Posibilitatea de a ne servi de pompe şi de a regla debitul de
sânge şi cantitatea de ultrafiltrat.

 Inconveniente :
 Riscul legat de deconexiunea circuitului (circuit extracorporeal
conţinând capcane de aer).
 Imobilizarea pacientului
 Material oneros
 Formarea obligatorie de personal
 Anticoagularea circuitului continuă.
HEMODIAFILTRARE VENO-VENOASA
sau ARTERIO-VENOASA CONTINUA
 Dacă hemofiltrarea continuă este un bun mijloc de a controla apa
şi sodiul, posibilităţile sale de a elimina molecule cu slabă
concentraţie sanguină cum ar fi : potasiul, calciul, ureea şi
creatinina, sunt reduse.
 Adiţia unei dialize (HEMODIAFILTRARE VENO-VENOASA sau
ARTERIO-VENOASA CONTINUA) permite să controlezi mai
bine concentraţia acestor molecule.
 Se adaugă un lichid de dializă, care circulă contra curent în
hemofiltru (alături de ultrafiltrat) în raport cu circuitul sanguin.
Debitul de dializat perfuzat poate fi controlat prin pompă
volumetrică. Acest lichid de dializa este o soluţie poliionică sterilă
cu un tampon (cel mai adesea bicarbonat).
 Administrarea de lichid de substituţie poate fi efectuat :
 Pe linie venoasă, la nivelul capcanei cu aer (post diluţie).
 Pe linia de intrare a sângelui în placă. Această tehnică numită
pre-diluţie permite diminuarea sângelui în membrană, de a
creşte eliminarea de potasiu sau de uree.
Hemodiafiltrare continua
HEMODIALIZA CONVENTIONALA

 Aceasta tehnică de epurare extrarenală este cea mai performantă:

 ultrafiltrarea perfect reglată printr-o pompă,


 dializa performanta prin utilizarea de dializat căruia i se poate regla
constantele fizico-chimice şi care este continuu regenerat.

 Abordul vascular poate să fie foarte bine o fistulă arterio-venoasă la


un membru superior, la un dializat cronic, ca şi un dublu abord
venos central. De altfel calibrul abordurilor vasculare poate să fie
redus, cu această tehnică de mare eficacitate.
HEMODIALIZA INTERMITENTA
HEMODIALIZA INTERMITENTA
HEMODIALIZA CONVENTIONALA
(INTERMITENTA)

 Avantaje :
 Mare eficacitate în urgenţă.
 Şedinţe intermitente deci pacient mobil.
 Risc infecţios redus.

 Inconveniente :
 Eficacitatea sa mare o face dificil de folosit la pacientul instabil
hemodinamic (transfer de încărcare osmotică prea rapidă).
 Necesitatea utilizării unei maşini costisitoare, utilizare mai
complicată şi necesitând tratament al apei brute (osmosor).
INDICATIILE HEMOFILTRARII IN
TERAPIE INTENSIVA
 INDICATII IN INSUFICIENTA RENALA
 HF continuă trebuie, ideal, să asigure o epurare şi o detoxifiere
sanguină adecvată, un control volemic, electrolitic şi acido-bazic,
fără schimbări brutale ale homeostaziei interne.
 Acest mod de supleere permite să se limiteze instabilitatea
hemodinamică şi mişcările ionice brutale induse de metodele de
epurare intermitenta si recuperare mai rapidă a funcţiei renale.
 În termeni de epurare, caracterul continuu, cu sau făra dializă, a
hemofiltrării asigură un echilibru hidro-electrolitic şi acido-bazic
satisfăcător fără mişcări brutale ale apei şi osmolilor între
compartimente.
 Capacităţile de epurare azotată sunt mai puţin importante decât în
decursul unei şedinţe de hemodializă convenţională cu debit mare
de dializat.
 Utilizarea de membrane biocompatibile cu permeabilitate mare,
permite eliminarea de substanţe vasoactive şi imunomodulatoare
care joacă un rol de cheie în geneza şi întreţinerea insuficienţei
multiviscerale, a sepsisului şi a insuficienţei renale.
INDICATIILE HEMOFILTRARII IN
TERAPIE INTENSIVA

 INDICATII EXTRARENALE
Circulatorii

 Hemofiltrarea şi controlul volemic.

 Instabilitatea hemodinamică majoră reprezintă principala limitare a


utilizării tehnicilor de epurare extrarenală intermitentă.

 Dializa peritoneală în această situaţie nu ne permite de a obţine un


volum de ultrafiltrat şi un clearance al soluţiilor necesare pentru a
controla o stare de hiperhidratare sau o stare de catabolism intens.

 Depleţia lentă şi progresivă realizată prin tehnici de epurare extrarenală


continuă este în general bine tolerată pe plan hemodinamic, permiţând
obţinerea unui nivel volemic satisfăcător într-un timp relativ scurt. De
aici interesul la pacienţii a căror funcţie cardiacă este foarte alterată.
INDICATIILE HEMOFILTRARII IN
TERAPIE INTENSIVA

 Insuficienţa cardiacă congestivă

 Hemofiltrarea s-a dovedit foarte eficace în cadrul încărcărilor


volemice, rezistente la tratament prin diuretice, având ca efect
controlul şi eliminarea exceselor de lichide intra şi extravasculare
care permit să se optimizeze umplerea ventricului stâng şi să se
amelioreze funcţia cardiacă.

 Eficacitatea este judecată asupra pierderilor de greutate şi


diminuarea edemelor concomitent cu ameliorarea clinica cu
diminuarea frecvenţei cardiace, presiunile de umplere dreaptă şi
stângă şi a polipneii.
INDICATIILE HEMOFILTRARII IN
TERAPIE INTENSIVA

 Chirurgie cardiacă.

 Hemofiltrarea este practicată în cursul circulaţiei extracorporeale


pentru chirurgia cardiacă, prezentând numeroase beneficii:

 diminuarea duratei de ventilaţie mecanice,


 ameliorarea hemodinamicii şi oxigenării tisulare cu o recuperare mai
rapidă a insuficienţei renale.
 Această ameliorare este probabil legată de efectul benefic al
hemofiltrării în diminuarea plasmatică a anumitor factori ca TNF,
interleukine.
INDICATIILE HEMOFILTRARII IN
TERAPIE INTENSIVA
 Hemodinamica în cursul şocului septic

 În timpul stărilor septice grave există o eliberare de mediatori


secundară inflamaţiei care pot antrena o disfuncţie miocardică prin
acţiune depresivă şi tulburări ale reactivităţii vasculare.
 Aceste substanţe au toate o greutate moleculară care permite pasajul
porilor membranelor cu permeabilitate mare.
 În teorie, eliminarea acestor molecule prin convecţie în cursul
hemofiltrării permite reducerea depresiei miocardice şi
hiporeactivitatea vasculară periferică….?!

 Toate tehnicile preconizează debite de ultrafiltrat mare (până la 100


litrii pe zi)
INDICATIILE HEMOFILTRARII IN
TERAPIE INTENSIVA

 RESPIRATOR - SCHIMBURI GAZOASE.

 Ameliorarea schimburilor gazoase în cursul hemofiltrării continue


practicată la pacienţii cu SDRA prin mecanismele de acţiune ale
hemofiltrării, care nu sunt clar stabilite, presupun două ipoteze :

 Pasajul progresiv şi lent al lichidului interstiţial spre sectorul vascular


permite ameliorarea gazometriei în condiţiile menţinerii unei stabilităţi
hemodinamice.
 Filtrarea mediatorilor pro-inflamatori care alterează reactivitatea
vasculară pulmonară şi permeabilitatea membranei alveolo-capilare.
INDICATIILE HEMOFILTRARII IN
TERAPIE INTENSIVA

 În cursul SDRA, toţi factorii care limitează apa pulmonară sunt


pozitivi în termeni de edem şi de schimburi gazoase, mai puţin în
faza precoce. În acest cadru, hemofiltrarea poate să limiteze
edemul pulmonar prin mai multe mecanisme :

 Controlul volumului sanguin şi deci al volumului cardio-pulmonar.


 Atenuarea leziunii alveolo-pulmonare care favorizează constituirea
edemului pulmonar prin eliminarea mediatorilor inflamaţiei.
 Limitarea hipertensiunii pulmonare care favorizează filtrarea
transcapilară.
Rolul şi funcţia asistenţilor în caz de
hemofiltrare

 Pregătirea pacientului.
 Pacient neventilat :
 Controlul acceptării îngrijirii (capacitatea de a înţelege, de a
coopera, adeziunea familiei, consimţământ clar).
 Controlul nivelului de analgezie (scara durerii)
 Controlul parametrilor de oxigenare:
 nevoile de oxigen
 aporturile de oxigen
 pulsoximetrie (validarea alarmelor)
 starea de conştienţă
 capacitatea de a tuşi, expectora spontan sau cu ajutor activ.

 Instalarea corectă şi confortabilă în pat, îngrijiri aprofundate datorită


mobilităţii reduse după canulare.
Rolul şi funcţia asistenţilor în caz de
hemofiltrare

 Pacient ventilat ,sedat :

 Controlul nivelului de sedare (scală, stimulare).


 Controlul şi reînnoirea parametrilor ventilatorului.
 Controlul vacuumului, etanşeităţii, fixării sondei de
intubaţie sau a canulei de traheostomie.
 Ascultarea ariilor pulmonare şi bronho-aspiraţie
riguroasă.
 Realizarea îngrijirilor de nursing cu minutiozitate, prevenirea
cât mai precoce a unui suport terapeutic cu aer.
 Să se asigure că familia a înţeles bine îngrijirea (întâlnirea cu
echipa medicală şi psihologul unităţii)
 Instalarea pacientului în decubit dorsal strict.
Pregătirea materialului

 1. Material de canulare :

 Cale arteriovenoasă: un cateter în art. femurală heparinat în aşteptare


pentru branşament.
 Cale venovenoasă: cateter cu dublu lumen heparinat în aşteptare
pentru branşament.
 Prepararea câmpului operator în condiţii de asepsie chirurgicală.
 Pregăteşte : Fire şi ace de sutură, Bisturiu nr. 11 şi 21, Câmpuri sterile,
comprese sterile, halate sterile, Lampă scialitică, Pansament
transparent semipermeabil, Protecţie tip Absorber sub regiunea
operatorie.

 2. Linii de dializa :
 Stocate în secţia de reanimare
 Ele vor fi deschise în ultimul moment pentru spălarea circuitului
 Anticoagularea circuitului dacă este necesar (heparina sau HGMM) +/-
Protamină
Pregătirea materialului

 2. Linii de dializa :
 Crearea unui plan de lucru mare şi curat pentru montajul liniilor
(acestea trebuie montate în condiţii de asepsie strictă)
 Pentru spălarea circuitului trebuie sa pregăteasca pungi de clorura
de sodiu 0,9% 500ml.

 3 Monitorul de hemofiltrare
 Stocat în reanimare
 El trebuie să fie montat de aceeaşi parte cu accesul venos pentru
dializa
 El trebuie să fie branşat la reţeaua electrică ( trebuie făcut un test
de încarcare)
 Să verifice integritatea aparatului şi caracterul lui operaţional
(alarme sonore şi vizuale), controlul pompelor.
Parametrii de supraveghere

 1. Hemodinamic:
 Frecvenţa cardiacă şi alarmele
 Presiunea sanguină : control “zero”, poziţia, forma curbei şi
reglate alarmele (mai ales PAM) Presiunea noninvazivă :
controlul poziţiei manşetei, stabilirea interv. de măsurare la
5minute, reglarea alarmelor ( presiunea medie )
 Controlul diurezei orare, de plecare.
 Fixarea sacului de recoltare în prelungirea patului, pentru a nu
jena cateterele
 Controlul seringelor de catecolamine în curs : umplere, viteza,
accesibilitate, conexiune la calea centrală
 Controlul dacă nu punerea unei căi venoase periferice pentru
tratamente iterative
 Pregătirea unor soluţii de umplere volemică
 Pregătirea căruciorului de urgenţă şi controlul său
Parametrii de supraveghere

 2. Ventilatorul
 Verificarea parametrilor ventilatorului
 Verificarea parametrilor monitorizării noninvazive şi controlul
alarmelor
 Controlul eficienţei oxigenatoarelor de perete, al conexiunii la sursa
de oxigen la sursa de aer, prezenţa măsti de oxigen
 Controlul sursei de vid : nivel de presiune, sonde de aspiraţie
adaptate şi la îndemână.
 3. Metabolic
 Controlul glicemiei înainte de începerea şedinţei (risc de
hipoglicemie)
 Controlul temperaturii centrale (risc de hipotermie)
 Controlul ultimului bilanţ al coagulării, numarătoarea sanguină,
pregătirea rezervei de hematii la banca de sânge.
 Cântărirea pacientului înainte de orice manevră, ca greutate de
referinţă.
Toleranta si eficacitatea terapiei de inlocuire
renala

 Prognosticul pacienţilor dializaţi în T.I. rămâne foarte pejorativ.


Tehnicile de epurare extrarenală (EER) continuă au fost dezvoltate
cu speranţa reducerii acestei mortalităţii mari. Apariţia acestor noi
tehnici a făcut să se nască o controversa asupra tehnicii celei mai
bune de utilizat la pacienţii cu disfuncţii multiple de organ (MODS).

 S-au făcut studii epidemiologice, multicentrice care au arătat că nu


există nici o diferenţă asupra mortalităţii între tehnicile continue şi
hemodializa intermitentă.
 Date recente arată că modalităţile de utilizare a diferitelor tehnici, au
un impact direct asupra toleranţei şi prognosticului pacienţilor.

 Epurarea extrarenală trebuie să permită supravieţuirea pacientului


fără a rezolva, ea, în sine, recuperarea funcţiei renale, nici a
celorlalte disfuncţii de organ.
Toleranţa la epurare extrarenală

 Prezervarea statusului hemodinamic este esenţial şi adeseori cel


mai greu de atins.
 Utilizarea hemodializei în T.I. este cel mai ades clacat pe practicile
hemodializei cronice cu acelaşi obiectiv care este de a realiza o
pierdere de greutate maximă în minimum de timp.
 Cea mai bună toleranţă hemodinamică poate cu certitudine fi
explicată în parte prin condiţiile de realizare a hemodilizei
intermitente care nu sunt adaptate pacienţilor de reanimare.
 La hemodializaţii cronic, dar în mod egal şi la pacienţii din
reanimare mai instabili, este demonstrat că toleranţa hemodinamică
a şedinţelor de hemodializă depinde direct de modalităţile de
aplicare a acesteia.

 Oricare ar fi tehnica de EER utilizată, reglajele efectuate pot


influenţa asupra stării hemodinamice operând direct asupra
volumului plasmatic, funcţiei miocardice şi a reactivităţii vasculare a
pacientului.
Toleranţa la epurare extrarenală
I. Volumul plasmatic

 Prima măsură de luat în scopul prezervării volumului plasmatic al


pacientului, este efectuarea branşamentului izovolemic, conectând
în acelaşi timp liniile arteriale şi venoase ale circuitului
extracorporeal, pacientul primind astfel soluţia de umplere înainte
de a servi la spălarea circuitului

 Indicaţii şi debitul ultrafiltrării.


 Ultrafiltrarea (UF) trebuie să fie adaptată la volemia pacientului şi nu
determinată prin greutatea sa uscată.
 În cursul stărilor septice sau inflamatorii diseminate, există o
supraîncărcare extravasculară asociată unei hipovolemii datorate
tulburărilor de permeabilitate.
Toleranţa la epurare extrarenală
I. Volumul plasmatic

 Dacă insuficienţa renală acută (IRA) complică o stare de şoc,


indicaţia de EER poate fi adusă în discuţie chiar dacă volemia
pacientului nu este încă refăcută. În acest caz şedinţa de EER va
trebui să se acompanieze nu numai de ulltrafiltrare dar şi de
umplere vasculară.
 În hemofiltrare această umplere poate fi efectuată printr-o
supracompensare a hemofiltrării.
 În HDI (hemodializa intermitenta), creşterea concentraţiei în sodiu a
băii de dializă poate permite să se asigure această umplere
vasculara.
 Indicaţia şi cantitatea de ultrafiltrare prescrisă trebuie să fie un
compromis între riscul de a induce o hipovolemie şi beneficiu
aşteptat de la depleţie.
Toleranţa la epurare extrarenală
I. Volumul plasmatic

 În faza acută a unei insuficienţe hemodinamice, realizarea unei


ultrafiltrări nu va fi benefică decât în:
 cazul unei insuficienţe cardiace congestive sau
 prezenţa unei hipoxemii severe legată de ARDS.

 Interesul şi volumul ultrafiltrării trebuie să fie cu regularitate


reevaluat în funcţie de evoluţia pacientului şi de apariţia unei situaţii
cu risc de hipovolemie adevărată sau relativă : al treilea sector,
hemoragie digestivă, doze crescute de sedative, etc.
Toleranţa la epurare extrarenală
I. Volumul plasmatic

 Atât timp cât insuficienţa hemodinamică a pacientului persistă,


debitele UF superioare la 400-500 ml/h sunt probabil hazardate.
 Studiul efectuat de Shiffl comparând două doze de dializă
administrate prin HDI, arată în mod egal că o UF prea agresivă (1l/h
contra 350ml/h ) se însoţeşte de o hipotensiune, de o durată a
insuficienţei renale mai îndelungate, de o mortalitate mai ridicată.
 Utilizarea în continuu a unei tehnici permite debite de UF mai
scăzute.
 În acelaşi timp, pentru a obţine o epurare suficientă, şedinţele de
HDI practicate la pacienţii din T.I. trebuie să fie prelungite peste 4
ore sau repetate în fiecare zi permiţând astfel să se utilizeze debite
de UF moderate.
Toleranţa la epurare extrarenală
I. Volumul plasmatic

 Reînoirea volumului plasmatic, rolul osmolarităţii.

 UF se face în funcţie de sectorul plasmatic a cărui reînnoire trebuie


să fie asigurată prin filtrarea lichidiană plecând din sectorul
intracelular spre plasmă, via intrestiţiu.

 Evoluţia osmolarităţii plasmatice în cursul EER depinde de tehnica


utilizată pentru schimburile de soluţii.

 Oricare tehnică va fi utilizată, principala încărcare osmotică va fi


reprezentată de sodiu.
Toleranţa la epurare extrarenală
I. Volumul plasmatic

 Mişcările difuzive utilizate în timpul hemodializei (diferenţa de


concentraţiea soluţiei de-o parte şi de alta a membranei ) fac ca o
scădere a concentraţiei plsmatice să se producă dacă reglajul
concentraţiei în sodiu a băii de dializă este prea scăzut, antrenând
atunci o difuziune a sodiului din sectorul plasmatic spre dializat.

 Scăderea osmolarităţii plasmatice va provoca un pasaj al apei din


sectorul interstiţial spre sectorul intracelular şi se va opune la
reînoirea volumului plasmatic cu riscul unei toleranţe hemodinamice
proaste.

 Utilizarea unui dializat cu concentraţie mare în sodiu este de


propus. La dializaţii cronici dar şi la dializaţii din reanimare, este
demonstrat ca un reglaj al sodiului între 145 şi 160mmol/l previne
scăderea osmolarităţii plasmatice şi diminuă numărul episoadelor
de hipotensiune.

 În absenţa UF, utilizarea de concentraţii mari în sodiu va duce la o


expansiune volemica în timpul şedinţei.
Toleranţa la epurare extrarenală
I. Volumul plasmatic

 Singura contraindicaţie la utilizarea concentraţiilor mari de sodiu


este prezenţa unei hiponatremii cronice necesitând o corecţie lentă.

 În hemofiltrare, mişcările convective (diferenţa de presiune de-o


parte şi de alta a membranei) ale apei şi sodiului sunt asociate. Se
consideră deci că această tehnică nu antrenează variaţii ale
osmolarităţii plasmatice. Totuşi impactul concentraţiei în sodiu a
soluţiei de reinjectare nu este cunoscut.

 În literatură, soluţiile utilizate au concentraţia în sodiu cuprinsă între


132 şi 140 mmol/l.
Toleranţa la epurare extrarenală
II. Funcţia miocardică

 Alegerea soluţiei tampon şi aportul de calciu acţionează pe


contractilitatea cardiacă.

 În T.I. şedinţele de HDI efectuate cu baie cu acetat se complică cel


mai frecvent cu hipotensiune faţă de cele cu bicarbonat.
 Această toleranţă proastă este legată de proprietăţile inotrop
negative şi vasodilatatoare ale acetatului.
 Acetatul nu mai este utilizat ca soluţie de reinjectare în cursul
hemofiltrării.

 O toleranţă hemodinamică mai puţin bună la reinjectare a lactatului


a fost descrisă. Totuşi, lactatul este utilizat la pacienţii fără acidoză
lactică prealabilă şi cu funcţie hepatică conservată, toleranţa sa
pare identică cu cea a bircabonatului.

 Utilizarea unei băi de dializă îmbogăţită în calciu până la 1,75


mmol/l permite creşterea concentraţiei plasmatice de calciu ionizat
în timpul şedinţei şi reduce incidenţa hipotensiunilor la pacienţii cu
insuficienţe cardiace.
Toleranţa la epurare extrarenală
III. Reactivitatea vasculară

 În cursul şedinţelor de HDI şi de EER continuă, o creştere a


rezistenţelor vasculare periferice a fost găsită în paralel cu scăderea
temperaturii corporeale a pacientului.
 Ameliorarea permeabilităţii vasculare ar putea favoriza
vasoconstricţia precapilară limitând astfel presiunea “hidrostatică”
intracapilară şi în consecinţă filtrarea fluidelor din lumenul capilar
spre interstiţiu (legea lui Starling).
 Aceasta reprezintă un mod suplimentar pentru ameliorarea reînnoirii
volumului plasmatic.
Toleranţa la epurare extrarenală
III. Reactivitatea vasculară

 Cu scopul ameliorării reactivităţii vasculare a pacienţilor, un reglaj al


temperaturii dializatului între 35 0 C şi 35,5 0 C a demonstrat
eficacitatea sa asupra ameliorării toleranţei hemodinamice, la
pacienţii din T.I., în raport cu o baie cu temperatura reglată la 37-
37,5 0 C.
 Datorită creşterii metabolismului, temperatura pacienţilor creşte în
timpul şedinţei de dializă chiar dacă temperatura băii este reglată.
 La pacienţii cronici, temperatura dializatului permite prevenirea
creşterii temperaturii corporeale.
 La pacienţii de T.I., nici o informaţie nu ne permite să putem efectua
reglajul temperaturii necesar pentru prevenirea acestei producţii de
căldură în timpul şedinţelor de dializă.

 Realizarea unei hemofiltrări, fără mişcări de difuziune asociate,


permite ameliorarea reactivităţii vasculare a pacientului. Acest efect
pare singurul care poate preveni creşterea temperaturii corporeale a
pacientului prin HF izolată.
Toleranţa la epurare extrarenală
III. Reactivitatea vasculară

 Dacă pungile de reinjectare sunt administrate la temperatura


ambiantă, EER continuă antrenează o scădere a temperaturii
corporeale a pacienţilor cu apariţia unei hipotermii în 30-40% din
cazuri.
 Matamis şi colab. au găsit că pacienţii în şoc septic la care
hemofiltrarea induce o scădere a temperaturii corporeale cu mai
puţin de 10 C îşi cresc presiunea arterială medie prin creşterea
rezistenţelor vasculare, ceea ce nu se regăseşte la pacienţii a căror
temperatură corporeală rămâne constantă.
 Inducerea unei scăderi a temperaturi corporale prin tehnicile de
EER continue ar putea explica toleranţa lor hemodinamică mai bună
în raport cu HDI.
 Dacă toleranţa în HDI este comparată cu cea din hemofiltrare cu
reglaje permiţând să se obţină aceeaşi variaţie a temperaturii
corporeale a pacientului nici o diferenţă a presiunii arteriale şi a
rezistenţelor nu este regăsită între cele două tehnici.
Toleranţa la epurare extrarenală
IV. Biocompatibilitatea

 Ameliorarea biocompatibilităţii a fost focalizată mai ales pe


membrana de dializă, dar intervin şi toate materialele străine
conţinute în cateterul de dializă, liniile şi apa pentru dializă,
generatorul de hemodializă.
 Membranele celulozice (cuprofan) antrenează o activare a
coagulării şi a căii alterne a complementului cu o sechestrare de
polinucleare, între celelalte, în pulmon.
 Această activare a inflamaţiei este legată de prezenţa radicalilor
hidroxil de pe suprafaţa membranei. Aceste membrane au fost
modificate prin înlocuire radicalilor hidroxil cu acetatul sau prin
folosirea materialelor sintetice biocompatibile care învelesc
suprafaţa celor celulozice.
 Impactul membranelor asupra mortalităţii rămâne controversat.
Toleranţa la epurare extrarenală
V. Toleranţa neurologică

 O creştere a presiunii intracraniene a fost descrisă cu tehnicile


intermitente de dializă sau hemofiltrare.
 La pacienţii cu traumatism cranian sau cu encefalopatie hepatică
este recomandat, de unii autori EER continuă.
 Doi factori principali de agravare :
 scăderea presiunii arteriale şi
 osmolarităţii plasmatice induse prin tehnicile de EER, care pot fi
reglementate prin :
 folosirea unei băi de dializă cu concentraţie mare de sodiu,
care în teorie se opune agravării edemului cerebral;
 inducerea unei hipotermii este benefică cu ameliorarea
toleranţei hemodinamice.

 Prezenţa unei leziuni cerebrale contraindică cel mai adesea o


anticoagulare sistemică. Dacă va fi utilizată o tehnică de EER , va fi
efectuată o anticoagulare regională.
Eficacitatea epurării extrarenale

 Criteriile care să permită judecarea eficacităţii EER nu sunt definite,


însă putem să luăm în consideraţie ca unul din criterii corectarea
tulburărilor metabolice legate de disfuncţia renală.

 Parametrii determinananţi ai eficacităţii şedinţei de EER :


 Funcţionalitatea căii de abord vascular,
 Calitatea anticoagulării circuitului,
 Toleranţa hemodinamică,
 Volumul de distribuţie al substanţei de epurat,
 Cantitatea produsă de substanţa de epurat,

 Mecanismele de eliminare şi tipul substanţelor eliminate pot varia în


funcţie de tehnica utilizată : difuziune , şi/sau convecţie.
CONCEPTUL DE DOZA DE DIALIZA

 Monitorizarea dozei de dializa în hemodializa cronică –


monitorizarea eliminării moleculelor cu greutate moleculară mică =
ureea, nivelul de reducere al ureii.
 Doza de dializă minimă actual recomandata pentru şedinţele de
hemodializă cronică este un nivel de reducere al ureii superior la
60% sau Kt/V (K=clearance al ureii în 1min, t=timpul şedinţei în
minute, V=volum de distribuţie al ureii în litrii).

 La pacienţii cu IRA metodele de măsurare a dozei de hemodializă


utilizate la pacienţii cronici nu pot fi aplicate direct.
 De aceea, reglajele unei şedinţe de EER nu trebuie să fie
standardizate ci adaptate la fiecare pacient în funcţie de starea
clinică, biologică, patologie, etiologie,complicaţii.
Principale măsuri ce permit ameliorarea toleranţei si eficacitatatii
epurării extrarenale în terapie intensiva

Măsuri comune Toleranţa Branşament izovolumic


diferitelor tehnici
Nu UF în faza acută a unui şoc decât în ICCong.sau SDRA cu
hipoxemie care ameninţă prognosticul vital.
Eficacitate Limitarea recirculării la nivelul căii de abord vascular
Optimizarea anticoagulării.

Hemodializă Toleranţă Utilizarea unei membrane de celuloza modificată sau


sintetica. Compoziţia tipului de dializat : Bicarbonat
31mmol/l
Sodiu 150mmol/l (numai în caz de hiponatremie cr.)
Potasiu 3-4mmol/l (numai în caz de hiperkalemie)
Calciu 1,75mmol/l, Glucoza 5,5mmol/l
Temperatura dializatului : 350 C.

Eficacitate Debit minim al dializatului : 500ml/min.


Nivel de reducere al ureii superior la 60% la fiecare
şedinţa şi/sau mai puţin de 20h de dializă pesăptămână.
Hemofiltrarea
35ml/ kg/h de filtrare în medie pe 24h cu reinjectare
post-diluţie.
Motivatia succesului CRRT in TI
 Epurarea mediatorilor si inhibitia expresiei fazei proinflamatorii prin reducerea
nivelului seric al citokinelor nelegate este chintesenta simpla a unor efecte
mult mai complexe exercitate de RRT.
 Alte substante epurate prinHVHF sunt:
o endothelina-1, responsabila de hipertensiunea pulmonara precoce din
sepsis;
o endocanabinoizii responsabili ai vasoplegiei;
o factorul depresant miocardic responsabil de depresia miocardica in sepsis;
o PAI-1, factorul inhibitor al activatorului plasminogenului, a carui scadere
se coreleaza cu scoruri APACHE ridicate si rate crescute de mortalitate in
sepsis. Epurarea sa reduce incidenta CID .
 HVHF poate diminua apoptoza celulara inflamatorie in sepsis, mai ales a
macrofagelor si neutrofilelor. Explicatia ar consta in eliminarea produsilor
caspazei-3 cu GM de aproximativ 35 000 Da, si a produsilor caii caspazei
-8 . Pe modele animale, HVHF reduce imunoparalizia datorate
sepsisului, ca atare scade riscul infectiilor nozocomiale sau secundare .
CONCLUZII

 Impactul alegerii între hemodializa intermitentă şi epurarea


extrarenală continuă (hemofiltrare sau hemodiafiltrare) asupra
prognosticului pacienţilor nu a fost încă demonstrat.

 Date recente sugerează că modalităţile de aplicare a acestor


tehnici influenţează asupra toleranţei şi eficacităţii lor.

 Toleranţa hemodinamică trebuie să fie primul obiectiv de atins, căci,


fără ea, o corecţie eficace a dezordinilor metabolice nu ar putea fi
obţinută.

 În cursul hemodializei, măsuri simple ca utilizarea unei concentraţii


crescute în sodiu şi scăderea temperaturii dializatului reduc
incidenţa hipotensiunilor.

 Alungirea duratei zilnice a hemodializelor si creşterea debitelor de


filtrare în cursul hemofiltrării permit o reducere a mortalităţii.
CONCLUZII

 Optimizarea utilizării tehnicilor de epurare extrarenală ar putea


permite ameliorarea prognosticului insuficienţei renale acute a cărei
mortalitate rămâne foarte crescută în reanimare.

 Pentru a putea fi tolerate şi eficace, tehnicile de epurare extrarenală


trebuie să fie adaptate pacienţilor de T.I.

 Termenul de intermitent asociat hemodializei nu implică decât


durata şedinţelor de hemodializă, ca cele efectuate la pacienţii cu
dializă cronică. La pacienţii mai instabili, toleranţa hemodinamică
trebuie să fie primul obiectiv.

 Aplicarea sistematică a măsurilor prezentate mai sus ar putea


permite diminuarea mortalităţii legate de AKI.
CONCLUZII - NOILE TEHNICI
 Cresterea eficacitatii si tolerantei tehnicilor de EER
discontinue:
 SCD : Substained Continuous Dialysis;
 SLED : Slow Low Efficiency Daily Dialysis: Dializa zilnica cu
eficienta lenta;
 EDD : Extended Daily Dialysis.
 Tehnici contiunue :
 VHFHV : Very high volume hemofiltration: Hemofiltrare cu flux
mare;
 SHFHF Superhigh flux hemofiltration; Hemofiltrare cu flux
suprainalt;
 HVHF High volume hemofiltration;Hemofiltrare cu volum mare
 HPHF High permeability hemofiltration; Hemofiltrare cu
permeabilitate mare.
Terapia de supleere renala
Recomandari SFAR

 Tipul tehnicii de epurare (intermitent sau continuu) precum si o serie


de detalii tehnice (ritmicitatea sedintelor, tipul de membrana, tipul
tehnicii continue, etc.) nu sunt standartizate.

 Pe baza datelor acumulate pana in prezent SFAR face urmatoarele


recomandari :
 Nu se mai recomanda utilizarea membranelor de cuprofan (grad C),
 Tehnicile de epurare continua sunt mai bine tolerate de pacientul
instabil hemodinamic (grad E),
 In cazul tehnicilor continue cu debit de filtrare de 35 ml/kg/h
amelioreaza rata suprvietuirii (grad B).
Hemodiafiltrare continua
Hemofiltrare continua
Hemodializa intermitenta
Principalele indicaţii practice a metodelor de supleere renala

 Hiperkalemie ameninţătoare
IRA isolată
Hipothermie HDI

 OAP anuric
Ins.ventr.stg. HF

 IRA +/- disfuncţie(i)


Stabilitate hemodinamică HDI

 IRA + disfuncţii
Instabilitate hemodinamică EERC: HFC sau HDFC

 Stabilitate hemodinamică
Sevraj inotropi şi ventilatie
Reluarea partială a diurezei HDI

 Instabilitate secundară
Anurie prelungită
Hipercatabolism EERC
Abrevieri
 HDI = hemodializa intermitenta
 HF = hemofiltrare; TSR=terapie de substitutie renala
 EERC = epurare extrarenala continua (RRTC)
 HFC = hemofiltrare continua
 HDFC = hemodiafiltrare continuaADQI Acute Dialysis Quality Initiative; Initiativa
Asisgurarii Calitatii in Dializa Acuta
 CARS Compensatory Antiinflammatory Response Syndrome, Sindromul
raspunsului compensator antiinflamator
 CCHF Cascade hehofiltration; hemofiltrarea in cascada
 CPFA Coupled filtration and adsorbtion; Filtrare si adsorbtie asociate
 CRRT Continuous renal raplacement therapy; Terapii de substitutie renala continua
 CVVH continuous venovenous hemofiltration; Hemofiltrare continua
 veno-venoasa
 CVVHDF continuous venovenous hemodiafiltration; Hemodiafiltrare continua veno-
venoasa
 HPHF High permeability hemofiltration; Hemofiltrare cu permeabilitate mare
 HVHF High volume hemofiltration; Hemofiltrare cu volum mare
 PAI-1 Inhibitorul activatorului plasminogenului
Hemofiltrarea şi terapiile hibride în 2010

 Mortalitatea pacienţilor cu AKI(leziune renală acută) de


etiologie septică este mai mare decât a celor fără leziune
septică.
 De mult timp se sugerează că reducerea nivelului
cytokinelor la aceşti pacienţi ar reduce mortalitatea.
 Complexitatea farmacodinamică şi cinetică a cytokinelor
face ca acest aspect teoretic să nu fie atât de simplu de
pus în practică.
 Studiile recente susţin că HFVM (hemofiltrare cu volum
mare) şi cu absorbţie mărită (AM) poate modula şi
ameliora instabilitatea hemodinamică indusă de sepsis.
Mecanismul extragerii şi transportului realizat de
acţiunea sinergică a HFVM (hemofiltrare cu volum
mare) şi a Absobţiei Mărite
 Acţiunea sinergică poate fi apărată prin cele trei teorii legate de
extragerea mediatorilor în tehnicile de separare plasmatică.

 În ipoteza concentraţiei maxime (Ronco şi Bellomo) se


doreşte extragerea mediatorilor şi a cytokinelor din
compartimentul sangvin în faza pro-inflamatorie a
sepsisului.
 Se speră ca reducând cantitatea de cytokine libere să se
limiteze leziunea organelor ameliorând supravieţuirea.
 În aceasta teorie, modificarea/schimburile mediatorilor şi
cytokinelor la nivel interstiţial şi tisular nu sunt luate în
calcul deşi logic au importanţă clinică.

 Văzut astfel, tehnica preferată trebuie să extragă/scoată


rapid şi substantă rapid şi substanţial mediatorii.
Mecanismul extragerii şi transportului realizat de
acţiunea sinergică a HFVM (hemofiltrare cu volum
mare) şi a Absobţiei Mărite
 Al doilea model cuplează extragerea mediatorilor din
compartimentul sangvin cu modificările/schimbările din
compartimentele interstiţial şi sangvin.
 Acest model – ipoteza pragului imunomodulării, numită şi
conceptul Honore, priveşte mai dinamic sistemul.
Promediatorii şi mediatorii sunt extraşi din interstiţiu şi
ţesuturi secundar eliminării din compartimentul sangvin
până la atingerea aşa numitului punct prag la care unele
procese şi cascade metabolice /enzimatice sunt oprite.
Oprind procesele, nu se mai produc leziuni tisulare.

 Aplicarea acestui principiu de separare plasmatică în clinică este


dificil pentru că determinarea pragului nu este încă definit căci la
nivel interstiţial şi tisular se produc încă schimbări care nu sunt
remarcate la nivelul compartimentului sangvin.
Mecanismul extragerii şi transportului realizat de
acţiunea sinergică a HFVM (hemofiltrare cu volum
mare) şi a Absobţiei Mărite

 O serie de studii observaţionale utilizând HFVM (şi


tehnici derivate de separare plasmatică) au demonstrat
ameliorarea hemodinamicii şi a supravieţuirii la unii
pacienţi fără o reducere semnificativă a nivelului
mediatorilor sangvini.
 Se discută că se obţin efecte biologice semnificative fără
reducerea dramatică a nivelului cytokinelor deşi nivelul
lezant tisular este in scădere.
 Nu se ştie cum se extrag mediatorii şi cytokinele din
ţesut şi interstiţiu către compartimentul sangvin.
Mecanismul extragerii şi transportului realizat de
acţiunea sinergică a HFVM (hemofiltrare cu volum
mare) şi a Absobţiei Mărite (Crescute)

 În ipoteza transmiterii mediatorilor – conceptul Alexander


- este aratat beneficiul HFVM în special cu volum
înlocuire de 3-5l/h.
 A fost demonstrată creşterea fluxului limfatic de 20-40
ori ceea ce induce aspirarea substanţială de mediatori şi
cytokine către compartimentul sangvin.
 Astfel utilizarea de volum mare de substituţie/înlocuire
are mare importanţă nu doar pentru extragere dar şi
pentru stimularea transportului limfatic între interstiţiu şi
compartimentele sangvine.
Acţiunea sinergică a HFVM şi AC (absorbtie crescuta
sau AM=absorbtie marita) : realizare clinică şi efecte
dincolo de hemodinamică.
 Forţa utilizării concomitente a HFVM şi AC constă în creşterea
substanţială a extragerii mediatorilor când se utilizează împreună.
Dar trebuie de notat câteva amănunte:
 Ţintind absorbţia efectivă, trebuie de schimbat frecvent membranele
ceea ce este dificil de implementat în practica medicală zilnică. De
aceea se verifică posibilitatea schimbării frecvente doar în fazele
precoce ale şocului septic când modularea nivelului endotoxinelor
serice şi a cytokinelor este foarte critic.
 Mai mult, fenomenul absorbţiei poate fi tranzitor prin saturarea
membranei dar şi din cauza absorbţiei care are loc după câteva ore.
 Nu în ultimul rând ar trebui să se poată demonstra ameliorarea
hemodinamică ca rezultat al tehnicii de separare plasmatică care să
se poată corela cu ameliorarea evoluţiei. Nu s-a reuşit pe deplin
încă o astfel de demonstraţie. Un studiu pe porc a arătat scăderea
ratei de infecţie secundară ca septicemie şi a ascitei în pancreatita
septică tratată şi prin HFVM- a fost prima demonstrare a combaterii
imunoparaliziei indusă de sepsis.
Alţii – Kellum, a demonstrat că tehnica de separare plasmatică reduce
nivelul sangvin de mediatori dar şi producţia hepatică de mediatori si astfel
conform autorilor se ameliorează hemodinamica şi supravieţuirea.
Mecanismul reglării rămâne de elucidat!
Noi aspecte fiziopatologice ale leziunii renale septice

 Se considera până de curând că leziunea renală septică nu este


un proces apoptotic dar poate determina necroză in anumite
stadii (din punct de vedere teoretic, necroza rezultă din sumarea
unor evenimente independente biochimice care sunt activate de
depleţia severă a rezervelor celulare de energie).
 Apoptoza, apare ca urmare a unui proces coordonat, predictibil,
predeterminat.
 Aceste diferenţe biochimice au implicaţii terapeutice importante.
Dacă o celulă a fost lezată sever, este foarte greu să se prevină
necroza.
 Procesul apoptotic în schimb, poate fi potenţial modulat pentru
menţinerea viabilităţii celulare.
 Componentele căii/procesului apoptotic care pot fi abordate
modulator terapeutic sunt teoretic numeroase.
 Pe această nouă cale a leziunii renale septice sau leziune
apoptotic-inflamatorie, administrarea de inhibitori ai caspazei
capătă un rol important. Inhibitorii caspazei ameliorează leziunea
de ischemie-reperfuzie la multe organe, inclusiv renal.
Noi aspecte fiziopatologice ale leziunii renale septice

 Nu se ştie încă dacă aceşti inhibitori ai caspazei induc


reducerea inflamaţiei intrarenale sau ameliorează
pierderea de celule tubulare renale.
 În modelul leziunii renale induse de glicerol, caspaza
intervine în variate mecanisme patologice: inflamaţie,
apoptoză, vasoconstricţie, necroză tubulară. Inhibarea
precoce a caspazei atenuează aceste mecanisme şi
leziunea renală.
 S-a demonstrat că apoptoza se produce şi în leziunea
renală indusă de lipopolizaharide (LPZ) dar importanţa
procesului nu este cunoscută. Studii pe şoarece cu
leziune renală indusă de LPZ în care s-a administrat
inhibitor de caspază, s-a prevenit apoptoza şi inflamaţia.
Noi aspecte fiziopatologice ale leziunii renale septice

 Într-un studiu recent, s-a utilizat membrană cu polimixina


B (PMX-B) cu care a fost redusă activitatea pro-
apoptotică a plasmei pacientului septic asupra celulelor
renale din cultură.
 Aceasta ar sugera rolul apoptozei in leziunea renală
septică şi că tehnica de separare plasmatică ar aduce un
beneficiu în leziunea renală prin eliminarea factorilor
implicaţi.
Noi aspecte fiziopatologice ale leziunii renale septice
 Date dintr-un studiu foarte recent:
 Studiu american cu mulţi pacienţi foarte bine condus a comparat două
doze diferite de dializă CRRT cu 20 sau cu 35ml/kg/h şi două
intensităţi de înlocuire renală intermitentă în funcţie de statusul
hemodinamic al pacientului.
 Acest studiu nu a putut demonstra că suportul renal intensiv la
pacientul critic scade mortalitatea, ameliorează refacerea funcţiei
renale sau reduce rata de insuficienţă organică nerenală comparativ
cu terapie mai puţin intensivă.
 Sunt discuţii asupra modalitătii de tratament: acel 35ml/kg în HF
continuă. Aici tratamentul a fost divizat în doza de 18ml/kg/h de
dializat(1500ml/h) şi o rată de 17ml/kg/h de convecţie ceea ce
determină o doză de aproximativ 15ml/kg/h când se ia în calcul
modalitatea de prediluţie in loc de post diluţie completă.
 În plus pacienţii luaţi în studiu şi trataţi erau după o evoluţie mai lungă
a bolii comparativ cu alte studii (7 zile în TI şi 10 zile în spital).
Comparativ cu studiul suedez care a demonstrat cu mai mult timp în
urmă importanta terapiei iniţiale asupra ratei de refacere renală.
 Este in desfăşurare un nou studiu care poate va rezolva dilema.
 Pentru ca nu exista consens asupra definirii notiunii de volum mare ,
se adopta in general propunerea celei de-a 12-a Conferinte
Internationale despre Terapii de Substitutie Renala Continue de la
San Diego (martie 2007), care propune urmatoarele:
 HVHF (high volume hemofiltration) continua se asociaza cu doze
continue > 35ml/kg/h;
 pulse HVHF consta in doze de peste45ml/kg/h timp de 4, 6 sau 8
ore urmate de HVHF de 35ml/kg/h, argumentate de un studiu al lui
Ronco care sustine efectul benefic al dozelor mari (45ml/kg/h) la
pacientii cu disfunctie renala acuta de etiologie septica.
Concluzie

 În ultimul timp, un număr de tehnici diferite de tratament renal


sunt propuse pacientului septic. Manipularea dozei de ultrafiltrat,
porozitatea membranei, modul de clearance, combinarea
tehnicilor aduc speranţe.
 Din studii se poate afirma acum că este optimă administrarea
unei rate de ultrafiltrare de 35-45ml/kg/h cu ajustarea prediluţiei.
 Dacă HF continuă nu este disponibilă, se recomandă dializa
zilnică la pacientul septic.
 Tehnicile hibrid – combinarea HFVM şi AC- par a avea un loc
între procedurile de epurare reanală pentru că abordarea căii
inflamatorii indică speranţe terapeutice.
 Modificarea regimului lichidian şi de vasopresoare utilizate în
resuscitare merită să fie investigate la pacientul septic cu leziune
renală.
 Detectarea precoce a disfuncţiei renale cu noi biomarkeri implică
un efect direct în practica clinică.
Momentul terapiei de substituţie renală
 Grupul de lucru internaţional AKIN (acute kidney injury network) a ajuns
la un consens în 2006 la Vancouver asupra iniţierii terapiei de substituţie
renală la pacientul cu AKI.
 Indicaţiile pentru terapia de substituţie renală la pacientul cu leziune
acută renală AKI:
 Clasificarea RIFLE este validată dar stadializarea AKIN mai trebuie
confirmată.
 Datele arată că indicaţia şi momentul tratamentului trebuiesc luate în
contextul stării clinice a pacientului, cele mai multe indicaţii fiind relative,
foarte puţine fiind absolute.
 Se specifică că indicaţiile tradiţionale pentru începerea terapiei la
pacientul relativ stabil cu insuficienţă acută izolată oligurică ca
insuficienţă unică de organ nu se aplică la pacientul critic cu AKI ca parte
a insuficienţei multiorganice.
 În plus, este evident acum că supraîncărcarea volemică ca rezultat al AKI
contribuie semnificativ la mortalitate şi morbiditate, iar controlul statusului
volemic prin terapia de substituţie renală continuă ameliorează evoluţia în
special la copil şi dupa chirurgia cardiacă. Ghidul Surviving Sepsis
Campaign a ales pH limită 7,15. Studiile asupra administrarii de
bicarbonat la pH>7,15 nu au aratat nici un beneficiu.
 Indicaţii Caracteristici Absolut/Relativ

Perturbare metabolică uree> 76mg/dl (27mmol/L) relativă


Uree>100mg/dl(35,7mmol/L) absolută
Hiperpotasemie>6mEq/l relativă
Hiperpotasemie>6mEq/l cu afectarea ECG absolută
Disnatremie relativă

Hipermagnezemie>8mEq/l relativă
Hipermagnezemie>8mEq/l
Cu anurie şi fără reflexe tendinoase absolută
Acidoză pH > 7,15 relativă
pH < 7,15 absolută
acidoză lactică ( metformin) absolută

anurie/oligurie clasificarea RIFLE stadiul R relativă


I relativă
F relativă
Supraîncărcare volemică răspunde la diuretic relativă
Nu răspune la diuretic absolută
Suportul renal o modificare de concepţie

 În ultimul timp, prin înţelegerea interelaţiilor între diferitele organe,


conceptul de insuficienţă renală acută a evoluat într-un aspect
complex care implică şi disfuncţia moderată sau AKI. Mai mult, AKI
determină multe probleme legate de soluţie, clearanceul toxinelor,
echilibrul lichidian şi al electroliţilor.
 Ghidarea terapiei doar după nivelul ureei şi a creatininei nu duce la
o abordare eficientă.
 Conceptul de “suport renal” introdusă de Mehta, este mai
cuprinzător şi mai corect pentru că priveşte multiplele aspecte
induse din AKI.
 În concept, Terapia de Substituţie Renală (TSR) este utilizată ca
trecere pentru menţinerea aspectelor metabolice, ale echilibrului
acido-bazic şi lichidian în condiţii optime în aşa fel să permită
recuperarea funcţiilor organice, inclusiv renal.
 În cadrul acestui concept, indicaţiile, momentul iniţierii rămân să fie
definite.
Definirea momentului începerii TSR la
pacientul critic
 Definirea evoluţiei legată de momentul începerii TSR
este influenţată de modul în care momentul iniţial este
definit.
 În prezent nu este o definire acceptată a acestui
moment.

 Conform consensului AKIN, momentul poate fi descris


prin criterii calitative – ex: durata de la internare până la
TSR, sau după o caracterizare cantitativă bazată pe
severitatea bolii – ex: modificarea ureei sangvine sau
concentraţia creatininei sau numărul şi severitatea
comorbidităţilor.
Care sunt datele de evidenţă?

 Ureea - istoric, momentul iniţierii era indicat de nivelul ureei


sangvine.
 Grupul acestor pacienţi din urmă cu 50 ani nu se poate suprapune
pe cel al pacienţilor actuali cu AKI din TI, de aceea analiza lor nu
poate fi validată acum.
 Dar studii recente au demonstrat că nivelul ureei sangvine nu poate
diferenţia evoluţia; şi nu este un biomarker bun pentru evaluarea
severităţii şi duratei AKI.
 Nivelul său sangvin este determinat de multe variabile fără legătură
cu funcţia renală precum catabolismul, administrarea de
corticosteroizi ( în sepsis, ARDS), sângerare gastointestinală, etc.
 În concluzie ureea nu este o variabilă utilă în indicarea momentului
TSR.
Care sunt datele de evidenţă?

 Supraîncărcarea lichidiană - analiza din Sepsis


Occurrence in Acutely ill Patients (SOAP) - s-a
demonstrat că balanţa lichidiană pozitivă duce la
creşterea mortalităţii la 60 zile.

 Deci supraîncărcarea volemică poate fi o indicaţie de


TSR.
Care sunt datele de evidenţă?
 Iniţierea precoce în AKI - date circumstanţiale sugerează că
iniţierea precoce este superioară.
 În Australia este practica curentă, asigurând tehnica continuă.
 Mortalitatea pacienţilor cu IRA care au necesitat TSR, raportată
este de 46,8% iar mortalitatea în TI este de 39,5%; care sunt mai
mici decât în studiul multicentric european de 60% în Beginning
and Ending Supportive Therapy for the kidney(BEST Kidney).
Iniţierea precoce ameliorează supravieţuirea dar şi refacerea
renală.
 În studiul BEST Kidney, iniţierea TSR după 5 zile sau mai mult
de TI a fost asociat cu creşterea 2,2X a mortalităţii.
 Alte studii au arătat reducerea cu 25% a mortalităţii.
 Nivelul ureei nu face nici o diferenţă intre supravieţuitori şi
nesupravieţuitori în studiul BEST Kidney.
 Iniţierea precoce poate fi considerată ca ipoteză generatoare, nu
nivel de evidenţă, încă. Totuşi, din punct de vedere fiziopatologic
este logic ca momentul să fie definit pe date cantitative definind
severitatea AKI şi pe insuficienţa organică decât pe definirea
temporală.
Direcţii de viitor: Early Goal-directed Therapy (terapia
direcţionată pe ţintă precoce)

 Deşi evidenţa nu este statuată, pare plauzibil că TSR trebuie


începută precoce în evoluţia AKI, analogie la terapia din sepsis.
Intuitiv s-ar putea iniţia un sistem asemănator, dar nu sunt date care
să susţină această teorie interesantă.

 În aceeaşi tendintă, a fost introdus conceptul de timp “uşă- până la-


dializă”. Este atractiv dar nu sunt suficiente date pentru adoptarea
lui în practica TI.

 Se consideră necesară adoptarea unor studii care să pună bazele


noii atitudini în IRA.
 Se sugerează scoaterea criteriului uree ca biomarker din studiu.

 Statusul volemic şi cel hemodinamic sunt determinanţi mai


importanţi.
Concluzie

 Momentul iniţierii TSR în TI la pacientul cu AKI este un


aspect complex. Din datele actuale se poate concluziona
doar că începerea precoce a TSR poate aduce un
beneficiu.
 Se consideră clasificarea RIFLE adecvată pentru
evaluarea pacientului cu AKI.