Sunteți pe pagina 1din 52

Profilaxia perioperatorie a

trombembolismului venos in chirurgia


cardiovasculara
Stratificarea riscului in chirurgia cardiaca

• Pacientii cu interventii chirurgicale cardiace au un risc


moderat de TEV si un risc crescut de sangerare perioperatorie

• Peste 90 000 de pacienti


• incidenta TEV simptomatic este de 0.7% - 2.07%

2
Stratificarea riscului in chirurgia cardiaca

• 1070 de pacienti
• incidenta TVP asimptomatica este de 13%
-12.9% - CABG
-20% - chirurgia valvulara
-12.4 % - CABG +chirurgie valvulara

3
Stratificarea riscului in chirurgia cardiaca

• Mortalitatea la 30 de zile a fost de 6.9% in cazul pacientilor cu


TVP fata de 1.7% in cazul pacientilor fara TVP (p<0.003)

4
Stratificarea riscului in chirurgia cardiaca

Factori de risc
• Varsta > 70 de ani
• Administrarea de produsi de sange (ME>1U, acest efect
fiind crescut de administrarea de PPC si/sau crioprecipitat)
• ventilatia mecanica postoperatorie > 24h
• Complicatii postoperatorii (reintubare, insuficienta renala,
complicatii neurologice, infectie sau sepsis)
5
Stratificarea riscului in chirurgia vasculara

• 45548 pacienti
• Incidenta TEV 0.7%
• Incidenta TEP 0.2%
• Anevrism de Ao toraco-abdominal incidenta TEV 4.2%
• 41% din cazurile de TEV au fost diagnosticate dupa
externare

6
Stratificarea riscului in chirurgia vasculara

• 192 pacienti – AAA electiv


• Incidenta TVP asimptomatice:
- 10.2% chirurgie clasica
- 5.3% EVAR

7
Stratificarea riscului in chirurgia vasculara

• 6035 pacienti – chirurgie Ao clasica


Factori de risc
-dispneea preoperatorie
-utilizarea de antiinflamatoare steroidiene
-ruptura anevrismala
-interventia chirurgicala> 5h
-IMC>30
-pneumonia postoperatorie
-VM postoperatorie > 48h 8
Stratificarea riscului in chirurgia vasculara

• durata interventiei chir. >4h -4p


• Administrarea ME >3U -3p
• Albumina serica < 3g/dl -3p
• ASA IV sau ASA V -2p
• Dispnee preoperatorie -2p
• Open surgery -2p
• Infectia plaga postoperator -2p

9
Stratificarea riscului in chirurgia vasculara

• <4p – incidenta TEV 0.4%


• 4-7p – incindeta TEV 1.2%
• 8-10p – incidenta TEV 2.6%
• >10p – incidenta TEV 4.6%

10
Profilaxia TEV in chirurgia cardiovasculara

• Heparina nefractionata ramane “gold standard” pentru


anticoagularea perioperatorie datorita t½ relativ scurt (2-4) si
existenta unui antagonist specific (protamina)

• Folosirea LMWH este asociata cu o reducere de 80% a incidentei


HIT

11
Profilaxia TEV in chirurgia cardiovasculara

• 1483 pacienti-chirurgie vasculara


• Administrarea rapida (primele 24h) a anticoagulantului
asociat cu profilaxia mecanica a scazut incidenta TEV
cu 75%

12
Recomandari in chirurgia cardiovasculara
1. In absenta factorilor de risc, CABG si implantarea de proteze
valvulare biologice au un risc moderat de TEV (Grad 2C).
Daca riscul de sangerare este crescut se va folosi profilaxia
mecanica a TEV – CPI (Grad 2C).
2. Prezenta a cel putin 1 factor de risc (varsta> 70ani,
administrarea mai mult de 4ME/PPC/crioprecipitat/
concentrat de fibrinogen, VM>24h, complicatii
postoperatorii –AKI, infectii/sepsis, complicatii neurologice)
determina un risc crescut de TEV, astfel ca administrarea
profilaxiei farmacologice trebuie realizata imediat dupa ce
se hemostaza este adecvata, in asociere la CPI (Grad 2C).

13
Recomandari in chirurgia cardiovasculara
3. Pacientii cu interventii valvulare (ex.implantarea
de proteze valvulare biologice) si cu fibrilatie
atriala au risc crescut de TEV
4.Pacientii cu interventii chirurgicale vasculare
periferice au un risc scazut de TEV si de
sangerare – se recomanda a se administra
terapia farmacologica (Grad 2C)

14
Recomandari in chirurgia cardiovasculara
5. Pacientii pentru care se intervine pentru AAA, au un
risc moderat de TEV si un risc crescut de sangerare .
Prezenta unui factor de risc (dispneea preoperatorie,
utilizarea de antiinflamatoare steroidiene, ruptura
anevrismala, interventia chirurgicala> 5h,
IMC>30,pneumonia postoperatorii, VM postoperatorie
> 48h, administrarea a >5ME, reinterventie) determina
un risc crescut de TEV si administrarea profilaxiei
farmacologice trebuie realizata din momentul in care
hemostaza este eficienta (Grad 2C)

15
Recomandari in chirurgia cardiovasculara
6. Se poate folosi aspirina in doze mici pentru a scadea
incidenta TEV. La pacientii cu risc crescut de TEV nu se va
folosi doar aspirina ca profilaxie 2C)
7. UFH este asociata cu cel mai mare risc de a dezvolta
HIT. Se sugereaza a se folosi UFN pe o durata cat mai
mica si a fi inlocuita cu LMWH imediat ce riscul de
sangerare scade (Grad 2C)
8.La pacientii cu functia renala alterata (Cl creat<
30ml/min) si cu un risc crescut de sangerare dozele
administrate de UFN si LMWH se vor adapta la functia
renala.
16
Profilaxia perioperatorie a
trombembolismului venos in chirurgia
toracica
Stratificarea riscului in chirurgia toracica

• cele mai frecvent interventii chir - NBP


- MTS pulmonare

• 1001 pacienti diagnosticati cu NBP


• Riscul de TEV – 2%

18
Stratificarea riscului in chirurgia toracica

• 3208 pacienti cu esofagectomie


• Incidenta TEV a fost de 2%
• 17% dintre pacientii cu TEV au fost diagnosticati dupa externare

• Incidenta TEV in chir minim invaziva 1.2% (33/2831)


• Incidenta TEV in chir clasica 1.9% (47/2445)

19
Stratificarea riscului in chirurgia toracica

Factori de risc
• Diabet zaharat
• Dispneea preoperatorie
• Antecedente de boli cardiovasculare
• Hipertensiune arteriala
• Anemia preoperatorie

20
Recomandari in chirurgia toracica
1. In absenta unei patologii neoplazice pacientii sunt
considerati a fi cu risc scazut de TEV. Prezenta unei
leziuni neoplazice pulmonare primare sau secundare
determina un risc crescut de TEV (Grad 2C)
2. Daca pacientii au o interventie minim invaziva au
acelasi risc de TEV ca in cazul interventiei “clasice”
3.La pacientii cu risc scazut se sugereaza a se folosi
profilaxia mecanica a TEV , CPI (Grad 2C)
4.La pacientii cu risc crescut de TEV se sugereaza a se
folosi profilaxia farmacologica asociata CPI (Grad2B)

21
Profilaxia perioperatorie a
trombembolismului venos pe perioada
sarcinii si in perioada postpartum imediata
Stratificarea riscului

• Cea mai frecventa interventie chirurgicala pe


parcursul sarcinii este reprezentata de op cezariana
• Peste 1 mil/an in Europa

23
Stratificarea riscului

• Interventia chir creste riscul TEV atat pe perioada sarcinii cat si


in perioada postpartum
- repaus la pat
- SIRS postop
- infectie postop

24
Stratificarea riscului

Risc crescut de TVP Nu creste riscul


-n ovarian -t cerebrala
-n col uterin -n tiroidian
-Boala Hodgkin -melanomul malign
-leucemia mieloida -leucemia limfatica
25
Stratificarea riscului

• 5364 nasteri – 1067 op cezariana


• 5 EP simptomatica (0.47%)- toti prezentand f.r.: obezitate,
sarcina gemelara, placenta praevia, reinterventie chir
• Concluzia autorilor : riscul TEV la pacientii fara alti factori de
risc, la care se intervine chir electiv este scazut si probabil
tromboprofilaxia este nejustificata

26
Royal College of Obstetricians
and Gynaecologists

27
Recomandari

1.Se recomanda profilaxia TEV dupa interventia chir sau in perioada


postpartum pana cand mobilitatea este reluata integral (Grad 1C)
2.Profilaxia TEV ar trebui realizata in cazul existentei unei infectii
perioperatorii sau in perioada postpartum(Grad 1C)
3.Profilaxia TEV este recomandata dupa toate cazurile de cezariana
cu exceptia op de cezariana realizate electiv la pacientii cu risc
scazut de TEV- nu exista nici un consens asupra definitiei acestei
populatii (Grad 1C)
4.Durata profilaxiei TEV este de cel putin 6 sapt la pacientii cu risc
crescut de TEV, si de cel putin 7 zile la pacientii cu risc scazut
(Grad 1C)

28
Profilaxia perioperatorie a
trombembolismului venos in
neurochirurgie
Craniotomia

• 10 447 pacienti
• Incidente TEV simptomatic este de 3.2%

• 2593 pacienti- de 2/sapt eco Doppler


• Incidente TEV este de 9.4% in ciuda profilaxiei cu LMWH si
CPI
30
Craniotomia

Factori de risc
• Sepsis preoperator
• Interventia chirurgicala in urgenta
• Varsta>60
• Interventie chir pentru o leziune tumorala
• Durata interventiei chir>4h
• Pneumonia postoperatorie
• Ventilatia mecanica postoperatorie >48h
• ITU
• Reinterventia chirurgicala
31
Craniotomia

• 207 pacienti
• CPI intra- si postoperator, si administrarea LMWH
in primele 24-48h postoperator
• Scade incidenta TVP de la 9.9% la 3.5%

32
Craniotomia

• Incidenta hemoragiei intracraniene dupa craniotomie


este cuprinsa intre 1-1.5% in cazul pacientilor care nu
primesc LMWH

• 746 pacienti
• Administrat LMWH in prima zi postoperator
• Incidenta hemoragiei intracraniene a fost de 1% 33
Recomandari
1. Tromboprofilaxia mecanica trebuie realizata din perioada
preoperatorie sau la admisie, folosita continuu ( se opreste in
momentul in care pacientul merge) si se monitorizeaza frecvent
pentru a optimiza complianta (Grad 1C)
2. Se recomanda temporizarea administrarii de anticoagulant
pentru cel putin 24 de ore dupa interventia chirurgicala (Grad
2C)
3. In prezenta factorilor de risc pentru TEV (neoplazie, deficit
motor, durata prelungita a interventiei chirurgicale) se initiaza
tromboprofilaxia mecanica cu CPI din perioada intraoperatorie
si administrarea de LMWH sau UFH dupa ce riscul de sangerare
este considerat scazut (Grad 2C)
4. Tromboprofilaxia trebuie continuata pana la externare (Grad
2c)
34
Hemoragia intracraniana non-traumatica

• 695 pacienti cu HSA sau hemoragie intracerebrala spontana


• Incidenta TEV la admisie a fost de 6.7%, respectiv 2.9%

• 16 000 pacienti cu HSA


• Incidenta TVP 3.5% si EP 1.2%

35
Hemoragia intracraniana non-traumatica

Principalii factori de risc

• Varsta > 60 ani


• Tulburari motorii
• Durata spitalizarii
• Intarzierea administrarii anticoagulantului

36
Hemoragia intracraniana non-traumatica

• 376 pacienti cu AVC hemoragic


• Randomizati in 2 grupuri : fara CPI/ CPI
• Incidenta TVP la cei fara CPI a fost de 17%, iar cei cu CPI a
fost 7%
• la pacientii cu hemoragie intracraniana, tromboprofilaxia
mecanica se instituie cat mai repede dupa admisia in spital

37
Recomandari

1. Se recomanda folosirea tromboprofilaxiei prin CPI (Grad


2C)
2. Se recomanda initierea CPI de la admiterea in spital,
folosirea lor continua (se opreste in momentul in care
pacientul merge) si se monitorizeaza frecvent pentru a
optimiza complianta (Grad 1C)
3. Pacientii cu HIC non traumatica se recomanda
administrarea LMWH sau LDUH in momentul in care
riscul de sangerare este considerat scazut (Grad 2C)
4. Tromboprofilaxia trebuie continuata pana la mobilizarea
completa a pacientului (Grad 2C)

38
Chirurgia spinala

• Riscul de TEV la pacientii ce au suferit o interventie chirurgicala


spinala este scazut fata de cei care au avut craniotomie
• 27 730 pacienti-chirurgie spinala
• Incidenta TVP 0.7% si EP 0.4% la 30 zile postoperator
• Jumatate dintre evenimentele tromboembolice au aparut dupa
externare

• Incidenta hematomului peridural este de 0.2% fara a fi


corelata cu modalitatea de tromboprofilaxie
39
Chirurgia spinala

Factori de risc
• Neoplasm
• Mobilizare postoperatorie redusa
• Chirurgie complexa, la mai multe nivele ale coloanei vertebrale
• Durata prelungita a interventiei chirurgicale
• Antecedente de TEV
• Trauma
• Obezitate
• Disfunctia renala
40
Recomandari
1. Se recomanda la pacientii fara factori de risc mobilizarea precoce,
fara alte metode de tromboprofilaxie (Grad 2C)
2. Daca pacientul prezinta factori de risc aditionali (neoplasm, deficit
motor, interventie chirurgicala complexa) se recomanda initierea CPI
din preoperator (Grad 1C) si asocierea LMWH in perioada
postoperatorie in momentul in care riscul de sangerare este
considerat scazut (Grad 2C)
3. Daca se folosesc LMWH, se recomanda temporizarea administrarii la
24 h dupa interventia chirurgicala, doar atunci cand exista o
hemotaza adecvata (Grad 1C)
4. Tromboprofilaxia trebuie continuata la pacientii cu risc crescut de
TEV pana la externare (Grad 2C)
5. Pacientii cu leziune medulara sau deficit motor important,
tromboprofilaxia trebuie continuata in perioada de reabilitare (Grad
2C)
41
Profilaxia perioperatorie a
trombembolismului venos in chirurgia de o
zi si fast-track surgery
Definitii
“chirurgia de o zi” – interventie chirurgicala pentru
care pacientul este externat in ziua interventiei sau
admis in spital in ziua interventiei si externat in
urmatoarele 24 h

“fast-track surgery” – pacientul este mobilizat in


primele ore postoperator, mobilizare completa in ziua
interventiei chirurgicale si externat cel mult in a 5-a zi
postoperator

43
Stratificarea riscului

• 16 048 pacienti
• Incidenta TEV la 60 zile - 0.04%
• Incidenta hematoamelor sau a hemoragiei 0.4%

• 259 231 pacienti


• Incidenta TEV la 30 zile 0.15%
44
Stratificarea riscului

Factori de risc
• Sarcina
• Neoplazie
• Varsta >60 de ani
• IMC ≥40 kg/m2
• Durata interventiei chirurgicale peste 120 min
• Artroscopia
• Chirurgie ce intereseaza jonctiunea safeno-femurala
• Chirurgie vasculara ce nu intereseaza vena safena interna

45
Stratificarea riscului

Factori de risc-Scorul Caprini


• Sarcina si pana la 6 sapt postpartum
• Neoplazie
• Varsta >60 de ani
• IMC ≥30 kg/m2
• Deshidratare
• Trombofilie
• Antecedente de TEV sau TEV la o ruda de gradul I
• Utilizarea de contraceptive orale ce contin estrogeni
• Utilizarea terapiei de substitutie hormonala
• Patologie medicala asociata importanta ( tulburari metabolice, endocrine, patologie
cardiaca sau respiratorie)
46
Stratificarea riscului

Factori de risc minori Factori de risc majori


• Varsta ≥60 ani • Neoplazie
• IMC ≥40 • Trombofilie
• Imobilizare • Antecedente de TEV
preoperatorie > 4zile • Sarcina sau perioada
• Insuf venoasa cronica postpartum
• Durata interventiei chir
>120 min

47
Recomandari
1. Toti pacientii supusi unui protocol fast-track/ chirurgie de o zi vor fi
evaluati din punct de vedere al riscului TEV (Grad 1B)
2. Pacientii supusi unei interventii chirurgicale cu risc scazut, fara
factori de risc aditionali conform scorului Caprini se recomanda
masuri generale de tromboprofilaxie ( mobilizare precoce, hidratare
adecvata) in pofida altor masuri specifice (farmacologice sau
mecanice) (Grad 1B)
3. Pacientii supusi unei interventii chirurgicale cu risc scazut, ce
prezinta factori de risc aditionali se recomanda masuri generale de
tromboprofilaxie ( mobilizare precoce, hidratare adecvata) (Grad
1B).
Se sugereaza administrarea profilaxiei farmacologice cu LMWH
(Grad 2B)
Se sugereaza utilizarea masurilor mecanice specifice (CPI) la
pacientii cu risc crescut de sangerare (Grad 2B)
48
Recomandari

4. Pacientii supusi unei interventii chirurgicale cu risc


crescut de TEV dar fara alti factori de risc, se recomanda
masuri generale de tromboprofilaxie ( mobilizare
precoce, hidratare adecvata) (Grad 1B).
Se sugereaza administrarea profilaxiei farmacologice cu
LMWH (Grad 2B)
Se sugereaza utilizarea masurilor mecanice specifice (CPI)
la pacientii cu risc crescut de sangerare (Grad 2C)

49
Recomandari

5. Pacientii supusi unei interventii chirurgicale cu risc


crescut de TEV care prezinta si alti factori de risc , se
recomanda masuri generale de tromboprofilaxie
( mobilizare precoce, hidratare adecvata) si
administrarea profilaxiei farmacologice cu LMWH (Grad
1B) sau utilizarea masurilor mecanice specifice (CPI) la
pacientii cu risc crescut de sangerare (Grad 2C)
6. Se va utiliza aspirina in profilaxia TEV la pacientii ce
prezinta un factori de risc in artroplastia totala de sold,
artroplastia totala de genunchi si chirurgia soldului (Grad
2C)

50
Recomandari

7. La pacientii cu multipli factori de risc pentru TEV supusi


unei interventii ortopedice cu risc scazut de TEV, pentru
profilaxia TEV se va administra aspirina (grad 2C)
8. La pacientii fara factori de risc pentru TEV supusi unei
interventii ortopedice cu risc crescut de TEV, pentru
profilaxia TEV se va administra aspirina (grad 2C)
9. Nu se recomanda profilaxia farmacologica la pacientii
fara un risc crescut de TEV, ce au suferit o interventie
ortopedica ce determina un risc scazut de TEV (Grad 1C)

51
Recomandari

10. Se recomanda administrarea profilaxiei farmacologice


pentru o durata de minim 7 zile in protocoale fast-track cu
o durata de 3 zile (Grad 1B), iar in anumite cazuri cu risc
scazut de TEV se poate administra doar pe parcursul
spitalizarii (Grad 2C).
Se recomanda extinderea duratei profilaxiei pana la 4
saptamani in cazul interventiilor chirurgicale ce determina
un risc crescut de TEV (Grad 2B).
11. Daca pentru profilaxie se foloseste LMWH, prima doza
poate fi administrata cu 12h inaintea interventiei
chirurgicale sau la 6-8 dupa interventia chirurgicala (Grad
2C).
52