Obiective

Etiologie
Epidemiologie
Patogenie
Manifestari clinice
Diagnostic
Tratament
Etiologie
• Vibrionul holeric O: 1 apartine genului Vibrio, familia
Vibrionaceae
• Bacili gram-negativi, scurti (1,5-2μ), incurbati, cu capete
usor turtite sau rotunjite, si flagel terminal polar
• Ag somatic O → grup O:1 (A, C) si grup non O:1
– Enterotoxina holerica (diaree)
– Toxina zot (scade rezistenta epiteliului intestinal)
– Enterotoxina holerica accesorie
• Ag flagelar H
Etiologie
Biotipul clasic (v. cholerae cholerae) vs
biotipul El Tor (v. cholerae El Tor)
Caractere biochimice si fenotipice
Aglutinarea hematiilor de gaina
Prezenta hemolizinei
Sensibilitatea la polimixina
Actiunea fagului IV Mukerjee
Etiologie
Putini rezistenti la actiunea agentilor fizici si chimici
uzuali
Inactivati in 10 min la 60°C
Sensibili la lumina sau uscaciune
Rezista cateva saptamani la -20°C
Rezista 1-5 zile pe fructe si legume proaspete si 1-3 zile
pe obiecte contaminate
In apa de mare, la 25°C, se multiplica si supravietuiesc
mai multe saptamani
Epidemiologie
• Secolul al XIX-lea: 7 pandemii de holera (ultima in 1961 in
Indonezia)
• In Romania: 1977 in Delta Dunarii, judetele riverane Marii
Negre
• Epidemii trenante (India, litoralul vest-african)
• In zone umede
• Pe fondul unei stari endemice preexistente
• 1% din populatie
• Epidemii explozive (tarile sahariene)
• In zone uscate
• De scurta durata
• 30-75% din populatie
Epidemiologie
• In zonele endemice
• 1 bolnav : 20-25 purtatori
• 1 purtator : 5 locuitori

• Sursa de infectie:
• omul bolnav
• elimina vibrioni de la sfarsitul perioadei de incubatie, pe toata durata
bolii si inca 2 saptamani
• 10 milioane – 1 miliard germeni/ml
• purtator asimptomatic
• elimina vibrioni 3-7 zile
• 1000-100.000 germeni/g
• rezervor extra-uman in ape saline sau dulci: fructe de mare,
pesti.
Epidemiologie
• Transmitere
– Fecal-orala direct – prin maini murdare
– Indirect prin ingestie de apa sau alimente contaminate,
sau neprelucrate termic.
• Contagiozitate: mare
• Receptivitatea: generala
– Numai o mica parte din persoanele infectate dezvolta
boala (raport infectie- boala = 10:1)
– pH alcalin (vagotomizati, consumatori cronici de
etanol) risc X40
Patogenie
Doza infectanta = 10⁶-10⁸ germeni
In cazuri patologice (mediu alcalin gastric) → doza
infectanta = 10³ germeni
Atasare de epiteliul vilozitatilor intestinale
Multiplicare, colonizare.
Eliberare enterotoxina → stimularea secretiei de apa
si electroliti cu inhibitia resorbtiei
Debut la 30 min de la fixarea toxinei – max la 3-4 ore
– epuizare in 24 ore
 A large inoculum must be consumed (Panel A).
Most organisms are killed in the acidic environment
of the stomach. In volunteers from the United
States, a dose of 100 million (108) to 100 billion (1011)
Vibrio cholerae organisms were required to produce
infection. Organisms express the toxin coregulated
pilus, a virulence factor essential for colonization of
the epithelial surface of the small intestine (Panel
B). V. cholerae do not invade the intestinal mucosa.
Organisms express cholera toxin, an ADP-
ribosylating toxin that results in increased cyclic
AMP (cAMP) and chloride secretion by the apical
cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator (CFTR) (Panel C). Emerging variant strains
of V. cholerae O1, biotype El Tor, express the toxin
that is associated with the classical biotype and
appear to be more virulent than the classical
biotype. As little as 5 μg of cholera toxin may mimic
severe cholera. Massive fluid and electrolyte losses
in the small intestine exceed the limited absorptive
capacity of the colon, resulting in the purging of
large quantities of “rice water” stool (Panel D). The
maximal rate of purging in patients with severe
cholera may exceed 10 ml per kilogram of body
weight per hour. Typical rice-water stool may
contain more than 10 billion (1010) organisms per
milliliter. In addition, it appears that V. cholerae are
transiently (for a period of <24 hours) more
infectious to other hosts soon after passage through
the intestines than are in vitro–grown bacteria, a
phenotype that may facilitate the transmission of V.
cholerae during epidemics.

 CTA1 denotes cholera toxin A1 subunit, CTA2

cholera toxin A2 subunit, CTB cholera toxin B
subunit, and ER endoplasmic reticulum.
Tablou clinic
Incubatie scurta: ore – max 5 zile
Debut brusc
Epigastralgii
Scaune diareice (fecaloide → riziforme = lichid
opalin, cu flocoane mici, albe, de mucus, miros fad),
volum mare, la intervale scurte, uneori in jet
continuu, FARA colici abdominale
Varsaturi (gastrice → riziforme) fara effort
FARA FEBRA!
 Cholera Cot.

Harris JB et al. N Engl J Med 2011;364:2452-2461

Tablou clinic
Astenie importanta secundara deshidratarii
Crampe musculare dureroase (pierderea clorurilor) =
SEMN PRECOCE SI CARACTERISTIC
Initial apar la nivelul membrelor, ulterior muschi
toracici, abdomiinali mimand un SINDROM
PERITONEAL.
Cantitatea de lichide pierdute/ 24 ore = 10-20 litri
 Manifestari clinice ale deshidratarii
Tab.Nr. 1
Semne si Grad de deshidratare
simptome I usoara II medie III severa

Sete Moderata Intensa Foarte intensa

Turgor Usor diminuat Mult diminuat Foarte diminuat
cutanat
Puls Tahicardie Tahicardie Foarte rapid,
moderata importanta, puls filiform/imperceptibil
slab
TA Nemodificata hTA ortostatica hTA marcata, absenta
Diureza Nemodificata Oligurie Oligo/anurie
Constienta Pastrata Pastrata Obnubilare/ coma
Forme clinice
Forme usoare, atipice
Forme clasice
Forme severe
Forme hipertoxice = deces < 24 ore
 Ex: Holera sicca: deces inaintea primului scaun diareic!
Diagnostic
Date epidemiologice
Date clinice
Date de laborator:
 Nespecifice
 Izolarea si identificarea vibrionului holeric in scaun
sau lichid de varsatura
Diagnostic de laborator
Nespecific:
Acidoza metabolica (pierderea HCO3 prin scaune)
Hipokaliemie (pierdere K prin scaune)
Deficit anionic (anion gap) N sau 
Retentie azotata
Anion gap
diferenta intre cationii masurati si anionii masurati
din plasma sau ser
 se refera la ionii negativi nemasurati de rutina
(fosfati, corpi cetonici, sulfati, hipurati, acid uric si
acid lactic)
Anion gap = (Na+ + K+) - (Cl- + HCO3-) = normal 8 -
12-16 mmol/L).
Anion gap
 Cauze: “KUSMALE”
1. K : ketoacidosis (diabetic, ethanol or starvation)
2. U : uremia (decreased acid excretion and reduced
HCO3- reabsorption)
3. S : salicylate poisoning
4. M : methanol poisoning
5. A : pAraldehyde administration
6. L : lactate acidosis, which can be with normal amounts
of oxygen or hypoxic
7. E : ethylene glycol, a product which is used as
antifreeze and in wine adultaration
Normal anion gap acidosis
 Scaderea HCO3- este compensata de cresterea Cl- si este
cunoscuta ca acidoza hipercloremica (ex: sidrom diareic din
HOLERA) Daca predomina varsaturile va fi cazul acidozei
hipocloremice.
1. Pierderea intestinala de HCO3- (i.e. diaree) (nota: varsaturile
conduc la alcaloza hipocloremica)
2. Pierderea renala de HCO3- 
3. Ingestia de NH4Cl = Ammonium chloride; Acetazolamide
(diuretic inhibitor de anhdraza carbonica)
4. Hiperhidratare (i.e. Nutritie parenterala totala)
5. Insuficienta mineralocorticoida (Boala Addison), daca se asociaza
cu insuficienta renala
Diagnostic de laborator
Specific:
 Aprecierea aspectului macroscopic: materii fecale de
consistenta redusa, apoase, aspect “riziform” (apa de orez),
 Transport: mediu Cary Blair transportat si stocat la temperatura
camerei (V. cholerae rezista si 1 saptamana in Cary Blair, la
temperatura camerei),
 Examen microscopic:
 preparat proaspat intre lama si lamela: flora bacteriana cu
aspect morfologic caracteristic: bacterii incurbate in forma de
“virgula”, cu mobilitate f. mare determinata de cilul polar, mai lung
decat corpul bacterian,
 frotiuri Gram si albastru metilen: absente sau extrem de rare
PMN (1-3 PMN/ camp) si bacili incurbati Gram (-) cu flagel polar,
Imbogatire: apa peptonata alcalina pH 9,0 – 9,2
 incubare la 37°C timp de 4- 6- max 8 ore (daca se depasesc 8 ore,
flora de asociatie din materiile fecale, determina acidifierea
mediului si vibrionii sunt distrusi),
 multiplicarea vibrionilor holerici determina formarea la suprafata
mediului de imbogatire/ apa peptonata, un val (sunt aerobi, se
dezvolta la suprafata mediului),
Cultivare:
 insamantare din suprafata mediului de imbogatire sau din valul
format, pe medii selective, solide:
 * moderat  selectiv: BSA (Bile Salts, Agar),
 * inalt selective: TCBS (Thiosulphate, Citrate, Bile Salts,
Sucrose)
 * Agar 5% sange berbec,
 * Agar MacConkey
Incubare:
 18- 20 ore la 37°C,
Identificare Vibrio cholerae pe baza caracterelor culturale
 mediul BSA: colonii plate sau usor convexe, netede, umede,
extrem de transparente (se vad doar dupa deschiderea placii),
 mediul TCBS: colonii galbene,
 geloza- sange: V. cholerae non: O1 produc beta- hemoliza,
 MacConkey: V. cholerae cresc sub forma de colonii lactozo-
negative (L-).
 Medii cromogene
Diagnostic diferential
Alte diarei (enterocolite de alte etiologii, toxiinfectii
alimentare)
Diareea calatorului
Enterocolite cu vibrio non O:1
Classification and Common Causes of Childhood Diarrhea in Developing Countries.

Harris JB et al. N Engl J Med 2011;364:2452-2461

Complicatii
Insuficienta renala acuta
Aritmii cardiace
Insuficienta cardiaca (prin supraincarcare lichidiana
pre mult/rapid la varstnici/ copii malnutriti)
Pneumonie de aspiratie (in timpul varsaturilor)
Reechilbrarea hidroelectroliticã şi acido-bazicã se face dupã cum urmeazã (Tab.Nr.2).

Tab.Nr.2
Reechilibrarea hidroelectroliticã si acidobazicã

Grad de deshidratare
I uşoarã II medie III severã
5%=50ml/kgc 8%=80ml/kgc 10%100ml/kgc
Soluţia folositã Gesol Gesol Sol. 541
Calea de administrare Oral Oral I.V.
Cantitatea administratã 50 ml/kgc 80ml/kgc 100ml/kgc
Durata de timp în care 4 ore 4 ore 2 ore, la adult;
se administreazã 4 ore, la copii şi
vârstnici
Ritmul administrãrii Primele 2 ore: 60% Primele 2 ore: 60% Primele 15-30 minute
din cantitate. din cantitate. 40% din cantitate.
Urmãtoarele 2 ore: Urmãtoarele 2 ore: Urmãtoarea 11/2 orã
40% din cantitate. 40% din cantitate. 60% din cantitate.
Sindrom de deshidratare
 Holera = deshidratare izotona
 Sunt pierdute lichide quasi-izotone (diaree cu aproape
aceeasi compozitie de electroliti precum plasma)
 Pierderea lichidiana intracelulara este minima, desi Ht
creste.
 Deshidratare hipertona = la pacient febril, stuporos,
cu transpiratii profuze
 Deshidratare hipotona = la pacient cu insuficienta
renala (se pierde mai mult Na decat apa) sau la
atletul de maraton in conditii de caldura extrema,
care isi potoleste setea doar cu apa
 Chemical Composition of Diarrheal Stool and Therapeutic Solutions.

Harris JB et al. N Engl J Med 2011;364:2452-2461

Tratament patogenic
Reechilibrare hidroelectrolitica
PO in deshidratarea usoara/ medie si
Hartmann = Ringer's lactate >Ringer>  physiological saline>>>
not glucose infusion if there is an alternative
IV in deshidratarea severa, cu solutie Ringer lactat,
de pana la 100mg/Kg in primele 2 ore
Se urmaresc parametrii clinici,
Puls = cel mai fidel,
 TA = N dupa adm a ½ din cantitatea de lichide,

 diureza = se reia dupa 6-12 ore

Tratament etiologic
Recomandat la toti bolnavii!
Antibiotice
TETRACICLINA = de electie (2g/zi, 3 zile)
Doxiciclina 300mg/zi (doza unica)
Furazolidon
Biseptol
Flourochinolone
Cloramfenicol
Profilaxie
 Daca supravietuieste infectiei un pacient este imunizat fata de o
tulpina de acelasi biotip timp de cca 3 ani!
 Nu exista cross-imunitate intre Vc O1 si Vc O139
Purtatorii se trateaza ca si bolnavii
Holera = boala cu internare si declarare obligatorie
Masuri igienico-sanitare
Vaccinare (protectie relativa 50-60%) eliminat de
OMS din regulamentul sanitar international (1983)
 Concluzii
Vibrionul holeric este un bacil gram negativ.
Sursa de infectie este individul bolnav sau purtator, dar nu
toate persoanele infectate dezvolta boala.
Doza infectanta este de 10⁶-10⁸ germeni, iar patogenia este
conferita de enterotoxina vibrionului.
 Tabloul clinic nu include febra sau durerile abdominale
colicative, caracteristic fiind aspectul riziform al scaunului.
Sindromul de deshidratare acuta (SDA) este apreciat dupa
senzatia de sete, turgor, puls, tensiune, diureza, stare de
constienta.
Tratamentul de rehidratare este la fel de important ca si cel
etiologic (Tetraciclina – de electie).
Exercitii
Chad: pacienta de 75 ani si G 60Kg dezvolta brusc
diaree apoasa severa in cursul diminetii. Seara este
adusa in serviciul medical. Ce semne de deshidratare
va asteptati sa gasiti?
A. Sete moderata
B. Turgor foarte diminuat
C. Bradicardie
D. Oligoanurie
E. Obnubilare
Exercitii
Aceeasi pacienta. Ce masuri terapeutice luati?
 Administram 2l lichide po in primele 6h
 Administram 2l lichide iv in primele 2h
 Administram 4l lichide iv in primele 2h
 Administram 6l lichide iv in primele 4h
 Administram 6l lichide iv in primele 2h
Exercitii
Ecuador. Un copil in varsta de 6 ani, subponderal,
subnutrit, este internat pentru scaune diareice apoase
riziforme si varsaturi. Este tratat prompt cu Ringer's
lactate IV. In ziua urmatoare devine febril 39.7°,
dispneic si polipneic. Se considera ca acidoza
metabolica nu a fost suficient corectata si se
administreaza bicarbonat in doza crescuta. Doua zile
mai tarziu pacientul decedeaza. Ce trebuia facut?
A. Scazuta doza de bicarbonat
B. Tratat cu lichide PO
C. Tratat cu antibiotice
D. Tratat cu Dextroza 5% IV
Exercitii
Sunt adevarate urmatoarele:
A. Vibrio cholerae este un bacil Gram pozitiv
B. Holera este caracterizata de febra si dureri
abdominale colicative
C. Crampele musculare sunt caracteristice diareei cu
Vibrio cholerae
D. Deshidratarea din holera este izotona
E. Hiperkaliemia este o complicatie caracteristica.