Sunteți pe pagina 1din 83

SCLEROZA MULTIPLĂ

• cea mai frecventă dintre afecţiunile


demielinizante ale sistemului nervos central ,
• mai rare- encefalomielita acută diseminată,
• neuro­mielita optică (sindromul Devic),
• scleroza cerebrală difuză (boala Schilder) şi
• leucoencefalita acută hemoragică
necrotizantă.
• Scleroza multiplă este o afecţiune
degenerativa inflamatorie autoimună, cu o
evoluţie de obicei cu pusee şi remisiuni, dar şi
cu un caracter constant de progresivitate care
în timp duce la acumularea de deficite
neurologice.
• Caracteristică este diseminarea leziunilor “în
spaţiu şi timp", la nivel cerebral şi spinal, ceea
ce duce la o mare diversitate a semnelor
clinice.
• Prevalenţa variază, în principal cu latitudinea (e mai
rară În apropierea ecuatorului şi mai frecventă în
apropierea polilor), situându-se între 1 şi 250 de
cazuri/100.000 de locuitori, probabil recunoscând
factori de risc atât genetici, cât şi legaţi de mediul
înconjurător.
• Între 10-15% dintre pacienţii cu scleroză multiplă au
o rudă afectată de boală şi riscul de a dezvolta boala
este semnificativ mai mare la gemenii monozigoţi
decât la cei heterozigoţi (25% faţă de 5%).

• După traumatisme, scleroza multiplă este a doua
cauză de invalidatate a adulţilor tineri.
• Este o afecţiune mai frecventă la femei decât la
bărbaţi (raport global 2:1), şi
• debutează de între 18 şi 50 de ani, cu un vârf de
incidenţă în jurul vârstei de 30 ani
• Sarcina şi tratamentul cu anticoncepţionale scad
semnificativ riscul de noi pusee, perioada postpartum
creşte acest risc.
• Astfel, atât susceptibilitatea de a dezvolta boala, cât şi
evoluţia acesteia este controlată de factori endocrini
• Patogenie. Până În prezent nu a fost identificat nici un
factor etiologie.
• Evenimentul declanşator al atacului autoimun asupra
axonilor mielinizaţi din sistemul nervos central este
necunoscut.
• Bariera hemato-encefalică suferă tulburări de
permeabilitate,
• În zonele de inflamaţie se pune în evidenţă infiltrat
perivascular bogat În mononucleare.
• Scenariul patogenic actual presupune că
• apariţia de focare inflamatorii minore la nivelul
venulelor postcapilare, probabil într-un context infecţios
intercurent
• Această inflamaţie iniţială, În condiţiile unei reacţii
particulare a sistemului imun,
• cu proliferarea unor clone de limfocite T citotoxice şi
• defecte de apoptoză limfocitară (capacitate redusă de a
"stinge inflamaţia"), este
• Inflamaţia este întreţinută şi amplificată aberant
• Deschiderea barierei hematoencefalice asigură mai
departe
• accesul celulelor limfocitare către substanţa aibă
nevraxială,
• atacul imun fiind cu timpul direcţionat nu numai
împotriva mielinei, ci şi a axonilor şi oligodendrocitelor,
• Boala se caracterizează astfel prin
• demielinizare progresivă,
• deficit de remielinizare,
• modificări distrofice axonale,
• pierdere celulară (atât neuroni, cât şi
oligodendocite, apoptoză) şi
• glioză reactivă, având şi un caracter
neurodegenerativ.
• Cicatricele gliale astfel formate au aspect de
plăci- scleroza in plăci
• În scleroza multiplă, din cauza diseminării şi localizării
impredictibile a noilor leziuni, poate apărea orice semn sau
deficit neurologic .

• Mai frecvent se întâlnesc


• nevrita optică retrobulbară cu afectarea vizuale,
• deficite motorii cu distribuţie variată (adesea parapareză), semne
piramidale (abolirea reflexelor cutanate abdominale, apariţia
reflexelor patologice, reflexe osteotendinoase vii
• parestezii,
• diplopie (adesea oftalmoplegie internucleară),
• ataxie, vertij,
• tulburări micţionale (retentie de urină sau incontinenţă),
• semn Lhermitte,
• Semne generale
• frecvent fatigabilitate, artralgii, mialgii şi scădere ponderală.
• Tulburarea cognitivă este frecventă, afectând, la un moment dat
în evoluţie, aproape jumătate dintre bolnavi,
• depresia (secundară) poate fi importantă, mai ales la pacienţii
cu boală avansată şi invaliditate importantă.
• La primul puseu de scleroză multiplă, -
• deficit motor sau tulburare de sensibilitate în peste 50% dintre
cazuri,
• nevrită optică În 25% dintre cazuri şi,
• mai rar, mielită transversă,
• sindrom cerebelos cu ataxie sau
• sindrom de trunchi cerebral (o prezentare particulară spre
exemplu este cu nevralgie de trigemen).
• Forme clinice. :
• L Forma recurent-remisivă (75%) caracterizează afecţiunea în
primii ani de la debut.
• Deficitul neurologic se instalează relativ rapid (ore sau zile).
• După un puseu, deficitul neurologic se remite, puseele fiind
separate în timp de obicei de luni sau ani.
• 2. Forma primar progresivă (10-15%) se caracterizează prin
deteriorare progresivă, fără remiterea deficitelor neurologice,
care se instalează mai lent şi treptat (săptămâni).
• În această formă a afecţiunii, leziunile spinale sunt de obicei
preponerente faţă de cele cerebrale.
• Debutul tardiv este un factor de risc pentru forma primar
progresivă.  
• 3. Forma secundar progresivă survine la un
moment dat în evoluţia  
• pacienţilor cu formă recurent-remisivă, când
deficitele din cadrul puseelor încep să nu se mai
remită.  
• 4. forma recurent-remisivă progresivă este rară şi
defineşte  
• o evoluţie în pusee, a căror remitere însă nu este
completă încă de la debut
• Termenul de sindrom clinic izolat se referă la primul
episod de deficit neurologic cu durată de peste 24 de
ore, produs de inflamaţie şi demielinizare În SNC.
• Între 30% şi 70 % cu sindrom clinic izolat dezvoltă
scleroză multiplă, Însă
• dacă RMN demonstrează prezenţa a numeroase leziuni
În SNC, clinic mute, riscul de a dezvolta SM este ridicat .
• Termenul de scleroză multiplă benignă care este folosit
uneori se referă la o formă de boală cu pusee foarte
rare, evoluţie lungă şi remisiune completă sau aproape
completă a deficitelor
• Forma fulminantă (acută) a sclerozei multiple
(varianta Marburg) se caracterizează prin
instalarea brutală a unor deficite neurologice
importante, cu un curs rapid progresiv.
• IRM cerebrală evidenţiază de obicei leziuni
inflamatorii de substanţă aibă la multiple niveluri
(cerebral, trunchi cerebral, cerebelos şi măduva
spinării).
• După câteva săptămâni de evoluţie pacienţii se
află de obicei În stare de comă sau decerebrare şi
în câteva luni survine decesul
• Diagnosticul sclerozei multiple- prezenţa a cel
puţin două leziuni diferite În timp şi spaţiu.
Acest principiu se traduce clinic prin prezenţa
a două pusee, cu deficite neurologice distincte
(care să traducă leziuni diferite) şi la distanţă
În timp
• RMN cerebral este, pe lângă anamneză şi
examenul clinic neurologic, o investigaţie
obligatorie pentru diagnostic.
• IRM identifică cu acurateţe focarele inflamatorii
active (prind contrast la examinarea cu
gadolinium) şi plăcile simptomatice şi
asimptomatice de la nivelul substanţei albe de
la orice nivel.
• Adesea, IRM cerebrală evidenţiază şi atrofie
cerebrală, secundară pierderii axonale şi morţii
celulare.
• Rar se întâlnesc leziuni mari care determină
efect de masă şi uneori ajung să fie biopsiate
pentru elucidare diagnosticului.
• Examenul LCR este modificat la peste 90% dintre
pacienţi.
• Pleiocitoză monocitară moderată (zeci de celule/mm3) se
Întâlneşte mai ales la debut şi În timpul puseelor,
momente care corespund unei exacerbări a procesului
inflamator.
• La aproximativ jumătate dintre pacienţi proteinorahia
este peste limitele normale.
• Apariţia benzilor oligoclonale În LCR (expresia
imunoglobulinelor sintetizate la nivelul sistemului
nervos) este un test cu sensibilitate ridicată (peste 90%
dintre pacienţi) dar cu specificitate redusă.
• IgG crescute in LCR in puseul de acutizare
• Potenţialele evocate vizuale sunt capabile să
detecteze leziuni asimptomatice
(demielinizare parţială) la nivelul nervilor
optici.
• Criteriile de diagnostic actuale (McDonald)
folosesc informaţiile clinice, imagistice şi
paraclinice şi de laborator în stabilirea
diagnosticului
• Prognosticul este mai bun la pacienţii cu debut
până la vârsta de 40 de ani,
• cu debut monosimptomatic,
• cu formă recurent remisivă şi la care examinări
IRM repetate nu relevă noi leziuni.
• Tratamentul. Scleroza multiplă este o boală
incurabilă.
• Terapiile actuale se adresează numai formelor
recurent-remisivă şi secundar progresivă, pentru
forma primar progresivă nici o terapie
nedovedindu-se eficace.
• Tratamentul puseelor se face, cât mai curând
posibil, cu metilprednisolon În perfuzie, În
"pulsterapie" (1 g/zi timp de 3-5 zile sau 500
mg/zi timp de 5 zile cu scădere progresivă a
dozei pe o perioadă de 10 zile).
Metilpredniosolonul scurtează semnificativ
durata puseelor, dar nu afectează progresia
generală a afecţiunii.
• Tratamentul de prevenţie a recăderilor. Mai multe
medicamente s-au dovedit eficace În scăderea
frecvenţei şi intensităţii puseelor: interferonul beta-
la (Rebif, şi beta-lb (Betaferon ), şi glatiaramerul
acetat (Copaxone .
• Recent a fost aprobat ca tratament de prevenţie a
recăderilor şi Natalizumabul (Tysabri, care rămâne
deocamdată un tratament de linia a doua, Întrucât
se poate asocia, foarte rar, cu leucoencefalopatia
multifocală progresivă , afecţiune deseori fatală.
• Dintre imunosupresoare pot fi folosite în
cazuri selecţionate cu pusee frecvente:
mitoxantrona, metotrexatul, ciclofosfamida şi
azatioprina, toate având reacţii adverse
importante şi eficacitate limitată.
Encefalita herpetica

• Encefalita herpetica este cea mai frecventa


printre encefalitele virale primare sporadice.
Spontana, encefalita herpetica este cel mai
frecvent mortala.
• encefalita herpetica neonatala, se datoreaza
virusului herpetic de tipul II,
• encefalitele herpetice ale adultului si copilului
sunt provocate de virusul de tipul I, responsabil
de infectiile sferei bucale.
• Ea poate fi consecinta unei primo-infectii sau a
reactivarii virusului.
• Afectarea primordiala a sistemului limbic a dus la
presupunerea, ca virusul ar putea afecta creierul pe
cale olfactiva.
• O alta ipoteza se bazeaza pe frecventa, cu care virusul
herpetic de tipul I este depistat in ganglionul Gasser in
cursul unor autopsii sistematice;
• encefalita herpetica ar putea rezulta din reactivarea
acestui virus, prezent in stare latenta.
• Anatomie patologica
• Semne si simptome
• Evolutie
• Investigatii
• Tratament
Anatomie patologica
• In regiunile afectate, creierul este edematos cu mici focare
hemoragice.
• Tumefierea cerebrala poate fi responsabila de angajarea
temporala, ce sta la originea hemoragilor secundare in trunchiul
cerebral.
• Leziunile sunt localizate predominant in lobul temporal si in special
in regiunile hipocampului, insulei, fetei orbitale a lobului frontal,
circonvolutiunii cingulare.
• Ele sunt de obicei bilaterale, dar deseori asimetrice.
• Histologic, leziunile asociaza placi de necroza, focare hemoragice,
infiltrate inflamatorii perivasculare, focare microgliale, alterari ale
neuronilor cu aspect de neuronofagie
• Incluziunile intranucleare sunt deseori
evidentiate in neuroni si celulele gliale.
• Microscopia electronica permite se pot
observa particulele virale, dar etiologia
herpetica a encefalitei nu poate fi afirmata
decat prin imunofluorescenta sau cultura.
Semne si simptome
• Febra este practic constanta in encefalita
herpetica.
• Cefaleea este un semn precoce frecvent.
• Modificarile comportamentului trebuie sa
atentioneze: bolnavii- bizari pentru cei din jur,
confuzi, deseori sunt decelate tulburari de
memorie.
• elemente afazice -atrage atentia asupra lobului
temporal.
• Crizele de epilepsie sunt frecvente in encefalita herpetica:
poate fi vorba de
• crize generalizate de tip grand mal sau de
• crize focale, si in special
• crize temporale, ce pot lua aspectul crizelor olfactive,
auditive sau crize psiho-motorii.
• tablou clinic nespecific de encefalita, asociind o stare
febrila, o alterare a constientei, un element de confuzie,
crize convulsive generalizate sau partiale.
• Etiologia herpetica poate fi suspectata pe baza
sindromului amnestic pronuntat sau
• a semnelor de localizare temporala predominanta(afazie,
crize temporale).
Evolutie

• Evolutia spontana a encefalitei herpetice cel mai frecvent


este severa, deoarece det mortalitate in 70% cazuri,
• Deces mai frecvent in primele saptamani de evolutie, prin
coma cu angajare temporala,
• dar uneori pacientii supravietuiesc intr-o stare
vegetativa mai mult sau mai putin pronuntata.
• practica biopsiei cerebrale a demonstrat, ca encefalitele
herpetice autentice pot avea o evolutie relativ favorabila.
• Sechele uneori severe –
• unui sindrom amnestic,
• a afazie, sau
• a tulburarilor de comportament
Investigatii

• Un lichid cefalo-rahidian normal la debut nu elimina


diagnosticul, totusi in marea majoritate a cazurilor,
• LCR este anormal chiar la prima punctie lombara.
• Exista o hipercitoza moderata cu predominanta
limfocitara, cu posibilitatea predominarii polinuclearelor
la debut.
• Proteinorahia este crescuta, dar cel mai frecvent mai
joasa de 1 g/l.
• Glicorahia este de regula normala.
• PCR-ul permite evidentierea prezenta ADN-ului viral.
• Electroencefalografia este constant anormala.
• anomalii focalizate in regiunea temporala sau frontala,
• aspectul de varfuri lente sau unde lente , repetandu-se
cu frecventa de 1-2 pe secunda.
• Tomografia computerizata demonstreaza
• leziuni constituite - hipodensitate mai mult sau mai
putin extinsa,
• deseori cu acumularea contrastului si efect de masa.
• Topografia leziunilor este mai caracteristica decat
aspectul lor, interesand de obicei lobii temporali
bilateral, regiunile insulare si fronto-orbitare.
• Rezonanta magnetica nucleara este semnificativa
in stadiile mai precoce (din ziua a 2-a) si mai fidela,
demonstrand leziuni sub forma de zone de
hipersemnal, interesand cortexul si substanta alba
in regiunile temporale interne si frontale
inferioare.
• Biopsia cerebrala permite stabilirea certă
diagnosticul in faza initiala a bolii.
• Elementul esential este evidentierea virusului prin
microscopie electronica si imunofluorescenta,
rezultatele carora sunt obtinute timp de cateva
ore.
• Alte metode utilizate:
• culturi din LCR;
• cresterea nivelului de anticorpi in ser si in
lichid, acest raport fiind inferior sau egal cu 20
in encefalitele herpetice;
• dozarea interferonului in LCR si PCR in lichidul
cefalo-rahidian.
Tratament
• Aciclovirul in doza de 30 mg/kg/zi timp de 10-14 zile in
perfuzie.
• Mortalitatea este redusa la 20%, reluarea activitatilor normale
dupa luna a 6-a este obtinuta in mai mult de jumatate de
cazuri.
• Precocitatea tratamentului este esentiala din momentul,
suspicionarii dg pe baza
• datelor clinice,a examenului LCR, EEG si CT,
• toleranta aciclovirului fiind excelenta.
• tratamentului simptomatic si in special al edemului cerebral cu
manitol care pot avea o indicatie vitala, daca exista primejdia
angajarii cerebrale.
•  
Manifestarile neurologice ale infectiei cu HIV la nivelul SNC

• Infectia primara cu virusul HIV se poate asocia cu


• meningita aseptica si
• Encefalopatia acuta,
infectii oportuniste sau
• infectii sistemice de organ care urmeaza imunodeficientei indusa de
infectia HIV.
• Printre cele mai importante complicatii in infectia cu HIV se numara:
• ·         toxoplasmoza cerebrala
• ·         limfomul primar al sistemului nervos central
• ·         leucoencefalita multifocala progresiva.
• Meningita aseptica asociata cu HIV se caracterizeaza prin
• febra, cefalee
• semne meningeale si uneori
• paralizii ale nervilor cranieni V, VII si VIII.
• LCR - pleiocitoza mononucleara, proteinorahie crescuta si
glicorahie normala.
• Diagnosticul de meningita aseptica cu HIV este stabilit
prin documentarea
• seroconversiei anticorpilor anti-HIV si
• a sintezei intratecale de anticorpi anti-HIV.
• Progresia infectiei cu HIV se asociaza cu o incidenta
crescuta a encefalopatiei si a Dementei
• Demenţa din cadrul acestei infectii mai este cunoscuta si
ca dementa complexa din SIDA sau complexul
motor/cognitiv asociat cu HIV.

• Clinic, acesti pacienti sufera de un deficit de concentrare,


pierderea memoriei, lentoare in gandire, apatie,
• Depresie, izolare sociala si modificari de personalitate.
• La ½ din pacienti se intalneste
• deficit motor- parapareza
• dificultati de echilibru, ataxie
• Tremor
• Neuronii pot fi afectati prin eliberare de citokine,
neurotoxine si altor factori solubili din celulele imune
infectate, macrofage sau celule gliale.
• Durata medie de supravietuire in cadrul dementei severe
rareori depaseste 6 luni de la debutul simptomelor.
• La un 1/4 din pacienti se constata la
• in LCR pleiocitoza limfocitara
• proteinorahie crescuta.
• CT si IRM (imagistica prin rezonanta magnetica) pun in evidenta o atrofie
cerebrala difuza si o marire a ventriculilor.

• Markerii neuropatologici ai encefalitei determinata de HIV sunt reprezentati de


prezenta unor celule gigante multinucleate prezente atat la nivelul cortexului, cat
si la nivelul substantei albe. Aceste celule gigante contin particule HIV.
Nu exista un tratament eficient pentru dementa asociata cu HIV.
• Tratamentul este simptomatic si cuprinde administrarea de zidovudina si
didanozina. S-a constatat ca pacientii care primesc doze mai mari de zidovudina
(1.000 mg/zi) au o evolutie mai buna fata de cei care primesc doze uzuale.
Manifestarile neurologice periferice ale infectiei cu HIV

Chiar si in stadiile initiale ale infectiei cu HIV, poate sa apara


• Polineuropatia distala senzoriala si motorie.
• Mai frecvent sunt afectate membrele inferioare –
• prin durere la nivelul membrelor inferioare si/sau superioare
cu caracter de arsura sau furnicatura care se exacerbeaza in
cursul noptii.
• Durerea se insoteste si de parestezii ale membrelor.
• se localizeaza initial la nivelul plantelor si gambelor, apoi cu
timpul urca spre coapse si afecteaza apoi bazinul si regiunea
lombara.
• In general simptomele sunt simetrice.
• Durerea poate sa aiba un caracter foarte viu,
putand imobiliza pacientul la pat.
• Uneori chiar si simpla atingere a picioarelor
exacerbeaza crizele dureroase. –
• Bolnavul nu suporta articolele de
imbracaminte sau cearceaful care-l acopera
din cauza durerii insuportabile – allodinie-
hiperalgezie – durere neuropată
• Ex neurologic releva scaderea sensibilitatii vibratorii la niv mb inf ,
• scaderea temperaturii la nivelul membrelor inferioare si
• reflexe osteo-tendinoase diminuate sau abolite (reflexul achilian si
rotulian).
• Modificarile motorii ca paralizii sau atrofii sunt discrete in comparatie
cu semnele si simptomele senzitive.
• Daca apar paralizii, acestea se limiteaza la musculatura intrinseca a
piciorului.
• Modificari trofice ca atrofia cutanata, pierderea pilozităţii la niv
gambelor, anomalii de crestere a unghiilor, edeme si tulburari
vasomotorii.
• Forta musculara in general nu este afectata.
• In stadiile avansate de infectie cu HIV, unii
pacienti pot dezvolta o neuropatie autonoma
care se manifesta prin:
• ·         diaree
• ·         aritmii cardiace
• ·         hipotensiune ortostatica.
• Medicamentele imunosupresoare pot sa
agraveze
• polineuropatia senzitivo-motorie prin cresterea
incarcaturii virale a organismului.
• Examenele de laborator obiectiveaza scaderea
vitezei de conducere nervoasa, iar
• electromiografia arata neuropatie axonala atat
la nivelul fibrelor mici cat si la nivelul celor mari.
Polineuropatia senzitivo-motorie mai poate rezulta si din
• intoxicatia cu alcool,
• deficit de vitamina B12, tiamina, piridoxina.

Alte cauze mai sunt diabetul zaharat si unele


• medicamente antivirale (didanosina, stavudina, zalcitabina sau
dideoxicidina) ale caror efecte adverse se traduc prin
exacerbarea polineuropatiei.
• Este foarte important sa se diferentieze infectia cu HIV de alte
cauze care pot determina polineuropatie senzitivo-motorie.
• Multi pacienti aflati in stadii avansate de
infectie cu HIV dezvolta o poliradiculopatie cu
virusul citomegalic.
• Anatomopatologic, aceasta poliradiculopatie
incepe cu afectarea radacinilor lombosacrate,
iar clinic bolnavii acuza durere si pierderea
sensibilitatii la nivelul plantelor si gambelor.
• Unii dintre acesti pacienti prezinta asociat
semne si simptome de mielita.
• In LCR se constata o pleiocitoza polimorfonucleara, iar cu
ajutorul reactiei de polimerizare se poate detecta ADN-ul
virusului citomegalic.
• Pacientii care prezinta infectie cu virusul citomegalic
trebuie tratati cu ganciclovir sau foscarnet.
• Pentru terapia durerii se pot folosi cu succes analgezice,
antidepresive triciclice, anticonvulsivante si unguente cu
capsaicina.
• Pentru hipotensiunii posturale se administreaza
mineralocorticoizi ca fludrocortizonul.
• La un sfert din pacientii infectati cu HIV se dezvolta
o mielopatie cronica progresiva care afecteaza
coarnele posterioare si laterale ale maduvei.
• Clinic, la acesti bolnavi se obiectiveaza o
parapareza spastica ataxica cu diminuarea
sensibitatii vibratorii si posturale si incontinenta
urinara
• Majoritatea pacientilor prezinta asociat si o
encefalopatie sau dementa HIV.
• Morfopatologic, se constata o degenerescenta vacuolara
a substantei albe de la nivelul coarnelor posterioare si
laterale, rezultata prin edem sever a tecii de mielina a
fibrelor nervoase.
• Se mai pot intalni ganglionite ale ganglionilor radacinilor
nervilor spinali lombari si sacrati, aceste manifestari
aparand si in
• degenerescenta secundara a fascicolului gracilis din
coarnele posterioare.
• Tratamentul mielopatiei consta in administrarea de
zidovudina si didanozina care nu aduc o ameliorare prea
mare.
Miopatia HIV, afectiune care nu este legata de un
stadiu anume al infectiei HIV, ea putand aparea in
oricare etapa.
Clinic, miopatia se caracterizeaza printr-o paralizie
musculara proximala si mialgii. Analizele de
laborator evidentiaza enzime musculare crescute
ca aldoloaza, creatinkinaza, lactatdehidrogenaza.
Biopsia musculara poate fi uneori necesara pentru
tratament, biopsia relevad o inflamatie sau
degenerescenta si necroza miofibrilelor
• Miopatia mai poate sa apara si ca reactie adversa
la medicamentul zidovudina folosit in terapia
infectiei HIV.
• De obicei, acest efect apare la 6 luni de la
tratament si se insoteste de dureri mult mai
intense decat miopatia data de infectia HIV, iar
concentratiile enzimatice in ser sunt crescute.
Biopsia musculara este necesara pentru
diferentierea de miopatia HIV,
• la examenul microscopic observandu-se o necroza
mai pronuntata a fibrelor musculare si o reactie
inflamatorie mai redusa.
• Tratamentul cel mai eficient este intreruperea
medicatiei cu zidovudina care duce la
disparitia simptomelor.
• Daca este neaparat necesara administrarea in
continuare a zidovudinei, se poate asocia la
aceasta glucocorticoizi care mai reduc din
efectele adverse ale zidovudinei.
Meningita tuberculoasa

• Meningita tuberculoasa este inflamatia


meningelor cerebrale datorate infectiei cu
Mycobacterium tuberculosis.
• Meningita tuberculoasa reprezinta cea mai
frecventa forma a tuberculozei sistemului nervos
central.
• Simptomele cardinale ale meningitei
tuberculoase sunt febra si cefaleea.
• Simptomele meningiene pot lipsi la circa 1/5 din
pacienti, insa pot fi prezente semne de focar.
Anatomie patologica
• Meningita tuberculoasa este o meningita
granulomatoasa.
• Predomina infiltratia meningelor de la baza
creierului.
• Apare ca urmare a diseminarii unor mici tuberculi:
focare de necroza tuberculoasa, inconjurate de
celule epitelioide si o coroana limfocitara.
• Acesti tuberculi, in care poate fi evidentiat bacilul
Koch, sunt inconjurati de un exudat, constituit din
limfocite si celule mononucleare.
• Condensarea exudatului evolueaza spre
fibroza si tinde sa blocheze caile de circulatie a
lichidului cefalo-rahidian;
• in plus, prelungindu-se de-a lungul
invelisurilor arteriale, leziunile produc focare
de necroza in interiorul parenchimului
cerebral.
• Pe suprafata convexă a creierului leziunile
converg pentru a constitui placile meningeale
Semne si simptome

• Meningita tb se prezinta intr-o jumatate de cazuri


sub forma unui
• sindrom meningeal febril, ce necesita punctie
lombară
• Uneori semiologia poate fi stearsa, este o meningita
subacuta: astenie, febra prelungita dar moderata
ce insotesc instalarea sindromului meningean.
• Cefaleea atrage atentia intr-un context de
fatigabilitate intelectuala, iritabilitate pana la
confuzie.
• Durerile cranio-cervicale, durerile radiculare,
durerile abdominale pot fi derutante.
• Rigiditatea occipitala poate fi moderata.
• Semnificatia acestor simptome insa este
deseori denaturata de unele anomalii la
examenul neurologic: abolirea reflexelor
tendinoase, paralizia unui nerv cranian, unele
anomalii pupilare, retentia de urina.
• Uneori manifestarile initiale in meningita tb sunt
nespecifice:
• Unele forme pot realiza diverse sindroame
topografice si intr-un context febril pot evoca un
abces.
• Afectarea nervilor cranieni asociata cu cefalee si cu
varsatura simuleaza o tumora de fosă posterioară.
• Crizele de epilepsie pot surveni la debut.
• Semne neurologice izolate si tranzitorii pot
preceda aparitia semnelor meningiene evidente.
• In unele cazuri tulburarile de constienta predomina :
• coma postcritica,
• tabloul confuzional sau in raport cu tulburari
electrolitice (in special un sindrom Schwartz-Bartter,
asociind hiponatremie si hemodilutie cu conservarea
natriurezei).
• In sfarsit, existenta formelor febrile pure justifica
examenul LCR la orice persoana cu febra prelungita
neexplicabila.
Investigatii
• Lichidul cefalo-rahidian in meningita tb este clar.
• Hipercitoza este evidenta, 200-300 elemente cu o
predominenta limfocitara.
• Hiperalbuminorahia este pronuntata, atingand 2-3 g/litru.
• Hipoglicorahia (ce trebuie interpretata in functie de
glicemie) are o mare semnificatie.
• Diminuarea clorurilor este mai putin semnificativa, fiind o
reflectare simpla a hipocloremiei.
• Depistarea bacterioscopica a BK nu este pozitiva decat in 20-
30% cazuri de meningita tuberculoasa.
• Cultura pe mediul Lowenstein si inocularea la cobai vor
furniza rezultate numai peste cateva saptamani.
• PCR este metoda de electie, cand nu exista
• probe specifice, pozitive pt depistarea BK.
• Caracterul specific al LCR si contextul semiologic au o
importanta mare.
• mai importanta este stabilirea legaturii dintre afectiunea
meningeala si tuberculoza.
• O infectie tuberculoasa primara recenta,
• depistarea tuberculilor Bouchut cu aspectul de noduli
albiciosi la fundul de ochi sau
• a tuberculozei miliare pulmonare
• In alte cazuri trebuie interpretate reactiile tuberculinice; de
discutat si controlat vaccinarea BCG anterioara; de cautat o
tuberculoza viscerala.
Tratament

• Tratamentul a transformat radical prognosticul


meningitei tb care era constant fatal.
• Streptomicina administrata pe cale IR (0,25 g) si pe cale
parenterala (2 g/zi) poate determina complicatii cohleo-
vestibulare, care au dus la restrictii in utilizarea sa.
• Tratamentul se bazeaza pe asocierea a 3 preparate
antituberculoase majore: izoniazida, rifampicina,
ethambutolul si pirazinamida.
• In formele grave, comatoase, este asociata
corticoterapia.
• Evolutia este urmarita in baza datelor clinice si
biologice.
• Tratamentul poate fi peste trei luni, dar durata
sa totala va fi de 12-18 luni.
• Efectele secundare datorate tratamentului
justifica urmărirea
• audiologica (streptomicina),
• oftalmologica (ethambutol) si
• hepatica (rifampicina, izoniazida).
• Prognosticul in meningita tb este sever in
formele diagnosticate si tratate tardiv cu o
mortalitate de circa 15-20% la adult si
• sechele: hemiplegie, paralizie oculo-motorie,
atrofie optica, surditate, epilepsie.
• Sunt posibile complicatii tardive - hidrocefalia
normotensiva.
Boala Creutzfeld Jakob
Bolile prionice sunt cauzate de infectarea sistemului nervos
central cu prioni – categorie aparte în clasificarea
organismelor lumii vii.
Prionii reprezintă, în concepțiile actuale, niște molecule
proteice care acţionează lent asupra substanței cerebrale,
sunt contagioase și nu pot fi tratate deocamdată.
Aceste boli sunt cunoscute de mai bine de 200 de ani, însă
doar în secolul trecut au început să fie studiate de către
oamenii de știință.
• Scurt istoric

• Bolile prionice au fost descrise pentru prima dată la populația de papuași


din insulele Noua-Guinee, explicate prin ritualurile de consumare a
creierului decedaților.
• Boala se manifesta prin leziuni cerebrale degerative grave și a încetat să
mai apară după ce obiceiurile canibaliste au fost interzise.
• La sfârșitul secolului trecut, au devenit tot mai frecvente cazurile de
îmbolnăviri cu varianta umană a așa-zisei boli a vacii nebune – Creutzfeldt-
Jacobs, în Marea Britanie înregistrându-se circa 1.000 de cazuri.
• Din acest motiv, mai multe țări europene, dar și SUA, Canada și altele au
interzis preluarea de sânge pentru transfuzii de la donorii de origine
engleză sau de la persoanele care au locuit în Marea Britanie o anumită
perioadă de timp.
Etiologia bolii și căile de transmitere

• Proteina răspunzătoare de apariția bolii Crz- Jk –


• Prion Protein (PrP) cunoaște doua conformații.
• Prima este o proteină membranară hidrosolubilă și se găsește în celulele
sănătoase ale țesutului nervos, dar și în cel muscular, la om, mamifere,
păsări, unele ciuperci și unele animale. Proteina este codificată de gena
Prnp.
• Cea de-a doua – forma infecțioasă –  PrPSc, are aceeași structură ca și
forma normală, însă prezintă o altă conformație spațială. Această
particularitate o face invincibilă la acțiunea proteazelor și factorilor fizici
cum sunt temperatura, substanțele dezinfectante, radiațiile UV și gamma.
• Boala Crz -Jk se transmite prin
• ingestia creierului sau a cărnii de bovină infectată,
• prin produse recoltate de la donori de tipul
imunoglobulinelor,
• hormonilor de creștere, grefelor durale, de cornee,
• prin implantarea de electrozi și
• genetic.
• Totodată, infecțiile cu prioni sunt considerate
nosocomiale în secțiile de neuro-chirurgie.
• Pe lângă aceste căi de transmitere, există posibilitatea
îmbolnăvirii prin mutația spontană a genei care codifică PrP
(în forma sporadică).

Studiile efectuate au demonstrat că șansele de infectare cu


prioni sunt mai mari (de un milion de ori) la administrarea
enterală, față de cea directă intracerebrală.
• Proteinele prionice nu posedă structură antigenică, ceea ce
înseamnă că sunt imune la mecanismele de apărare
specifică, deoarece nu sunt recunoscute de către organismul
receptor ca elemente străine.
• Un rol tot mai important în etiologia acestei boli îi este
atribuit factorului genetic.
Mecanismul de infectare
• Prionii ajunși în tractul digestiv pe cale enterală, se agață de
• structurile limfoide ale intestinului subțire, pe cale limfatică se
propagă la următoarele stații ganglionare, unde se colectează.
• Urmează deplasarea acestora spre terminațiunile nevoase,
apoi spre axoni.
• Când numărul proteinelor devine important, infectarea
evoluează în sensul componentelor sistemului nervos central
– măduvei spinării și creierului.
• Într-un gram de țesut infectat pot exista până la un milion de
proteine prionice.
• La nivel cerebral, ele induc moartea neuronilor
Diagnostic
• Boala CrJk se diagnostichează pe baza
• electroencefalografiei
• examinăriii lichidului cefalorahidian și
• RMN.
• Dintre metodele recente de detecție, cea mai promițătoare pare a fi
tehnica SOFIA, în care se pot folosi sânge sau fragmente de țesuturi
pentru a depista boala, chiar la subiecți aparent sănătoși.
• diagnosticarea fiind confirmată prin biopsia prelevată de la nivel cerebral.

• Aplatizarea girusurilor și scăderea în greutate a masei cerebrale sunt


modificări specifice bolii Creutzfeldt-Jakob, ce pot fi detectate post-
mortem la examenul macroscopic al organelor.
• Microscopic, există patru criterii clasice care confirmă boala:
• modificări spongiforme ale materiei cenușii,
• scăderea numărului de celule neuronale,
• apariția unor plăci de amiloid (în noile forme de boală),
precum și
• creșterea numerică a astrocitelor, care suferă fenomene de
proliferare și ocupă locul neuronilor diminuați.
• Vacuolele numeroase responsabile de aspectul spongios pot
fuziona, dând naștere unor microchiste, proces care se
extinde la talamus sau la celelalte structuri de vecinătate.
Boala Cr-Jk se deosebește de alte boli de natură virală prin
absența fenomenelor de demielinizare a fibrelor nervoase,
precum și a celor inflamatorii.
Formele clinice ale bolii Creutzfeldt-Jakob
Forma sporadică. Cu o prevalență de un caz la un milion, interesa adulții și putea
să dureze în mediu 6 luni (cazurile extreme fiind de câteva săptămâni sau până la
opt ani).

Forma iatrogenă. În funcție de metoda de infectare și poarta de intrare (enterală
sau direct cerebrală), perioada de incubare variază de la un an la doi ani și
jumătate sau mai mult (în administrările de tratamente hormonale).

Forma ereditară. În proporție de 10-15%, boala poate interesa descendenții
familiilor în care au existat astfel de îmbolnăviri.

Forma atipică. Este cauzată de ingestia de alimente infectate, în acest caz
perioada de incubare poate dura și 20 de ani. Specific formei, sunt afectate cu
predilecție, persoanele tinere.
Tabloul clinic

• Există 3 sindroame majore în manifestarea bolii Creutzfeldt-Jakob:

• tulburările de sensibilitate și afectarea organelor de simț,


• afectarea motricității și
• tulburările de ordin psihic.

• Simptome posibile:
• ·         pierderea sensibilității tactile, termice și dureroase;
• ·         pierderea capacității de a citi, acuitatea vizuală e păstrată (alexie);
• ·         afazie
• ·         tulburări comportamentale;
• ·         tulburări de afectivitate (apatie sau euforie);
• ·        
• tulburări de memorie;
• ·         tulburări de atenție;
• ·         halucinații;    
agnozie vizuală – imposibilitatea identificării vizuale a
formelor și caracteristicilor obiectelor;
• ·         demență;
• ·         pierderea competențelor profesionale;
• ·         pareze spastice;
• ·         pierderea coordonării mișcărilor în spațiu;
• ·         tulburări de coordonare a mișcărilor - ataxie;
• ·         mișcări involuntare neepileptice (hiperkinezie);
• ·         apariția sd Parkinsonian;
• ·         afecțiuni diverse muculare și neuronale
• Tratament
• Tratamentul în boala Crz-Jk este simptomatic
și vizează ameliorarea simptomelor, însă nu
poate trata cauza.

Prognosticul este nefavorabil.


• Prevenirea bolii Creutzfeldt-Jakob
• 1. Asigurarea măsurilor de igienă veterinară.
Animalele bolnave nu trebuie să ajungă pe masa
consumatorului, ci se sacrifică orice animal suspectat.
2. Igiena alimentației. Prepararea termică corectă a
produselor din carne, evitarea consumului de creier.
3. Evitarea folosirii în preparatele farmaceutice a
materialelor biologice de proveniență animală, de la
specii care deja se cunoaște că pot face ac boală