EVALUACION HISTORIA CLINICA

MES DE AGOSTO DEL 2018

JEFFERSON RICARDO MENA
 TABLA DE FRECUENCIA
EVALUACION HISTORIA CLINICA
MES DE ABRIL DEL 2018
No. item calificacion
ANAMNESIS 1 2 3 %
1 CC 20 100
2 EA 20 100
3 ant. Patolo 20 100
4 ant. Quiru 20 100
5 ant. Planif. 20 100
6 enf trasm. sexual 20 100
7 ant familiar 20 100
8 ant. Ocupac 20 100
9 habitos 20 100
10 revision sistemas 20 100
 calificacion
No.
EXAMEN FISICO 1 2 3 %

11 inspeccion general 20 100

12 SV 20 100

13 medidas antropometricas 20 100

14 cabeza y cuello 20 100

15 cara, ojos, ORL 20 100

16 torax.corazon, pulmones 20 100

17 abdomen, lumbar 20 100

18 genito, urinario 20 100

19 extremidades, osteomuscular 20 100

20 neurologico y estado mental 20 100

21 piel 20 100

22 EXAMENES 20 100
 calificacion
No. item
1 2 3 %

23 control enfermeria 19 95

24 citas de control 19 95

25 educacion autocuidado 20 100

26 trascripcion 20 100

27 Cx 20 100

28 Evolucion 20 100

29 Dx 20 100

30 Orden medica 20 100

31 firma medico 20 100

 HALLAZGOS AUDITORIA HISTORIAS CLINICAS

CONSULTA EXTERNA
HISTORIA CLINICA HALLAZGOS %
en la hc sistematizada, no se evidencian el registro de recomendaciones de
31278512 estilo saludable del paciente 95

en la hc sistematizada, no se evidencian el registro de recomendaciones de

29117861 estilo saludable del paciente 100

En historia clínica se evidencia diligenciamiento correcto de enfermedad

66727408 actual, antecedentes, revisión por sistemas, signos vitales, examen físico, 100
conducta, análisis plan recomendaciones, diagnostico

6051049 95
en la hc sistematizada, no se evidencian el registro de recomendaciones de
estilo saludable del paciente

29087184 95
en la hc sistematizada, no se evidencian el registro de recomendaciones de
estilo saludable de la paciente

1300653 En historia clínica se evidencia diligenciamiento correcto de enfermedad 100

actual, antecedentes, revisión por sistemas, signos vitales, examen físico,
conducta, análisis plan recomendaciones, diagnostico
HISTORIA CLINICA HALLAZGOS %

29009230 En historia clínica se evidencia diligenciamiento correcto de enfermedad 100

actual, antecedentes, revisión por sistemas, signos vitales, examen
físico, conducta, análisis plan recomendaciones, diagnostico

31583464 En historia clínica se evidencia diligenciamiento correcto de enfermedad 100

actual, antecedentes, revisión por sistemas, signos vitales, examen
físico, conducta, análisis plan recomendaciones, diagnostico

38432170 95
en la hc sistematizada, no se evidencian el registro de recomendaciones de
estilo saludable de la paciente
en la hc sistematizada, no se evidencian el registro de recomendaciones de
estilo saludable de la paciente
1401217 95

En historia clínica se evidencia diligenciamiento correcto de enfermedad

actual, antecedentes, revisión por sistemas, signos vitales, examen
1421470 físico, conducta, análisis plan recomendaciones, diagnostico 100

Se evidencia en historia clínica sistematizada valoración por enfermería

de programa PYP con reporte de paraclínicos
29009230 100
HISTORIA CLINICA HALLAZGOS %

Se evidencia en historia clínica sistematizada valoración de programa PYP

con reporte de paraclínicos no se evidencia recomendaciones acerca de
1402178 los cuidados de estilo de vida 95

Se evidencia en historia clínica sistematizada valoración de programa PYP

con reporte de paraclínicos con recomendaciones de estilo de vida
4506103 100

Se evidencia en historia clínica sistematizada valoración de programa PYP

6080677 con reporte de paraclínicos con recomendaciones de estilo de vida 100

Se evidencia en historia clínica sistematizada valoración de programa PYP

con reporte de paraclínicos no se evidencia recomendaciones de
1628952 actividad física 95

Se evidencia en historia clínica sistematizada valoración de programa PYP

con reporte de paraclínicos con recomendaciones de estilo de vida
14944376 100
 AREA %

aspectos generales 100

anamnesis 100

revision sistemas 95

examen fisico 95

trascripcion ayudas Dx. 100

conducta 95

evolucion 100

diagnostico 95

orden medica 100

adherencia guia 95
 .
S … ……
CIA
G RA