Sunteți pe pagina 1din 35

   


#

!| |
" | !# &$)*
$%& &$'($ !+$

|  
   
 

‡ @ @ ± concentraţia H+ peste 44nmol/l (pH < 7.36)
‡ @ @@ - concentraţia H+ sub 36nmol/l (pH > 7.44)
‡ @ @ ± starea patologică care determină acidemie
sau ar determina acidemie în absenţa compensării;
‡ @ @@ - starea patologică care determină alcalemie
sau ar determina alcalemie în absenţa compensării

 @
 @ @@    @ @   @    
  @ @
 @ @@     @  
‡ Acidoza respiratorie ± creşterea primară
(necompensatorie) a PaCO2
‡ Toate celelalte procese patologice ce tind să
determine acidoză sunt metabolice (nerespiratorii).
‡ Alcaloza respiratorie ± scăderea primară
(necompensatorie) a PaCO2
‡ Toate celelalte procese patologice ce tind să
determine alcaloză sunt metabolice (nerespiratorii).
ACIDOZA RESPIRATORIE
ACIDOZA RESPIRATORIE
‡ Tulburarea primară:
creşterea PaCO2 > 45mmHg (hipercapnie)

‡ Tulburarea modificarea compensatorie:


creşterea HCO3 > 27mmol/l

acidoza respiratorie acută


þforme

acidoza respiratorie cronică
ACIDOZA RESPIRATORIE
CAUZE @ 
  @@ 
@
‡ Afecţiuni ale SNC 

    @  
± Afecţiuni organice (tumori, abcese, AVC, traumatisme,...), intoxicaţii (opioide,
barbiturice, benzodiazepine, anestezice,...), come, ...
‡ Afecţiuni neuro-musculare
± Neuropatii, miopatii, miastenia gravis, relaxante musculare,...
‡ Afecţiuni toracice
± Traumatisme toracice cu volet, deformări toracice, ...
‡ Afecţiuni pleurale
± Pneumotorax, pleurezii,...
‡ Afecţiuni pulmonare
± Obstrucţia căilor aeriene, BPOC, forme severe de pneumonie, edem pulmonar, astm, ...
‡ Alte cauze
± Stopul cardio-respirator, ventilaţia mecanică inadecvată, hipoventilaţia alveolară
primitivă,...
ACIDOZA RESPIRATORIE

` Z OPATOLOG E
± Creşterea PaCO2
± Ĺ CO2 + H2O ļ H2CO3 ļ Ĺ H+ + HCO3-
@ 
± Compensare sisteme tampon intra/extracelulare
renală
 @@ @   @@
 @@ @  
 @@ @      
± Amploarea compensării
‡ Acidoza resp. acută: pt. fiecare Ĺ de 10mmHg ĺ HCO3Ĺ cu 1 mmol/l
‡ Acidoza resp. cronică: pt. fiecare Ĺ de 10mmHg ĺ HCO3Ĺ cu 4 mmol/l
ACIDOZA RESPIRATORIE
TABLOU CLINIC
‡ Ap. respirator:
± Depresie respiratorie (l frecvenţei/amplitudinii mişcărilor resp.)
± Polipnee superficială
± Modificări ale pattern-ului respirator
‡ SNC:
± Cefalee, tulburări de vedere
± Anxietate, dezorientare
± Somnolenţă, comă
± Vasodilataţie cerebrală ĺ HTIC
‡ Ap. cardio-vascular:
± Vasodilatţie (facies vultuos, conjunctive hiperemice, edem papilar)
± Stimulare SNV simpatică ± tahicardie, transpiraţii, HTA
± Efect inotrop negativ
± hTA, tulburări de ritm
ACIDOZA RESPIRATORIE
TRATAMENT
‡ Tratamentul hipoventilaţiei alveolare (hipercapniei)
± Tratament cauzal
± Stimularea centrului respirator
± Suport ventilator (ventilaţie mecanică)
‡ Tratamentul hipoxemiei
± Creşterea FiO2 pe mască sau canulă
± Suport ventilator (ventilaţie mecanică)
‡ Tratamentul acidozei
± Ajustarea ventilaţiei mecanice
± În acidoza respiratorie acută ĺ hiperventilaţie
± În acidoza respiratorie cronică:
  @ @  @     @  
ALCALOZA RESPIRATORIE
ALCALOZA RESPIRATORIE

‡ Tulburarea primară:
scăderea PaCO2 < 35mmHg (hipocapnie)

‡ Modificarea compensatorie:
scăderea HCO3 < 24mmol/l
ALCALOZA RESPIRATORIE
CAUZE
‡ Hipoxemie
± Boli pulmonare: ARDS, pneumonie, edem pulm., embolie pulm., fibroză
± l `iO2 ± altitudine, spaţii închise
± Boli cardiace congenitale
± Anemie, hipotensiune arterială
‡ Stimularea centrului respirator
± Hiperventilaţia psihogenă (frică, efort)
± Leziuni SNC: traumatisme, tumori, HT C, leziuni de trunchi cerebral
± Boli pulmonare: pneumonie, astm, embolie pulmonară
‡ Alte cauze
± ntoxicaţia cu salicilaţi
± S RS, sepsis
± nsuficienţa hepatică
± Sarcina
± Hipertiroidism
± Hiperventilaţia prin ventilaţie mecanică
ALCALOZA RESPIRATORIE
FIZIOPATOLOGIE
‡ l PaCO2
‡ Compensator ĺ l HCO3
± Sisteme tampon
± Mecanism renal: ĺ l reabsorbţia renală de HCO3
ĺ Ĺgenerarea renală de HCO3

 @ @
± Compartimentul intracelular ies H+
intră K+

   @
± Ĺ legarea Ca ionizat de albumină ĺ lCa ionizat în plasmă ĺ   @ 
± Amploarea compensării
‡ Alcaloza resp. acută: pt. fiecare lde 10mmHg ĺ HCO3 l cu 2 mmol/l
‡ Alcaloza resp. cronică: pt. fiecare l de 10mmHg ĺ HCO3 l cu 5 mmol/l
ALCALOZA RESPIRATORIE
TABLOU CLINIC
‡ Ap. respirator:
± Hiperventilaţie (Ĺ frecvenţa/amplitudinea mişcărilor respiratorii)
‡ SNC:
± Vasoconstricţie cerebrală
± Ameţeli, confuzie
± Pierderea stării de conştienţă
‡ Sist. neuro-muscular:
± l fracţia ionizată a Ca ĺ hiperexcitabilitate
± Parestezii ale buzelor, limbii şi extremităţilor
± Spasm carpopedal, tresăriri musculare
± Semn Chvostek, semn Trousseau
± Spasm laringian, aritmii
± convulsii
ALCALOZA RESPIRATORIE

TRATAMENT
‡ |@ @ @@ (al hipoxemiei, leziunilor SNC, sepsisului, etc.)
‡ Măşti cu reinhalare - în hiperventilaţia psihogenă
(reinhalarea duce la normalizarea CO2 )
‡ Setarea corectă a parametrilor ventilaţiei mecanice
ACIDOZA METABOLICĂ
ACIDOZA METABOLICĂ
ß creşterea concentraţiei H+ datorită acumulării de produşi acizi
sau datorită pierderii de baze (deficit de baze BE > -2mEq/l)

‡ Tulburarea primară:
scădere primară a HCO3 < 24mmol/l
‡ Modificarea compensatorie:
scădere secundară a PaCO2< 35mmHg
ACIDOZA METABOLICĂ

Suma cationilor = suma anionilor


Na + K + Cationi nemăsuraţi = Cl +HCO3 + Anioni nemăsuraţi
Na + ....... = Cl +HCO3 + Anioni nemăsuraţi
Hiatusul anionic = Anioni nemăsuraţi

Hiatusul anionic = Na ± (Cl + HCO3 )

Valoare normală = 3-11mEq/l


ACIDOZA METABOLICĂ

CLASIFICARE
‡ ÷@ @

@ @@
‡ ÷@ @

@
 @
ACIDOZA METABOLICĂ


@ @
@ @

CAUZE
± Acumulare de acid lactic
‡ Tip A: toate tipurile de şoc, oprire cardio-respiratorie, hipoxie, efort
‡ Tip B: insuficienţă hepatică, leucemii, acidoza lactică ereditară,
droguri, toxine (biguanide, alcool)
± Acumulare de cetoacizi
‡ Diabet zaharat, inaniţie, ingestia de alcool
± Acumulare de fosfaţi, sulfaţi
‡ Insuficienţa renală
± Acumulare de alţi produşi activi (intoxicaţii)
‡ Metanol, salicilaţi, etilenglicol
ACIDOZA METABOLICĂ

@ @
@ @

@
CAUZE
‡ Cu hipopotasemie
± Pierdere digestivă de HCO3
± diaree
± fistule pancreatice, biliare, drenaje
± ureterosigmoidostomia
± Pierdere renală de HCO3
± Acidoza tubulară renală tip 1 şi tip 2
± Inhibitorii de anhidrază carbonică - acetazolamida
‡ Cu normo/hiperpotasemie
± Agenţi acidifianţi - HCl, alimentaţie parenterală
± Hipoaldosteronism
± Acidoza tubulară renală tip 4
ACIDOZA METABOLICĂ

` Z OPATOLOG E

@ @
@ @

‡ Acumulare de acizi ĺ exces de H+
‡ H+ + HCO3- ļ H2CO3 ļ CO2 + H2O

  HCO3- ĺ l HCO3-


‡ Acidemie ĺ stimularea centrului respirator ĺ
eliminare Ĺ CO2 ĺ l PaCO2
ACIDOZA METABOLICĂ

FIZIOPATOLOGIE

@ @
@ @

@
‡ Pierdere digestivă/urinară de baze
exces de H+
‡ l HCO3- ĺ Ĺ Cl-
(acidoză metabolică hipercloremică)
ACIDOZA METABOLICĂ

FIZIOPATOLOGIE
‡ Compensare:
PCO2 = (1,5 x HCO3) + 8
PCO2 = ultimele 2 cifre ale pH
‡ Acidoză ĺ exces extracelular de H+
compartimentul intracelular acceptă H+
cedează K+

   @
ACIDOZA METABOLICĂ
TABLOU CLINIC
 @     @ !@@ 
‡ Ap. respirator:
± Respiraţia Küssmaul
‡ SNC:
± Somnolenţă, comă
‡ Ap. cardio-vascular:
± Vasodilataţie
± Stimulare SNV simpatic
± Efect inotrop negativ
± aritmii
‡ Ap. digestiv:
± Greaţă, vărsături, diaree
‡ Efecte fiziologice:
± Hiperpotasemie
± Deplasarea curbei de disociere a oxihemoglobinei la dreapta
± Ĺ fracţia ionizată a Ca plasmatic
ACIDOZA METABOLICĂ
TRATAMENT
    @ @ "
‡ Tratament cauzal
‡ Tratamentul acidemiei
± Nu se administrează bicarbonat decât la pH <7,15-7,10
± Obiectivul terapiei este corecţia pH la 7,20 şi nu normalizarea pH
± Estimarea necesarului de bicarbonat:
mEq = 0,5 x kg x (14 ± HCO3)
mEq = 0,5 x kg x (10 ± BE)
± Efectele secundare ale trat. cu bicarbonat de Na: încărcare salină,
hiperosmilaritate, alcaloză metabolică de supracompensare, accentuarea
acidozei intracelulare şi a acidozei lcr, hipopotasemie
‡ Monitorizarea tratamentului: pH, K
‡ Administrare concomitentă de K în cursul corectării acidozei la pacientul
cu depleţie de potasiu
ALCALOZA METABOLICĂ
ALCALOZA METABOLICĂ

= acumularea de baze în organism


(exces de baze BE > + 2,5 mEq/l)

‡ Tulburarea primară:
creştere primară a HCO3 > 27mmol/l
‡ Modificarea compensatorie:
creştere secundară a PaCO2> 45mmHg
ALCALOZA METABOLICĂ
CAUZE
‡ Ingestia/administrarea excesivă de substanţe alcaline
± Sindromul lapte ± alcaline
± Transfuzia masivă de sânge
± Administrarea de bicarbonat (supracompensarea acidozei metabolice)
‡ Depleţia de volum şi clor
± Pierderi gastrice (vărsături, fistule, aspiraţii, stenoza pilorică)
± Pierderi renele (diuretice, sdr. Bartter, alcoloza metabolică
posthipercapnică)
‡ Excesul de mineralocorticoizi
± Hiperaldosteronismul primar
± Sindromul Cushing
± Administrarea exogenă de corticoizi
ALCALOZA METABOLICĂ

CLASIFICARE
‡ Alcaloza metabolică cu răspuns la administrarea de Cl
(  )
Cl urinar < 10mEq/l
Pierderi gastrice sau diaree
Diuretice
‡ Alcaloza metabolică fără răspuns la administrarea de Cl
( #  )
Cl urinar > 20mEq/l
Hiperaldosteronism primar
Administrare exogenă de corticoizi
Ingestie/administrare excesivă de alcaline
ALCALOZA METABOLICĂ
FIZIOPATOLOGIE
‡ Ĺ HCO3- + H+ ļ H2CO3 ļ Ĺ CO2 + H2O
(minute)

Ĺ PaCO2
‡ l ventilaţiei externe ĺ Ĺ PaCO2
(ore) limitată de reglarea prin PaO2
compensare limitată

‡ Compartimentul intracelular ies H+


intră K+
   @
‡ Ĺ legarea Ca ionizat de albumină ĺ lCa ionizat în plasmă ĺ   @ 
ALCALOZA METABOLICĂ

FIZIOPATOLOGIE
forma cea mai frecventă tulburare acido-bazică
 @
@ @



 @

Hipovolemie ĺ sistem RAA ĺ Ĺ reabsorbţia Na şi apă


bicarbonat
Amploarea compensării:
PaCO2= (0,7 x HCO3) + 21
ALCALOZA METABOLICĂ
TABLOU CLINIC
‡ Ap. respirator:
‡ Hipoventilaţie alveolară
‡ Hipoxemie
‡ Ap. cardio-vascular:
‡ Hipovolemie/HTA
‡ Aritmii
‡ SNC:
‡ Letargie, comă
‡ Convulsii
‡ Metabolic:
‡ Hipopotasemie
‡ Hipocalcemie
ALCALOZA METABOLICĂ

D AGNOST C
± Evaluarea volumului intravascular
± Prezenţa/absenţa HTA
± Evaluarea potasemiei
± Evaluarea Cl urinar
ALCALOZA METABOLICĂ
TRATAMENT
þ  
  
‡ În alcaloza de contracţie:
± Repleţie volemică cu soluţii izotone sau coloide cu conţinut de Cl
± Administrare de potasiu (20mEq pe 500ml)
± Tratament cauzal
‡ În excesul de mineralocorticoizi:
± Tratament cauzal
± Spironolactonă pentru corectarea potasemiei
‡ În excesul exogen de alcaline:
± Întreruperea administrării
þ 
  
± Tratament acidifiant pentru ameliorarea alcalozei
± HCl ± disponibil imediat pentru neutralizarea pH; soluţie 0,1N (100mEq/l);
Clorura de amoniu ± necesită metabolizare pentru a elibera H+; soluţie 2,4%
(400mEq/l)
± se începe cu 50% din BE; se monitorizează pH