Classification TNM des cancers

bronchique :
(cas clinique)
TD pour les externes en médecine (pneumologie )
DR ZEFIZEF
2019
 Cas clinique
Il s’agit d’un patient âgé de 56 ans , fumeur à raison de 1 paquet de
cigarette /j pendant 30 ans non sevré , agent administratif dans une
direction ; consulte aux urgence pour une toux ramenant des
crachats hémoptoiques évoluant depuis quelques jours , devenus
plus rapprochés ces dernières heures il vous dit même qu’il a rempli
un demi verre de sang .
L’examen physique retrouve un patient en état général moyen ,
apyrétique , FR : 26 c/min , FC: 102 bat/min , TA:90/60mmhg ,
pèse 70kg pour une taille : 172cm , avec une légère pâleur cutanée.
L’examen pleuro pulmonaire retrouve un discret syndrome de
condensation parenchymateuse au niveau de la moitié inferieur de
l’hémithorax gauche .
Questions n°1:
1.Quelle sera votre CAT en urgence ?
Hémoptysie de moyenne abondance avec
retentissement clinique:
-hospitalisation
-mise en condition (position demi assise )
-voie d’abord de gros calibre
-Oxygénothérapie pour avoir une Sao2 > 90%
-hémostatiques majors : Glypressine : 1 à 1.5 mg en IV
sur 10 min à renouveler toutes les 4 heures
-surveillance rapprochée
Questions n°2:
2.Par quels examens complémentaires vous devez
compléter votre prise en charge ?
Biologique :
FNS : GB 10000el/mm 3
HB 10,3 g/dl
Plqt 400000el/mm3
TP : 87 %
Groupage /RH : A +
VS: 90/120
CRP:4 mg/l
Radiologie : TLT
Questions n°3:
Quelles sont les anomalies radiologiques présentes sur
ce cliché ? Quel est votre diagnostic radiologique ?
Les anomalies présentes sur le cliché :
Opacité dense hétérogène par la présence d’une clarté
en son sein ,grossièrement arrondie de 8cm de
diamètre ,siégeant au niveau du 1/3 moyen du champ
pulmonaire gauche à imites interne qui se confond
avec le bord gauche du cœur sans l’effacer , les autres
limites sont floues et irrégulières .

Sans lyse costale en regard .

Diagnostic radiologique:
Opacité excavée :
- Cancer bronchique primitif
- Tuberculose pulmonaire
Apres quelque heures d’hospitalisation le patient a
bien évolue avec disparition de l’ hémoptysie et
normalisation des constantes hémodynamique .
L’ interrogatoire retrouve une notion de douleur
thoracique gauche évoluant depuis un mois avec une
anorexie et perte de poids .
Pour préciser les images radiologiques vous avez
complétez par une TDM thoracique
Masse lobaire inferieur gauche de 84X50 mm de
diamètre largement nécrosée à limites irrégulières ,et
rehaussant après l’injection du PC.
Présence d’ADP hilaires homolatérales .
Questions n°4:
Quel est le diagnostic le plus probable à évoquer ? Et
pourquoi?
Le diagnostic à évoqué:
La néoplasie bronchique primitive , devant:
-l’âge –le sexe
- les habitude toxique (tabagisme 30P/A)
- les symptômes respiratoires d’ installation chronique
- les signes généraux
- les images radiologiques sur le TLT et TDM (aspect
tumoral , limites irrégulière , rehaussement après IPC)
Questions n°5
Quel est le geste le moins invasif à réaliser pour
obtenir un diagnostic de certitude ?
La fibroscopie bronchique : une formation
endobronchique bourgeonnante à l’entrée de la LIG
qui reste cathéthérisable (biopsies )
L’ étude histologique des biopsies: prolifération
tumorales , faite de cellules malpighiennes contenant
des atypies cytonucléaires , avec des ponts d’union .
L’immunohistochimie: TTF - , CK5/6 +
Questions n°6
À ce stade d’investigations , est ce que vous pouvez: --
- retenir un diagnostic ?
- établir une classification TNM et traiter le
patient ?
C’est un carcinome épidermoïde bronchique bien
différencié du LIG .
Mais on peut pas le classer avant de compléter le bilan
d’ extension :
- Echographie abdominale
- Scintigraphie osseuse
- TDM cérébrale
Questions n°6
Le bilan d’extension est revenu négatif .
Classez le patient selon la classification TNM ?
Votre patient est candidat à quel traitement si le bilan
préthérapeutique revient sans contre indications ?
C’est un carcinome épidermoïde bronchique classé
T4N1M0 soit Stade IIIA
T4: par la taille de la tumeur >7 cm
N1: la présence d’adénopathies hilaires homolatérales
M0: absence de métastases locorégionales et à
distance
Le traitement
Se fait après une décision lors d’une réunion de
concertation pluridisciplinaire
Tumeur de Stade IIIA est une tumeur localement
avancée mais reste résecable
Chez un patient opérable
Chirurgie d’exérèse avec curage ganglionnaire
médiatisnal complet associée à une chimiothérapie
néo adjudante ( 2 à 4 cures)