Sunteți pe pagina 1din 30

HEMATOLOGIE

Patologia seriei roşii


Principalele modificări ale seriei roşii se manifestă
prin sindromul anemic
Anemiile sunt boli ale sistemului eritrocitar care
constau în scăderea masei eritrocitare, a conţinutului
de Hb şi a Ht.
Clasificarea anemiilor
După criteriul morfologic:
 Anemie normocitară normocromă: VEM, HEM, DEM, CHEM au valori normale, cauzele sunt
eritropoieză insuficientă, hemoragie acută sau cronică, infecţii, inflamaţii (anemia aplastică, anemia
post-hemoragică, anemia hemolitică autoimună)
 Anemie macrocitară normocromă: VEM şi DEM au valori crescute, cauzele pot fi deficienţa de Vit
B12 şi acid folic, alcoolism (anemia prin carenţă de Vit B12 şi acid folic)
 Anemie microcitară hipocromă: VEM, HEM, DEM, CHEM au valori scăzute, cauzele pot fi deficit de
Fe, sindroame talasemice (anemie feriptivă, anemie sideroblastică)
După criteriul eritrokinetic:
 Anemie regenerativă: eritropoieză eficientă şi regenerativă, nr reticulocitelor crescut, distrugerea şi
pierderea hematiilor
 Anemie aregenerativă: maduva hematogenă nu se reface (aplazii medulare)
După criteriul etiopatogenic: anemii din cancere, anemii din intoxicaţii, anemii din insuficienţă
renală, anemii endocrine, anemii din sarcină, anemii prin deficienţe nutriţionale, anemii din ciroze
După criteriul clinic:
 Tulburări ale metabolismului Fe, anemia din bolile cronice
 Tulburări în sinteza porfirinelor şi a hemului (anemie sideroblastică)
Anemia feriptivă
Necesarul de Fe al organismului în copilărie este de 0,5-1 mg/Kg/zi şi este
asigurat prin aportul alimentar exogen, cu excepţia sugarilor în primele 4-
6 luni de viaţă în care ei folosesc Fe din rezerve.
Dacă aportul de Fe din dietă este insuficient, capacitatea de producere a
Hb scade şi apar simptomele anemiei feriptive. Aceasta mai poate fi
cauzată şi de orice altă situaţie în care se produc pierderi de sânge, pentru
că Fe pierdut nu mai poate fi recuperat.
Dacă hematiile se refac, pentru producerea unor noi molecule de Hb este
necesară mobilizarea Fe din rezerve, iar dacă acestea sunt epuizate apare
deficienţa de Fe.
Hematiile nu pot sintetiza suficientă Hb funcţională şi de aceea ele sunt
mici în momentul intrării în circulaţie.
Ht are valori scăzute, iar capacitatea de transport a oxigenului este redusă.
Simptomatologie: slabiciune şi oboseală, deficit imunitar, modificări
ale unghiilor, alterări comportamentale, modificări cardioş-vasculare.
Semne: nanism, hepatosplenomegalie, rar apar depigmentări cutanate.
La femei este foarte necesar aportul alimentar de Fe deoarece rezervele
sunt mai mici decât cele ale bărbaţilor din cauza ciclului menstrual
lunar şi a perioadei de graviditate
Deficienţa de Fe este mai frecventă între 6 luni şi 5 ani, cu vârf al
incidenţei la 12 luni
Aportul de Fe dintr-o dietă normală este de 10-12 mg din care doar 5-10
mg sunt absorbite şi folosite în contrabalansarea pierderilor zilnice.
Absorbţia se realizează la nivelul jumătăţii superioare a intestinului
subţire şi este facilitată de Vit C.
Anemii hemolitice
Anemiile hemolitice sunt afecţiuni congenitale sau
dobândite care au drept caracteristică scurtarea
duratei de viaţă a hematiilor ceea ce duce la hemoliza
extravasculară şi intravasculară
Are loc filtrarea, sechestrarea hematiilor şi liza
hematiilor cu defecte ale sistemului monocit-
macrofag: defecte la nivelul membranei erotrocitare, la
nivelul Hb şi defecte enzimatice
Anemii hemolitice congenitale datorate
defectelor membranei eritrocitare
Sferocitoza ereditară se datorează reducerii conţinutului de spectrină al membranei
eritrocitare şi unui defect al interacţiunii dintre spectrină şi proteina 4.1
 Pe frotiu sunt prezente mai mult de 50% sferocite
 Hematiile devin microsferocite şi vor avea suprafaţă membranară mult mai mică în
raport cu volumul de Hb, ele devenind mai puţin deformabile decât cele normale
 Hematiile vor fi fagocitate de macrofagele splenice
 Se transmite autozomal dominant, vârsta medie fiind 20-40 ani

Eliptocitoza ereditară
 25-90% din hematii sunt ovale, eliptice
 Se transmite autozomal dominant, homozigoţii având anemie severă în prima
perioadă a vieţii
 Mulţi pacienţi prezintă mutaţii care afectează spectrina sau proteina 4.1
 Afectează 4 indivizi din 10000 adulţi
Anemii hemolitice congenitale datorale
anomaliilor enzimelor eritrocitare
Hematiile posedă capacitatea de a se autoproteja de acţiunea
nocivă a agenţilor oxidanţi prin existenţa şi funcţionalitatea
optima a şuntului pentozo-monofosfaţilor
Îm momentul expunerii hematiilor la un medicament sau o
toxină, cantitatea de glucoză metabolizată pe calea pentozo-
monofosfaţilor creşte, fapt pentru care glutationul redus (GSH)
esre regenerat şi împiedică formarea grupărilor sulfhidrice din
structuta Hb
Când există un defect ereditar al enzimelor implicate în această
cale metabolică, nu mai poate fi menţinut un nivel adecvat al
GSH şi grupările sulfhidrice oxidează, iar Hb tinde să precipite
intracelular şi formează corpii Heinz.
Dintre defectele congenitale ale şuntului pentozo-monofosfaţilor cea mai
frecventă este deficienţa glucozo-6-fosfat-dehidrogenazei (G6PD). Gena
defectivă este situată pe cromosomul X şi de aceea, aspectele clinice sunt
exprimate, în mare parte, la bărbaţi.
S-a demosntrat că această deficienţă oferă o oarecare protecţie împotriva
parazitului Plasmodium falciparum, iar femeile heterozigote pentru G6PD
prezintă mai puţini paraziţi decât cele normale.
Deficienţa G6PD conduce la scăderea NADPH şi GSH, compuşi care, în mod
normal, împiedică oxidarea Hb la administrarea unui medicament sau a unei
substanţe oxidante. Rezultatul acestui fenomen este precipitarea intracelulară a
Hb şi formarea corpilor Heinz.
Hematiile cu corpi Heinz ajung în circulaţie splenică şi vor fi extraşi de
macrofagele splenice. Hematiile fără corpi Heinz vor suferi hemoliză
extravasculară, iar dacă sunt supuse oxidării şi componente ale membranei
eritrocitare, rezultatul va fi hemoliza intravasculară.
Există mai multe sindroame clinice asociate cu deficienţa G6PD, unul dintre ele
fiind reprezentat de episoadele acute de hemoliză. Episoadele de hemoliză sunt
declanşate de infecţii sau medicamente (antimalarice, sulfonamide, analogi ai
Vit K) la 7-10 zile de la administrare.
Alte sindroame: icterul neo-natal, favismul (Vici fava)
Anemii hemolitice datorate anomaliilor
de structură şi sinteză a Hb
 Talasemiile sunt stări patologice heterogene ereditare transmise autozomal dominant, caracterizate
prin alterarea producţiei de Hb ca urmare a blocării parţiale sau totale a sintezei unuia sau mai multor
lanţuri polipeptidice de globină
 Rata producerii eritrocitelor este scăzută, iar hematiile mature sunt fragile şi au durată de viaţă scurtă
 Capacitatea sângelui de a transporta oxigen este redusă
 Pacienţii cu talasemii severe necesită transfuzii pentru a menţine un nr adecvat de hematii în
circulaţie
 În funcţie de lanţurile afectate, talasemiile pot fi α sau β
 Indivizii normali moştenesc câte 2 copii ale genei pentru lanţul α de la fiecare părinte, iar talasemia α
se dezvoltă când una sau mai multe dintre aceste gene lipsesc sau sunt inactive
 În ceea ce priveşte lanţul β al Hb, fiecare individ moşsteneşte doar o singură copie a genei pentru
lanţul β de la fiecare părinte. Aceste gene pot conţine mai multe mutaţii posibile şi astfel talasemia β
poate avea mai multe forme (dacă un individ nu primeşte o copie normală funcţională a genei pentru
lanţul β de la fiecare părinte apare talasemia β majoră)
 În talasemia β majoră apare anemie severă cu microcitoză şi Ht scăzut, hipertrofia splinei, ficatului,
inimii şi a ariilor măduvei roşii
 Sângele pacienţilor cu talasemie α şi β trait are parametri similari cu cei ai indivizilor cu anemie
feriptivă
Hemoglobinopatiile – Anemia falciformă
 Hemoglobinopatiile sunt consecinţa unor modificări calitative ale Hb apărând ca
urmare a unei mutaţii punctiforme care afectează un triplet important din gena
globinei
 Anemia falciformă sau siclemia este un exemplu de hemoglobinopatie S şi se
datorează unei mutaţii ce afectează secvenţa de aminoacizi a lanţului β al Hb
 Hb sintetizată este anormală şi se numeşte Hb S
 Celula cu Hb S este curbată, fragilă, în formă de seceră, fapt pentru care se pot
produce blocaje la nivelul capilarelor înguste, iar ţesuturile adiecente sunt pivate
de oxigen.
 Un individ cu anemie falciformă poartă 2 copii ale genei (câte una de la fiecare
părinte), iar dacă este prezentă doar o copie mutantă individul are sickling trait
(mare parte din Hb este normală, dar prezenţa Hb anormale oferă rezistenţă la
paraziţi)
 Hematiile în formă de seceră pot obstrucţiona lumenul capilarelor provocând
leziuni la nivelul diferitelor organe, în plus aceste hematii mor repede şi produc o
formă caracteristică de anemie hemolitică.
 O hematie normală rămâne în circulaţie 120 zile, iar o hematie în formă de seceră
doar 10-20 zile, determinând leziuni splenice şi o rată maximă a eritropoiezei.
Anemii megaloblastice (eritrocitare)
Megaloblastii sunt precursori anormali ai hematiilor
cu diametrul mult mai mare decât al normoblastului,
cromatină fin dispersată, asincromatism între
citoplasmă şi nucle, nucleul fiind mult mai tânăr.
Cauzele eritripoiezei megaloblaştilor:
 Deficienţa de Vit B12 sau a folaţilor
 Anomalii ale metabolismului Vit B12 sau a folaţilor
 Anomalii biochimice independente de Vit B12 sau
folaţi
Anemia pernicioasă (Beirmer)
 Se datorează unei absorbţii deficitare a Vit B12 din cauza secreţiei inadecvate a
unui factor intrinsec, secundară unei atrofii gastrice sau unei gastrite atrofice
 A fost descoperită de Thomas Addison, dar a fost descrisă pentru prima dată ca
anemie pernicioasă de Beirmer în 1872
 În proporţie de 20% sunt incriminaţi factori ereditari şi poate fi asociată cu
diabetul zaharat, mixedemul şi vitiligo, dar poate complica şi afecţiuni cardiace
preexistente
 Se caracterizează prin producţie deficitară de hematii şi leziuni nervoase, dar
sunt afectate şi celelalte celule ale organismului care au rată înaltă de diviziune
 Aspecte clinice: prevalenţa bolii creşte odată cu vârsta şi este mai frecventă la
femei, incidenţa de a dezvolta cancer gastric este crescută mai ales la bărbaţi;
boala are un debut insidios cu tulburări gastro-intestinale, tegumente palide şi
fragilitatea unghiilor şi părului
 Aspecte de laborator: valorile Hb sunt în limite normale în depistarea timpurie,
VEM este crescut, iar concentraţia plasmatică a Vit B12 este mică.
Anemia aplastică sau aplazia seriei
eritrocitare
Anemia aplastică se caracterizează prin pancitopenie şi
reducerea cantităţii ţesutului eritropoietic din măduva osoasă
Anemia aplastică dobândită este mai frecventă şi în 50% din
cazuri nu este cunoscută etiologia fiind considerată idiopatică,
iar în celelalte cazuri se ia în considerare idiocrazia la
antireumatice, anticonvulsive şi antidiabetice, dar şi expunerea
la o doză masivă şi unică de radiaţii
Anemia aplastică pură este mai rară şi se caracterizează prin
anemie şi reticulocitopenie, dar leucocitele şi trombocitele sunt
în limite normale. Aceasta poate îmbraca atât o formă acută cât
şi una cronică, iar evoluţia aparent benignă poate fi urmată de o
leucemie acută la câţiva ani de la diagnostic.
Seria monocit-macrofag
Leucocitele sunt granulocite – PMN (eozinofile, bazofile şi neutrofile) şi
agranulocite – monocite şi limfocite
Seria monocit-macrofag cuprinde celule implicate în apărarea organismului
şi include precursori din măduva hematogenă, monocitele din sânge (1-8%)
şi macrofagele tisulare.
Monocitele se formează din celulele precursoare din măduvă şi părăsesc
circulaţia periferică prin malignizare capilarăurmată de migrarea în spaţiul
extravascular.
Macrofagele tisulare se formează din monocitele care au migrat din circulaţie
şi prin proliferarea precursorilor macrofagici în ţesuturi. Localizările uzuale
ale macrofagelor tisulare sunt: ggl limfatici, splina, cavităţile seroase, ţesutul
conjunctiv perivascular.
Sistemul monocit-macrofag joacă un rol important în reactivitatea imună a
organismului prin medierea unor funcţii esenţiale.
Monocitopoieza cuprinde următoarele etape: celula stem
pluripotentă, celula stem mieloidă, CFU-GM şi CFU-M,
monoblast, promonocit, monocit.
Cinetica monocitelor cuprinde 3 etape:
 Etapa medulară – durează 5 zile şi reprezintă intervalul
între monoblast şi monocit
 Etapa sanguină – durează 3 zile şi are 2 compartimente:
unul central circulant şi unul merginal (celulele vor migra
în ţesuturi prin diapedeză)
 Etapa tisulară – proces post-maturaţie în care se formează
macrofagele şi se măreşte capacitatea de fagocitoză
Macrofagele tisulare fixe sunt o populaţie heterogenă de
celule (celule Kupffer, celule Langerhans)
Funcţiile sistemului monocit-macrofag
Apărarea organismului prin fagocitarea bacteriilor
Iniţierea răspunsului imun după prezentarea Ag către LyT
Modularea răspunsului imun prin producerea de
substanţe care stimulează formarea limfokinelor de la LyT
(IL-1, TNF)
Fagocitoza elementelor figurate – eritrofagocitoză
Funcţie secretorie şi de modulare a reacţiei inflamatorii
prin secreţia de mediatori pro-inflamatori, IL-1, TNF,
factori care stimulează formarea granulocitelor,
monocitelor şi limfocitelor.
Seria limfocitară
Limfocitele sunt componeta celulară majoră din ţesuturile
limfatice
Cuprinde celule cu nucleu mare rotund, citoplasmă redusă
de culoare albastru deschis
Limfocitele recirculă între sânge şi organele limfatice
LyB produc Ac
LyTc mediază răspunsul imun celular şi intervin în citoliză
LyTh sunt reglatoare, recunosc Ag prelucrat de celulele
prezentatoare de Ag şi favorizează activarea, proliferarea şi
diferenţierea LyB
Patologia seriei albe
În multe stări patologice, leucocitele prezintă alterări
funcţionale, morfologice şi numerice
 Leucopenie – scăderea nr total de leucocite
 Limfocitopenie – scăderea nr de linfocite sub
500/mm3 la o valoare a leucocitelor de 4000-
8000/mm3
 Leucocitoză – ceşterea nr de leucocite peste valoarea
normală care este cuprinsă între 4000-11000/mm3
 Limfocitoză – creşterea nr absolut de limfocite
Leucemiile – boli neoplazice care apar prin
transformarea maligna a celulelor precursoare hematopoietice
Clasificarea leucemiilor:

După gradul de diferenţiere a celulelor leucemice


 Leucemii cu celule nediferenţiate (imature, blastice)
 Leucemii cu celule puţin diferenţiate (mature)
După evoluţia clinică
 Leucemii acute (limfoblastică, mieloidă)
 Leucemii cronice (granulocitară, limfatică)
După gradul infiltrării în sânge, măduvă şi organe
 Leucemii leucemice
 Leucemii subleucemice
 Leucemii aleucemice (fenomenul iceberg)
După tipul celular leucemic
 Leucemii mieloide (granulocitare)
 Leucemii limfoide (eritroide, plasmocitare)
Etiologie
 Iradierea
 Cei care au participat la bombardamentul de la Hiroshima şi Nagasaki au
primit o singură doză masivă de radiaţii pe toată suprafaţa corporală, iar
pacienţii cu spondilită ankilozantă primesc doze mici repetate de radiaţii.
 Iradierea poate duce la imunodeficienţă pe de o parte şi la rupturi
cromosomiale, pe de altă parte.
 Iradierea într-o singură doză pe toată suprafaţa corpului conduce la apariţia
leucemiei acute, iar iradierea în doze mici repetate poate declanşa o leucemie
cronică prin sumaţie
 Substanţe chimice – factori ai mediului înconjurător şi medicamente
 Virusuri – HTLV-1 izolat la pacienţii cu limfom T leucemic produce o proteină
reglatoare ce afectează activitatea genelor celulare
 Factori genetici – nu se cunosc dovezi suficiente asupra rolului factorilor
genetici în leucemogeneza umană, dar se cunosc incidenţe în apariţia
leucemiilor la pacienţi cu sindrom Down, Bloom, anemia Fanconi
Aspecte comune ale leucemiilor
Infiltrarea şi înlocuirea măduvei osoase cu celule leucemice
duce la neutropenie, trombocitopenie şi anemie
Neutropenia este adesea urmată de infecţii bacteriene severe
care sunt tratate cu antibiotice, iar tratamentul îndelungat cu
antibiotice diminuează funcţia imună a organismului
Celulele leucemice se pot infiltra şi în alte ţesuturi şi organe
Creşterea metabolismului bazal când turn-over-ul masei
celulare maligne este mare duce la hiperactivitate metabolică
cu scădere în greutate şi transpiraţie abundentă
Leucemia acută limfoblastică
Leucemia acută limfoblastică este o proliferare clonală a
precursorilor limfocitari şi se recunoaşte prin metode
genetice şi imunologice.
Anomaliile genetice conduc la o proliferare celulară
crescută, diminuarea diferenţierii celulare şi apoptoză
Leucemia acută limfoblastică este caracterizată printr-o
puternică acumulare şi infiltrare de limfoblaşti în multiple
organe, determinând insuficienţa hematopoiezei şi
organomegalie
Boala este întâlnită la copiii sub 10 ani, dar are incidenţă
crescută între 3 şi 7 ani
Aspecte clinice:
 oboseală, lipsă de putere la efort fizic obişnuit, paloare a tegumentelor
 Sângerări la nivelul mucoaselor sau erupţii peteşiale pe tegumente
 Neutropenie care atrage după sine infecţii bacteriene severe
 Durere osoasă spontană sau la percuţie, durere abdominală sau adenopatii
 Mers şchiopapat al copilului
Date de laborator:
 Anomalii în sângele periferic şi în maduva osoasă
 Prezenţa limfoblaştilor în frotiul de sânge periferic sau măduvă
 Distribuţia nr mare de leucocite între adul şi copil este variabilă, 1/3 din cazuri
prezentând mai puţin de 5000/mm3
 Anemie şi trombocitopenie
 La o proporţie de 12% din adulţi şi 2-3% din copii se poate descrie cromosomul
Philadelphia 1 (bcr/abl)
Tratament:
 Este reprezentat de efortul susţinut al medicului pentru remisia completă a blaştilor
 Durează 12 luni
 Adulţii cu leucemie de tip T au prognostic mai bun decât copiii
Leucemia acută mieloblastică
Leucemia acută mieloblastică este transformarea
malignă a celulei stem pluripotentă hematopoietică
(care are o capacitate de reduplicare clonală mare)
asociată cu rediferenţiere şi maturaţia anormală
determinând acumularea de celule imature
Incidenţa bolii creşte odată cu vârsta şi media este de
55 ani
Factorii predispozanţi sunt iradierea în doze mici
repetate, substanţele chimice, virusuri (retrovirusuri la
animale şi HTLV-1 la om)
Aspecte clinice:
 Oboseală fizică şi psihică, pierdere în greutate
 Sângerări la nivelul mucoaselor şi tegumentelor
 Lipsesc adenopatiile şi hepatosplenomegalia
Date de laborator:
 Nr de leucocite poate varia în limite foarte mari (10000-
100000/mm3)
 Valoarea Hb şi Ht este mică
 Prezenţa blaştilor pe frotiul de sânge periferic
 Translocaţie cromosomială t(15;17)
Tratament:
 Are durata de 6-12 luni
 Cuprinde 3 etape: inducerea remisiei, menţinerea şi
consolidarea acesteia.
Leucemia limfatică cronică
Este forma cea mai comună dintre toate formele de
leucemie acută şi cronică
Incidenţa bolii creşte odată cu vârsta (sub 35 ani), iar
raportul pe sexe masculin/feminin este de 2/1.
Clona maligna provine în 98% din cazuri din Ly B. Nu
mai are loc fenomenul de recunoaştere a Ag de către
Ig, Ly nu mai sunt eliminate din circulaţie de sistemul
monocit-macrofag şi, astfel se acumulează în sânge şi
ţesuturi.
Aspecte clinice:
 Este în general asimptomatică, diagnosticul fiind depistat întâmplător
 Poate debuta cu astenie fizică şi psihică, dispnee, palpitaţii, marire în volum a
ggl superficiali
 Ulterior apare hepatomegalie şi adenopatii
 Neutropenie care atrage după sine infecţii bacteriene severe
Date de laborator:
 Creşte nr de limfocite (3500-300000/mm3)
 Majoritatea celulelor maligne au aspect de Ly mici mature
 Pe frotiu apar membrane nucleare rezultate în urma distrugerii celulelor
maligne în decursul procesului de preparare a frotiului
 Anemie normocromă, normocitară
 Neutropenie şi trombocitopenie datorate infiltraţiei medulare
 Creşte acidul uric în ser coresunzând turn-over-ului rapid al masei celulare
tumorale mare
Tratament:
- iniţial, este simptomatic, urmărind îmbunătăţirea stării de sănătate a bolnavului
Leucemia granulocitară cronică
Leucemia granulocitară cronică este o boală
mieloproliferativă cronică, clonală, care apare prin
transformarea malignă a celulei stem pluripotente
Este caracterizată prin producţie crescută de
granulocite, prezenţa în 95% din cazuri a
cromosomului Philadelphia
Aspecte clinice:
 Poate fi asimptomatică până în momentul diagnosticului
 Poate debuta cu oboseală, anorexie, pierdere în greutate, palpitaţii,
transpiraţii
 Poate prezenta cefalee, tulburări de echilibru, scăderea acuităţii
auditive
Date de laborator:
 Anemie normocitară, normocromă
 Nr de leucocite variază în limite foarte mari (50000-400000/mm3)
 Creşte nr total al bazofilelor
Tratament:
 Urmăreşte reducerea nr de leucocite la valorile normale şi al nr
total de bazofile
 Durata medie de supravieţuire de la momentul diagnosticului şi cu
un tratament chimioterapic adecvat este de 3,5 ani.