Sunteți pe pagina 1din 91

NEUROLOGIE

CURS 3

NERVII CRANIENI SI PATOLOGIA LOR


NERVI CRANIENI-GENERALITATI
Nervii cranieni sunt perechi şi simetrici în număr de 12, inervează
extremitatea cefalică, asigurând funcţiile senzoriale, motorii şi
vegetative.

- Nucleii motori corespund funcţional coarnelor anterioare ale


măduvei spinării;

-Protoneuronii componentelor sensitive sunt situaţi în ganglionii


aflati înafara trunchiului cerebral, intracranian şi pot fi consideraţi
omologii ganglionilor spinali(anexati rădăcinilor spinale posterioare)

. -Primele 2 perechi (olfactivi, optic),perechea VIII(auditiv si


vestibular)sunt nervi senzoriali.
NERVI CRANIENI-GENERALITATI
.
• Nervii cranieni au o origine reală în trunchiul cerebral(III-
oculomotor comun si IV- patetic în mezencefal; V- trigemen, VI-
abducens, VII- facial în protuberanţa; ultimele patru perechi de nervi
cranieni- in bulb) si in măduva cervicală( perechea XI-spinal) şi o
origine aparentă locul pe unde ies din trunchiul cerebral.
• Nervii cranieni părăsesc sau intră în cutia intracraniană prin orificiile
de la baza craniului.

În consecinţă, leziunile nervilor cranieni pot fi :


- intracraniene(intracerebral sau extracerebral cu valoare localizatorie)
- extracraniene.

Patologia în care sunt afectaţi nervii cranieni este foarte largă şi


de multe ori multidisciplinară.
NERVI CRANIENI-GENERALITATI
NERVUL OLFACTIV
Nervul olfactiv este un nerv senzorial- nervul
mirosului(olfactia)=porţiunea distală a rinencefalului sau creierul
olfactiv, la om are şi funcţii instinctiv comportamentale şi vegetativ
emoţionale.

Receptorii olfactivi se găsesc în mucoasa olfactivă(pata galbenă).

Neuronii olfactivi primari (celulele bipolare din epiteliul olfactiv)


prezintă o trăsătură unică sunt înlocuiţi la 4-6 săptămâni de celule
bazale nediferenţiate. Axonii acestui neuron străbat lama curentă a
etmoidului şi ajung în
bulbul olfactiv(al doilea neuron),
cel de-al III-lea neuron se găseşte în rinencefal(lob temporal) în aria
olfactivă mediană şi aria olfactivă laterală.

Acuitatea olfactivă-examinare.
NERVUL OLFACTIV
Nervul olfactiv este un nerv senzorial- nervul
mirosului(olfactia)=porţiunea distală a
rinencefalului sau creierul olfactiv, la om
are şi funcţii instinctiv comportamentale
şi vegetativ emoţionale.

Receptorii olfactivi se găsesc în mucoasa


olfactivă(pata galbenă).

Neuronii olfactivi primari (celulele bipolare


din epiteliul olfactiv) prezintă o trăsătură
unică sunt înlocuiţi la 4-6 săptămâni de
celule bazale nediferenţiate. Axonii
acestui neuron străbat lama curentă a
etmoidului şi ajung în
bulbul olfactiv(al doilea neuron),
cel de-al III-lea neuron se găseşte în
rinencefal(lob temporal) în aria olfactivă
mediană şi aria olfactivă laterală.
Acuitatea olfactivă-examinare.
NERVUL OLFACTIV
Modificările de acuitate olfactivă :
-tulburari cantitative:hiposmia= scăderea acuităţii olfactive
anosmia= pierderea acuităţii olfactive ( tumori de bază de
craniu în etajul anterior, fractură de bază, intoxicaţii cu alcool, tutun, cocaină,
meningite bazale, diabet, boli degenerative- boala Parkinson,boala Alzheimer).
Anosmia congenitala(prin agenezie de bulb olfactiv) se asociaza cu
hipogonadism hipofizar, retard pubertal, discromatopsie(sindromul Kalman).
hiperosmia= creşterea acuităţii olfactive(nevroze,sarcina
epilepsie,traumatisme,tumori cerebrale,hipotiroidie,migrena)

-tulburări calitative, distorsiuni sau iluzii ale mirosului- parosmia şi


disosmia,cacosmia= perceperea tuturor mirosurilor ca neplacute, urat
mirositoare.

-halucinaţiile olfactive= senzaţii olfactive neplăcute diverse, care nu au o sursă


externă(leziuni temporale sau boli psihice,epilepsie,aură sau criza -epilepsia
temporala).

-tulburări discriminative olfactive- agnozia olfactivă


NERVUL OPTIC
Nervul optic-nerv senzorial(vazul) are receptorul în retină, constituit
din celule bastonaşe (diferenţele luminoase alb-negru) şi celule conuri
(percepţia calitativă a formelor şi culorilor). Primul şi al doilea
neuron se găsesc în retină.
Fibrele nervului optic părăsesc orbita prin gaura optică şi după un
scurt traiect se reunesc pe linia mediană, înaintea hipofizei, formând
chiasma optică. La nivelul chiasmei se încrucişează fibrele din
porţiunea nazală, trecând în bandeleta optică controlaterală, în timp ce
fibrele din porţiunea temporală trec în bandeleta optică homolaterală.
Cele două bandelete ajung la
ganglionii geniculaţi laterali în diencefal(al treilea neuron), axonul
aceştia constituind radiaţiile lui Gratiolet, care trec prin lobul temporal
şi occipital către scizura calcarină unde se afla
aria 17 Brodmann(aria primară vizuala); în jurul ei se găsesc ariile 18
şi 19 tot în lobul occipital, care reprezintă ariile vizuale secundare.
În nervul optic sunt şi fibre care conduc excitaţiile pentru reflexele
pupilare (reflexul fotomotor, reflexul de convergenţă(acomodare),
reflexul dilatator al pupilei care au cale aferentă sistemul vizual, iar
calea eferentă, sistemul autonom vegetativ)
.
NERVUL OPTIC

Caile optice si expresia


clinica a leziunilor lor.
1-nervul optic-cecitate;
2- chiasma hemianopsie
bitemporala;
3- bandeleta optica-
hemianopsie homonima;
4-5 radiatiile geniculo-
calcarine;
6- scoarta occipitala-
hemianopsie cu pastrarea
vederii maculare
NERVUL OPTIC
Examinarea funcţiei vizuale constă în aprecierea acuităţii
vizuale, a recunoaşterii culorilor, determinarea campului
vizual şi fundoscopia(cercetarea oftalmoscopică a fundului de
ochi-FO).

• Acuitatea vizuală(AV) reprezintă capacitatea de a diferenţia


lumina de întuneric, forma, mărimea, culoarea obiectelor şi
poziţia lor spaţială. Pentru examinare, pacientul trebuie să
distingă pe rând, cu fiecare ochi un obiect plasat la distanţă de
5m.AV se exprimă printr-un raport :distanţă de la care vede
bolnavul/ distanţa de la care ar trebui să vadă; normal=1.Dacă
bolnavul nu percepe mişcarea mâinii, de la 25 cm sau nu
deosebeşte lumina de întuneric, acuitatea vizuala(AV) este
zero, bolnavul având amauroza sau cecitate.

• Determinarea recunoaşterii culorilor este necesară; leziunile


căilor optice pot debuta cu scăderea percepţiei culorilor
-discromatopsie.
Fundoscopia(cercetarea oftalmoscopică a fundului
de ochi-FO).
Examenul fundului de ochi oferă date importante despre
retina,vase(artere si vene),nervul optic.Astfel pot fi evaluate
leziunile căilor optice, alte boli
sistemice(ateromatoza,hipertensiune
arteriala,vasculopatii,retinite) si neurologice ; diagnosticul
sindromului de hipertensiune intracraniană care contraindică
puncţia lombară.
Se efectuează cu oftalmoscopul care iluminează fundul de
ochi prin intermediul pupilei şi permite o mărire a imaginii
fundului de ochi de 16 ori.
NERVUL OPTIC
Modificările acuităţii vizuale sunt:
-ambliopia= scăderea acuităţii vizuale
-cecitatea= amauroza sau orbire= pierderea vederii,
unilaterală sau bilaterală (leziunea unui nerv optic determină
cecitatea monoculară, lezarea ambilor nervi optici, a chiasmei
optice, a câmpurilor 17 de ambele părţi, conduc la cecitatea
bilaterală).
-Cecitatea periferică= apare în leziunea nervilor optici şi a
chiasmei optice şi se asociaza cu pierderea reflexului
fotomotor(micşorarea pupilei la lumină) iar bolnavul
constientizeaza deficitul.
-Cecitatea corticală-apare în leziuni bilaterale ale câmpului
17, reflexul fotomotor este prezent si se asociaza cu
anozognozia deficitului vizual(nu conştientizează tulburarea
de vedere).Bolnavul are fenomene confabulatorii(descrie
lucruri inexistente în jurul lui).
NERVUL OPTIC

Campul vizual este spaţiul perceput de fiecare glob


ocular menţinut în poziţie fixă şi mediană.

Câmpul vizual este subdivizat conventional prin două linii


perpendiculare în patru cadrane : două temporale superior
şi inferior şi două nazale deasemenea inferior şi
superior,jos în sus.

La bolnavii necooperanţi se pot examina cu aproximatie


deficienţele câmpului vizual prin lipsa reflexului de clipit la
amenintare .
NERVUL OPTIC
Modificarile câmpului vizual se manifestă prin :
• scotoame- pete oarbe în câmpul vizual cu localizare centrală (leziuni
ale maculei sau ale fibrelor papilomaculare.) sau periferică (leziuni
ale retinei)
• îngustarea concentrică a câmpului vizual poate restrânge câmpul
vizual la regiunea maculară, bolnavul prezentând o vedere tubulară
sau « ca prin lunetă ». Poate apărea în leziunile retiniene sau în
duble leziuni corticale la nivelul câmpului 17, mai rar în atrofii optice
retrobulbare .
• hemianopsiile reprezintă pierderea vederii într-o jumătate de câmp
vizual la fiecare ochi.
Hemianopsii chiasmatice sunt :
• heteronime bitemporale, când leziunea afectează partea
centrală a chiasmei(fibrele nazale) ca în tumora hipofizară
• heteronime binazale , când leziunea afectează partea laterală
a chiasmei bilateral ca în arahnoidită de bază de craniu

Hemianopsiile retrochiasmatice sunt:


• homonime laterale, dreapta şi stânga în leziunea bandeletei,a
ganglionului geniculat, a radiaţiilor optice sau a câmpului
17controlateral
NERVUL OPTIC
NERVUL OPTIC
Modificările patologice:
• atrofia optica caracterizată prin decolorare accentuată a papilei
nervului optic asociată cu pierderea vederii

• staza papilara caracterizată prin papila congestivă, mărită de volum,


proeminenţa în corpul vitros, marginile papilei sunt şterse, venele sunt
dilatate, conturul vaselor dispare pe alocuri în edem ; acuitatea vizuală
rămâne mult timp intactă.

• papilita, nevrita optica primară, caracterizată prin papila hiperemica cu


striaţii vasculare , vene dilatate turgescente, marginile papilei sunt
şterse, edemul cuprinde papila şi regiunile învecinate, acuitatea vizuală
este scăzuta şi evoluează rapid spre cecitate.

• hemoragia retiniană cu aspect de lentilă biconvexă , apare în


hemoragia meningee prin fuzarea sângelui pe teaca nervului optic

• retinopatia hipertensivă- stadializeaza HTA

• retinopatia diabetică , prezenţa exudatelor retiniene sub formă de pete


albe , hemoragii “în flacăra”, lacuri confluente”, sau în areole mici
diseminate.
NERVUL OPTIC
Patologic lezarea sistemului visual, determină mai multe tipuri de
afectiuni :
 nevritele optice,procese inflamatorii ale nervului optic,
prezentând aspecte clinice diferite în funcţie de sediul afectării
nervului :
• juxtabulbar- de la nivelul papilei până la intrarea
vaselor centrale ale retinei în nerv(10-12 mm)
• retrobulbar, până la nivelul chiasmei optice.
Nevrita optică poate fi puseu de boală demielinizantă.
• neuropatia optică ischemică – apare în ocluzii
vasculare din teritoriul carotidian
Toate tipurile de nevrite şi neuropatii optice, inflamatorii,
toxice, circulatorii, imunologice, metabolice, mecanice,
conduc la atrofie optică şi cecitate. Tratamentul este etiologic
 retinopatiile sunt secundare unor boli generale : hipertensivă,
diabetică, din endocardită lentă,
NERVUL OPTIC
 leziunile chiasmei optice produc defecte de câmp
vizual, prin procese de vecinătate(tumori, anevrisme
de carotidă, arahnoidă de bază de craniu), şi prin
procese ischemice

Nervul optic şi chiasma optică pot fi sediul


dezvoltării unor tumori primitive, glioame,
ganglioneuroame, neurofibromatoza.

 Leziunile căilor retrochiasmatice se exprimă clinic prin


hemianopsie homonimă laterală, iar când leziunea lobului
occipital este bilaterală apare cecitatea corticală ; etiologia
acestor leziuni este diversă (vasculară, tumorală ,inflamatorie,
etc)
NERVII OCULOMOTORI
NERVII OCULOMOTORI(III, IV, VI)
• Sistemul oculomotor
 trei perechi de nervi cranieni: oculomotorul
comun(III), pateticul(IV) şi oculomotorul
extern(VI),
 sistemele motorii de corecţie a mişcării şi
tonusului în care sistemul vestibular şi cel
extrapiramidal ocupă un loc important.

• Motilitatea oculară la om este sincronă şi


conjugată, reprezentată prin motilitate reflexă,
automată şi voluntară
Trunchi
F8 cerebral
Sinus cavernos si orbita

Neuron motor central


∙ OCHI
DREPT

∙ Neuron motor periferic pentru n. III, IV si VI

∙ OCHI
STANG

Centri pentru
privirea conjugata

Paralizie Paralizia privirii Paralizie Miastenia gravis


Oftalmoplegie internucleara n. III, IV, VI miopatie
supranucleara
Paralizie n. III, IV, VI
NERVII OCULOMOTORI

În mod normal globii oculari se mişcă sincron, situaţie posibilă


prin intervenţia centrilor oculogiri corticali şi centrilor
oculomotori intermediari, aflaţi în tectum mezencefalic
pentru mişcările conjugate verticale, şi în punte pentru
mişcările conjugate laterale.

• Nervii oculomotori au nucleii în trunchiul cerebral (III, IV în


mezencefal , VI în punte) părăsesc trunchiul cerebral şi
pătrund în sinusul cavernos, pe care il străbat în întregime
împreună cu artera carotidă internă cu ramura oftalmică a
trigemenului, pătrund în orbită prin fanta sfenoidală ,
distribuindu-se la muşchii extrinseci ai globului ocular .
NERVII OCULOMOTORI

• Împreună cu nervul III, sosesc în orbita fibre parasimpatice pentru pupilă cu origine în nucleul Edinger-
Westphal, localizat în mezencefal , care inervează muşchiul sfincter al irisului şi muschii
ciliari.Parasimpaticul pupilar produce pupiloconstrictia.
• Simpaticul pupilar, pupilodilatator, are origine în nucleul Budge sau centrul ciliospinal localizat în
măduva cervicală inferioară C8-T1. Fibrele simpatice ies din măduvă prin rădăcinile C8-T1 şi ajung în
lanţul simpatic cervical, făcând sinapsă cu ganglionul cervical superior. De aici prin plexul
pericarotidian, ajung în endocraniu şi prin anastomoza cervico- gasseriana, iau calea nervului oftalmic,
trec apoi prin ganglionul ciliar şi nervii ciliari lungi, ajungând la muşchii dilatatori ai pupilei.
Marimea pupilei este determinata de inputul luminos, tonusul simpatic sau parasimpatic.
Reflexele pupilare
•The size and shape of the pupil should be recorded at rest. Under normal conditions,
the pupil constricts in response to light. Note the direct response, meaning
constriction of the illuminated pupil, as well as the consensual response, meaning
constriction of the opposite pupil.
•Test the pupillary response to accommodation. Normally, the pupils constrict while
fixating on an object being moved from far away to near the eyes.
•Direct response (pupil illuminated). The direct response is impaired in lesions of the
ipsilateral optic nerve, the pretectal area, the ipsilateral parasympathetics traveling in
CN III, or the pupillary constrictor muscle of the iris.
•Consensual response (contralateral pupil illuminated). The consensual response is
impaired in lesions of the contralateral optic nerve, the pretectal area, the ipsilateral
parasympathetics traveling in CN III, or the pupillary constrictor muscle.
•Accommodation (response to looking at something moving toward the eye).
Accommodation is impaired in lesions of the ipsilateral optic nerve, the ipsilateral
parasympathetics traveling in CN III, or the pupillary constrictor muscle, or in bilateral
lesions of the pathways from the optic tracts to the visual cortex. Accommodation is
spared in lesions of the pretectal area.
NERVII OCULOMOTORI
• Modificările reflexelor pupilare se exprimă sub mai
multe aspecte :

 reflexul fotomotor , poate fi abolit în leziuni ale retinei,


nervului optic sau chiasmei optice însoţind amauroza.
Pierderea izolată a reflexului fotomotor cu conservarea
verderii şi a reflexului de convergenţă se întâlnesc în
sindromul Argyll-Robertson(sifilis nervos).

 pierderea reflexului de convergenţă (sindromul Argyll-


Robertson inversat) se întâlneşte în sindromul parkinsonian
postencefalitic, traumatisme cranio-cerebrale cu interesarea
orbitei,

 pupilotonia = sindromul Adie = se caracterizează prin


lentoare în dilatarea pupilei la întuneric
NERVII OCULOMOTORI
Nervii oculomotori asigură motilitatea globilor oculari
prin inervaţia izolată a fiecărui muşchi ocular,
determinând mişcarea globului ocular într-o anumită
direcţie :
• - m.drept superior (III) – în sus şi înăuntru
• - m.drept inferior (III) în jos şi înăuntru
• - m.drept intern(III) – intern-adductor

• - m.oblic mic (III)- în sus şi înafară


• - ridicatorul pleoapei superioare(III).
• - m.oblic mare (IV) în jos şi înafară
• - m.drept extern (VI)-extern- abductor
NERVII OCULOMOTORI
Examenul motilităţii (extrinseci şi intrinseci) globilor oculari:
• examenul static(inspecţia), care arată eventuale inegalităţi ale
fantelor palpebrale, modificarea axelor globilor oculari (strabism
convergent sau divergent) şi modificări în diametru, formă şi contur
ale pupilei(midriaza – mărirea în diametru a pupilei, mioza –
micşorarea dimetrului pupilar).
Examenul motilităţii intrinseci se face prin examenul reflectivităţii pupilare
(reflexul foto-motor în care excitantul este lumina, prin nervul optic se închide la nivelul
nucleului Edinger –Westphal şi produce micşorarea pupilei,reflexul de convergenţă la
privirea de aproape,la adducţia globilor oculari se produce mioză).

• examenul dinamic
NERVII OCULOMOTORI
Examenul motilităţii (extrinseci şi intrinseci) globilor oculari:

• examenul dinamic presupune, mişcarea voluntară a globilor


oculari,urmărirea cu privirea a unui obiect în mişcare, lateral drept şi
stâng, în sus şi în jos. Se evidenţiază astfel limitarea mşcarii globului
ocular intr-o anumita directie, cu aparitia diplopiei , lipsa sau
limitarea ridicării pleoapei superioare (ptoza)si tulburarile motilitatii
conjugate.Lipsa de mobilizare într-o anumită direcţie ne indică
muşchiul paralizat şi prin aceasta nervul afectat.Reflexele
oculocefalogire diagnostică modificările motilităţii oculare la
bolnavul cu stare de conştienţă alterată(la mobilizarea capului se
mobilizează şi globii oculari).
NERVII OCULOMOTORI
• Paralizia oculomotorului comun(III) determină clinic : ptoza
palpebrală , strabism divergent, imobilitatea globului ocular
pentru adducţie, mişcarea în sus şi în jos, bolnavul are diplopie
la ridicarea pasivă a pleoapei, la mobilizarea globului ocular în
direcţia muşchilor paralizaţi. Pupila este midriatică şi reflexele
pupilare abolite.

• Paralizia pateticului (IV) determină diplopie în privirea în jos


şi în afară(este observata de bolnav la coboritul scarilor).

• Paralizia oculomotorului extern (VI) produce strabism


convergent şi diplopie la mişcarea globului ocular în direcţia
de acţiune a muşchiului paralizat(dreptul extern).
NERVII OCULOMOTORI
Oculomotorii pot fi afectaţi la nivelul :
• trunchiului cerebral : mezencefal (III, IV), punte(VI) prin leziuni
vasculare determinând sindroame alterne(paralizie oculomotor
homolataral şi hemiplegie contriolataral), procese inflamatorii
demielinizante, tumorale şi toxice.

• sinusului cavernos - anevrisme ale arterei carotide sau de un proces


infecţios care produce tromboza de sinus cavernos (clinic
oftalmoplegie fixa, midriaza fixă, exoftalmie, nevralgie şi hipoestezie în
teritoriul oftalmic); tumori din fosa posterioară cerebrală pot invada
sinusul cavernos.

• fantei sfenoidale (pătrunderea în orbită ), meningioame de aripă mica


de sfenoid , tabloul clinic se caracterizeaza prin oftalmoplegie fixa ,
exoftalmie , nevralgie de ram oftalmic, se poate asocia atrofie optica ,
cind tumora invadeaza gaura optica.

• orbitei oculomotorii pot fi afectati izolat sau toti trei prin procese
inflamatorii primitive sau de vecinătate,tumori,traumatisme.
NERVII OCULOMOTORI

• Neuropatiile oculomotorilor sunt frecvente în diabet (nervul


III), în infecţii virale sau procese autoimune.

• Oculomotorul extern este nervul cu cel mai lung traiect


extracerebral intracranian, fiind afectat ca epifenomen în
diverse patologii(meningite, hemoragie meningee, tumori).
NERVII OCULOMOTORI
Paraliziile supranucleare (ale mişcărilor conjugate ale
globilor oculari) apar în leziunile căilor
oculocefalogire:
• paralizia de verticalitate- sindromul Parinaud =
imposibilitatea mişcărilor ambilor globi oculari, în
sus sau în jos ; se produce în leziuni mezencefalice.
• paralizia de orizontalitate – sindromul Foville = în
care bolnavul nu poate mobiliza ambii ochi pe
orizonata spre dreapta sau spre stânga ; capul şi globii
oculari sunt deviati spre leziune(bolnavul isi priveste
leziunea) când sunt afectate fibrele cortico- oculo-
cefalogire inainte de decusatie (cimpul 8 frontal,
diencefal, mezencefal) sau de partea opusă leziunii
( «  isi priveste membrele paralizate ») sub
decusaţie (în punte)
NERVII
Patologia pupilară . OCULOMOTORI
Activitatea simpatică şi parasimpatică produce în mod normal un joc permanent al dimensiunilor
irisului. În condiţii patologice, acest echilibru se rupe şi apar tulburări obiectivate prin mioza sau
midriază precum şi dispariţia reflexelor pupilare:
• anizocoria= inegalitatea pupilară, apare prin leziunea unilaterală a
simpaticului sau parasimpaticului pupilar

• midriaza = creşterea diametrului pupilar peste 4-5 mm,


– midriaza amaurotica ( leziunea căilor optice)
– midriaza paralitică - leziunea centrului parasimpatic din mezencefal
– midriaza spastică, consecinţa leziuni iritative simpatice
pilodilalatoare;
• mioza (scăderea dimetrului pupilar sub doi mm),
– mioza spastică, leziuni iritative ale centrului constrictor,căilor aferente
– mioza paralitică, produsă prin leziuni ale centrului şi căilor simpatice,
pupilodilatatoare, determinând sindromul Claude Bernard Horner
(mioza, enoftalmie, micşorarea fantei palpebrale). Apare în neoplasme
de vârf pulmonar(Pancoast- Tobias), în leziuni cervicale(la nivelul
sinusului carotidian), în leziuni bulbare.
NERVUL TRIGEMEN
Nervul trigemen este cel mai mare nerv cranian senzitivo-
motor:
• inerveaza pielea fetei şi a celei mai mari parti a
scalpului, mucoasa nasului, sinusurilor şi cavitatii bucale,
dintii,
bucale, dura mater ;
dintii, dura mater ;
• conduce impulsurile proprioceptive de la dinti, peridontiu
peridontiu , palatul
, palatul dur, dur, temporo-madibulara,
articulatia articulatia temporo-madibulara,
• inerveaza musculatura.masticatorie.
NERVUL TRIGEMEN
Trigemen senzitiv
Primul neuron senzitiv se gaseste în ganglionul Gasser, asezat la baza
craniului pe vârful stâncii temporale. Se distribuie periferic prin trei
ramuri : oftalmică, maxilară şi mandibulară, care intra in craniu prin fanta
sfenoidală, gaura rotundă şi respectiv gaură ovală. De la ganglionii Gasser,
nervul trigemen pătrunde în trunchiul cerebral unde întâlneşte al doilea
neuron senzitiv(nucleul gelatinos al trigemenului care se întinde de la
nivelul măduvei cervicale superioare până la partea superioară a punţii),
fiind localizat în regiunea bulbo-pontino-laterală.Axonul celui de-al doilea
neuron intră în fascicolul cvinto=talamic care conduce sensibilitatea
exteroceptivă spre talamus (al treilea neuron senzitiv), iar de la acesta la
scoarţa cerebrală- ariile 3, 1,2(aria sensitiva primara)..


NERVUL TRIGEMEN
• Nervul oftalmic culege informaţii senzitive de la nivelul
conjunctivei,corneei,orbitei, sinusurilor frontale şi etmoidale, regiunii
frontale de la scalp până la vertex. Furnizează şi un ram meningeal pentru
cortul cerebelului şi dură mater în fosa cerebrală anterioară.

• Nervul maxilar se distribuie la tegumentele feţei din etajul mijlociu,


la arcada dentară superioară, la mucoasa boltei palatine, la cavitatea nazală,
nazo-faringe precum şi la nivelul meningelor din fosa cerebrală anterioară
şi mijlocie. Ramurile sale sunt nervul zigomatic, nervul intraorbital,(din
care se desprind nervii alveolari superiori ; anterior, mijlociu şi superior) ,
nervul pterigo-palatin şi nervul meningeal.

NERVUL TRIGEMEN
Nervul mandibular asigură inervaţia senzitivă în regiunea temporală şi la
nivelul etajului inferior al feţei cu excepţia unghiului extern al mandibulei
(unde inervaţia este dată de plexul cervical), la gingie, arcada dentară
inferioară, limba ( în doua treimi anterioare), articulaţia temporo-
mandibulară. Ramurile sale sunt : nervul bucal, nervul auriculo temporal,
nervul lingual, nervul alveolar inferior, distribuit la dinţi prin nervii: dental,
incisiv şi mental, şi un ram meningeal distribuit la meningele din fosa
cerebrală anterioară şi mijlocie
.
Terminaţiile celor trei ramuri sensitive devin superficiale la nivel
supraorbitar, suborbitar şi mentonier.
NERVUL TRIGEMEN
Trigemenul motor are nucleul în punte, însoţeşte ramura
mandibulară şi se distribuie la muşchii : maseter,
temporal, pterigoidieni externi şi interni, milohioidian,
segmentul anterior al digastricului care asigură mişcările
mandibulei :
• ridicarea mandibulei este realizată de contracţia
temporalilor , maseterilor şi pterigoidienilor interni
• coborârea mandibulei se realizează cu milohioidieni şi
segmentul anterior al digastricului (cărora li se asociază
muşchiul pielosul gâtului inervat de nervul facial)
• mişcarea de lateralitate a mandibulei este determinată
de contracţia unilaterală, a pterigoidianului de partea
opusă.
• proiecţia înainte a mandibulei este realizată de
contractaţia simultană a pterigoidienilor externi.
NERVUL TRIGEMEN
Examenul nervului trigemen :
-senzitiv se execută
examenul sensibilităţii feţei cu stimuli dureroşi, termici şi
tactili. Bolnavul cu ochii închişi semnalează momentul
perceperii stimulului.Se poate constata : pierderea
percepţiei(anestezie), percepţie mai slabă(hipoestezie) şi
inatenţie senzitivă când stimulii daţi simultan dreapta-
stânga nu sunt percepuţi pe o jumătate de faţă, dar se
percep cînd excitaţia este alternativă,
reflexul cornean, trigemino-facial exprimat prin închiderea
ochiului prin (nervul facial) la atingerea corneei cu un fir
de vată, când bolnavul priveşte în sus şi în partea opusă
NERVUL TRIGEMEN
Examenul nervului trigemen:

-motor se face prin:


examenul motilităţii active a musculaturii inervate de
trigemen ;palparea muşchilor maseteri şi temporali în timpul
contracţiei lor prin stringerea dinţilor. Pentru pterigoidieni
bolnavul este pus să facă mişcare de lateralitate şi de ducţie a
mandibulei.
reflexul maseterin (trigemino-trigeminal ) este un reflex osteo-
tendinos. Se obţine aplicând pe partea laterală a arcadei
dentare inferioare un apăsător de limbă. La lovirea cu ciocanul
a apăsătorului, mandibula face o mişcare de ridicare. Reflexul
poate să fie abolit în leziunea nervului trigemen motor sau viu
în sindromul piramidal.
NERVUL TRIGEMEN

Leziunea nervului trigemen poate produce paralizie


(în cadrul componentei motorii) şi nevralgie (în
afectarea componentei senzitive).

• Paralizia unilaterală a trigemenului motor produce


la deschiderea gurii devierea mentonului de partea
bolnavă prin acţiunea muşchiului pterigoidian
extern de partea sănătoasă. La închiderea gurii şi
strângerea dinţilor relieful şi tonusul muşchilor
maseteri şi temporali sunt diminuate. Bolnavul nu
poate să facă mişcarea de diducţie de partea
sănătoasă. Reflexul maseterin este abolit de partea
paralizată.
NERVUL TRIGEMEN

• Paralizia bilaterala produce căderea mandibulei şi


grave tulburări de masticatie. Tonusul muscular
este abolit la contracţia maseterilor şi temporalilor.
Apare atrofia musculară în fosa temporală
bilaterală şi la nivelul maseterilor, uneori fasciculaţii
musculare.

Diagnosticul diferenţial se face cu pseudoparalizia


din miastenia gravis în care tulburările funcţionale
se corectează pentru câteva ore după adminstrarea
de anticolinesterazice(miostin sau mestnon).
NERVUL TRIGEMEN
Nevralgia nervului trigemen poate fi esenţială sau secundara(simptomatică)

Nevralgia esenţiala de trigemen , apare cu predilecţie la vârsta matură(după 40 de


ani) predominant la femei (2/3 faţă de barbaţi.). Etiologia bolii nu este cunoscută,
patogenic se consideră posibilitatea unei zone de iritaţie pe traiectul ramurilor
periferice asociată cu un prag de excitaţie foarte scăzut al nucleilor trigeminali.Clinic:
dureri violente cu caracter fulgurant de « curent electric », survenind brusc în crize de
durată scurtă (secunde până la 1 – 2 minute ). Între crize nu persistă nici o manifestare
dureroasă sau de altă natură. Durerile apar localizate pe traiectul ramurilor senzitive
ale trigemenului şi doar excepţional iradiază în zonele învecinate (ureche , gât, ceafă).
Crizele pot apărea spontan, sau declanşate de diverşi factori ca atingerea mecanică a
feţei a cavităţii bucale în actul masticaţiei sau a unui curent de aer rece(zone trigger).
Din această cauză bolnavul este în permanentă anxietate, işi protejează zona algică.
Fenomenele care însoţesc criza dureroasă  sunt de natură motorie şi vegetativă. Se pot
constata hemispasm al feţei şi secuse clonice la nivelul muşchilor orbiculari (de unde
denumirea de : « tic dureros al feţei ) hiperemie a tegumentelor feţei şi a conjunctive
cu hiperlacrimare.Examenul neurologic nu arată tulburări obiective de sensibilitate, ia
reflexul cornean este întotdeauna prezent. Examenele paraclinice sunt normale.
Evoluţia este variabilă, uneori durerile cedează spontan pentru o perioadă de timp,
alteori, sunt foarte rebele, cu tot tratamentul administrat(putând duce la suicid).
NERVUL TRIGEMEN
.
Diagnosticul diferenţial se face cu alte algii faciale, dintre care mai
frecvent amintim :
• simpatalgia feţei în care durerea cu caracter de arsură este mai
continuă, semnalată la nivelul orbitei şi se însoţeşte de reacţii vegetative
ca vasodilataţie,vasoconstricţie,lăcrimare,rinoree, hipersalivaţie ;
• hiperpatia din leziunea talamică, afectează şi membrele de aceeaşi
parte ;
• psihalgia facială care face parte dintr-un tablou clinic psihopatoid mai
complex.

Tratamentul de elecţie este cu antiepileptice cu acţiune pe


durerea neuropată (carbamazepin, gabapentin,
oxcarbazepina,pregabalin). În cazuri mai rebele se recomandă
corticoterapie, roentgenterapie sau tratament neurochirurgical.
NERVUL TRIGEMEN
Nevralgia trigeminală simptomatică sau secundară apare ca o
consecinţă a unor variate procese patologice decelabile, care
afectează nervul trigemen în segmentul său exo- sau
endocranian.
Clinic pe un fond dureros continuu, apar paroxisme dureroase
spontan sau declanşate de atingerea zonelor „trigger”. Mai
frecvent durerea este restrânsă la unul sau două teritorii
trigeminale.
Examenul neurologic pune în evidenţă tulburări obiective de
afectare a nervului trigemen(apariţia zonelor de anestezie,
hipoestezie sau inatenţie senzitivă;reflexul cornean este
abolit). Este posibilă interesarea concomitentă a trigemenului
motor,se pot asocia paralizii de nervi cranieni învecinaţi
(facial, oculomotor extern, acustic),semne piramidale,
cerebeloase, vestibulare, tulburări de sensibilitate la nivelul
trunchiului şi membrelor.
.
NERVUL TRIGEMEN
Etiologia nevralgiei trigeminale secundare este polimorfă si in
functie de sediul leziunii:
• leptomeningita bazală, tromboflebita sinusului cavernos şi
anevrismul de carotidă la nivelul sinusului cavernos;
• procese patologice localizate la nivelul stâncii temporale,
unde este situat ganglionul Gasser al trigemenului
(osteomielită, tumori);
• în unghiul postero-intern al etajului mijlociu al bazei
craniului, procesele inflamatorii sau tumorale pot afecta
ramura oftalmică şi simpaticul pericarotidian (sindrom
Claude-Bernard-Horner), constituind împreună sindromul
paratrigeminal Raeder;
• tumorile de unghi pontocerebelos prezintă nevralgii
trigeminale la care se asociază semne de suferinţă a nervilor
învecinaţi (VI, VII, VIII, etc) şi ulterior sindrom cerebelos şi
compresie a trunchiului cerebral;
• leziunile intranevraxiale bulbo-pontine (ale nucleilor de
origine şi ale fibrelor intranevraxiale) sunt produse de scleroza
în placi, siringobulbie, tumori, accidente vasculare.
NERVUL TRIGEMEN
Nevralgia nervilor dentari – forma particulară a nevralgiei
trigeminale simptomatică este determinată de obicei de cauze
locale: carii dentare, obstruare defectuoasă a canalelor dentare,
granuloame apicale cu procese osteomielitice, traumatisme
maxilo-faciale. Durerile au în general caracter continuu
suferind exacerbări periodic. Se însoţesc parestezii şi tulburări
de sensibilitate obiectivă (hipoestezie în teritoriul
cutaneomucos inervat de aceşti nervi). Nevralgia este limitată
la nervul dentar inferior sau superior, în funcţie de localizarea
factorului care a declansat-o. Tratamentul este etiologic şi
simptomatic.
NERVUL
Facialul este un nerv mixt, continând
FACIAL
fibre motorii, pentru muşchii mimicii prin ramura temporo-faciala, (frontali, orbicular al pleoapei,
sprâncenos, ai obrazului, buzei superioare, ai aripii nasului) si prin ramura cervico-facială (buzei
inferioare, mentonului şi pielosul gâtului);
fibre senzitivo-senzoriale şi vegetative grupate în nervul intermediar al lui Wrisberg (perechea
VII bis). Acesta asigură sensibilitatea gustativă în 2/3 anterioare ale limbii pentru dulce, acru şi
sărat;
fibrele senzitive inervează porţiunea externă a conductului auditiv extern, pavilionul urechii şi
regiunea retroauriculară;
fibrele vegetative se distribuie la glandele sublinguale, submaxilare şi la glandele lacrimale.
Nucleul facialului se găseşte în punte,
Facialul sensitiv; protoneuronul intermediarului lui Wrisberg se găseste în ganglionul geniculat din
stânca temporalului, iar deutoneuronul în tractul solitar din bulb.
.
NERVUL FACIAL
Nervul facial părăseşte trunchiul cerebral prin şantul
bulbo-pontin şi se angajează în canalul auditiv intern,
străbate canalul lui Fallope, iese din craniu prin gaura
stilo-mastoidiana şi se divide în regiunea glandei
parotide în două ramuri terminale: temporofacială şi
cervicofacială.
NERVUL FACIAL
Examenul facialului.
• -inspecţie se pot constata simetria cutelor frunţii, egalitatea fantelor
palpebrale, simetria şanţurilor nazolabiale , mimica
• -examenul dinamic se cercetează contracţia bilaterală a frontalului,
închiderea cu forţă a orbicularului pleoapelor, iar în etajul inferior, la
mişcarea de arătare a dinţilor, contracţia orbicularului buzelor trebuie
să tragă de fiecare parte în mod egal; orbicularul buzelor trebuie să
facă mişcarea de sugere şi de fluierat, precum şi rostirea corectă a
sunetelor labiale, trebuie să asigure contenţia corectă a alimentelor în
cavitatea bucală.
• -reflexele care au cale eferenta facialul: nazopalpebral se exprimă prin
inchiderea simultană a pleoapelor la percuţia rădăcinii nasului,
reflexul opticopalpebral este o reacţie de ocluzie palpebrală la o
excitaţie luminoasă bruscă, reflexul cohleopalpebral este o reacţie de
ocluzie palpebrală la auzul unui sunet puternic şi brusc., reflexul
cornean a fost descris la nervul trigemen.
NERVUL FACIAL
Examenul facialului.
• -examenul gustului se explorează cu soluţii cu gust
dulce, acru sau sărat, îmbibate într-un tampon care
se aplică pe marginea limbii, succesiv. În timpul
examenului, limba este menţinută în afara cavităţii
bucale, iar percepţia gustului este semnalată
convenţional (ridicarea mâinii).

Pierderea gustului – aguezia – sau diminuarea lui –


hipoguezia – se întâlnesc în paralizii faciale
periferice.
NERVUL FACIAL
Leziunile nervului facial se exprimă prin tulburări motorii sub formă de paralizie
sau de tip iritativ (spasmul facial).

• Paralizia facială periferică se produce în leziunea nervului facial sau a


nucleului motor al facialului, localizat în punte. În repaus, trăsăturile hemifeţei de
partea nervului lezat sunt şterse şi coborâte. Pliurile frunţii sunt estompate, sprânceana
este mai coborâtă, fanta palpebrală mai deschisă, uneori cu asociere de ectropion,
lacrimile se scurg pe obraz (epifora), clipitul este absent, uneori asociindu-se cu o
congestie conjunctivală. Nara este mai turtită, şantul nazo-labial şters, comisura labială
coborâtă, saliva se scurge la colţul gurii, iar fruntea apare netedă şi fără pliuri. La
efectuarea mişcărilor voluntare, asimetria feţei se accentuează. Bolnavul nu poate
încreţi fruntea, ocluzia palpebrală este imposibilă sau incompletă; de partea
paraliziei.Datorită imposibilitatii ocluziei orbicularului pleoapei se poate vedea în
momentul închiderii ochilor, deplasarea sinergică a globului ocular în sus şi în afară
(semnul lui Charles-Bell). La arătarea dinţilor, orbicularul buzelor este tras de partea
sănătoasă şi dinţii nu se văd de partea bolnavă. Dacă încearcă să umfle obrajii, aerul
iese la coltul gurii de partea paraliziei. Examenul pentru muşchiul pielos al gâtului
(apăsarea mentonului pe mâna examinatorului) nu evidenţiază contracţia fibrelor
acestuia de partea paraliziei.Reflexele nazopalpebral, cornean şi cohleopalpebral sunt
diminuate sau absente de partea paraliziei.Examenul gustului decelează hipoguezie sau
aguezie de partea nervului facial afectat; diagnostic diferential cu leziunea facialului
din punte unde nu se evidentiaza tulburari de gust.
NERVUL FACIAL
Diagnosticul diferenţial al paraliziei faciale
periferice cu paralizia de tip central(apare în
leziunea fasciculului geniculat )
-deficitul apare numai în etajul inferior al feţei
(deformarea comisurii bucale în repaus şi la
arătarea dinţilor),

-deficitul motor este predominent pe activitatea


voluntara, activitatea reflexa fiind
normala(disociatia automato voluntara),bolnavul
cand rade dispare asimetria.

-nu se însoţeşte de tulburare de gust


NERVUL FACIAL
Etiologia paraliziei faciale periferice este polimorfă:

• paralizia facială „a frigore” este considerată infecţioasă,


virală, o nevrită facială însoţită de edematierea nervului în
apeductul lui Fallope. Debutează acut, asociată cu dureri la
nivelul mastoidei. Când lagoftalmia este importantă, pacientul
trebuie să-şi închidă pasiv ochiul în timpul zilei, iar noaptea să
aplice pe ochiul închis un pansament uşor oclusiv. Se tratează
cu cortizon 3-4 săptămâni şi masaje faciale.

• sindromul Ramsay-Hunt sau herpesul otic, apare în zona


zoster a ganglionului geniculat, realizând un tablou clinic de
paralizie facială periferică asociată cu erupţie veziculoasă
zosteriană localizată pe pavilionul şi lobul urechii, în conductul
auditiv extern şi pe membrana timpanului, însoţite de dureri
intense retroauricular şi în conductul auditiv extern. În acest caz,
pe lângă corticoterapie, se asociază şi antivirale(aciclovir).
• .
NERVUL FACIAL

• paralizia facială periferică poate fi antrenată în infecţii otice,


în procese endocraniene din fosa posterioară( neurinomul de
acustic, în tumori şi procese inflamatorii),
intranevraxial(leziuni vasculare vertebro-bazilare, scleroza
multiplă şi tumori de trunchi cerebral).

• paralizia facială periferică poate să apără şi în bolile sistemice:


leucemii, boala Hodgkin, periarterită nodoasă, diabet,
sarcoidoză.
NERVUL FACIAL
• Hemispasmul facial se exprimă clinic prin secuse bruşte care
afectează iniţial orbicularul pleoapei şi apoi întreaga hemifaţă,
producând o asimetrie prin retracţia musculară de partea
afectată. El poate apărea în suferinţe extrapiramidale, în boli la
nivelul trunchiului cerebral, tumori, scleroză multiplă, fracturi
de bază, sinuzite frontale, infecţii dentare sau după extracţii
dentare, conjunctivite, cheratite, postparalizie faciala
periferica.

• Paraspasmul facial (blefarospasmul sau spasmul facial


median Meige) se traduce prin contracţia orbicularului
pleoapelor simultan cu închiderea ochilor. Manifestarea este
agravată de lumină, curenţi de aer. Tratamentul este
medicamentos cu neuroleptice. În caz de insucces, se apelează
la tratament neurochirurgical
NERVUL ACUSTICO-VESTIBULAR
Este constituit din doi nervi senzoriali: nervul acustic şi nervul vestibular.
Nervul acustic are receptorul în organul lui Corti, protoneuronul în
ganglionul lui Corti, al doilea neuron în nucleii acustici din bulb, al treilea
neuron în ganglionul medial din diencefal. Analizatorul cortical se află în
câmpurile 41, 42 Brodmann din lobul temporal(în interiorul văii silviene).

Examenul clinic al nervului acustic, apelează în mod obişnuit la metoda


acumetriei fonice şi instrumentale.
Se explorează auzul pe rând la fiecare ureche cu vocea şoptită care trebuie
percepută de la 5-6 m, fiind transmisă pe cale aeriană; vorbirea cu voce
tare se transmite atât pe cale aeriană cât şi pe cale osoasă şi trebuie
percepută de la circa 50 m.
. Acumetria instrumentală utilizează un diapazon cu circa 64 sau 128
vibratii/sec.
În leziunea urechii interne scade percepţia atât pentru voce şoptită, cât şi
pentru voce tare
Pentru a diferenţia o surditate de transmisie(domeniul ORL) de una de
percepţie(domeniul neurologului), se folosesc următoarele probe: proba
Weber, proba Rinne, proba Schwabach,. audiometria tonală.
NERVUL ACUSTICO-VESTIBULAR

• În surditatea de percepţie se constată


coborârea curbelor aeriene şi osoase spre
frecvente înalte.
• În surditatea de transmisie, audiometria tonală
arată o curbă aeriană mai coborâtă pentru
sunetele joase, în timp ce curba osoasă rămâne
normală.
NERVUL ACUSTICO-VESTIBULAR
Suferinţele nervului acustic se manifestă prin două grupe de
fenomene: de iritaţie şi de deficit.
Simptomele de iritatie sunt:
• acufenele (tinitus) sunt reprezentate de zgomote anormale în una
sau ambele urechi, continuu sau periodic. Se întâlnesc în diferite
afecţiuni: leziuni labirintice, neuropatii acustice, neurinom de
acustic, arahnoidite de unghi ponto-cerebelos, leziuni ale căilor
acustice în trunchiul cerebral, posttraumatisme cranio-cerebrale.
Uneori, când apar unilateral, pot să constituie primul semn într-o
tumoră de glomus jugular;
• hiperacuzia se întâlneşte în leziunea nervului acustic, în unele
paralizii faciale periferice, în timpul crizei de migrenă şi ca aură
epileptică;
• halucinaţiile auditive apar ca zgomote simple sau cu caracter
complex (cuvinte, melodii) în contextul unei crize epileptice cu
focar temporal;
• acufenele „obiective” sunt reprezentate de zgomote intracraniene,
la bolnavii cu angioame sau cu fistule carotido-cavernoase.
NERVUL ACUSTICO-VESTIBULAR
Suferinţele nervului acustic se manifestă prin două grupe de
fenomene: de iritaţie şi de deficit.

Simptomele de deficit:
surditate parţială sau totală de percepţie, cu sau fără
tinitus.

Elementele caracteristice sunt scăderea transmisiei


aeriene şi osoase, evidenţiate prin testele cu
diapazonul şi prin audiometrie.
Alterarea auzului apare în special în cazul leziunii
nervului, dar şi în suferinţe primitive sau secundare
(compresive) de trunchi cerebral (afectarea nucleilor
acustici).
NERVUL ACUSTICO-VESTIBULAR
Nervul acustic este afectat în:
 -intoxicaţii exogene dintre care la un însemnat număr de
medicamente: salicilaţi, chinină antibiotice (streptomicina,
kanamicină, neomicină, vancomicină).
 -infecţii bacteriene şi virale,: scarlatina, rubeola, parotidita epidemică,
gripa, infecţiile meningococice, streptococice, infecţia tuberculoasă şi
sifilisul.
 -tumori, un loc aparte îl ocupă neurinomul de nerv acustic, tumori
care se dezvoltă în fosa posterioară în unghiul ponto-cerebelos,
tumora de glomus jugular, tumori de tuberculi cvadrigemeni, epifiza,
şi extrem de rar, în tumori bilaterale de lob temporal.
 -accidentele vasculare, localizate în teritoriul vertebro-bazilar.
 -fractura de stâncă temporală, osteită deformantă (boala Paget)
localizată şi la nivelul stâncii temporalului, pot determina surditate de
percepţie.
NERVUL ACUSTICO-VESTIBULAR
Nervul vestibular este o parte componentă a căilor
vestibulare. Are doi receptori: crestele ampulare în
trei canale semicirculare (orizontal, frontal şi sagital)
şi maculele prezente în două cavităţi: utricula şi
sacula. Protoneuronul se găseşte în ganglionul lui
Scarpa din conductul auditiv intern. Axonii
protoneuronului formează nervul vestibular care se
termină pe nucleii vestibulari din bulb; aceştia fac
conexiuni directe sau intermediare cu coarnele
anterioare ale măduvei, arhicerebelul, cu nucleii
oculomotori, cu formaţia reticulată, nucleul dorsal al
vagului şi fascicolul longitudinal posterior. Spre
scoarţa cerebrală, excitaţiile vestibulare ajung pe
calea cerebelo-talamo-corticala. Analizatorul cortical
se găseşte în jurul ariei auditive.
NERVUL ACUSTICO-VESTIBULAR
În cadrul sistemului vestibular, nervul
vestibular participă la realizarea:

• reflexelor de redresare,

• a reflexelor statokinetice şi posturale,

• realizarea echilibrului static şi kinetic.


NERVUL ACUSTICO-VESTIBULAR
Examenul nervului vestibular. Se notează:
-prezenţa vertijului (senzatia de rotaţie a obiectelor în raport cu
bolnavul sau a pacientului în raport cu obiectele din jur),
-senzaţia de dezechilibru la schimbarea pozitiei şi în ortostaţiune.
-Obiectiv se evidenţiază nistagmusul şi deviaţia tonică:
• nistagmusul reprezintă o mişcare sincronă a ambilor globi
oculari când bolnavul priveşte fix lateral, în sus sau în jos.
Nistagmusul poate fi orizontal, girator sau vertical;
• deviaţia tonică se pune în evidenţă prin mai multe probe:
– proba Romberg se face cu pacientul în ortostatism, cu
picioarele apropiate (baza de susţinere micşorată) şi ochii
închişi. Proba este pozitivă dacă apare laterodeviaţii.
sistematizată este considerată caracteristică pentru leziune
vestibulară, nesistematizată, leziunea căilor sensibilităţii
proprioceptive conştiente;
– proba mersului în stea:
– proba laterodeviaţiei membrelor superioare,
NERVUL ACUSTICO-VESTIBULAR
Probele instrumentale completează examenul clinic al
sistemului vestibular:
• proba rotatorie provoacă o excitare a crestelor ampulare din
canalele semicirculare la oprirea bruscă a rotaţiei. Se obţine la
subiectul normal nistagmus orizontal şi deviaţie tonică. În
leziuni vestibulare aceste fenomene pot fi absente sau se
produc cu latentă şi intensitate diferite.
• proba calorică – irigarea pe rând a fiecărei urechi cu apă caldă
(450 C) sau rece (15-270 C), asezând capul astfel încât canalul
pe care dorim să-l excităm să fie în poziţie verticală,se obtine
nistagmus şi deviaţie tonică la aproximativ 30 sec. Labirintul
hipoexcitabil are o perioadă de latentă crescută şi o durată
prelungită a reacţiilor, iar la labirintul hiperexcitabil
fenomenele îmbracă aspect invers.
Probele instrumentale sunt importante pentru examenul
unui bolnav comatos pentru obtinerea reflexelor de
trunchi cerebral(criterii de stadializare, ireversibilitate ale
comei sau diagnosticul de moarte cerebrala ).
NERVUL ACUSTICO-VESTIBULAR
Simptomul subiectiv cardinal al suferinţei vestibulare
este vertijul, care este un fenomen „psihic”: senzaţia
de rotaţie a obiectelor exterioare, ca reprezentare
cerebrală a unei tulburări ce are ca punct de plecare o
perturbare în aparatul de echilibru. Se asociază cu
greţuri, vărsături, tulburări de echilibru. În cazuri
severe bolnavul menţine decubitul cu ochii închişi,
evitând orice mişcare.
Probele clinice pun în evidenţă deviaţia tonică şi
nistagmusul.
Probele vestibulare instrumentale indică o
hipoexcitabilitate, inexcitabilitate sau o
hiperexcitabilitate unilaterală, ca variaţii mari între o
ureche şi cealaltă în cazul sindromului vestibular
periferic. În sindroamele vestibulare centrale,
rezultatele obţinute sunt frecvent discordante.
NERVUL ACUSTICO-VESTIBULAR
• Sindromul vestibular iritativ se caracterizează prin
producerea imediată şi brutală a vertijului, în cazul deplasării
capului şi la probele instrumentale, ca urmare a scăderii
pragului de excitabilitate. Nistagmusul provocat este prelungit.
• Sindromul vestibular deficitar determină tulburări de
echilibru pe primul plan, vertijul şi nistagmusul fiind minore
sau absente.
Diagnosticul diferenţial al vertijului vestibular se face cu
„vertijul” paroxistic epileptic, care se asociază cu grade
diferite de alterare a stării de conştienţă, iar intercritic nu
prezintă anxietate.

• O formă particulară de vertij labirintic este cel denumit „răul


de mare” şi „răul de avion” sau de altitudine în care apariţia
crizelor a fost explicată prin fenomene hidrodinamice de
deplasare brutală a lichidului endolimfatic, care acţionează
asupra aparatului otolitic.
NERVUL ACUSTICO-VESTIBULAR
Etiopatogenia sindromului vestibular periferic este determinată
de:

• traumatisme cranio-cerebrale cu contuzii sau fracturi ale


stâncii, determinând distrucţia labirintului prin hemoragii,
necroză, cicatrici, etc;

• afecţiuni otice ale urechii medii (otita seroasă, supuraţii


auriculare) şi afecţiuni ale urechii interne (labirintite acute şi
cronice, fistula labirintică);

• afecţiuni vasculare labirintice: hemoragia labirintică, HTA,


decompresia rapidă la chesonieri, tulburări ischemice în
leziuni vasculare vertebro-bazilare şi migrena;
NERVUL ACUSTICO-VESTIBULAR
• Boala Meniere, afecţiune proprie labirintului, se
caracterizează clinic: vertij paroxistic amplu, tinitus şi
hipoacuzie.
Survine în plină sănătate, fără o cauză aparentă;
durează între 30 min. pănă la 2 ore şi poate reveni
după perioade variabile de timp.
În timpul crizei tulburarea de echilibru este mare şi
se adaugă greţuri şi vărsături, bolnavul prezintă
nistagmus orizontogirator şi hipoacuzie de perceptie..
După criză pot persista hipoacuzia şi anxietatea.
Tulburarea apare la o singură ureche.
Este incriminat metabolismul hidroelectrolitic la
nivelul aparatului vestibular.
NERVUL ACUSTICO-VESTIBULAR
• neurolabirintitele toxice apar după unele medicamente (streptomicina,
neomicina, eritromicina, barbiturice, etc), după intoxicatii cu monoxid de
carbon, produşi benzoici, nicotina, intoxicaţie acuta cu etil;
• otoscleroza poate afecta şi labirintul vestibular; în acest caz vertijul se
asociază cu surditate de transmisie sau de tip mixt;
• simptome vertiginoase pot apare în unele boli generale ca: HTA şi
hipotensiunea arteriala, anemie, suferinţe tiroidiene, DZ, spasmofilie,
tulburări de climax, stări toxico-alergice;
• manifestări vestibulare în sindroame retrolabirintice se descriu în
neuropatiile vestibulare infecţioase (adesea virale), arahnoidita şi tumori de
unghi ponto-cerebelos.

Sindromul vestibular central (dizarmonic) apare în leziunile trunchiului


cerebral, pe primul loc în etiologie situându-se tulburările circulatorii
vertebro-bazilare, scleroza multiplă. Mai apare în siringobulbie, tumori de
trunchi cerebral şi ventricol IV, heredoataxia cerebeloasă.

Tratamentul sindroamelor vestibulare este complex, în funcţie de cauza


care a determinat leziunea şi tratamentul simptomatic (betahistina).
NERVUL GLOSOFARINGIAN
Nerv mixt:
• fibrele motorii au origine în nucleul ambiguu din bulb şi inervează muşchii stiloglos,
stilofaringian şi constrictor superior al faringelui, asigurând deglutiţia pentru solide;
• fibrele senzitive au protoneuronul în ganglionul Ehrenriter, iar axonii protoneuronului se
termină în bulb în nucleul tractului solitar; glosofaringianul asigură sensibilitatea generală a
faringelui, trompei lui Eustache şi casei timpanului;
• fibrele senzoriale recepţionează gustul amar la nivelul 1/3 posterioare a limbii. Axonii
protoneuronului (nucleul Andersch) ajung în bulb la nucleul tractului solitar, într-o regiune
învecinată cu nucleul senzorial al nervului intermediar Wrisberg, cu care formează nucleul
Nageotte;
• fibrele vegetative au origine în nucleul salivator inferior şi asigură inervaţia glandei parotide..
• .
NERVUL GLOSOFARINGIAN
Examenul clinic cuprinde investigarea funcţiilor nervului
glosofaringian:
• funcţia motorie se referă la deglutiţia pentru solide. Pentru
depistarea unei paralizii unilaterale de glosofaringian se
cercetează semnul cortinei lui Vernet: când bolnavul cu gura
larg deschisa pronunţă o vocală (a, e), peretele posterior al
faringelui este tras ca o cortină de partea sănătoasă. Se
cercetează de asemenea reflexul faringian care constă în
producerea senzaţiei de greaţă (vomă) la atingerea peretelui
posterior al faringelui;

• funcţia senzitivă se examinează atingând cu o sondă metalică


zonele inervate de glosofaringian;

• gustul se examinează aplicând la baza limbii o soluţie cu gust


amar.
NERVUL GLOSOFARINGIAN
Patologie:
• Nevralgia glosofaringiană apare sub formă de crize paroxistice
dureroase localizate faringian, la baza limbii, cu iradiere în ureche,
unghiul mandibular şi regiunea submaxilară. Există mai multe forme:
-primară (esenţială) – paroxisme dureroase caracterizate ca
„lovitura de cuţit” sau „soc electric”; intercritic bolnavul nu are acuze,
iar examenul clinic este normal(asemanatoare nevralgiei trigeminale);
-secundară (simptomatică), în care durerea persistă între crize,
dar de intensitate mai mică, iar examenul neurologic evidenţiază
semne de suferinţă motorie (semnul cortinei pozitiv, reflex faringian
abolit), senzitivă (anestezia fundului de gat). Poate fi determinată de
tumori de bază de craniu, arahnoidite bazale, fracturi de bază, infecţii
amigdaliene;
-funcţională (simpatalgia) caracterizată prin durere de tip arsură
la baza limbii cu iradiere spre ureche, depăşind teritoriul
glosofaringianului. Durerea este amplificata de înghiţitul în gol cu
senzaţia de persistenţă locală de corp străin.
Tratamentul este complex: etiologic, simptomatic şi eventual
neurochirurgical.
NERVUL GLOSOFARINGIAN
.

• Paralizia de glosofaringian determină tulburări de


deglutiţie pentru solide, iar examenul clinic decelează
semnul cortinei şi abolirea reflexului faringian
NERVUL VAG
NERVUL VAG (PNEUMOGASTRIC)(X)este un nerv mixt:

• fibrele viscero-motorii (reprezinta parasimpaticul cranian) au


originea în nucleul dorsal al vagului, situat pe planşeul ventricolului
IV, şi se distribuie la musculatura netedă a bronhiilor, zona cardio-
aortică, aparatul digestiv;
• fibrele motorii somatice au originea în nucleul ambiguu din bulb şi
inervează constrictorul mijlociu şi inferior al faringelui, muşchii valului
palatin (împreună cu nervul XI) şi muşchii laringelui cu acţiune
specială pe abductorii corzilor vocale (nervul laringeu superior);
• fibrele senzitivo-somatice au protoneuronul în ganglionul jugular,
deutoneuronul în nucleul tractului solitar din bulb şi asigura inervaţia
mucoasei faringiene (împreună cu nervul IX) şi a mucoasei laringiene;
• fibrele viscero-senzitive au protoneuronul în ganglionul plexiform,
deutoneuronul în nucleul senzitiv al vagului şi se distribuie teritoriului
inervat de fibrele viscero-motorii.
Principalele funcţii reflexe la care participă nervul vag sunt reflexul de
vomă, de tuse, sino-carotidian, reglarea reflexa a funcţiilor hepato-
biliare şi gastrointestinale, reglarea reflexă a respiraţiei şi
vasomotricităţii.
NERVUL VAG

Examenul nervului vag:


• -deglutiţia pentru solide (unde colaborează cu
nervul IX) şi pentru lichide (unde colaborează
cu nervul XI).
• -fonaţia; în paralizia unilaterală apare voce
bitonală, iar în paralizia bilaterala apare
afonia
NERVUL VAG
Patologie
• Nevralgia vagală apare în teritoriul de distributie a ramurii
auriculare şi a laringeului superior. Dizestezia ramurii
auriculare produce dureri în conductul auditiv extern, însoţite
de tulburări secretorii şi vasomotorii.

• Nevralgia de nerv laringean superior se caracterizează prin


crize de dureri fulgurante la nivelul laringelui, cu fonaţie
dureroasă, iradiate spre ureche şi regiunea profundă a gâtului.

• Paralizia vagală unilaterală produce hemiparalizie


velopalatina cu tulburări de fonaţie (nazonare), de deglutiţie
pentru lichide, cu refluarea lichidelor pe nas şi abolirea
reflexului velopalatin; este afectată şi deglutiţia pentru solide.
Afectarea recurentului poate apărea şi în procese patologice la
nivel mediastinal (la care singura manifestare neurologica
iniţială poate fi tulburarea de fonaţie).
NERVUL VAG

Perechile de nervi IX, X, XI sunt


frecvent afectate împreună:
-trunchiului cerebral (leziuni de nucleu
ambiguu),
-baza craniului, toate trei părăsind
craniul prin gaura rupta posterioară
NERVUL SPINAL(XI)

Nervul spinal are origine bulbo-spinală.


• fibrele bulbare provin din nucleul ambiguu şi
se distribuie la muşchii valului palatin, iar prin
nervul recurent la adductorii corzilor vocale.
Se examinează: deglutiţia pentru lichide şi
fonaţia. Reflexul velopalatin (de vomă la
stimularea valului palatin) poate fi abolit în
condiţii patologice;
• fibrele externe au originea în măduva spinării
în regiunea cervicală şi se distribuie
muşchiului trapez şi sternocleidomastoidian.
NERVUL SPINAL(XI)

• Examenul nervului spinal: pentru trapez


punem bolnavul să ridice umărul; pentru
sternocleidomastoidian bolnavul întoarce capul
spre dreapta şi respectiv la stânga apăsând cu
bărbia în mâna examinatorului pentru
evidenţierea corzii sternocleidomastoidianului.
NERVUL SPINAL(XI)
Patologie
• Paralizia nervului spinal intern produce paralizia vălului
palatin, cu tulburare de deglutiţie pentru lichide (refluare
lichide pe nas), nazonare şi abolirea reflexului velopalatin.

• Paralizia nervului spinal extern determină paralizia


unilaterală a muşchiului sternocleidomastoidian cu ştergerea
reliefului muscular în repaus şi la mişcările de înclinare şi
flectare a capului, iar în unele cazuri atrofie a acestuia. În
paralizia bilaterală flexia capului se face cu greutate. Afectarea
muşchiului trapez determină dificultate la ridicarea umărului,
atrofie în spatiul supraclavicular.Ramura externă a spinalului
poate fi afectată, ca unic semn neurologic în suferinţe
inflamatorii şi tumorale, cu localizare prevertebral
(retrofaringian) şi în anevrisme ale arterei vertebrale cu
localizare în canalul spinal superior.
NERVUL HIPOGLOS(XII)
Nervul hipoglos este un nerv motor, cu nucleul la
nivel bulbar, imediat sub planşeul ventricolului
IV. Părăseşte cutia craniană prin gaura
condiliană anterioară şi se distribuie la muşchii
limbii
NERVUL HIPOGLOS(XII)

Examenul clinic al nervului hipoglos urmăreşte:-


• masticaţia –
• articularea cuvintelor, în special pentru sunetele
linguale.
• poziţia şi mişcările de lateralitate ale limbii în situ,
protruzia limbii şi mişcările de lateralitate în afara
cavităţii bucale,
• troficitatea limbii mucoasa plicaturată şi eventualele
fasciculaţii.
NERVUL HIPOGLOS(XII)
Patologie
• Paralizia unilaterală, se remarcă deviaţia de
partea sănătoasă a vârfului limbii „în situ”, şi de
partea bolnavă în afara cavităţii bucale (datorită
acţiunii muşchiului genioglos de partea
sănătoasă). Limba este atrofiată de partea
bolnavă, iar uneori apar fasciculaţii
NERVUL HIPOGLOS(XII)
• Paralizia bilaterală a hipoglosului, motilitatea
limbii este grav afectată, existând deficit
important de masticaţie şi fonaţie.
Afectarea motilitatii limbii se produce în leziuni
supranucleare (sindrom pseudobulbar
bigeniculat), nu se insoteste de atrofii sau
fasciculatii.

• Leziunile nucleare ale hipoglosului fac parte din


tabloul sclerozei laterale amiotrofice,
siringobulbiei, tumori infiltrative ale bulbului.
Leziuni izolate ale hipoglosului au fost
semnalate în traumatisme, anevrism al arterei
bazilare, disectii de artera carotida.
PARALIZII DE NERVI CRANIENI
Paraliziile izolate şi recidivante de nervi cranieni pot
apărea în

• boli generale (diabet, sclerodermie, sarcoidoză),

• boli inflamatorii acute, subacute sau cronice

• imunoalergice în care corticoterapia este adesea salutară,

• sindroame paraneoplazice care pot să preceadă sau să


însoţească neoplasmul.

• nervii cranieni pot fi afectaţi la baza craniului prin procese


inflamatorii sau tumorale.
PARALIZII DE NERVI CRANIENI
În funcţie de tipul de grupare a acestor afectari s-au descris
mai multe sindroame:
• sindrom Foster-Kennedy – nervi afectaţi: nervul II cu atrofie
optică primitivă homolaterală şi stază papilară controlaterala;
leziunea în etajul anterior al bazei craniului de partea atrofiei
optice;

• sindrom de fanta sfenoidală – nervi afectaţi: III, IV, VI, V (ram


oftalmic); leziune în etajele anterior şi mijlociu ale bazei craniului;

• sindrom de apex orbitar – nervi afectati: II, III, IV, VI, V (ram
oftalmic); leziune în etajele anterior şi mijlociu ale bazei craniului;

• sindrom de sinus cavernos – nervi afectati: III, IV, VI, V (ram


oftalmic); leziune în etajele anterior şi mijlociu ale bazei craniului;
PARALIZII DE NERVI CRANIENI

• sindrom de apex al stâncii temporale – nervi afectaţi: V, VI;


leziune la nivelul vârfului stâncii;

• sindrom paratrigeminal – nervi afectaţi: V, fibre iridodilatatoare,


rar VI; leziune în etajul mijlociu al bazei craniului;

• sindrom de unghi ponto-cerebelos – nervi afectaţi: VIII, V, VI, IX,


X, XI; leziune în fosa cerebrală posterioară;

• sindrom conduct auditiv intern – nervi afectaţi: VII, VIII; leziune


la nivelul stâncii temporale;

• sindrom gaură ruptă posterioară – nervi afectaţi: IX, X, XI; leziune


în regiunea posterioară a hemibazei craniului;
PARALIZII DE NERVI CRANIENI

• sindrom răspântie condilo-gaură ruptă – nervi afectaţi:


IX, X, XI, XII; leziune în regiunea posterioară a
hemibazei craniului;

• sindrom retromastoidian – nervi afectati: XI, XII; leziune


în regiunea retromastoidiană;

• sindrom retroparotidian – nervi afectaţi: IX, X, XI, XII;


leziune în spaţiul maxilofaringian;

• sindrom Garcin – paralizia succesivă unilaterală a tuturor


nervilor cranieni: I – XII; leziuni în etajele anterior,
mijlociu şi posterior craniene cu invadare exocraniană.
Cranial Nerves 5,7,9,10,12
Muscles of Articulation
•Is the patient's speech hoarse, slurred, quiet, breathy,
nasal, low or high pitched, and so on? Note that
dysarthria, or abnormal pronunciation of speech, is not
the same as aphasia, which is an abnormality in
language production or comprehension.
•Abnormal articulation of speech can occur in lesions
involving the muscles of articulation, the neuromuscular
junction, or the peripheral or central portions of CN
5,7,9,10,and 12. Furthermore, speech production can
be abnormal as a result of lesions in the motor cortex,
cerebellum, basal ganglia, or descending pathways to
the brainstem.

S-ar putea să vă placă și