INFECȚIILE

TRACTULUI URINAR
 DEFINITIE

 Invazia microbiană la nivelul orică ruia dintre

tesuturile care se intind de la orificiul uretral pana
la cortexul renal

 Tractul urinar este in mod normal steril, cu

exceptia 1/3 externa a uretrei la femei
 EPIDEMIOLOGIE

20 – 35% F fac un episod ITU

Copii < 1 an B>F

scolari F>B

Adulti F>B
> 50 ani B≈F
> 70 ani F≥B
 CLASIFICAREA ITU
 Clinic  Evolutie
• Asimptomatice • Acute
• Simptomatice • Cronice

 Topografic  Numar de episoade

• Joase: bacteriurie asimptomatica, • Unice
uretrita, cistita, prostatita
• Repetate
• Inalte: pielonefrita, abcese  Recadere
(peri)nefretice
 Reinfectie
 Prezenta factorilor agravanti
• Necomplicate
• Complicate – prezenta unor factori ce
compromit apararea locala/sistemica
 ETIOLOGIA ITU

Bacili Gram negativi: Fungi:

• E. coli • Candida albicans
• Proteus • Cryptococcus neoformans
• Klebsiella • Aspergillus fumigatus
• Pseudomonas • Histoplasma capsulatum
• Serratia Mycoplasme:
• Brucella • M. hominis
• Salmonella • Ureoplasma urealyticum
Coci Gram pozitivi: Chlamidii:
• Streptococcus faecalis( 95%) • Ch. Trachomatis
• Staphilococcus saprophyticus (F) Mycobacterii:
• Staphilococcus aureus • M. tuberculosis
Anaerobi: Virusuri:
• Clostridium perfringens • Adenovirusuri
• Fusobacterium • V. varicela-zoster
• Bacteroides • Hanta virus
 BACTERIURIA SEMNIFICATIVA

Coliformi Alti germeni

[CFU / ml] [CFU / ml]
Simptomatic
F ≥ 102 ≥ 105
B ≥ 103 ≥ 103
Asimptomatic
F ≥ 105 ≥ 105
B ≥ 105 ≥ 105
Pacient cateterizat ≥ 102 ≥ 102
Aspirat suprapubian Orice numar de germeni
 RECOLTAREA UROCULTURII

 Toaleta perineala corespunzatoare

 Recoltarea probei din prima urina de

dimineata, de la mijlocul jetului urinar

 Transportul probei la laborator cat mai

repede posibil (sau pastrarea la 4oC)
 INTERPRETAREA UROCULTURII

Tipul de germeni izolati

Numar de specii / cultura
Densitatea germenilor
Examen microscopic
Leucocituria
 INTERPRETAREA UROCULTURII
Numarul de specii de germeni / cultura

 Peste 95% din ITU sunt monomicrobiene

 Factorii care favorizeaza ITU plurimicrobiene

 Cateterizarea indelungata
 Prezenta de corpi straini: calculi, tumori
 Vezica neurogena: DZ, boli neurologice
 Fistule uro-enterale / uro-genitale
 INTERPRETAREA UROCULTURII
Tipul de germeni izolati

 Peste 95% din ITU au drept cauza:

 Enterobacteriaceae (tubul digestiv; 20% femei au colonizare vaginala)
 Enterococus faecalis
 Staphilococcus saprophiticus

 Diferentiere de flora de colonizare de la nivelul pielii, uretrei,

vaginului:
 Staphilococcus epidermidis
 Corynebacterii
 Lactobacillus spp
 Gardnerella vaginalis
 NB: prezenta celulelor scuamoase sugereaza contaminarea!!!
 INTERPRETAREA UROCULTURII
Tipul de germeni izolati

 Cel mai frecvent implicat: Escherichia coli

• Pacienti in ambulator: 90%
• Pacienti spitalizati: 50%

 ITU non-E. coli sau cu germeni rezistenti

– Modificarea florei intestinale – tratamente antibiotice
– Instrumentarea tractului urinar
– Obstructia tractului urinar: structurala / functionala
 INTERPRETAREA UROCULTURII
Densitatea germenilor

 Factori care favorizeaza scaderea densitatii

germenilor:
• Tratament antibiotic anterior recoltarii
• Diureza rapida / poliurie
• Acidifiere extrema a urinii
• Obstructia tractului urinar
• ITU extraluminala
• ITU cu organisme fastidioase
 INTERPRETAREA UROCULTURII
Leucocituria

Definitie: >10 leucocite/mmc sau >1000 leucocite/minut

Test pozitiv la:

– > 95% pacienti cu bacteriurie semnificativa
– < 1% asimptomatici fara bacteriurie semnificativa

Majoritatea femeilor simptomatice, cu leucociturie dar

fara bacteriurie semnificativa au ITU cu:
– Uropatogeni < 105 cfu/ml
– Chlamydia trachomatis

Majoritatea femeilor asimptomatice, cu bacteriurie

semnificativa dar fara leucociturie au colonizare
tranzitorie, autolimitata
 PATOGENEZA ITU
ASCENDENTA
1- colonizare uretrala ( tesut
periuretral si vestibul vaginal)
2- colonizarea si invazia vezicala
3- multiplicarea intravezicala
4- formarea biofilmului
5- lezarea epiteliului
6- ascensiunea catre rinichi
HEMATOGENA ( < 3%)
1. S. aureus, Salmonella, Candida –
poarta de intrare extrarenala
- rarisim E Coli pe rinichi intact –
poarta de intrare renala
- Pseudomonas, Proteus
indiferent
2. Prezenta obstructiei creste
riscul de insamantare
hematogena
3. Traumatismul renal ( transplant,
traumatisme) – creste
susceptibilitatea
PATOGENEZA ITU
 PATOGENEZA ITU

Mecanisme de aparare ale gazdei:

1. Mecanisme structurale si functionale:
Flux urinar constant
Golirea completa a VU
Peristaltica ureterala, valvele vezico-ureterale
Flora periuretrala saprofita
Rezistenta mucoasei VU
Compozitia urinii:
pH urinar acid
Osmolaritate crescuta
Proteina Tamm Horsfall
pH vaginal acid
Secretia prostatica cu actiune bactercida
 PATOGENEZA ITU

2. Mecanisme imune:

• Raspuns imun umoral:

• anticorpi anti Ag bacteriene – tip lgA
• Anticorpi anti-adezine – tip lgG
• Raspuns imun celular: celule T
 PATOGENEZA ITU
Mecanisme ale virulentei uropatogenilor:
 Aderenta: fimbrii si adezine
 Antigen K (capsular) – inhiba fagocitoza
 Procurarea Fe: compusi cu afinitate pentru Fe (siderofare,
enterochelina, aerobactrina)
 Proteaze si toxine proteolitice: α-haemolysin (HlyA),
cytotoxic necrotizing factor 1 (CNF1), haemolysin (HpmA),
Proteus toxic agglutinin (Pta), elastaze, exoenzime S
(ExoS), fosfolipaza C hemolitica
 Ureaze: hidroliza ureei  CO2 si NH3  creste pH urinar 
cristale de calciu (apatita) si fosfat de amoniu si magneziu
(struvit) in urina si pe catetere
 PATOGENEZA ITU

Mecanisme ale virulentei uropatogenilor:

• Formarea biofilmului
• Bariera fizica formata din eDNA, exopolizaharide, pili, flageli si
alte adezine
• Dezvoltarea unei comunitati bacteriene protejate de RI al gazdei,
agenti antimicrobieni
• Modificari morfologice
• Impiedica RI al gazdei
• Filamentarea
 SINDROM URETRAL ACUT

 Clinic: disurie, polakiurie  Diagnostic diferential:

 Etiologie Vaginita:
 Infectioasa: 70%  Leucoree, dispareunie, prurit
 Piurie si bacteriurie (sub prag) vaginal
 Germeni:  Etiologie
Chlamidia trachomatis Candida albicans
Neisseria gonorrhee
Trichomonas vaginalis
E. coli
Gardnerella vaginalis
 Neinfectioasa: 30%
• Cauze:
- traumatisme locale
- iritatie,
- alergie
 CISTITA ACUTA

 Clinic:
 Disurie
 Polakiurie
 Durere suprapubiana
 Ex. urina:
 Leucociturie
 Bacteriurie semnificativa
 CISTITA RECURENTA

• Cel putin 3 episoade/an

• Mecanism:
 80% - reinfectie
 20% - recadere
• Cauze:
 F – factori favorizanti (C. Trachomatis)
 B – prostatita cronica (E. Coli)
PROSTATITA ACUTA PROSTATITA CRONICA

 Clinic:  Clinic:
 Febra, frisoane  Subfebra intermitenta
 Disurie, polakiurie  Disconfort perineal,
 Durere perineala, pelvina, pelvin
lombara  Episoade de cistita
 TR: recurenta
Prostata marita de volum
Indurata, foarte dureroasa
 PIELONEFRITA ACUTA

• Inflamatia rinichiului si bazinetului

• Afectarea rinichiului datorata invaziei bacteriene
 PIELONEFRITA ACUTA

Anatomie patologica
 Macroscopic:
rinichi mariti de volum
abcese capsulare, corticomedulare
modificari SPC

 Microscopic:
Interstitiu: edem, infiltrat inflamator
Tubi: necroza, infiltrat inflamator
 PIELONEFRITA ACUTA

Examen clinic

 Semne generale: febra, stare generala

alterata, agitatie
 Renale: disurie, polakiurie, durere lombara
 Extrarenale: digestive, cardiace
 PIELONEFRITA ACUTA
Probe paraclinice
 Sd. inflamator nespecific
 Hemoleucograma:
 Leucocitoza cu neutrofilie
 Functie renala
 Normala/scazuta (in forme severe se poate instala IRA)
 +/- Hemoculturi pozitive
 PIELONEFRITA ACUTA
Probe paraclinice

 Examen de urina:
 Proteinurie (<1g/24h) de tip tubular
 Leucociturie / piurie
 Hematurie
 Bacteriurie
 Urocultura + antibiograma
 Capacitate de concentratie urinara scazuta
 PIELONEFRITA ACUTA
Explorari imagistice

Rinichi de dimensiuni crescute

Evidentierea unor posibile obstructii de tract urinar
CT: Scaderea opacifierii rinichiului afectat
 PIELONEFRITA ACUTA

Complicatii
 IRA
 Necroza papilara
 Septicemie
 Pionefroza
 Flegmon perinefritic
Evolutie
 Dependente de:
 Raspunsul la antibiotice
 Existenta unor factori favorizanti
 5-10% din cazuri evolueaza spre PNC
 PIELONEFRITA CRONICA

1.PNC cu reflux (nefropatia de reflux)

2. PNC cu obstructie (PNC obstructiva)

3. PNC idiopatica
 PIELONEFRITA CRONICA

Anatomie patologica
 Macroscopic
 Rinichi mici, asimetrici
 Cicatrici corticopapilare, poli sup. si inf.
 Deformarea SPC
 Microscopic
 Interstitiu: fibroza, infiltrat, depozite prot. TH
 Tubi: necroza, dilatatii, cilindri coloizi si leucocitari,
atrofie
 Vase: ingrosarea mediei si intimei
 Glomeruli: fibroza periglomerulara, GSFS
 PIELONEFRITA CRONICA

Tablou clinic

 Poate evolua asimptomatic

 HTA (30%) - in stadiul de insuficienta renala
 Manifestari renale: dureri lombare, polakinurie,
poliurie
 Examen obiectiv: Giordano present (intens in puseu
acut, schitat in perioade de acalmie)
 PIELONEFRITA CRONICA

Probe paraclinice

 Sindromul inflamator
 Leucocitoza cu neutrofilie
 Retentie azotata
 Scaderea capacitatii de concentrare
 Acidoza hipercloremica
 PIELONEFRITA CRONICA
Probe paraclinice

 Examen sumar de urina

• Densitate scazuta
• Proteinurie minima sau moderata
• Leucocitourie / piurie in timpul puseelor de acutizare
• Cilindrii leucocitari
• Hematurie (rara)
 Urocultura pozitiva in timpul puseelor de acutizare
 PIELONEFRITA CRONICA

Explorari imagistice: rinichi inegali cu dimensiuni

reduse, contur extern neregulat, indice parenchimos
scazut
 PIELONEFRITA CRONICA

Complicatii
• HTA Insuficienta renala cronica

Evolutie
• Prognostic nefavorabil:
• Ireversibilitatea leziunilor histologice
• Caracter progresiv
• Evolutie conditionata de:
• Agentul patogen
• Prezenta HTA
• Prezenta puseelor de acutizare
 TRATAMENTUL ITU

Igieno - dietetic
• Aport lichidian
• Golirea VU completa, frecventa
• Igiena perineala
• Mijloace anticonceptionale
 TRATAMENTUL ITU

Medicamentos
• Antiseptice urinare
• Antibiotice
• Altele
 TRATAMENTUL ITU

Antiseptice urinare
 Methenamina - Uricol
 Nitrofurantoin
 TRATAMENTUL ITU

Antibiotice
 Tratament conform antibiogramei
 De initiat cu cel mai simplu antibiotic
 TRATAMENTUL ITU

Rezistenta la antibiotice
Extended-spectrum β- lactamases (ESBLs):
cefotaximases (CTX-Ms) si oxacillinases (OXAs)
ESBL sunt codificate pe plasmide care poartă de obicei alte gene de
rezistenta care asigura activitate impotriva aminoglicozidelor,
sulfonamidelor si chinolonelor
AmpC- type β-lactamases: hidrolizeaza peniciline,
cefalosporine din a treia generație și cephamicine cu
spectru extins, sunt rezistente la inhibitorii β-lactamazei,
incluzand clavulanatul
Carbapenemases
 TRATAMENTUL ITU

Terapii combinate
Noi agenti antimicrobieni rezistenti la ESBL in combinatie cu
noi clase de inhibitori ai β-lactamazei (ex avibactam), care
vizeaza atat β-lactamaze, cat si carbapenemaze
 TRATAMENTUL ITU

Altele
 Uro-vaxom - lizat bacterian liofilizat de E. Coli
 Imunoinstant (Romvac) - imunoglobuline faţă de antingene
obţinute din tulpini bacteriene rezistene la antibiotic
 Vaccinuri vizand adeziunea bacteriana
 Vaccinuri vizand toxine bacteriane si proteaze
 Vaccinuri vizand siderofore
 Molecule mici vizand ureaza
TRATAMENTUL cistitei acute
TRATAMENTUL cistitei acute
TRATAMENTUL cistitei acute
TRATAMENTUL cistitei recurente
 TRATAMENTUL ITU

PROSTATITA ACUTA PROSTATITA CRONICA

Durata: 20-30 zile Co-trimoxazole

 Cefaloscporine  12 sapt
 Fluorochinolone Fluorochinolone
Evitare  12 sapt
 Instrumentare de tract Nitrofurantoin
urinar  2-12 luni
TRATAMENTUL Pielonefritei acute

• Indicatii de spitalizare:
– sex masculin,
– sarcina,
– comorbiditati,
– febra mare,
– instabilitate hemodinamica,
– anomalii metabolice,
– incapacitate de alimentare si hidratare po,
TRATAMENTUL Pielonefritei acute

• Pacient stabil: tratament ambulator po –

Chinolone, Cefalosporine, Biseptol

• Pacient spitalizat: initial tratament iv

(chinolone, aminoglicoziede, ampicilina,
cefalosporine, carbapeneme) ulterior po
(chinolone, Biseptol)

• Durata tratament: 10 - 14 zile

TRATAMENTUL Pielonefritei acute
TRATAMENTUL Pielonefritei acute
TRATAMENTUL Pielonefritei acute
TRATAMENTUL Pielonefritei acute
 ITU LA BARBATI
Nou-nascuti:
 Incidenta mare a anomaliilor TU
 Etiologie: frecv. Tulpini de Proteus
Adulti intre 15-55 ani
 In general simptomatice
 Pacienti cu risc crescut:
• Anomalii tract urinar
• Homosexuali
• Heterosexuali – partenera cu vagin colonizat cu uropatogeni
• SIDA

Varstnici
 In general asimptomatice
 Pacienti cu risc crescut:
• Hipertrofie de prostata
• Instrumentarea TU
 ITU IN SARCINA
Screening obligatoriu
Prevalenta: 50 % gravide fac ITU
25 – 40% fac PNA fara tratament ( SDRA, CID)

Riscuri – materne - toxemie

- HTA
- preeclamsie
– fetale – prematuritate
- Greutatea mica
- mortalitatea perinatala
 ITU IN SARCINA
Tratament antibiotic
 Permise: nitrofurantoin
eritromicina
ampicilina
cefalosporine
 Cu precautie: sulfonamide (NU la termen)

aminoglicozide
 Contraindicate: fluorochinolone (afecteaza cartilajul fetal)
trimetometoprim
ac. Nalidixic
Uro - Vaxom
 PNA – internare , iv. Beta lactamine
RECOMANDARI PRIVIND CATETERIZAREA TU

1. Restrangerea utilizarii 4. Inlocuirea in caz de:

2. Instalarea cateterului: • Obstructie
• De catre personal calificat • Contaminare
• In conditii de asepsie • Utilizare peste 14 zile
• Sistem de drenaj steril, inchis 5. Separarea pacientilor
3. Masuri de intretinere: 6. Tratamentul complicatiilor:
• Igiena perineala • ITU nosocomiale cu Gram
• Irigare continua negativi
• Drenaj gravitational • ITU cu Candida
 PN Xantogranulomatoasa

Granuloame, abcese si macofage incarcate cu lipide

(“spumoase”)
F/B : 2/1
Unilaterala ( bilaterala)
Durere, ITU recurente ( obstructie des), febra, anorexie,
scadere ponderala, constipatie
Rinichi palpabil, HTA ( 40%)
Bacteriurie pozitiva
Rx: lez cavitare sau chistice, unilat, difuze sau localizate,
Dg. diferential – carcinom renal cu celule clare
Tratament chirurgical + antibioterapie sistemica
 PN emfizematoasa

Etiology
- Varianta de PNA flminanta, necrotizanta, amenintatoare de viata
- Etiologie: organisme anaerobe: E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa,
Proteus mirabilis
Manifestari
- Simptome sugestive de PNA, masa dureroasa in flanc.
- Deshidratare, cetoacidoza.
- Piurie, urocultura pozitiva
Imagistic
- Imagine aerica la Rx plana sau eco
- CT – localizarea imaginii aerice
 PN emfizematoasa

Management
- Antibioterapie parenterala cu spectru larg
- Drenaj percutanat cu indepartarea obstructiei
- Nefrectomie – pacienti cu stare grava sau care nu raspund la
manevrele anterioare

Prognostic
- Tratament medical - mortalitate 60% - 80%
- Interventie chirurgicala: mortalitate < 20%