SECTIA CLINICA DE

CHIRURGIE UROLOGICA
SPITAL CLINC CF2

Infecţii
Infecţii specifice
specifice
ale
ale tractului
tractului urinar
urinar
Tuberculoza
Tuberculoza
uro-genitală
uro-genitală
(TUG)
(TUG)
 Definiţie
Definiţie

Tuberculoza uro-genitală (urinară, renală)

●
reprezintă localizarea la nivelul aparatului
●
urinar a infecţiei tuberculoase.
●
Exemplu de maladie a întregului organism,
●
cu evoluţie cronică.
2017 - la nivel mondial În România, la
• 10 milioane de persoane s-au sfârșitul anului 2017
îmbolnăvit TBC,
• 1,6 milioane au murit din cauza • 13.004 cazuri de TB,
bolii • 12.310 erau cazuri noi și
• 1 milion de copii s-au recăderi
îmbolnăvit de TBC
• 230. 000 de copii au decedat de
TB
• În 2017, în lume, TB a fost a
zecea cauză de deces.
• Este cauza principală ,
persoanele infectate cu HIV
• cauză majoră de deces datorită
rezistenței la antibiotice.
•
INCIDENTA
• 3 milioane decese anual
TUBERCULOZEI
• 3 - 4% prin TUG
Frecvenţa • 2 – 10 cazuri /100.000 loc.
tuberculozei în ţările dezvoltate
• 40 cazuri /100.000 loc.în
ţări slab dezvoltate

• 5 cazuri / 100.000 loc. (1994)

• localizarea urinară 20%
România de • vârsta adultă (80%)
3 /100.000 • predominenţa sexului
loc.(1970) masculin
• forme mai grave evolutive
(bilateral loc., uremice)
Momente mai
importante în 1883- Ziehl şi Nielsen
1879- Conheim arată 1882- Se descoperă
cunoaşterea că infecţia este pe de către R. Koch –
arată că este un bacil
acido-alcoolo-rezistent
bolii: cale hematogenă bacilul tuberculozei (coloraţie Z-Nielsen)

1908- Calmette şi 1884- Se realizează

Guerin realizează prima cultură a
vacciunul BCG bacilului Koch

1926- ciclul Ranke-cele 1943

3 etape ale evoluţiei
tuberculozei streptomicina 1946 PAS

1966
rifampicina 1952 HIN

Este cunoscută din

antichitate ca o
boală “consumptivă”
Mycobacterium tuberculosis din ordinul
actinomicetelor
Mycobacterium
tuberculosis

Germeni patogeni: Germeni saprofiţi

• 1. My. tuberculosis hominis
(Koch, 1882)
• 2. My. bovis (Schmith, 1889)
• 3. My. avis (Rivalta, 1899)
• 4. My. muris (Ştefansky, 1903)
• 5. My. ranae (broască)
• 6. My. tropidonatum (şarpe)
• 7. My. piscium (peşte)
• 1. My. smegmatis (în
smegmă)
• My. butericum (în unt
• My. graminis (în graminee)
• 4. My. phlei (în ierburi
• 5. My. xenopei
Caracteristicile
Caracteristicile B.
B. Koch
Koch I.
I.
se dezvoltă
Este un Nu rezistă la
încet pe
germene razele
Bacil imobil, Este strict mediile de
rezistent (frig, ultraviolete şi
nesporulat aerobic cultură
căldură, acizi- la concurenţa
specifice (6
alcooli) microbiană
săpt. / 3 luni)
 Caracteristicile B. Koch II.
Are în • (tuberculo-lipide,
structură • tuberculo-proteine,
elemente • tuberculo-polizaharide)
specifice

Este dispus în
grămezi sau • (agresiv)
spirale

Sunt coloraţi
în roşu pe fond • (coloraţie Ziehl-Nielsen)
albastru
Evidenţierea
Evidenţierea B.
B. Koch
Koch în
în urină
urină
probele biologice ce provin din organul afectat
• urină,
• spermă,
• puroi,
• lichide aspirate,
• sânge menstrual

Eliminarea bacililor este intermitentă în urină

Necesită recoltarea în vase sterile (capac. 1 L) a urinei timp de 12 ore

probe repetate (3-5) sau chiar 12 - 15

Coloraţia
Coloraţia Ziehl-Nielsen
Ziehl-Nielsen
(din
(din centrifugatul
centrifugatul urinei
urinei recoltate)
recoltate)
Albastru de metilen + fuxină decolorat
în alcool şi acid

Identificarea bacililor acido-

alcoolorezistenţi (Erlich)

Nu poate identifica bacilii patogeni de

cei saprofiţi

Necesită pentru identificarea lor

însămânţarea pe mediu de cultură sau
inocularea la animale de laborator
Medii
Medii de
de cultură
cultură
IDEAL:
• culturi combinate pe
medii L-J şi lichide
Löwenstein-Jensen (cartofi glicerinaţi + acizi aminaţi + oligoelemente + extracte de organe)
Dubos (cu Tween 80
)
Middlebrook 7H10 Agar
Inocularea
Inocularea la
la animale
animale de
de laborator
laborator
Se
Se poate
poate face:
face:
Intra-peritoneal
Intra-peritoneal la
la iepure
iepure
Intra-ganglionar
Intra-ganglionar lala cobai
cobai
În
În glanda
glanda mamară
mamară la la femela
femela cobai
cobai gravidă
gravidă
(rezultat
(rezultat pozitiv
pozitiv în
în 33 zile)
zile)

Există riscul unor rezultate

Necesită observarea fals pozitive prin
animalelor de laborator 5- contaminare anterioară
7 săpt. sau moartea animalului de
experienţă.
 Diagnosticul
Diagnosticul
de
de certitudine
certitudine
cultura BK (cu
antibiogramă) pe
medii specifice inocularea la cobai.
Patogenia
Patogenia infecţiilor
infecţiilor
tuberculoase
tuberculoase (Schema
(Schema Ranke)
Ranke)

Infecţia Evoluţia bolii

tuberculoase va depinde
tuberculoasă – boală
de conflictul
a întregului microorganism
organism ⇔macroorganism
 Ranke (1914)
schema de evoluţie
a tuberculozei

Perioada primară

Perioada
secundară

Perioada terţiară
 Perioada
Perioada primară
primară
(complexul primar)
(complexul primar)

Pe un organism nesensibilizat se produce prima infecţie tuberculoasă

• (pe cale respiratorie – 95%,
• pe cale digestivă – mai rar)

Complexul primar tuberculos cuprinde:

• a. Şancrul de inoculare pulmonar (de tip exudativ)
• b. Limfangita satelită
• c. Adenopatia mediastinală

Caracteristici
• stare de hipersensibilitate (alergie) – “premoniţie tuberculoasă” cu răspuns
• exagerat faţă de agresiunea microbiană
• (se evid.prin reacţia la tuberculină)
Perioada
Perioada secundară
secundară
Poarta de intrare în organism • (niciodată renală, urinară sau
este pulmonară sau digestivă genitală)

Pleura

Diseminarea hematogenă din complexul

primar : Peritoneul

• 6 luni – 20 ani (media – 8 ani)

• pe cale sanguină (bacteriemie) Meningele
• pe cale limfatică (embolică) mai rar
Ganglionii

Oasele

Intestinul

frecvenţei, Splina
emboliilor
bacilifere
Rinichiul
Perioada
Perioada terţiară
terţiară
(FTIZIE)
(FTIZIE)
boala se
localizează la un
singur organ (cel
mai frecvent
plămânul)
 Localizarea renală
-cale hematogenă
1. Faza parenchimatoasă
(închisă)

2. Faza ulcero-cazeoasă
(deschisă în căi)

Tuberculoza renală
interesează toate segm.
ap. urinar
• Leziunea renală este pivot (iniţial
bilaterală – dar cu evol.
asimetrică)
• interesează apoi căile urinare şi
organele genitale
tuberculoza tuberculoza
renală genitala

a avut,
tuberculoză
renală

bolnavul cu
are tuberculoză
tuberculoză
renală
genitala

va avea
tuberculoză
renală
Leziunile
Leziunile micro
micro şi
şi
macroscopice
macroscopice înîn TUG
TUG
Leziunea
Leziunea microscopică
microscopică specifică specifică este este
foliculul
foliculul
cazeo-tuberculos
cazeo-tuberculos (Köster) (Köster) format
format din:din:
Central
Central –– oo zonă
zonă dede necroză
necroză unde
unde găsim
găsim cazeumul
cazeumul
(format
(format din
din germeni,
germeni, celule
celule distruse,
distruse, etc.)
etc.)
În
În jur
jur –– dispuse
dispuse în în palisadă
palisadă -- celule
celule Langerhans
Langerhans
(macrofage
(macrofage cu cu transformare
transformare epiteloidă)
epiteloidă)
La
La periferie
periferie –– se
se aglomerează
aglomerează macrofage,
macrofage, celule
celule
limfoide
limfoide şişi zone
zone de de fibroză
fibroză cu
cu fibre
fibre colagene
colagene
Macroscopic
Macroscopic
Sunt leziuni productive şi ulcerative

Din unirea acestor

leziuni primare

granulaţia (1-2 mm)

tuberculul

tuberculomul (cu
diam. 1 – 2 cm)
Tuberculoza renala
 Evolutie :

scleroză,

Calcificări
Vindecarea se
realizează prin
leziuni sclero-
atrofice retractile
pielonefrita
(a doua maladie)
ulcero-cazeoasă
Leziuni ulcero-
cazeoase –
cavitare

pionefroza
tuberculoasă)
Tuberculoza ureterului
• Localizare la nivelul
joncţiunii pielo-ureterale
• porţiunea distală a ureterului
pelvin.

Leziunile ureterale
• cordon voluminos şi
scleros(fără peristaltică)
• cu zone dilatate şizone
stenozate (“şirag de
mătănii”).
 Localizarea
Localizarea lala nivelul
nivelul
vezicii
vezicii urinare
urinare
(cistita
(cistita tuberculoasă)
tuberculoasă)
Leziuni la nivelul mucoasei vezicale
• granulaţii,
• ulceraţii,
• pseudomembrane
• localizare în trigon (Delta-shape) sau calotă

Extensia leziunilor la detrusor poate duce la

• scleroză +retracţie
• deformarea orificiilor ureterale (“gaură de golf”),
• vezică mică deformată şi retractată
• vezică trigonală,
• vezicalizarea uretrei
Leziunile
Leziunile tuberculoase
tuberculoase
ale
ale organelor
organelor genitale
genitale

prostata

Veritabilă “placă turnantă” pentru însămânţarea

Sunt secundare infecţiei vezicii urinare
epididimului,
cavernoase
Apar granulaţii cetesticulului
care pot merge
evoluează sau
spreuretrei.
spre sclerozăbsau
leziunicalcifiere
ulcero-
 Tuberculoza vezicală
secundară celei
renale.
Renal

Vezical Tuberculoza prostatică

secundară celei vezicale.
Prostatic

Tuberculoza epididimară
Epidimimar
secundară celei
prostatice.
 Studiul
Studiul clinic
clinic al
al TUG
TUG
Faza de tuberculoză renală
parenchimatoasă
• oligosimptomatică sau asimptomatică.
• Nu există nici un semn clinic specific,
• cel mult semne de impregnare bacilară.

Diagnostic.
• Descoperirea întâmplătoare a bacilului
tuberculozei în urină – bacilurie pozitivă
În
În faza
faza tuberculozei
tuberculozei renale
renale deschise,
deschise, nici
nici un
un semn
semn clinic
clinic
nu
nu este
este specific
specific
Simptomatologia renală
• dureri lombare,
• piurie
• urină acidă şi sterilă,
• cu hematurie microscopică

Simptomatologia vezicala
• cistita tuberculoasă (75 – 85%) = cea mai
frecventă manifestare clinică
• Polakiuria diurnă, dar mai ales cea nocturnă
este persistentă şi chinuitoare
• Este însoţită de piurie sterilă
• hematurie / hemospermie

simptomele leziunilor genitale,

• Uneori pe primul loc
• Afectare epididimara şi testiculara
• nu răspund la tratamentele anti-infecţioase
obişnuite
• evolueaza spre spre fistulizare şi distrucţia
organului
Diagnosticul
Diagnosticul include:
include:

Anamneza
• Antecedentele tuberculoase
• orice infecţie urinară rebelă la tratament.

Examenul obiectiv
• evidenţierea localizarea bolii tuberculoase
(ganglionar, osos, pulmonar, etc.)
• punerea în evidenţă a b. Koch şi a
leziunilor specifice tuberculoase.
 Investigaţii
Investigaţii paraclinice
paraclinice
Examenul urinei
• arată pH acid
• urmărirea dinamică a leucocituriei
minutate (proba Addis)

Evidenţierea b. Koch in urina

• Recoltarea mai multor probe 3 – 15;
• coloraţii pentru b. acido-alcoolo-
rezistenţi
• însămânţare pe medii specific
• inocularea la animale de laborator)
Alte
Alte teste
teste
Examene sanguine:
• hemograma completă
• VSH poate fi moderat crescut
• bilanţul bio-umoral este normal /
modificat în caz de leziuni avansate,
bilateral sau pe rinichi unic (azotemie,
etc.)
• Testul de tuberculină:
• - se face prin injectarea intradermică
• se dezvoltă o reacţie inflamatorie la
48 – 72 ore,
• Pozitiv ∅ • 10 mm (arată că a fost
infectată tuberculos)
Explorarea radiologică
• va aduce date sugestive dar nu
certe de diagnostic al tuberculozei
uro-genitale.

Radiografia reno-vezicală pe gol:

• calcificări în aria aparatului urinar
superior /inferior (aspect particular
faţă delitiaza ap. urinar)
• alte localizări ale bolii
tuberculoase (osoase,
ganglionare)
Urografia intravenoasă:
- probă morfo-funcţională ce
furnizează date despre
funcţi şi leziunile
morfologice produse

în faza deschisă – leziunile

în faza parenchimatoasă ulcero-cazeoase şi
(închisă) – nici un semn stenozante (prin cicatrizare)
urografic pot da semne urografice
sugestive (dar nu certe).
dilataţii şi stenoze pielo-
caliceale
• “floare de margaretă”, “floare
ofilită”, “labă de elefant”

stenoze etajate parţiale sau

complete ale tijelor caliceale:
• spicul caliceal (imagine
patognomonică)

leziuni avansate
• – caverne sau leziuni distructive
(rinichi mastic, pionefroza
tuberculoasă)
La
La nivelul
nivelul ureterului
ureterului (UIV)
(UIV)
apare frecvent opacificare ureterul apare ureter rigid,cu
aspect
cu peristaltica completă prin dilatat / zone
moniliform
modificată stază îngroşat, stenozante
 Vezica
Vezica urinară
urinară
UIV-
UIV- faza
faza cistografică
cistografică

morfologia vezicii urinare

• contractată (“trasă cu compasul”)
• mică (vezică “mică tuberculoasă”)
• neregulată, tracţionată,
• deformată prin scleroza pereţilor
vezicali
• defecte de umplere a vezicii
• (semnul Freudenberg,Mussiani,
Constantinescu, etc.)
 Uretero-pielografia
Uretero-pielografia
ascendentă
ascendentă (UPR)
(UPR)
Este invazivă şi se practică când rinichiul
este nefuncţional.
Pielografia percutană anterograda
• pentru a vizualiza rinichiul nefuncţional sau conţinutulcavităţilor
tuberculoase

Arteriografia:
• când se preconizează operaţii conservatoare (pe rinichi unic)

Ecografia:
• valoare diagnostică limitată,
• poate fi investigaţia iniţială (neinvaziva)

Tomografia computerizată:
• pentru diagnosticul unor imagini înlocuitoare de spaţii (pseudo-
tumorale)
• Studiul pelvisului (aspecte patologice ale veziculelor seminale)
Cistoscopia:
• pentru evidenţierea leziunilor specifice
tuberculoase la nivelul vezicii urinare (sau a
rezultatelor tratamentului)

Biopsia vezicală:
• pentru certificarea leziunilor specifice
tuberculoase (histologice)
• diferenţierii de tumora vezicala.

Ureteroscopia:
• rar indicată
 Forme
Forme clinice
clinice
A.
A. Forme
Forme simptomatice
simptomatice

1.
1. Hematurice
Hematurice -- hematurie
hematurie izolată
izolată (terminală
(terminală –– totală)
totală)
2.
2. Dureroase-
Dureroase- de
de intensitate
intensitate variabilă
variabilă
3.
3. Febrile
Febrile -- cu
cu evol.
evol. spre
spre diseminare
diseminare sausau suprainfectare
suprainfectare
4.
4. Piurice
Piurice -- piurie
piurie izolată,
izolată, acidă
acidă (pledează
(pledează pt.
pt. tuberculoză)
tuberculoză)
5.
5. Pseudo-neoplazice
Pseudo-neoplazice –– cu cu rinichi
rinichi mare,
mare, pseudotumoral
pseudotumoral
6.
6. Disurice
Disurice şişi polachiurice
polachiurice –– cistită
cistită tuberculoasă
tuberculoasă este
este manif.
manif. clinică
clinică
7.
7. Descoperirea
Descoperirea unorunor leziuni
leziuni genitale
genitale –– urmare
urmare aa tuberculozei
tuberculozei renale
renale
 Forme
Forme asociate
asociate
Tuberculoza
Tuberculoza evoluează
evoluează cu
cu alte
alte afecţiuni
afecţiuni
1. Forme cu insuficienţă renală
• stadiul final al tuberculozei renale bilaterale
• rinichi unic

2. Forme cu hipertensiune arteriala

• – secundară leziunilor avansate renale (prin hipoxie)

3. Forme cu litiază fie asociată tuberculozei, fie evocatoare acestei afecţiuni

4. Forme ce evoluează cu alte afecţiuni

• cancer renal,
• chist hidatic
• anomalii
• malformaţii congenitale
Diagnosticul
Diagnosticul diferenţial
diferenţial

Cistita tuberculoasă

●
cistita cronică nespecifică,
●
cistita interstiţială,
●
cistopatia endocrină,
●
cistita neoplazică,
●
cistita radică, etc.

Afecţiuni renale

●
pielonefrita cronică,
●
nefrocalcinoza
●
, papilita necrozantă,
●
rinichiul spongios(evoluţii particulare),
●
micoze renale
 Diagnosticul
Diagnosticul pozitiv
pozitiv
Prin
Prin stabilirea
stabilirea etiologiei
etiologiei tuberculoase
tuberculoase aa leziunilor
leziunilor

Clinica - sugestivă

Radiologia - evocatoare

Anatomo-patologia – posibil tuberculoase

Diagnosticul (bacteriologic – cu evidenţierea b. Koch la

animalele de laborator)
Principiile
Principiile tratamentului
tratamentului
antituberculos
antituberculos renal
renal

Aplicat cât mai precoce –

ideal în faza
parenchimatoasă

Scheme terapeutice
asociate – bi-, tri- sau
multiplu medicamentoase
antituberculoase
 . Predominant medical –
afecţiune bilaterală a unei boli
generale, a întregului organism
1. Tratament permanent
• – preferabil zilnic (în special în perioada
de atac 2 – 3 luni)
2. Tratament prelungit
• până la 9 – 24 luni în funcţie de
rezultatul clinic
3. Tratament adaptat evoluţiei:
• de atac: primele 2-4 luni (minim 3
bacteriostatice)
• - de întreţinere: 6-9 luni (cu 2
antituberculoase majore)
• de siguranţă: 9-24 luni (cu 1
tuberculostatic major)
4. Tratamentul specific va fi completat
cu măsuri generalede nutriţie, igienă,
etc.
5. Va fi individualizat în funcţie de
alte tare ale organismului (uremici,
alcoolici, hepatici, hipertensivi,
obezi, cardiaci, etc.)
6. Supravegherea evoluţiei cu teste
clinice, bacteriologice şi urografice la
maxim 3 luni interval
7. Este necesară dispensarizarea
permanentă în reţeaua
antituberculoasă teritorială
8. Sunt scoşi din evidenţă atunci
când se apreciază vindecarea
(oprirea în evoluţie) pe criterii clinice /
radiologice şiîn special
bacteriologice.
Principalele
Principalele
medicamente
medicamente
utilizate
utilizate în
în terapia
terapia
tuberculozei
tuberculozei

Tuberculostatice
ordinul I (majore)
Tuberculostatice
Tuberculostatice
Izoniazida (HIN) ordinul III
ordinul II
Rifampicina Viomicina
Etambutol Cicloserine
Neomicina
Pirazinamida
Kanamicina
Ciprofloxacina Streptomicina Tetraciclina
Scheme
Scheme de
de tratament
tratament medical
medical
Schema standard de atac

HIN (Izoniazida):

●
5 mg/kg/zi (doză uzuală 300 mg/zi)
●
(hepatotoxică, polinevrite)
●
Rifampicin
●
10 mg/kg/zi – doză de 450-600 mg/zi
●
(hepatotoxică, produce antigene specifice la întreruperea
●
tratamentului – la reluare – reacţii adverse)

Se asociază 3 – 4
medicamente
antituberculoase timp de 2 Ethambutol:
– 3 luni

●
15 mg/kg/zi – doză de 900-1200 mg/zi
●
(nevrita n. optic)

Pirazinamida:

●
în doze de 1000 – 2000 mg/zi
Scheme
Scheme de
de tratament
tratament medical
medical
Schema de întretinere

Este
Este bi-medicamentoasă
bi-medicamentoasă şişi cele
cele mai
mai frecvente
frecvente sunt:
sunt:

HIN
HIN ++ Rifampicina
Rifampicina
Rifampicină
Rifampicină ++ Pirazinamidă
Pirazinamidă
Se
Se poate
poate aplica
aplica de de 22 –– 33 ori
ori pe
pe săptămână
săptămână timp timp
de
de 33 –– 44 luni
luni mergând
mergând până până lala 99 –– 18
18 luni.
luni.
Scheme
Scheme de
de tratament
tratament medical
medical
Schema de siguranta

HIN
HIN -- Aplicată
Aplicată discontinuu
discontinuu 11 lună
lună –– 33 luni
luni
timp
timp de
de 24
24 luni
luni de
de la
la începutul
începutul tratamentului
tratamentului

Tratamentul
Tratamentul medical
medical corect
corect va
va fifi condus
condus
conform
conform sensibilităţii
sensibilităţii decelate
decelate pe
pe antibiogramă.
antibiogramă.
 Tratamentul chirurgical
Indicaţii (80% cazuri)

●
- persistenţa baciluriei
●
- stenoza căilor sau retracţia acestora
●
- distrucţii ale organelor

Va consta în excizia ţesuturilor distruse

●
operaţia radicală = nefroureterectomia radicală

Nefrectomia “oportună” (nu precoce, nu tardivă)

●
pe cale percutană

Nefrectomia parţială “în leziuni limitate” (la un pol renal)

●
în abcese cazeoase cu tendinţă la fistulizare

Cavernotomia (speleotomia)

Epididimectomia
 Chirurgia
Chirurgia reconstructivă
reconstructivă

Se adresează leziunilor produse prin Necesită intervenţii plastice

vindecare (scleroze şi stenoze – a II-a maladie) (se adresează ureterului, vezicii urinare, etc.)
 Tuberculoza
Tuberculoza genitală
genitală

La femeie:

●
fără semne clinice evocatoare
●
se manifestă prin:
●
sterilitate primară,
●
avorturi repetate,
●
tulburări menstruale
●
- baciloscopie pozitivă în sângele menstrual, secreţii colul vezical
●
sau puncţii în hidrosalpings

La bărbat:

●
propagată prin căile urinare
●
prostatită – epididimo-deferentită
●
epididimite cronice - orhiepididimite
●
leziuni bipolare sau în balanţă
●
însoţite de prostato-veziculite sau uretrite
Tuberculoza testiculara
• Tuberculosis Pe
nis with 'Wateri
ng Can Penis