Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie N.

Testemițanu
Catedra Rezidenți Pediatrie
Modul ORL

Caz clinic

m/r Melnic Adriana

Chișinău,2020
• Copil X, 10 ani
• Acuze: subfebrilitate pina la 37,2 de 3 saptamini
-angina repetate ( 3 ori pe an)
- dureri periodice in articulatii
-palpitatii si tahicardie de 2 saptamini
- scadere in greutate
- Date de laborator absente
 Diagnostic ???

• Din datele anamnezei si simptomelor clinice se presupune a fi : Reumatism

articular acut
• Argumente :
 Reumatismul articular acut (RAA)

• RAA este precedat în aproximativ două treimi dintre cazuri de o infecţie cu

streptococ beta-hemolitic A, care de cele mai multe ori se localizează la
nivelul căilor respiratorii superioare: angină, rinofaringită, scarlatină.
• Faringita din antecedentele recente (1-5 săptămâni) este relatată de circa
70% dintre adulţii sau copiii mari care fac boala şi de doar 20% dintre copiii
mici.
• Debutul RAA este tipic acut şi, de regulă, prima manifestare este artrita.
Forme de debut ale RAA:
• poliarticular febril, cu poliartralgii fugace, însoţite de febră şi uşoară limitare
funcţională,
• cardiac, cu dureri precordiale, palpitaţii şi tahicardie, uneori fenomene de
insuficienţă cardiacă (dispnee, hepatalgie şi chiar edem),
• cerebral, cu manifestări caracteristice coreei sau hipertensiunii intracraniene
(cefalee atroce, vărsătură de tip central etc), datorate meningo-encefalitei
reumatismale,
• digestiv, cu tablou polimorf, dominat de dureri abdominale eratice, care uneori
pot atinge intensitatea care să sugereze o urgenţă chirurgicală şi
• febril, manifestată prin ascensiune termică moderată (temporar de origine
necunoscută), astenie, inapetenţă şi alterarea stării generale.
• Perioada de stare-tabloul clinic al RAA include, după caz, manifestările
generale, artrita, cardita, manifestările cerebrale, cutanate şi altele.

• Manifestările generale includ: febra, tahicardia, transpiraţiile, paloarea,

astenia şi pierderea ponderală.

• Febra este semnul general cel mai constant întâlnit în cadrul RAA, fiind
prezent încă de la debut şi indicând relativ fidel activitatea procesului
morbid.
• Durata perioadei febrile nu depăşeşte de regulă trei săptămâni, dar au fost
descrise şi evoluţii spontane în care febra a persistat peste o lună.
Defervescenţ a se produce de obicei în liză.
 Artrita

• Manifestările articulare sunt semnele cele mai evidente şi mai constante ale
RAA pe plan clinic
• Valoarea lor clinică principală constă în aceea de semnal, indicând apartenenţa
altor manifestări, mai puţin evocatoare, la tabloul unui RAA. Poliartrita este mai
frecventă şi mai severă la adolescenţi şi la adulţii tineri şi mult mai discretă la
copiii mici (unde cardita este pe primul plan)
• Forma clasică- poliartrită cu interesare mai degrabă asimetrică a articulaţiilor mari ale
membrelor, într-un proces inflamator acut, cu caracter saltant şi fluxionar.
Articulaţiile afectate :
• dureroase (spontan şi la mobilizare activă şi pasivă),
• tumefiate (pe seama părţilor moi periarticulare, dar şi a hidartrozei),
• roşii şi calde.
• Impotenţa funcţională este dată de durerea articulară, care este mai intensă decât ar fi
de aşteptat după semnele obiective.
• Fenomenele inflamatoare se instalează rapid, în câteva ore, şi cedează pe articulaţiile
prinse în câteva zile (caracterul fluxionar), pentru a apărea la alte niveluri (caracterul
saltant), încă înainte de a se fi stins complet pe artriculaţiile anterior interesate.
• Trecerea de la o articulaţie la alta este însoţită de ascensiuni febrile. Sunt afectate
articulaţiile mari (genunchi, coate, articulaţii radio-carpiene şi tibiotarsiene), dar
aproape niciodată articulaţiile centurilor (umeri, coxo-femurale).
 Cardita
Cardita defineşte afectarea celor trei tunici ale inimii în cadrul procesului
inflamator reumatismal.
Frecvenţa ei este diferit apreciată în funcţie de criteriile (clinice,
electrocardiografice, imunologice) luate în considerare.

• Cardita reumatismală include:

• endocardita (valvulita),
• miocardita
• şi pericardita.
• Asocierea acestor localizări este diferită de la un caz la altul şi cu siguranţă că un
rol în formele de manifestare îl joacă şi calitatea diagnosticului.
 Coreea
• Coreea reumatismală, denumită şi chorea minor sau coree Sydenham,
apare la 10-30% dintre pacienţi, frecvent la distanţă mare de o angină
streptococică (1-6 luni), astfel încât aceasta poate fi uneori cu greu legată de
un puseu articular care eventual s-a remis.
• Relaţia coreei cu alte manifestări ale RAA a fost iniţial greu de întrevăzut din
cauza unor particularităţi, dintre care principalele ar fi:
a) coreea este de obicei o manifestare tardivă după infecţia streptococică,
 b) poate apărea izolată sau concomitent cu alte manifestări ale bolii, c) prin
ea însăşi nu modifică semnificativ tabloul biologic (VSH normală, proteina C
reactivă absentă, titrul ASLO normal) şi nici nu este însoţită de febră, iar
când aceste fenomene se produc, ele se datorează manifestărilor
reumatismale concomitente.
• Mişcările involuntare sunt bruşte, lipsite de sens şi neritmice. Ele dispar în
timpul somnului, apar în repaus şi se suprapun activităţii voluntare pe care o
distorsionează în ordinea execuţiei sale.
• Pot fi parţial inhibate prin control voluntar, dar acest efort, odată depăşit, le
face să fie mai accentuate decât înainte.
• Mişcările involuntare pot interesa potenţial toţi muşchii, dar se manifestă
mai ales la faţă (grimase bizare, mişcări vermiculare ale limbii, vorbire
ezitantă sau explozivă) şi mâini (gesturi dezordonate, modificarea
caracteristicilor scrisului).
• Manifestările sunt mai accentuate de o singură parte sau se manifestă
exlusiv unilateral (hemicoreea).
 Confirmarea diagnosticului

• Culturile faringiene sunt utile pentru detectarea infecţiilor streptococice

numai dacă bolnavul este examinat în perioada anginoasă sau postanginoasă
precoce.
• Culturile faringiene sunt adesea negative la momentul instalării RAA, iar
hemoculturile sunt negative la 95% dintre cazuri. De obicei, după câteva zile
de evoluţie a anginei acute streptococul fie dispare din exudat (cazul
tratamentului cu penicilină), fie nu mai poate fi cultivat decât cu mare
dificultate.
 Anticorpii antistreptococici

Semnificaţia ASLO în raport cu RAA poate fi sintetizată în felul următor:

• sunt crescuţi la 85% dintre bolnavi în perioada puseului reumatismal (în 15%
dintre cazuri ASLO nu cresc),
• încep să crească începând de la 14 zile după infecţia streptococică, atingând
nivel maxim (uneori până la 2500 ui/ml) undeva între săptămânile 4-6 şi scad
progresiv în următoarele luni, pentru a reveni la normal după aproximativ 6
luni (curba evoluţiei este astfel asimetrică: creşte rapid şi descreşte lent),
• se corelează pozitiv cu formele severe de afectare cardiacă şi articulară, dar
lipsesc în coreea izolată,
• cresc mai accentuat cu ocazia recurenţelor (reacţie anamnestică) în
comparaţie cu puseul inaugural.
Sindromul inflamator nespecific

• Accelerarea VSH - indicator sensibil de activitate a RAA, prezent practic la toţi bolnavii, mai
puţin la cei cu coree izolată sau insuficienţă cardiacă congestivă, putând atinge valori de 100
mm/h. VSH scade după tratament antiinflamator steroidian sau nesteroidian. Persistenţa unor
valori mai mari ale VSH la sfârşitul puseului reumatismal acut nu indică prin sine un prognostic
nefavorabil.
• Proteina C reactivă (CRP) însoţeşte accelerarea VSH, însă valorile sale se normalizează înaintea
acestui parametru. Nivelul CRP este un indicator util al activităţii bolii la pacienţii cu insuficienţă
cardiacă congestivă.
• Creşterea valorilor fibrinogenului (peste 500 mg/ 100ml) pare să se coreleze pozitiv cu numărul
articulaţiilor afectate.
• Disproteinemie cu scăderea albuminelor şi creşterea alfa-2 şi gama-globulinelor.
• Numărul leucocitelor poate fi normal sau, mai adesea, crescut (10.000-16.000/ mmc), cu deviere
la stânga a formulei leucocitare. Leucocitoza poate să persiste mai multe săptămâni după
dispariţia febrei.
• Anemia microcitară este frecventă, probabil şi prin hemodiluţie. Revenirea la normal a acestor
parametri se produce în 6-12 săptămâni la majoritatea pacienţilor, însă poate dura până la 6 luni.
• Examenul de urină poate releva albuminurie, hematurie sau leucociturie
discrete şi tranzitorii.

• Glomerulonefrita patentă concomitentă apare la cca 2,5% dintre cazuri.

• Creşterea enzimelor de miocitoliză, în special creatinkinaza MB şi a valorilor

serice ale troponinelor cardiace este utilă în susţinerea suspiciunii de cardită.
 Diagnostic pozitiv

Diagnosticul pozitiv necesită întrunirea a două criterii majore

(2M) sau a unui criteriu major asociat cu două minore (1M+2m)
dacă există una dintre dovezile despre o infecţie recentă cu
streptococ hemolitic.
 Diagnostic diferential

• Poliartrita reumatoidă poate debuta cu interesarea articulaţiilor mari,

include în tabloul său noduli subcutanaţi şi eventual cardiopatia (reumatoidă)
şi modifică în mod asemănător rezultatul testelor nespecifice de inflamaţie.
Totuşi, spre deosebire de RAA, debutul este mai lent, sunt afectate aproape
întotdeauna şi articulaţiile mici de o manieră simetrică şi este prezentă
redoarea matinală ca simptom foarte precoce. Probele biologice nu sunt
discriminatoare deoarece reacţiile pentru depistarea factorului reumatoid
(Waler-Rose şi latex-F II) se pozitivizează mai târziu în evoluţia poliartritei
reumatoide, iar titrul ASLO poate fi crescut pe seama falşilor inhibitori şi ai
streptolizinei O, prezenţi în serul bolnavilor.
• Artrita idiopatică juvenilă (forma cu debut poliarticular, tipul Still)
evoluează cu febră, interesare poliarticulară, erupţie cutanată maculo-
papuloasă, poliserozită şi creşteri ale titrului ASLO (28-35% din cazuri).
Artrita, mai degrabă „fixă“ şi persistentă decât migratorie şi saltantă,
asocierea adenosplenomegaliei, iridociclitei şi sacroiliitei la tabloul clinic,
caracterul diferit de eritemul marginat al erupţiei cutanate, care poate fi
provocată prin grataj (semnul lui Kobner) şi evoluţia subacută pot fi
elemente suficiente de diferenţiere faţă de RAA
• Lupusul eritematos diseminat intră în discuţie în diagnosticul diferenţial al RAA,
mai ales la copii, pe baza următoarelor manifestări comune: poliartrită sau
poliartralgii, erupţia cutanată, manifestările coreiforme şi visceropatia.
Orientarea corectă este stabilită dacă se are în vedere că debutul lupusului
eritematos urmează expunerii la radiaţia solară sau tratamentului cu
medicamente inductoare (nu după o angină), că erupţia se manifestă şi la nivelul
feţei, îmbrăcând aspectul caracteristici de fluture şi că organul predominant
afectat este rinichiul (nu inima), encefalopatia lupică fiind o determinare tardivă.
Diagnosticul beneficiază de aportul probelor de laborator, care în lupus arată
prezenţa diferiţilor anticorpi antinucleari şi hipocomplementemie (spre
deosebire de RAA, unde activitatea complementară a serului este normală sau
chiar crescută).
• Boala Kawasaki (sindromul muco-cutaneoganglionar) poate să prezinte
manifestări mucoase mai puţin evidente, febră mare cu durată de circa 7 zile şi
afectare cardiacă (coronarită).
• Boala serului este urmată de poliartralgii şi poliartrite în majoritatea cazurilor.
Relaţia cauzăefect cu seroterapia este evocatoare, dar există posibilitatea ca
administrarea penicilinei să fie urmată de reacţii alergice similare. Situaţia se
complică atunci când penicilina a fost utilizată pentru tratarea anginei
streptococice. Pledează pentru boala serului, şi nu pentru RAA, caracterul
pruriginos al erupţiei şi lipsa suflurilor cardiace (deşi pot exista unele semne
electrocardiografice).
• Artrita reactivă post-streptococică este o entitate particulară, diferită de RAA,
caracterizată prin inflamaţie articulară persistentă, care afectează mai ales
membrele inferioare şi pumnul, durează mai mult în timp, nu este însoţită de
cardită şi nu cedează la antiinflamatoare.
• Boala Lyme evoluează frecvent cu artrită acută intermitentă, eritem anular cu
sedii multiple şi modificări electrocardiografice. Orientarea corectă a
diagnosticului se bazează, cel puţin în etapa acută-subacută, pe anamneza de
muşcătură de căpuşă şi testele serologice pentru Borrelia burgdorferi.
 Evolutie
• Durata puseului acut reumatismal este o problemă controversată. Ea depinde
de forma clinică (de regulă puseurile articulare izolate durează mai puţin decât
cele cu cardită sau coree), precocitatea tratamentului aplicat şi criteriul luat în
considerare pentru aprecierea puseului acut. De regulă, indicatorii clinici
stabilesc punctul final mai devreme decât ar face-o normalizarea testelor
nespecifice de inflamaţie. Se apreciază că puseul acut durează în medie 3±2
săptămâni putând fi prelungit în prezenţa unei cardite severe.
• În mod obişnuit, RAA se remite în timp de 12 săptămâni la 80% dintre pacienţi şi
până la 15 săptămâni la restul.
 Profilaxia
• Tratamentul corect şi prompt al anginei streptococice reduce mult incidenţa
RAA.
• Tratamentul, care este o profilaxie primară în raport cu boala, are ca obiectiv
iniţial eradicarea infecţiei streptococice
• Administrarea i/m a 600.000 ui benzatinpenicilină (la copii sub 30 kg) şi respectiv
1.200.000 ui (peste 30 kg) la începutul bolii, în doză unică. Se acceptă şi
tratamentul cu penicilina V orală, în doze de 250-500 mg, de 3 ori pe zi, timp 10
zile).
• Pentru pacienţii alergici la penicilină, următoarea opţiune este eritromicina
sau derivaţii mai noi de tipul claritromicinei şi josamicinei, administrate timp
de 10 zile, sau cefalosporine de generaţia I (de tipul cefalexinei), amoxicilină
cu acid clavulanic sau dicloxacilină, pe aceeaşi perioadă, sau azitromicină
timp de 5 zile
• Portajul faringian de streptococ este foarte greu de eradicat cu tratamentele
convenţionale. Din acest motiv la aceşti pacienţi se preferă clindamicina orală
(20 mg/kg/24h, divizat în trei prize, timp de 10 zile).
• Tratamentul purtătorilor asimptomatici nu este indicat, cu câteva excepţii:
epidemiile de RAA sau glomerulonefrită poststreptococică, istoric familial de
RAA, epidemiile de angină streptococică în comunităţi închise, când apar în
familie, angine streptococice recurente în ciuda tratamentului corect sau după
fasciită necrozantă sau şoc toxic la un membru al familiei, sau ca protecţie
atunci când se ia în discuţie tonsilectomia pentru portajul cronic de streptococ.
 Tratament :
• Tratamentul puseului acut de RAA are ca obiective majore, pe lângă eradicarea
infecţiei streptococice, tratamentul antiinflamator şi cel al eventualelor complicaţii
ale bolii.

• Tratamentul antiinflamator nesteroidian de elecţie este aspirina, în doză iniţială de

100 mg/kg/24h la copii, maxim 3,5 g/24h, iar la adulţi 4-8 g/24h, în doze divizate, la 4-
6 ore.
Dozele se menţin circa 8 săptămâni, în funcţie de gravitatea afectării cardiace (6
săptămâni în cardita uşoară, 8 în cea medie şi 12 săptămâni sau peste în cardita severă).
Aspirina trebuie administrată doar după diagnosticul de certitudine, deoarece poate să
mascheze tabloul clinic. Răspunsul prompt articular la aspirină este de altfel un test
diagnostic.
Alte antiinflamatoare nesteroidiene din categoria celor mai potente (indometacină,
diclofenac etc) pot înlocui în principiu aspirina, la doze uzuale.
• Tratamentul cortizonic este indicat în cardita severă şi este opţional în cea
moderată.
• Dozele utilizate sunt de 1 mg/kg timp de 3-4 săptămâni, cu reducere treptată
după aceea.
• În insuficienţa cardiacă sau în blocul atrio-ventricular de grad III, dozele de
prednison indicate sunt de 2 mg/kg.
• Salicilaţii se pot adăuga în momentul reducerii dozei de prednison (în paralel cu
acesta) pentru prevenirea recăderilor.