BOALA PARKINSON – CAZ

CLINIC
GENERALITATI
 Boala Parkinson are in prezent statutul de boala
neurodegenerativa al carei diagnostic este clinic si care
beneficiaza de tratament simptomatic.
 Diagnosticul clinic are ca si corespondent neuro-
patologic pierderea neuronilor dopaminergici pigmentati
(60-70%) din trunchiul cerebral in special substanta
neagra (SN) si prezenta corpilor Lewy
 Elementul de definire si identificare clinica al bolii
Parkinson il constituie simptomatologia motorie-
parkinsonismul, cu consecinte functionale multiple si
devastatoare.
 Terapia de
substitutie cu
levodopa, care
aduce initial (si pt.
o perioada
variabila de timp)-
un control eficient
al simptomelor
motorii ale bolii,
induce prin ea
insasi (din motive
complexe)
simptome motorii
suprapuse.
ISTORICUL BOLII
 Pacientul C.G, in varsta de 82 ani, pensionar, din mediul
urban, nefumator, se interneaza in clinica pt frust deficit motor
de intensitate paretica predominant brahial la nivelul
hemicorpului stang si pt. deficit locomotor si de autoingrijire
moderat-sever.
 Afirmativ, deficitul motor s-a instalat in urma unui AVC
ischemic sylvian dr., suferit in ian. 2008. Deficitul locomotor
si de autoingrijire a debutat in urma AVC-ului si s-a accentuat
odata cu instalarea bolii Parkinson, in urma cu 3 ani (la varsta
pacientului de 79 ani).
 Maladia a debutat cu tremor de repaus periodic usor exprimat
la niv. MS stg, peste 1 an asociindu-se si in MI stg. Treptat,
tremorul s-a extins si la nivelul hemicorpului dr., desi aici nu
atat de evident.
 In timp, s-au asociat si au progresat rigiditatea musculara,
bradikinezia si hipokinezia. Peste aprox. 2 ani de la
diagnosticarea bolii, a debutat instabilitatea posturala,
accentuata progresiv.
 Tulburarile de somn aparute in ultimul an si accentuate in
ultimele 3 luni, au incetat odata cu initierea trat. cu Seroquel si
Depakine.
 In momentul de fata, pacientul este in trat. cu: Seroquel,
Depakine, Digoxin, Nebilet, Atoris, Plavix, Furosemid.
 Pacientul realizeaza mai putin de 50% din efortul necesar
pentru realizarea unei activitati, este necesara asistenta
maximala- FIM 2
Dintre APP retinem:

 HTA si BCI: 2000

 FiA cu AV medie: 5 ian 2008

 AVC ischemic sylvian dr. : 20 ian 2008

 ITri, IAo, IMi, ICC cls II-III NYHA: 2010

 Boala Parkinson: 2011

 Dislipidemie: 2011
EXAMEN OBIECTIV

 Pacient constient, greu cooperant, curbe fiziologice in limite

normale, facies hipomimic, frusta PFC stg.
 Frust deficit motor de intensitate paretica predominant brahial,
 C.M prezent proximo-distal,
 Spasticitate grad II pe flexorii cot-pumn-degete,
 Fara TSS sau TSP,
 ROT vii,
 Reflexe patologice: Hoffmann (-), Babinski (+),
 Tulburari de coordonare tip dismetrie cu hipometrie,
 Bradikinezie,
 Hipokinezie,
 Tremor de repaos generalizat, mai accentuat la nivelul
MS stg,
 Rigiditate musculara,
 Instabilitate posturala,
 Semne extrapiramidale: semnul Noica (+), semnul rotii
dintate (+),
 Mers cu schema modificata cu pasi mici, nesiguri,
tarsaiti, cu trunchiul usor flectat anterior si barbia
impinsa inainte,
 Constipatie cronica ( 1 scaun la 4-5 zile),
 Fatigabilitate marcata.
 FUNCTIONAL:

 Realizeaza singur mobilitatea in pat, dar cu dificultate,

 Realizeaza transferurile din decubit-dorsal in sezut-scurtat la
marginea patului cu ajutor din partea altei persoane,
 Ortostatismul este posibil cu sprijin unilateral,
 Mers posibil cu ajutor din partea kinetoterapeutului, cu sprijin
in cadru fix, cu schema modificata, cu pasi mici, nesiguri,
tarsaiti, cu trunchiul usor flectat anterior si barbia impinsa
inainte, are tendinta de a accentua viteza de mers pe masura ce
trunchiul isi accentueaza anteflexia “alearga dupa centrul de
greutate”
 Este importanta evaluarea cantitativa a evolutiei bolii, supravegherea si
raspunsul la terapia medicamentoasa,
 In prezent, exista 3 scale principale de evaluare:

 UPDRS (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale):

- masura cantitativa a modificarilor neurologice si a impactului asupra
calitatii vietii zilnice,
- pacientul a obtinut 69/147 puncte,

 HOEHN and YAHR:

- evaluare globala functionala a gradului de severitate a bolii,
- pacientul se incadreaza in stadiul 5 (este dependent de fotoliul rulant pt.
deplasare sau imobilizat la pat daca nu este ajutat)

 SCHWAB and ENGLAND activities of DAILY LIVING SCALE:

- evalueaza impactul maladiei asupra calitatii vietii bolnavului,
- 30% - uneori poate realiza/poate incepe unele activitati singur, dar cu
dificultate,
- necesita ajutor maximal.
 PARACLINIC:
 Pacientul este luat in evidenta la Sp. Clinic Colentina, unde
merge pt. reevaluare o data la 6 luni.
 In clinica noastra, au fost posibile urmatoarele investigatii:

1. HLG: Hb- 14.8g/dL, Hct- 41.4%, Glic- 136 mg/dL,

2. Biochimie: acid uric- 10.9 mg/dL, creatinina 1.54 mg/dL, uree-

64.8 mg/dL,
3. Profil lipidic: fara modificari patologice,

4. EKG: FiA, AV- 70bpm,

5. Evaluare psihologica: scor MMSE 20/30 (Mini Mental State

Examination)- dementa usoara.
DIAGNOSTIC POZITIV:
 Diagnosticul bolii Parkinson este CLINIC,
 In cazul de fata, pacientul indeplineste criteriile UK
Parkinson’s Disease Society Brain Bank, un set de criterii bine
validate care ajuta la acuratetea diagnosticului clinic
(specificitate 98%, senzitivitate 90.4%),
 Astfel, pacientul asociaza BRADIKINEZIA (esentiala pt.
stabilirea diagnosticului), cu TREMOR DE REPAOS
generalizat, dar accentuat la nivelul MS stg, cu
RIGIDITATEA MUSC. prezenta, de asemenea, la niv. MS stg.
Si cu o importanta INSTABILITATE POSTURALA,
 Dupa 3 ani de evolutie a bolii, au fost excluse criteriile care
sugereaza alt diagnostic decat boala Parkinson, cu exceptia
AVC ischemic sylvian dr.
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
 AVC
 principala afectiune cu care se face diagnosticul diferential in cazul de fata,
 suprapunerea deficitului motor de intensitate paretica aparut post-AVC, la niv.
hemicorpului stg. si in special la niv. MS stg, peste rigiditatea musc.instalata
odata cu aparitia bolii Parkinson, poate crea confuzie,
 diagnosticul pozitiv de boala Parkinson se pune pe baza semnelor clinice
specifice, precum: bradikinezia, tremorul de repaos care nu coincid cu
modificarile clinice aparute post-AVC.
 in caz de dubiu, evaluarea imagistica (CT cerebral), este esentiala.

 ATROFIA MULTISISTEMICA
 sinucleinopatie,
 parkinsonism neresponsiv/putin responsiv la levodopa,
 diagnosticul diferential se realizeaza pe baza RMN-ului.
 BOALA DIFUZA CU CORPI LEWY
 sinucleinopatie,
 asociaza tulburari cognitive cu evolutie spre dementa cu debut
precoce (in boala Parkinson primara, dementa poate aparea
dupa mai multi ani de evolutie clinica),
 frecvent asociaza tulburari comportamentale si halucinatii
vizuale.

 PARALIZIA SUPRANUCLEARA PROGRESIVA (BOALA

STEELE- RICHARDSON- OLSZEWSKY)
 tauopatie caracterizata prin tulburari de echilibru si caderi
frecvente aparute precoce,
 asociaza tendinta la retropulsiune, distonia axiala si anomalii
oculomotorii.
 DEGENERESCENTA CORTICO-BAZALA
 tauopatie,
 asociaza manifestari de tip cortical: apraxie, tulburari
senzitive corticale, miscari involuntare secundare
tulburarilor de perceptie corticala a schemei corporale.

 TEST IMPORTANT, DAR NU PATOGNOMONIC IN

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL BOLII
PARKINSON, ESTE PROBA LA LEVODOPA CARE
DETERMINA INTOTDEAUNA AMELIORARE
IMPORTANTA A SIMPTOMATOLOGIEI IN BOALA
PARKINSON PRIMARA.
 TRATAMENT
1. IGIENO-DIETETIC: hiposodat, hipolipidic, hipoglucidic,

2. MEDICAMENTOS:
 in momentul de fata, pacientul se afla in tratament cu:

SEROQUEL 200 mg 1 cp/zi seara- antipsihotic,

DEPAKINE 300 mg 1cp/zi (jumatate dimineata si jumatate seara) -
antipsihotic,
DIGOXIN 0.25 mg ½ cp/zi la 2 zile- antiaritmic,
PLAVIX 75mg 1cp/zi la pranz- antiagregant plachetar (previne formarea
trombilor),
NEBILET 5mg ½ cp/zi dimineata- antihipertensiv,
FUROSEMID 40 mg ½ cp/zi dimineata- diuretic,
ATORIS 10 mg 1cp/zi seara – hipolipemiant.
 avand in vedere faptul ca nu exista o etiologie clara a bolii si gradul de
agitatie psihomotorie a pacientului, in urma consultului interdisciplinar, s-a
decis initierea trat. Antidepresiv si anxiolitic, la care pacientul nu a raspuns.
Ulterior s-au administrat antipsihotice tip Depakine si Seroquel cu raspuns
terapeutic bun,

 dupa efectuarea CT cerebral, se va decide initierea tratamentului specific

tinand cont de afectiunile coexistente.

3. DE RECUPERARE:
OBIECTIVE:
 Ameliorarea transferurilor,

 Ameliorarea tulburarilor de echilibru,

 Ameliorarea schemei de mers cu cresterea nivelului de

independenta si ameliorarea calitatii vietii,
 Cresterea tolerantei la efort.
MIJLOACELE TRATAMENTULUI DE
RECUPERARE:
 MASAJ relaxant hemicorp stg,

 ELECTROTERAPIE cu scop decontracturant, inainte de

kinetoterapie pt. a pregati musculatura pt. ex.fizic.
- MDF placa CDL+ cuboizi palmo-plantar stg 50Hz
continuu 20 min. cu scop miorelaxant
- TENS fata volara antebrat stg 80Hz 15 min cu rol
antispastic
 KINETOTERAPIA
- cel mai important mijloc terapeutic,
- ameliorează mobilitatea, forța mușchilor, rezistența
- imbunătățește echilibrul, postura; previne riscul de cădere
- crește abilitatea de a efectua diverse activități
- reantrenează sistemul cardiovascular la efort; reantrenează
respirația
- ameliorează durerea, schimbă în bine starea de spirit
- imbunătățește somnul, digestia, capacitatea de concentrare și
învățare

MENTINEREA INTERESULUI PACIENTULUI FATA DE

PROGRAMUL DE KT ESTE ESENTIALA PT. SUCCESUL
TRATAMENTULUI DE RECUPERARE MEDICALA!
EXERCITIILE FIZICE SUNT
RECOMANDATE:

 ZILNIC, DE DOUA ORI PE

ZI, IN REPRIZE SCURTE
 Exercitiile pentru fata si
voce pot fi efectuate oricand
 Nu imediat dupa masa; nu
daca pacientul este obosit
sau nu a dormit, nu daca se
simte rau
 Dupa administrarea
medicatiei
TIPURI DE EXERCITII RECOMANDATE:

 Exercitii pentru mentinerea/cresterea mobilitatii – mobilizari

pasive, pasivo-active, active asistate la care se adauga TFNP
 Exercitii aerobe pentru cresterea tolerantei la efort – exerciti
respiratorii, exercitii de mers pe teren plat cu monitorizarea
parametrilor clinici
 Exercitii pentru antrenarea transferurilor

 Exercitii speciale pentru ehilibru, coordonare si mers

PROGRAMUL DE EXERCITII FIZICE ESTE
INDIVIDUALIZAT IN FUNCTIE DE NEVOILE SI
DORINTA PACIENTULUI!
 TERAPIA OCUPATIONALA- vizeaza ameliorarea
urmatoarelor aspecte:

 Dificultate in manuirea tacamurilor,

 Afectarea mestecarii alimentelor,
 Tulburarile de deglutitie, desi fara impact puternic asupra
pacientului, cu risc mare de complicatii precum aspiratia
pulmonara cu eventuala suprainfectie si pneumonie,
 Constipatia,
 Afectarea scrisului- caracteristica a bolii Parkinson-
micrografie, pierderea capacitatii de a scrie litere cu bucle
precum “l” si “f”, aplatizarea celor care contin linii curbe
precum “m”, “n”, “o”, “a”.
 LOGOPEDIE
 cu scopul ameliorarii tulburarilor de vorbire, care este sacadata,
monotona, intrerupta,
 apare ezitare inainte de pronuntarea unui cuvant,
 este afectat controlul respiratiei in timpul vorbirii,

 Programul de recuperare este alcatuit de catre logoped!

 COMPLICATII
 ALE BOLII DE BAZA:
- pe termen lung creste riscul de infectii si neoplazii,
- pe masura ce boala evolueaza, rigiditatea musc.creste, tremorul progreseaza,
scade dorinta pacientului de a efectua exercitii fizice, apar dificultati din ce in
ce mai mari in realizarea ADL-urilor, ceea ce predispune la cadere si fracturi si
conduce la imobilizare la pat, cu urmatoarele consecinte:
o Deconditionare cardio-pulmonara,
o Aparitia escarelor de decubit,
o Instalarea atrofiei musc.prin lipsa exercitiului fizic,
o Creste riscul de tromboze prin scaderea intoarcerii venoase,
o Aparitia diverselor afectiuni dermatologice det.de dificultate in mentinerea
igienei corporale.
 ALE TRAT MEDICAMENTOS

o SEROQUEL:
 predispune la tulburari cardiovasculare : hTA ortostatica, tahicardie,
 cele mai frecvente reactii adverse sunt:somnolenta, ameteala, xerostomie,
astenie usoara, constipatie,
 dispepsie.
 atentie cand se sociaza medicamente care prelungesc intervalul QT

o DEPAKINE:
 predispune la trombocitopenie, frecvent tranzitorie si la insuficienta
hepatica,
 reactii adverse G-I: greata, varsaturi (tranzitorii),
 reactii adverse neurologice sunt dependente de doza (tremor),
 foarte rar: reactii alergice: eczema, urticarie, angioedem.
o DIGOXIN:
 reactii adverse cele mai grave sunt cardiace- aritmii :tahicardia
ventriculara, tahicardia jonctionala atrio-ventriculara si tahicardia
atriala cu bloc, aritmii ventriculare: extrasistole, bloc sino-atrial,
bradicardie sinusala, bloc atrio-ventricular,
 reactii adverse G-I: : greata, varsaturi, dureri abdominale,

o PLAVIX:
 reactii cutanate: ruptie sau prurit,
 Reactii adverse G-I: diaree, constipatie, durere abdominala,
indigestie, pirozis, greata, varsaturi, ameteli.
 Neurologice: cefalee, ameteala, confuzie, parestezii
o NEBILET
 cele mai frecvente recatii adverse sunt: cefalee, ameteala, astenie,
parestezii si astenie fizica.
 pot aprea complicatii cardiovasculare: bradicardie, bloc atrio-
ventricular, hTA, ICC, claudicatie intermitenta,.
 de asemenea, mai pot aparea: depresie, cosmaruri, impotenta,
flatulenta, varsaturi, bronhospasm, eruptii cutanate,
 altele: halucinatii, psihoze, confuzii, extremitati reci, cianoze, fen.
Raynaud, ochi uscati.

o FUROSEMID
 pot aparea dezechilibre hidroelectrolitice, metabolice si acido-bazice,
 Complicatii G-I: greata, varsaturi, diaree,
 Hematologice: trombocitopenie, leucopenie,
 Dermatologice: eruptii cutanate, fotosensibilizare.
o ATORIS:
 G-I- cele mai frecvente: constipatie, flatulenta, dispepsie, durere abdominala
(de obicei, se remit pe parcursul trat.), mai rar: anorexie, varsaturi,
 Hematologice si limfatice: trombocitopenie
 Sistem imunitar: reactii alergice-frecvent, anafilaxie- foarte rar,
 Endocrine- rar: alopecie, hiper/hipoglicemie, pancreatita.
 Psihice: insomnie-frecvent, amnezie-rar,
 Sistem nervos: cefalee, ameteala, parestezii, hipoestezie- frecvent, neuropatie
periferica-rar,
 Vizuale-rar
 Hepato-biliare: hepatita, icter colestatic, insuficienta hepatica- rar
 Afectiuni cutanate si ale tesutului subcutanat: eruptii cutanate tranzitorii-
frecvent, urticarie-rar.
 Musculoscheletice si tes.conjunctiv: mialgie, artralgie, dureri dorsale-
frecvent, miopatie, crampe musc, miozita, rabdomioliza-rar, ruptura de
tendon- foarte rar.
 Aparat genital si san: impotenta- rar, ginecomastie- foarte rar.
 ALE PROGRAMULUI DE KINETOTERAPIE
o Risc mare de cadere, avand in vedere varsta inaintata, deficitul
locomotor si semnele bolii, cu fractura secundara si imobilizare
la pat, ceea ce conduce la aparitia complicatiilor prezentate mai
sus.

o Programul intensiv de exercitii fizice, conduce la

decompensare cardiovasculara cu agravarea bolilor
preexistente.
RECOMANDARI:
 Continua la domiciliu programul de KT invatat in clinica,

 Adaptarea locuintei:
 Adaptarea treptelor pt evitarea impiedicarii prin agatare cu varful
piciorului,
 De preferat: maxim 10 trepte pana in zona de odihna,
 Verificarea materialului de finisaj al treptelor ( daca este lucios si
favorizeaza alunecarea, se inlocuieste cu material antiderapant, se
pot folosi insertii de cauciuc pe marginea treptelor pt. a preveni
alunecarea),
 Se vor evita covoarele de mici dimensiuni, se vor masca cablurile,
 Se vor inlocui intrerupatoarelor vechi clasice cu intrerupatoare
moderne, cu lumina de veghe, usor reperabile, care se vor monta la
semi-inaltime pentru varstnici cu deficiente locomotorii,
 Se inlocuiesc manerele tip buton cu cele tip clanta,
 Se evita dezorientarea si se sporeste autonomia prin utilizarea diverselor
culori pt marcarea diferitelor spatii ale casei ( baia, bucataria, dormitorul in
culori diferite- ii este mai usor sa le identifice),

 Eliminarea luminii puternice, a reflexiilor si a stralucirii, utilizarea luminii

naturale in spatiul interior si petrecerea timpului liber in mediul exterior.

 Evitarea obiectelor de mobilier cu muchii, suprafete contondente,

 Asezarea pieselor de mobilier la inaltimi accesibile pentru evitarea urcarii

improvizate

 Montarea acolo unde este posibil de blaturi la inaltimi accesibile

 Instalarea de bare de sprijin: holuri, toaleta-cada, WC, lavoar

 Atentie! Podeaua trebuie sa fie uscata, lumina suficienta si incaltamintea

adecvata pt. a preveni caderea.
 PARTICULARITATEA CAZULUI

 Coexistenta multiplelor afectiuni, modifica prognosticul

functional si vital al pacientului si tratamentul de recuperare