Complexo Hospitalar Governador Tarcisio Burity

Ortopedia e Traumatologia
Residência Médica

Reunião Clínica
FRATURAS EXPOSTAS

MR1. DAVID PIERRE LUCENA MATIAS

 FRATURAS EXPOSTAS
• Define-se fratura exposta como uma lesão em
que a fratura e seu hematoma se comunicam
com o ambiente externo através de um
defeito traumático nos tecidos moles
circunjacentes e pele suprajacente.
• Ferida pode encontrar-se longe do local de
fratura.
• A ferida ocorre no mesmo compartimento que
a fratura
 Histórico
• Seculo XVI – Ambroise Paré – Enfatizou a necessidade de limpeza
de feridas, retirada de tecido necrosado e exposição de feridas
• Século XVIII – Dassault – Cunhou o termo Desbridamento
• Guerra Franco-Prussiana 1870, foram realizadas mais de 13 mil
amputações terapêuticas
• Billroth (1829-1894) – mortalidade de 39% após lesões expostas
– "Acredito não existir nenhum outro tratamento que me dê tanta
satisfação como o de uma fratura exposta tratada com sucesso."
 Histórico
• 1a Guerra Mundial – “Era
da preservação da vida”
– Ressuscitação, Debridação
complete, estabilização e não
fechamento de feridas
• 2a Guerra Mundial e Guerra
da Coréia
– Aperfeiçoamento no uso de
antibióticos
 Histórico
• 1970 – “Era da preservação do • Atualmente, o
membro”
– Avanços em cirurgia ortopédica e
tratamento das lesões
plástica expostas se encontra na
– Refinamento dos princípios da “era da restauração
fixação externa
• “Era do controle das infecções”
funcional”
– Desbridamento agressivo +
cobertura imediata de partes
moles + antibioticoterapia
 Epidêmiologia e fisiopatologia
• 11,5 / 100mil hab / ano
• Motocicleta = causa
mais comum
• Tíbia = 49,6% ;
Antebraço = 12,6%
 Classificação
• Importância prognóstica
– Tamanho
– Contaminação
– Desvitalização
– Cinética
 Classificação
• Tempo de exposição
• Gustilo e Anderson
• Tscherne (Para fraturas expostas)
• MESS
– Escore que mede probabilidade de amputação em membros com lesão
vascular (Gustilo III)
• GHOIS
– Escore de fraturas expostas, propôe tratamento
– Maior concordância interobservadores
 Classificação
• Por tempo de exposição
– < 6 horas: Potencialmente contaminada
– 6 – 12 horas: Contaminada
– > 12 horas: Infectada
Classificação de Gustilo e Anderson modificada
• Tipo I:
– <1cm
– Relativamente limpa
– Mínima lesão de partes
moles
– Fratura simples de baixa
energia
Classificação de Gusgtilo e Anderson modificada
• Tipo II:
– >1cm
– Contaminação
moderada
– Moderada lesão de
partes moles
– Moderada cominução
Classificação de Gustilo e Anderson modificada
• Tipo IIIA:
– >10cm
– Alta contaminação
– Grande lesão de partes moles
– Cominução importante, com
cobertura possível
Classificação de Gustilo e Anderson modificada
• Tipo IIIB:
– >10cm
– Local de alta contaminação
– grande perda de cobertura
– necessitando de cirurgia
reconstrutiva
Classificação de Gustilo e Anderson modificada
• Tipo IIIC:
– >10cm
– alta contaminação
– grande perda de cobertura com
lesão vascular que necessita de
reparo
– necessitando de cirurgia
reconstrutiva
Classificação de Gustilo e Anderson modificada
• Risco de Infecção
– Tipo I: 2%
– Tipo II: 10%
– Tipo IIIa: 18%
– Tipo IIIb/c: 56%
 Avaliação inicial
• Atenção
– Emergência ortopédica
– Não subestimar a lesão
– 30% dos casos apresentam mais de 1 lesão
– ATLS
 Avaliação inicial
• Colher história detalhada
– Tempo de trauma
– Local do acidente
– Antecedentes pessoais,
história patológica pregressa e
medicações em uso
– Imunização para o tétano
 Exame físico
• Despir o paciente
• ABC do Trauma (ATLS) – Trate o paciente e não a fratura
• Pesquisar: sensibilidade, motricidade, perfusão periférica e
pulsos diastais à lesão
• Lesão de partes moles (tecidos desvitalizados)
• Luxações, ecurtamentos, deformidades, sinais de sindrome
compartimental.
• Reavaliar após redução / imobilização.
 Antibioticoterapia
• O mais breve possivel
• Terapêutico, não profilático
• Cultura do ferimento não é indicada
• Cefalosporina de 1ª ou 2ª geração
• Gustilo III – Acrescentar Aminoglicosídeo
• Contaminação com material orgânico – Penicilina +
Metronidazol
 Tratamento
• O princípio: transformar uma fratura exposta e
potencialmente infectada em uma fratura
fechada e limpa.
 Salvação ou Amputação?
• Tempo de isquemia quente superior a 8 horas e membro completamente inviável
• Lesão vascular não passível de reparação e sem fluxo colateral, em conformidade
com as arteriografias
• O membro está gravemente esmagado, com mínimo tecido viável
• Presença de doença sistêmica grave e debilitante, numa situação em que
procedimentos cirúrgicos demorados para a preservação do membro colocarão em
risco a vida do paciente
• A lesão é tão grave que o funcionamento final será menos satisfatório do que com
o uso de uma prótese
• Escore de gravidade das fraturas expostas do Hospital Ganga >= 17
 Desbridamento
• Desbridamento e lavagem
– De preferência dentro de 6 horas
– Feito em centro cirúrgico
– Equipe ortoplástica experiente
– Usualmente um minimo de 9L de SF0,9% em
fraturas tipo IIIB
– Lavagem pulsátil sob baixa pressão
 Desbridamento
• Detecção e remoçao de corpos
estranhos, tecidos desvitalizados
• Remover pequenos fragmentos ósseos
• Diminui a contaminação bacteriana
• Propicia bordas viáveis ao ferimento para
cicatrização adequada
• Comece dos tecidos mais externos para
os mais internos:
– Pele, Subcutâneo, Músculo, Osso,
neurovascular
• Deixar tecido desvitalizado é convidativo
para infecções
 Viabilidade Muscular
• Cor: Salmão, amarelo ou cinza = não viaveis
• Consistência: testar através da pressão suave
com uma pinça
• Contratibilidade: tensionar com uma pinça ou
estimulador nervosa
• Capacidade para sangrar
 Ferimentos por Armas de Fogo
• Projéteis não devem ser removidos.
• Exceção são ferimentos onde os projéteis
estejam intra articulares ou no espaço
subaracnoideo.
– Sinovites e intoxicações por chumbo
 Fixação interna primária
• Pode ser uma opção quando o tempo de exposição
seja menor do que 6 horas
• Até Gustilo IIIA quando partes moles permitir
• Placas = ideal para membro superior
• Hastes intramedulares = Apropriadas para tipos I, II
e até III (debridadas e com minima contaminação)
de Gustilo
 Fixação externa
• Forma preferida de tratamento
• Permitem livre acesso à ferida para curativos e
observação de infecção
• São de aplicação fácil e rápida
• Promove boa estabilidade
• Promove redução anatômica dos maiores
fragmentos satisfatoriamente
 Fixação externa
• Provoca mínimo trauma de partes moles no
procedimento
• Em geral possibilita mobilização precoce
• Idealmente converte-se antes de 2 semanas
para fixação interna
 Complicações
• Imediatas:
– Infecções superficiais ou
profundas
– Choque hipovolêmico
– Síndrome compartimental
– Embolia gordurosa
– Síndrome da angústia
respiratória
 Complicações
• Tardias
– Retardo de consolidação
– Pseudoartrose
– Consolidação viciosa
– Falência do material de
síntese
– Fratura por fadiga
– Infecção
Obrigado