Cancerul de col uterin în România

Cancerul de col uterin în România

 Cancerul de col uterin în România
“Screening oportunist”
Mai puţin de 20 - 30% dintre femei efectuează screening!
Conştientizare redusă (populaţia feminină & medicii de familie)

România are
cea mai mare rată a mortalităţii prin cancer de col uterin
şi este pe locul 2 ca incidenţă în Europa

Nevoia de măsuri preventive eficiente

 Cancerul de col uterin – epidemiologie şi impact pe plan
mondial şi în România

 Infecţia cu virusul HPV– cauza necesară a cancerului de

col uterin

 Prevenirea cancerului de col uterin: screening, vaccinare

 Concluzii
 Infecţia cu virusul HPV– cauza necesară a
cancerului de col uterin
 Epidemiologia cancerului de col uterin
pe plan mondial
 A 2- a cauză de cancer la femeile sub 45 de ani, în întreaga lume 1
 500.000 de femei diagnosticate cu cancer de col în fiecare an1
 270.000 decese1
– Pe plan mondial, la fiecare două minute, o femeie moare de
cancer de col uterin1
– Cele mai multe decese (80%) apar în ţările în curs de
dezvoltare, unde cancerul de col este cauza principală de
mortalitate prin cancer la femei1
 Previziunile indică > 1 milion de noi cazuri de cancer de col uterin
pe an, în 20501
 În ciuda impactului screening-ului, într-un număr destul de mare de
ţări femeile continuă să fie expuse riscului de cancer cervical2–4
Rata mortalităţii – Regiunea Europeană, 1970
Rata standardizată a mortalităţii prin cancer de col uterin, 0-64 ani, la 100000
Rata mortalităţii – Regiunea Europeană, 2002
Rata standardizată a mortalităţii prin cancer de col uterin, 0-64 ani, la 100000

Romania: locul 1 în Europa ca

rată a mortalităţii prin cancer de
col uterin!
 Mortalitatea prin cancer de col uterin în
Europa şi în România

România este
prima ţară în
Europa ca
mortalitate prin
cancer de col
uterin1
(14.6 %ooo în 2004)

Femeile consultă
medicul când este
prea târziu (>50%
din cazuri sunt în
deja în stadiul II-IV
de cancer) 2

1 http://data.euro.who.int/hfadb/, 2006
2 Ministerul Sănătăţii, România, 2001
 Principalele cauze de deces în România

100%
Alte cauze
80%
Accidente/otrăviri
Tumori
60% Respirator
40% Digestiv

20% Tumori

0% Cardiovascular
2000 2001 2002
Anul
 Epidemiologia cancerului de col uterin
în România
 Locul 1 în Europa ca mortalitate prin cancer de col 1

 Locul 2 în Europa ca incidenţă a cancerului de col 1

 Mortalitatea prin cancer de col uterin în România s-a dublat

comparativ cu anul 1963 şi este în creştere. 1

 Cancerul de col uterin este cauza a > 2000 decese pe an. 1

 Peste 3000 de noi cazuri de cancer de col uterin sunt

diagnosticate în fiecare an. 1, 2

 Vârsta mediană de diagnosticare a cancerului invaziv de col

uterin este de 50 de ani; incidenţa atinge un vârf la vârstele
cuprinse între 45 şi 55 de ani. 2
 Cancerul de col uterin în România
Rata standardizată a mortalităţii, grupe de vârstă între 20-64 de ani

http://www-dep.iarc.fr/ ; http://www.who.int/whosis/
Incidenţa cancerului de col uterin, la toate vârstele
România 1990 - 2001
35
32.34

30
Incidenţa la 100000 femei

22.97 26.16
25 24.96
23.40 23.04
21.34 22.78
20
21.51
16.56
15 15.52

10
9.05

5
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

An
 Incidenţa cancerului de col uterin
pe vârste specifice

Ferlay J et al. Globocan 2002. IARC 2004.

 Mortalitatea prin cancer de col uterin
pe vârste specifice

Ferlay J et al. Globocan 2002. IARC 2004.

 Riscuri asociate cu cancerul de col uterin, pe
durata vieţii

Riscul de a fi Riscul de deces

Regiune diagnosticat cu cauzat de cancerul
cancer de col uterin de col uterin

SUA1 0.77 0.27

Uniunea Europeană2 0.93 0.34

Populaţii care nu
beneficiază de 4.0 2.0
screening

1. Ries LAG et al. SEER Cancer statistics review. 2004;

2. Boyle P et al. Ann Oncol 2005; 16: 481–8.
Prevenţia secundară - screeningul cancerului de col

Valoarea screening-ului Limitări

 Screening-ul poate identifica  Nu previne infecţia HPV sau
celulele anormale sau dezvoltarea ulterioară a
precanceroase la nivel de leziunilor canceroase1
cervix uterin1
 Costisitor
 Anomaliile citologice pot fi
monitorizate şi tratate înainte  Implică o logistică complexă şi
ca ele să progreseze către complianţă ridicată
cancer de col  Sensibilitate şi specificitate
 Riscul de dezvoltare a limitate – rezultate fals negative
cancerului de col uterin este de de până la 30% 3
aproximativ 5 ori mai mare la  Adenocarcinomul se dezvoltă
femeile care nu beneficiază de mai profund în ţesuturile
un screening regulat2 cervicale; este posibil să nu fie
decelat în faza iniţială

1. Sankaranarayanan R et al. Int J Gynecol Obstet 2005; 89 Suppl 2: S4–12;

2. Institutul Naţional al Cancerului. Screening de cancer de col uterin. 2005.
3. Renshaw AA et al. Arch Pathol Lab Med 2004; 128: 153–7.
• frotiul trebuie să fie efectuat la distanţă de
un raport sexual (48 h) şi în afara perioadei
menstruale,
în absenţa oricărui tratament local şi al
infecţiilor şi, dacă este necesar, la femeia la
menopauză, după tratament estrogenic;
este important ca pacientei să i se explice
tehnica;
înaintea efectuării frotiului trebuie să fie
evitat tuşeul vaginal şi utilizarea vreunui lubrifiant;

colul trebuie expus corect cu ajutorul unui

specul.
 Tehnica clasică, Babeş-Papanicolau (1941),
este încă mult utilizată astăzi.
În realizarea acestei metode trebuie amintit
faptul că doi medici români Aurel Babeş şi
Constantin Daniel au comunicat în anul 1928
lucrarea "Posibilitatea diagnosticării cancerului de
col uterin prin frotiuri".
Tehnica în monostrat este o inovaţie recentă
utilizată tot mai frecvent. Şi tehnica clasică şi cea
în monostrat sunt dependente de o prelevare de
bună calitate.
 Se consideră că un frotiu la fiecare 3 ani
după două prime frotiuri normale, este suficient
pînă la vârsta de 45 ani.
Primele două frotiuri trebuie efectuate în
lunile ce urmează începutului activităţii sexuale.
După 45 ani, citodiagnosticul se va efectua
anual şi este firească întreruperea efectuării
frotiurilor de depistare după 65 ani la femeile care
nu au antecedente citologice anormale.
Anual efectuarea unui examen genital şi
citodiagnostic cervical.
 Frotiul nu este un mijloc de diagnostic şi, în
consecinţă, orice frotiu anormal va indica
necesitatea unei colposcopii şi biopsii dirijate.

Desi frotiul este un bun mijloc de depistare,

există totuşi un procent de eşec ce nu poate fi
neglijat, a cărui cauză ţine în primul rând de
imperfecţiunile tehnice.

Se estimează că 15-40% dintre leziunile

intraepiteliale scapă depistării (rezultate fals-
negative).
 Interpretarea frotiurilor prin metoda Babeş-
Papanicolau este:
clasa I - celule normale;

clasa II - celule fâră suspiciune de malignitate;

clasa III - există unele atipii, fără să se afirme

malignitatea;

clasa IV - celule izolate cu atipii sugerând

malignitatea;

clasa V- celule maligne în placarde.

 Sistemul Bethesda (lansat în 1988 şi
ulterior ameliorat) este recomandat pentru a
aprecia caracterul interpretabil al unui frotiu.

Un frotiu este considerat ca neinterpretabil

dacă unul dintre criteriile următoare este
prezent:
• lama este acoperită pe mai puţin de 10%
de celulele malpighiene;
• orice situaţie când peste 70% din celulele
epiteliale sunt neinterpretabile, fiind mascate de
celule sanguine, celule inflamatorii, suprapuneri
celulare, contaminări sau artefacte.
 Sistemul Bethesda
 modificări celulare benigne
determinate de: infecţii: trichomonas
vaginalis, candida albicans, herpes virus,
alţi germeni; modificări reactive
determinate de: inflamaţie, atrofie cu
inflamaţie, iradiere, dispozitive
intrauterine, alte cauze;
 modificări ale celulelor epiteliale:
 Sistemul Bethesda
 Celule scuamoase:
– Celule scuamoase atipice cu semnificaţie
nedeterminată (Atypical Squamous Cells of
Undetermined Significance = ASCUS);
– Leziuni intraepiteliale cu grad scăzut (Low grade
Squamous Intraepithelial Lesion = LGSIL) incluzând
infecţia cu HPV, displazia uşoară, CIN 1;
– Leziuni intraepiteliale cu grad înalt (High-grade
Squamous Intraepithelial Lesion = HGSIL) incluzând
displazia moderată şi severă, carcinom in situ (CIS),
CIN 2, CIN 3;
– Carcinom cu celule scuamoase;
 Sistemul Bethesda
 Celule glandulare:
 celule endometriale, citologic benigne la femei în
postmenopauză;
 celule atipice glandulare cu semnificaţie
nedeterminată (Atypical
 Glandular Cells of Undetermined Significance =
AGCUS)
 adenocarcinom endocervical;
 carcinom endometrial;
 adenocarcinoame nespecificate;
 Conduita diagnostică în cazul unui frotiu care
evidenţiază o leziune intraepitelială cu grad scăzut
(LGSIL) şi atipii citologice slab definite constă din

 Fie o colposcopie de la bun început;

 Fie un frotiu cervico-uterin de control 6 luni
mai târziu.
 Dacă şi frotiul cervico-uterin de control
prelevat după 6 luni arată că anomaliile
citologice persistă, se preconizează
efectuarea unei colposcopii.
 Conduita diagnostică în cazul unui frotiu care
evidenţiază o leziune intraepitelială cu grad scăzut
(LGSIL) şi atipii citologice slab definite constă din

Dacă frotiul cervico-uterin de control

prelevat dupâ 6 luni arată că anomaliile
citologice au regresat, din cauza riscului de
apariţie secundară a unui cancer, se justifică o
supraveghere regulată, care presupune 2
frotiuri normale la intervale de 12 luni.
Dacă în decursul acestei supravegheri
anomaliile citologice reapar, indiferent de
gradul lor de severitate sau de intevalul de
apariţie, se impune o colposcopie.
 Conduita diagnostică în cazul unui frotiu care
evocă o leziune intraepitelială cu grad înalt
(HGSIL)
 Recomandă de la început o colposcopie.
 Un al doilea frotiu este inutil şi expune riscului de a
neglija o leziune mai gravă care poate evolua spre
invazie. Examenul colposcopic permite reperarea
leziunilor şi orientarea prelevărilor care trebuie să fie de
bună calitate.
 Atunci când colposcopia nu permite vizualizarea
integrală a leziunilor cervicale, în special a celor din
canalul endocervical, ea este considerată ca
nesatisfăcătoare. La aceste paciente cu risc crescut se
indică biopsie ţintită cu scop diagnostic.
 Conduita diagnostică în cazul unui frotiu
indicând o leziune glandulară.

 Recomandă o colposcopie cu biopsie

dirijată spre leziunile cele mai atipice,
asociată cu un chiuretaj al endocolului.
 COLPOSCOPIA

 Colposcopia constă într-o examinare cu lupa

binoculară a mucoasei cervicale şi a stromei. Ea
se face după testul cu acid acetic şi testul cu
Lugol.
 Aplicarea de acid acetic (3-5%) determină
coagularea proteinelor nucleilor şi citoplasmei,
astfel că proteinele devin opace şi albe. Acidul
acetic nu afectează epiteliul matur, producător de
glicogen şi unde celulele au nuclei foarte mici.
Colposcopic, aceste zone sunt de culoare roz.
 COLPOSCOPIA
 Testul cu Lugol - testul Lahm-Schiller se
bazează pe afinitatea glicogenului de la nivelul
celulelor epiteliului pavimentos normal faţă de iod
(soluţia Lugol = soluţie iodo-iodurată 2%).

 Mucoasa normală se colorează brun-acajou, cea

patologică are coloraţie palidă sau absentă (zona
iod negativă).
 Frecvent zonele iod negative corespund totuşi unor
leziuni benigne.
 Biopsia cervicală dirijată.
 sub control colposcopic în cazul unui frotiu anormal.
Biopsia trebuie să intereseze linia de transformare
unde încep majoritatea leziunilor precanceroase.
 biopsia trebuie să preleveze în acelaşi timp epiteliu
de suprafaţă dar şi ţesut subjacent pentru a permite
diagnosticul unei leziuni strict intraepiteliale sau a
unei leziuni care a invadat structurile subepiteliale.
 biopsia trebuie să conţină un material interpretabil,
să fie fixată rapid pentru a permite o includere şi o
coloraţie de bună calitate.
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
a) Neoplasm cervical localizat la nivelul exocolului.
1. forma ulcerată:
 exocervicită - ulceraţie cu limite imprecise, cu fond
fără induraţie, sângerîndă la atingere;
 şancru luetic - ulceraţie excentrică, margini bine
delimitate, bază dură, serologie pozitivă;
 ulceraţie Tbc - margini moi, prezenţa cazeumului,
antecedente personale şi familiale semnificative;
 herpes - eroziuni superficiale cu contur
micropoliciclic;
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

a) Neoplasm cervical localizat la nivelul

exocolului.
2. forma vegetantă:
 polip fibros endocavitar ulcerat
exteriorizat prin col;
 polip cervical;
 polip placentar;
 cervicită polipoidă.
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

a) Neoplasm cervical localizat la nivelul

exocolului.
3. forma infiltrativă:
 fibromul colului;
 chist Naboth modificat;
 endometrioza colului - leziuni cu coloraţie
albăstruie;
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

b) Neoplasm cervical localizat la nivelul

endocolului.
 hemoragie disfuncţională;
 metrita hemoragică;
 tumori ale corpului uterin;
COLPOSCOPIA
 Impactul proiectat al programelor de
vaccinare asupra cancerului de col uterin
Simulare: prevenirea infecţiei persistente HPV 16/18 prin vaccinare
100
Se estimează
Incidenţa cancerului (la 100.000)

90
reducerea cu
80 56% a riscului
fără vaccin
70 de a fi
diagnosticat cu
60 cancer de col,
50 la o populaţie
98% eficienţă
fără screening
40 eficient
30
20 vaccinare
10
0

66
10
14
18
22
26
30
34

50
54
38
42
46

58
62
Vârstă
Adaptat după Goldie SJ et al., Int J Cancer 2003; 106: 896-904
 Concluzii – Cancerul de col uterin în România
 “Screening oportunist”
 Mai puţin de 20 - 30% dintre femei efectuează screening!
 Conştientizare redusă (populaţia feminină & medicii de familie)

România are
cea mai mare rată a mortalităţii prin cancer de col uterin
şi este pe locul 2 ca incidenţă în Europa

Nevoia de măsuri preventive eficiente :

VACCINARE ŞI SCREENING