Patologia chirurgicala a cailor biliare

extrahepatice
- afectiuni congenitale
- litiaza biliara, colecistopatii nelitiazice
-colangita sclerozanta
-tumori benigne si maligne
-icterul obstructiv
ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A CĂILOR BILIARE

• Bila- este condusă din lobulii hepatici în duoden prin căile biliare,
împărţite topografic în căi biliare intrahepatice şi căi biliare
extrahepatice.
• Căile biliare intrahepatice sunt reprezentate de: canalicule
intralobulare fără perete propriu (capilare biliare)  colangiole (spre
periferia lobulului clasic; au pereţi proprii)  canalicule
interlobulare  canalicule biliare  canal hepatic drept şi canal
hepatic stâng, care prin unire la nivelul hilului formează ductul
hepatic comun.
• Căile biliare extrahepatice
-calea biliară principală (canal
hepatic comun şi canal coledoc)
- calea biliară accesorie (vezicula
biliară şi canalul cistic).
Cai biliare extrahepatice
-anatomie-
Anatomia si rapoarte cale biliara
• Vezicula biliară - situată în fosa veziculei biliare de pe faţa viscerală a
ficatului.
• la adult are o L= 8-10 cm şi o capacitate de cca 40 ml.
• Formata din
- fund (depăşeşte cu 1-2 cm marginea ficatului; se proiectează pe
peretele anterior al abdomenului la locul unde marginea laterală a m.
drept abdominal întâlneşte cartilajul coastei a IX-a),
- corp (aderă de patul hepatic printr-un strat de ţesut conjunctiv lax
care permite decolarea în colecistectomii)
- col (infundibul sau pungă Hartmann, care se continuă cu canalul
cistic).
• ganglion limfatic (Mascagni), situat în imediata vecinătate a arterei
cistice.
• Vezicula prezinta elasticitate şi plasticitatea pereţilor şi capacitatea de
resorbţie selectivă urmată de concentrare.
• Canalul cistic - se întinde de la colul vezicii până la unirea
cu ductul hepatic comun, joncţiune prin care se formează
coledocul; are lungime de 3-4 cm şi este situat în hilul şi
pediculul hepatic.
• Are raporturi posterioare cu vena portă, iar pe partea stângă
este încrucişat de artera cistică (ram. artera hepatică dreaptă
• Triunghiul anatomic mărginit superior de artera cistică şi pe
laturi de canalele cistic şi hepatic comun se numeşte triunghi
cistic (Calot, Budde).
A. variante ale dispoziţiei canalului cistic

variante ale dispoziţiei canalului cistic

B. ducte hepatice accesorii (aberante)

variante ale dispoziţiei arterei cistice
 Afectiuni congenitale-cai biliare extrahepatice
• Atrezia si hipoplazia biliara
Clinic- icter obstructiv sever in timpul primei luni de
viata, cu scaune decolorate.
• Diagnosticul este confirmat prin explorarea chirurgicala, cu
colangiografie intraoperatorie. Aproximativ 10% din cazurile
cu atrezie biliara pot fi tratate cu coledoco-jejunostomie pe
ansa in Y, a la Roux, procedura Kasai (portoenterostomie
hepatica). Evolutie spre colangita cronica, fibroza hepatica
extinsa si hipertensiune portala.
• Chisturile coledociene -dilatatia chistica poate interesa
- portiunea libera a caii biliare principale (chistul coledocian)
- diverticul in segmentul intraduodenal--- refluxul cronic al sucului
pancreatic in arborele biliar poate produce inflamatia si stenoza cailor
biliare extrahepatice, ducand la colangita sau obstructie biliara.
 50% dintre pacienti prezinta simptomatologie dupa varsta de 10 ani.
 Diagnosticul -prin ecografie, CT sau colangiografie. 1/3 din pacienti
prezinta triada clasica cu durere, icter si formatiune abdominala.
Tratamentul - chirurgical cu excizia „chistului\" si anastomoza bilio-
intestinala.
Pacientii cu chisturi coledociene prezinta un risc crescut pentru
dezvoltarea ulterioara a colangiocarcinomului.
 Ectazia biliara congenitala
- canaliculi inter- si intralobulare(fibroza hepatica congenitala)
- dilatatia chistica a cailor biliare intrahepatice principale (boala
Caroli)
BOALA CAROLI
- clinic- colangita recurenta, formarea de abcese in interiorul si in jurul
canalelor afectate si, uneori, litiaza in portiunile dilatate ale
ramurilor biliare intrahepatice.
- Imagistic- CTsi colangiografia
- Evolutie frecventa catre ciroza biliara secundara, cu hipertensiune
portala, amiloidoza, obstructie biliara extrahe-patica,
colangiocarcinom sau episoade recurente de septicemie cu formarea
abceselor hepatice.
LITIAZA BILIARĂ

= prezenta calculilor in orice segment al tractului

biliar dar cel mai frecvent in vezicula biliara.
• Este cea mai frecventa afectiune a tractului biliar
• Calculii: - colesterolici
- pigmentari
• Calculii: - colesterolici- precipită colesterolul şi apar
achene ce reprezintă nucleul de precipitare; calculii
colesterolici puri sunt rari; situaţi frecvent în vezicula
biliară
- pigmentari- multipli, mici, friabili, închişi la
culoare; formaţi din pigmenţi biliari; apar în condiţii
de stază şi infecţie
Calculi de colesterol

Calculi de colesterol
+ colesteroloza

Calculi pigmentari

Calculi micsti
FACTORI DE RISC LITOGENI
FR pentru litiaza biliara
colesterolica FR pentru litiaza biliara
-Sexul, multiparitatea, ACO pigmentara
-Varsta - Genetici
-Genetici
-Obezitatea,diabetul zaharat - Varsta
-Regimul alimentar - Hemoliza cronica
-Alcoolul
- Ciroza hepatica
-Scaderea brusca in greutate
-Hipertrigliceridemia - Afectiuni ileale
-Hipomotilitatea intestinala - Infectii biliare
- Medicatia hipolipemianta
- Fumatul
 Forme clinice litiaza veziculei biliare
1. LB veziculara asimptomatica -70-80%
- eco abdominal sau rgf. abdominala pe gol
2. Colica biliara-determinata de obstructia acuta ce determina
cresterea presiunii intraluminale si distensia segmentului biliar
CLINIC –durere vie, paroxistica, durata variabila, frecvent noaptea
dupa 3-4 h postprandial, localizata in epigastru, hipocondrul drept,
stang, flanc drept, precordial
- greţuri/vărsături ce calmează doar parţial durerea
- sindrom dispeptic biliar- gust amar matinal,flatulenţă
postprandială precoce, constipaţie
- cefalee migrenoidă
EXAMEN CLINIC:
- sensibilitate la palpare in hipocondrul drept
- colecistul poate fi palpat – hidrops vezicular
- durere vie la palpare, aparare musculara, colecist
palpabil
3.LB complicată
A. Complicatii infectioase
B. sindroame obstructive biliare
C. degenerative
A.Complicatii infectioase
- Colecistita acuta

 proces iritativ, cu modificări ale peretelui şi grefări ale

germenilor
 bila este aseptică dar poate dezvolta infecţii cu floră a
tubului digestiv
 forme clinice: catarală, flegmonoasă, gangrenoasă
 Colecistita acuta – forma catarala
• proces inflamator acut nesupurat, reversibil
• perete colecistic îngroşat, congestiv, edemaţiat, cu luciul seroasei dispărut
• Clinic –durere în hipocondrul drept
- sensibilitate la palpare în hipocondrul drept
- Murphy pozitiv
- greţuri, vărsături
Laborator – leucocitoză, sdr inflamator
Complicatii
plastronul colecistic- la peretele vezicular inflamat aderă o peliculă de fibrină şi organele vecine
• durere vie, permanentă accentuată de mişcările respiratorii
• formaţiune palpabilă sub rebord costal drept
Colecistita acuta – forma catarala
diagnostic diferenţial - ulcer duodenal perforat şi acoperit
- tumoră de unghi hepatic colonic

Tratament
• chirurgical în primele 24 – 48 de ore - colecistectomie laparoscopica
• plastronul
- beneficiază de tratament conservator, regim alimentar lejer,
repaus, gheaţă aplicată pe abdomen în zona respectivă,
antibioterapie
- după 6 săptămâni se poate interveni chirurgical
Colecistita acuta- forma flegmonoasa
• reprezintă o colecţie puruluentă difuză în grosimea peretelui vezicular
• faza evolutivă avansată a colecistitei acute catarale
• Simptomatologie -febră cu aspect supurativ, neregulată
- leucocitoză
• plastronează frecvent
- Diagnosticul se confirma echografic
Tratament - în primele 24 - 48 h: colecistectomie
• după 48 h tratament de “răcire”, ulterior colecistectomie
Evoluţie - abces pericolecistic
- fistulă biliară
- rezolvare completă a abcesului
 Colecistita acuta forma gangrenoasa

SEPTICĂ - necroză piogenă, posibilitatea perforaţiei cu abces

pericolecistic
• prin rupere în cavitatea peritoneală determină peritonita biliară
VASCULARĂ -determinată de tromboza arterei cistice precoce în
inflamaţiile peretelui vezical
• vezică biliară necrotică (frunză veştedă)
 Colecistita acuta- forma gangrenoasa
SIMPTOMATOLOGIE
• simptomatologia locală este atenuată
• durere surdă
• stare subfebrilă
• sindrom inflamator prezent
COMPLICAŢII
• peritonita biliară (deces în 50% din cazuri)
DIAGNOSTIC
• clinic/echografic
TRATAMENT
-chirurgical
B. Complicatii mecanice
• hidropsul vezicular-produs de inclavarea
calculilor mijlocii în infundibul, cu excluderea
colecistului din parcursul biliar. Tabloul clinic
-colică biliară prelungită, in HD se palpeaza
colecistul destins, exclus
• Evoluţia se face spre remitere spontană sau cel
mai adesea spre suprainfectare cu transformare în
hidropiocolecist sau piocolecist; excepţional poate
evolua la formare de fistulă internă sau la
perforaţie cu coleperitoneu.
• Tratamentul de elecţie este colecistectomia
laparoscopic (după evacuarea veziculei prin
puncţie videoghidată).
 Complicatii mecanice

• Migrarea calculilor în CBP: calculii mici pot progresa cu

dificultate prin cistic dar se pot inclava în papilă ducând la
apariţia sindromului coledocian (durere, febră, icter) fie şi
minor. Tratamentul chirurgical este complex, necesitând şi
îndepărtarea calculilor din CBP.
• Fistulele biliare interne (sunt cele mai rare complicaţii ale
litiazei veziculare)
• Pancreatita acuta biliara
• a) Fistule bilio-digestive: se produc de obicei între colecist şi
duoden, sau între colecist şi colon;
- Calculii voluminoşi (diametru mai mare de 5 cm) se pot inclava la
nivelul duodenului producând o ocluzie intestinală înaltă (sindrom
Bouveret), dar mai ales la nivelul valvulei ileocecale producând ileus
biliar (ocluzie intestinală).
• b) Fistule bilio-biliare: aderenţele se realizează între colul vezicular şi
CBP (cel mai adesea în caz de colecistită cronică sclero-atrofică),
ducând la apariţia icterului mecanic
- tratamentul presupune, pe lângă colecistectomie, extragerea
calculului din CBP şi desfiinţarea breşei coledociene, cu realizarea
obligatorie a unui drenaj biliar extern pe tub Kehr montat printr-o
coledocotomie efectuată în ţesut sănătos.
 Tehnica repararii fistulei
Fistula colecisto-duodenala
bilio-biliare
 C. Complicaţii degenerative
• la vechii litiazici se produce degenerarea malignă a
peretelui vezicular în 8-10% din cazuri;
• 80-90% din cancerele de colecist apar pe un teren litiazic
• vârsta predilectă este de peste 60 de ani (vechi purtători de
calculi).
• Histopatologic este un adenocarcinom deosebit de agresiv,
care se complică cu icter prin compresiune. Diagnosticul e
pus cel mai adesea intraoperator. Rezultatele postoperatorii
sunt descurajante
 Tratamentul chirurgical- litiaza veziculara
• Se va practica colecistectomia numai dupa excluderea altor afectiuni
• Indicatiile colecistectomiei:
-suferinta indelungata neameliorata de tratamentul simptomatic;
-aspectul radiologic al veziculei dupa colangiografia cu ‘’clisee tardive’’;
-eliminarea altor afectiuni ;
-complicatii acute
• Contraindicatiile :
-suferinta altor organe de vecinatate sau la distanta ce pot mima suferinta
veziculara.
Colecistectomia
 Clipare cistic

Identificare cistic Identificare artera

 Litiaza CBP
- 15-20% din cazurile de litiază biliară
• Calculii coledocieni pot proveni din următoarele surse:
- migrare din vezicula biliară -sunt calculi bine formaţi,nesfăramicioşi;
daca stationeaza mai mult timp au aspect de „muc de ţigară” sau de
cartuş care mulează coledocul=litiază secundară (migrată);
- calculi autohtoni (calculi „de aluviune”): sunt friabili, pămantoşi, de
obicei unici= litiază primitivă
- calculi intrahepatici (mai rar): sunt autohtoni(formaţi in cazul
anumitor boli parazitare sau in boala lui Caroli) sau secundar
intrahepatici
 Litiaza CBP –tablou clinic
• Este dominat de apariţia icterului.
• Sindromul coledocian - definit prin triada Villard-Charcot
-durere- reprezentată de colica biliară şi are ca substrat
fiziopatologic spasmele arborelui biliar
- febră- 39-40°C, adesea insoţindu-se de frisoane
- icter cu colorarea sclerelor si a tegumentelor, urini colurice
(„ca berea neagră”), poate apare prurit cutanat (expresie a
acumulării sangvine de săruri biliare);
 Litiaza CBP- forme clinice
- forme dureroase: colici biliare obişnuite insoţite uneori de semne
minore de cale biliară (subicter scleral, urini colurice) ce trec
neobservate
- forma cu angiocolită acută caracterizată prin febra bilioseptică a lui
Chauffard: după colici sau chiar in absenţa lor apare un episod febril;
- forma dispeptică: se confundă cu o colecistopatie banală, o gastrită, un
ulcer sau o pancreatită cronică;
- forma caşectizantă: pierdere marcată in greutate (15-20 kg in 2-3 luni);
- forma latentă (mută).
 Litiaza CBP- explorari paraclinice

DATE DE LABORATOR:
- sindrom de retenţie biliară - Br D crescută şi >70% din Br
T; colesterolemie > 250 mg/dl; fosfatază alcalină > 70UI/l)
- transaminaze serice (mai ales TGP) crescute dar < 200
UI/ml;
 Metode radioimagistice
• Diagnostice
• Terapeutice
- Radiografia abdominală simplă
- Ecografia - Drenajul percutanat al
colecţiilor fluide hepatice,
- Computertomografia(CT) peripancreatice
- Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM)/
colangiopancreatografia-RM (CPRM)
- Colangiografia percutanată (transhepatică) - Drenaj biliar extern
- Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP)
- Colangiografie peroperatorie - Protezări biliare
- Fistulografia
- Colangio-CT
- Radioscopia(cale de abord puncţii/catetere)
- Tranzitul baritat (deplasări/varice/ulceraţii)
- Ecoendoscopia
Calculi micşti VB
Litiază CBIH Material ecogen în colecist
şi în CB

- Calculi
- Aer
- Sânge
- Tumori
- Paraziţi

Litiază VB
CT vizualizează calculii din CB ( hiperdenşi si cu conţinut calcar) într-un procent ce variază între 75 şi 88%.

Litiază biliară intra-/extrahepatică

(CBIH şi CBP) şi VB
 Imagistica
• Evaluare neinvazivă a
prin Rezonanţa Magnetică
- parenchimului hepatic şi pancreatic;
- arborelui biliar;
- structurilor vasculare intra/ extrahepatice.
• Detecţia şi caracterizarea leziunilor hepatice,
de CB, pancreatice, splenice.
• Caracterizarea RM include:
- aspectul morfologic (formă, contur,
structură, dimensiune, modificări de vecinătate);
- aprecierea componentelor lezionale
(apă, grăsime, sânge, Fe, proteine) Aspect normal
 Colangiografia percutanată (transhepatică-CTH)
• Injectarea de substanţă de
contrast iodată hidrosolubilă
direct în arborele biliar
intrahepatic (reperaj
fluoroscopic/ecografic).
• CTH are indicaţie în special în
bilanţul icterelor obstructive de
CBP proximală sau în cazurile în
care ERCP nu se poate realiza.
• CTH oferă o alternativă
diagnostică si terapeutică
(drenaje biliare externe/interne).
ERCP (colangiopancreatografia retrogradă endoscopică)

• Pe cale endoscopică prin

cateterizare paplilei şi opacifierea
CBP, a CBIH şi a Wirsungului cu
contrast iodat.

• ERCP este o metodă diagnostică şi

terapeutică (drenaj biliar
endoscopic, extragerea calculilor
coledocieni, dilatarea stenozelor
biliare sau papilosfincterotomia
endoscopică).
 Complicatii litiaza CBP
1. Infectioase: - colecistita acuta
- angiocolita acuta
2. Mecanice: - hidropsul vezicular
- icterul obstructiv
- ileusul biliar
3. Degenerative: - carcinomul de vezicula biliara
4. Pancreatice: - pancreatita acuta
5. Hepatice: - ciroza biliara secundara
 DIAGNOSTICUL POZITIV

1. CLINIC: - colica biliara

- persoana cu risc

2. PARACLINIC: - ecografia abdominala

- rgf abdominala pe gol
- CT
- colangio-RM
- ERCP
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
1. LB veziculara
* colica renala dreapta
* apendicita acuta
* ulcer duodenal
* pancreatita acuta/cronica
* hernia hiatala
* carcinom flexura drepta colon
* intestin iritabil
* pneumonia bazala dreapta
* pleurezia diafragmatica dreapta
* angina pectorala/infarctul miocardic
* spondiloza cu radiculalgii
2. Litiaza coledociana
* obstructie biliara, urmata de icter: tumori de cai biliare, ampulom, stenoze, compresii
* icter colestatic postcolecistectomie
Litiaza CBP -tratament
SFINCTERECTOMIA ENDOSCOPICA SI EXTRAGEREA DE CALCULI DIN CBP
Criterii: - calculi in raport cu CBP
- papila accesibila endoscopic
- pancreatita, angiocolita
- pacient colecistectomizat sau necolecistectomizat
ESWL
DISOLUTIA DE CONTACT
ENDOPROTEZE
CHIRURGICAL – coledocotomia
- sfincterectomia sau sfincteroplastia oddiana
- coledoco-duodenostomia
Tratament litiaza CBP- ERCP cu sfincterotomie
Litiaza CBP
 Anastomoza coledoco-
Drenaj Kehr CBP duodenala
 Colecistopatii nelitiazice
• In categoria colecistopatiilor cronice alitiazice sunt incluse afectiunile
veziculei biliare ce se caracterizeaza prin 3 elemente functionale si
morfologice:
1. Suferinta clinica indelungata, ce evolueaza pe fondul dureros
al hipocondrului drept fara raspuns la tratamentul medical;
2. Absenta calculilor
3. Varietatea histopatologica a leziunilor, de la absenta oricarui
substrat histopatologic pana la diverse aspectede hiperplazie
epiteliala, inflamatie cronica, degenerescenta.
 I. COLECISTOZE
• Colesterolozele:-supraincarcarea peretelui cu esteri ai colesterolului cu diferite
forme:
-difuze- vezicula fraga;
-localizate-infundibulare
-polipul colesterolic;
-vezicula calcara.
• Polipoze: papilom, adenom;
• Diverticulozele intramurale:
-forme congenitale;
-forme dobandite (colecistita glandulara proliferativa)
-forme localizate (adenom al fundului vezicular).
 II.COLECISTITELE CRONICE ALITIAZICE

• Peretele vezicular si cistic au expresie histopatologica de

inflamatie organica, dar fara prezenta de calculi sau incrustatii
calcare.
• CAUZE INDIRECTE:

- Reflux gastroesofagian cu/fara hernie hiatala;

- Ulcere gastrice/duodenale cronice;
- Gastroduodenite cronice;
- Apendicita cronica- mai ales cea subhepatica, retrocecala sau
mezoceliaca;
- Afectiuni genitale: salpingite, chiste ovariene, dismenoree,
fibroame uterine.
 TABLOU CLINIC
• Simptomatologia e polimorfa si necaracteristica;
• Debut:de la o simpla jena in hipocondrul drept pana la colica biliara;
• Durere in hipocondrul drept sau epigastru;
• Migrene, greturi, varsaturi,balonare, intoleranta la grasimi;
• Gust amar,uneori constipatie;
• Scadere in greutate-31%-teama bolnavului de a se alimenta;
• Migrena se intalneste mai frecvent la femei iar varsaturile bilioase vor ameliora fenomenele;
• Icterul -de obicei pasager, apare dupa colici;
• Alternanta diaree-constipatie;
• Tulburari neuro-endocrine: iritabilitate, anxietate, nevroze, hipertiroidie;
• Manifestari alergice cutanate;
• Pusee febrile de scurta durata in cazul colecistitelor cronice.
 EXAMEN OBIECTIV
• Manevra Murphy prezenta;
• Dureri la palparea epigastrului sau abdomenului inferior;
• Manevra Blumberg prezenta;
• Uneori se poate palpa vezicula biliara;
 FORME CLINICE

• Forme simptomatice:-dureroase -postprandial tardiv

-migrenoase-femei tinere
-icterica (achene)
• Forme evolutive: -cronice
-acute
 TRATAMENTUL- este complex
• Tratamentul medical -pe 5-6 luni; este obligatoriu
1.Tratamentul igieno-dietetic :regim alimentar -se interzic: grasimi,
afumaturi, sosuri, vanat, mirodenii, mezeluri, rantasuri .
2. Tratamentul simptomatic: se adreseaza durerilor de fond si colicilor
biliare, stazei veziculare, diskineziilor si altor simtome. Consta in:
- analgetice si antispastice in special dupa mesele principale
- colecistokinetice- combat staza vezicularq(anghirol, colebil-
dimineata si dupa mesele principale)
De asemenea alte simptome de tip febra sau varsaturi primesc
tratament corespunzator.
Uneori tratamentul medical trebuie urmat si post operator.
 TEHNICA OPERATORIE

• COLECISTECTOMIE CLASICA
• COLECISTECTOMIE LAPAROSCOPICA
-de electie

Cele mai bune rezultate se obtin la bolnavii cu suferinta indelungata.

TUMORILE VEZICULEI
BILIARE
 TUMORI BENIGNE
• Sunt foarte rare;
• Au o frecventa de sub 5% din totalitatea tumorilor veziculare, facandu-se abstractie de
formatiunile pseudotumorale de tipul: polipul colesterinic, polipul inflamator,
adenomiomatoza, heterotipii (gastrica, pancreatica);
• Sunt in special de origine epiteliala: adenom, papilom;
• Pot fi de origine mezenchimatoasa dar mai rare: lipom, leiomiom, hemangiom;
• Macroscopic: au dimensiuni mici, de forma rotunda, bine delimitate, sesile sau pediculate;
• Cea mai frecventa tumora benigna este adenomul:
-nu are o localizare preferentiala;
-este frecvent asociat litiazei veziculare;
-malignizarea este posibila.
• In cazul papiloamelor pot fi gasite zone de carcinom in situ, riscul crescand mai ales in
cazul papilomatozei difuze a cailor biliare intra si extrahepatice.
 TABLOU CLINIC
• Majoritatea sunt asimptomatice;
• Sunt descoperite intamplator;
• Pot genera o suferinta de tip dispeptic biliar.

TRATAMENT
- colecistectomia
 TUMORI MALIGNE
• Sunt cele mai frecvente tumori in cadrul neoplasmului de CBEH;
• Sunt de 5 ori mai frecvente decat tumorile hepatocoledocului;
• Ocupa locul 5-6 in cadrul cancerelor tractului digestiv;
 ETIOPATOGENIE

• Varsta medie de aparitie este de 65 de ani;

• Incidenta maxima este in decadele 7-8 de viata;
• Predominenta la sexul feminin 3/1 fata de barbati;
• Mecanismele ce duc la aparitia neoplasmului nu sunt bine
cunoscute, dar s-au identificat o serie de factori de risc.
 FACTORI DE RISC
• Litiaza veziculara- prezenta la ¾ din bolnavii cu neoplasm vezicular,
frecventa mai mare la sexul feminin;
• Vezicula de portelan- risc 25%;
• Compusi chimici: nitrosamine, metilcolantren;
• Refluxul pancreatico-biliar;
• Chisturi coledociene;
• Tumori benigne.
 ANATOMIE PATOLOGICA
• Macroscopic:- forma infiltrativa (mai frecventa);
-forma vegetanta (rara);
• Localizare:- fundic si corporeal (cu invazie in ficat, colon, duoden);
-Infundibular (cu invazie CBP).
• Microscopic: adenocarcinoame (cele mai frecvente), carcinoame,
adenoacantoame, carcinoame in situ, carcinoide, melanoame
maligne, sarcoame, limfoame.
 PROPAGARE. STADIALIZARE
• Tumorile maligne veziculare sunt cunoscute pentru agresivitatea lor;
• Diseminarea tumorala se face pe urmatoarele cai:
-extensie locala directa;
-limfatica;
-vasculara;
-neurala;
-intraductala.
• Propagarea limfatica intereseaza initial ganglionul cistic, urmand cei
pericoledocieni, pancreaticoduodenali si periaortici;
• Incidenta invaziei ganglionare in momentul interventiei este de 25-
75%;
 TABLOU CLINIC
• In stadiile initiale au o simptomatologie necaracteristica mascata de obicei de
o patologie asociata- litiaza veziculara;
• Durere;
• Tulburari dispeptice;
• Astenie;
• Scadere ponderala;
• Hepatomegalie;
• Masa palpabila in hipocondrul drept;
• Icter.
NB.: in cazul existentei litiazei veziculare si diagnosticarii acesteia un semnal de
alarma il reprezinata permanentizarea durerii in posibila asociere cu un
sdr.anemic.
• Tabloul clinic - al unor complicatii evolutive ale neoplasmului sau
litiazei:
-icter mecanic;
-colecistita acuta, uneori perforata;
-fistula biliodigestiva;
-hemoragie digestiva (mai rar).
• Situatii in care se banuieste existenta unui neoplasm vezicular:
- Suferinta de tip colecistopatie alitiazica, cu/fara hidrops, cu evolutie
progresiva in termen scurt;
-colecistopatia alitiazica sau litiazica cu anemie fara alte cauze evidente;
-Colecistopatia alitiazica sau litiazica cu fenomene de impregnare
neoplazica;
-Colecistopatia alitiazica sau litiazica la care caracterul clinic se
schimba;
-Litiaza biliara complicata.
 DIAGNOSTIC PARACLINIC
• Ecografie abdominopelvina;
• CT;
• Colecistografia si colecistocolangiografia- valoare relativa;
• ERCP sau CTP;
• RX abdominal simplu- vezicula de portelan- colecistectomie obligatoriel
• Angiografie selectiva;
• Markeri tumorali: CEA, AFP.
• Majoritatea investigatiilor de laborator nu sunt relevante sau specifice
afectiunii: anemie, leucocitoza, cresterea enzimelor de colestaza.
 TRATAMENT

• CHIRURGICAL- RADICAL;
-PALIATIV.

• COMPLEMENTAR:- CHIMIOTERAPIC;
-RADIOTERAPIC.

FARA REZULTATE SEMNIFICATIVE.

 TRATAMENTUL CHIRURGICAL
• In stadiile incipiente limitate la mucoasa - colecistectomia, diagnosticul fiind
stabilit postoperator.
• In cazul in care diagnosticul se stabileste intraoperator, stadiile sunt avansate -
colecistectomia radicala care presupune ridicarea in bloc a colecistului si a
sectorului adiacent hepatic pe o adancime de 2-3 cm la care se asociaza o
limfadenectomie regionala ce include ganglionii pedicolului hepatic si cei
peripancreatici;
• In cazul stadiilor terminale cu invazie multipla de organe, desi s-au obtinut
supravietuiri post exereze masive , mortalitatea postoperatorie mare le
contraindica.
• In cazul chirurgiei palliative-drenajul biliar extern total sau foraj
transtumoral cu plasare de tub Kehr.
PROGNOSTIC

• Este slab;
• Supravietuirea la 1 an sub 12%;
• Supravietuirea la 5 ani sub 5%.
 Icterul obstructiv
• Definiţie. Icterul este un sindrom, care se dezvoltă ca
urmare a perturbării metabolismului bilirubinei şi se
manifestă prin coloraţia galbenă a tegumentelor, mucoasei
şi sclerelor provocată de depunerea de bilirubină,
consecinţă a creşterii concentraţiei plasmatice peste
valoarea 30-35 mmol/l.
Cauzele benigne – icter benign Cauze benigne cu evoluţie malignă:
• Litiaza hepatocoledociană: • Colangita sclerozantă primară
• de migrare;
• autohtonă; • Colangita obliterantă secundară
• postoperatorie: • Colangită proliferativă
• calculi reziduali;
• calculi neoformaţi • Dilataţia chistică a canalelor
intrahepatice – boala Caroli
• Stenoze oddiene benigne
• Compresiuni extrinseci Cauze maligne
• colecist litiazic • Intraluminale:
• pseudochist de pancreas • cancerul de coledoc
• pancreatită cronică • cancerul de joncţiune a hepaticelor
• Parazitoze digestive: – tumora Klatskin
• chist hidatic rupt în CBP • ampulomul vaterian
• ascarizi • cancerul primar şi metastatic
• fasciola hepatică hepatic
• Stenoze postoperatorii ale CBP
• Extraluminale:
• Malformaţii congenitale – atrezia şi hipoplazia căilor
biliare, chistul de coledoc • cancerul de cap de pancreas
• Tumori benigne intraluminale de CBP – rare
• adenopatie metastatică în hil
• Coledocita, pediculita hepatică
• cancerul de cistic, veziculă biliară,
extins la CBP
• cancerul gastric - antropilorice
Frecvenţa icterului mecanic în dependenţa de localizarea
tumorii

Afectarea neoplazică Frecvenţa icterului mecanic

(%)
1.Cancerul cefalului 40 – 45 %
pancreatic
2. Cancerul metastatic 15 – 20 %
hepatic
3. Cancerul veziculei biliare 8–9%

4. Cancerul ampulei Vater 8 – 10 %

5. Colangiocarcinomul 8 – 12 %

6. Cancerul hepatic primar 6–9%

 Schema localizării obstrucţiei a căilor biliare
Cancer Hepatic
Chist hidatic
Litiază
rupt
intrahepatică

Coledocolitiază

Colecistită
calculoasă

Pancreatită cronică
Cancerul pancreatic
Ampulom Vaterian
 Manifestările clinice şi complicaţiile
icterului obstructiv
• simptome şi sindroame:
• sindromul dispepsiei biliare, durere, prurit cutanat,
semne generale de intoxicaţie canceroasă, colurie, scaun
acolic.
• dacă icterul se asociază cu angiocolita acută purulentă
apare triada lui Vilard –Charcot.
• majoritatea manifestărilor clinice sunt identice indiferent
de cauza obstrucţiei, însă intensitatea constantă şi frecvenţa
lor diferă.
• Semnele fizice
- culoarea icterului intensa, uneori cu nuanţă verzuie
(icter verdin) sau cenuşie murdară (icter melas).
- hepatomegalie la colestază îndelungată, palparea unei
formaţiuni tumorale, ficat cu suprafaţa neregulată la
afectarea metastatică, semnul Courvoisier – Terrier în
majoritatea cazurilor caracteristic în cancerul de cap de
pancreas.
• Obiectivul ideal în tratamentul icterului mecanic are
două componentele principale:

I. Ridicarea cauzei obstrucţiei de dorit într-o singură şedinţă.

II. Restabilirea adecvată a fluxului biliar în tractul digestiv.

 ICTERUL MECANIC

Icter mecanic malign Icter mecanic benign

Chirurgia clasică Chirurgia Endoscopia şi Chirurgia clasică Endoscopia intervenţională

laparoscopică imagistica
Operaţii radicale Operaţii paliative intervenţională

1. Coledocolitotomia
2. Papilosfinctero- 1.Papilosfincterotomie
1.Rezecţia 1. Colecisto- 1. Colecisto- Montarea endo- cu sau fără litextracţie.
pancreatoduodenală jejunostomie, jejunostomie. protezelor tomia trans-
duodenală 2. Coledocoduodeno-
în caz de cancer colecisto-duodeno- 2. Colecisto- transtumorale stomie suprapapilară.
a p.Vater sau de cefal stomie, colecisto- stomie + micro- (calea 3. Hepaticocoledoco-
jejunostomia. 3. Extirparea tumorilor
pancreatic. gastro-stomie în caz jejunostomie retrogradă sau
4. Bihepatico- benigne papilei şi a
2. Rezecţia de papilă de obstrucţie distală sau anterogradă)
3. Rezecţia coledocojejunostomia. ampulei Vater.
a CBP. microgastro- 4.Dilatarea stenozelor
pancreatoduodenală 5. Colangiohepato-
2. Coledoco- stomie hepatico-coledocului şi
economă jejunostomie.
4. Rezecţie hepatico- (Bay-pasul anastomozelor bilio-
colangiostomie extern 6.Exereză de coledoc
segmentară de + digestive.
hepatico-coledoc supra tumorala. biliodigestiv).
3. Forajul coledocojejunostomie.
pentru cancer +
anastomoza transtumoral cu 7. Colecistojejuno-
coledoco-jejunală drenarea internă, stomie.
5. Rezecţie sau drenarea 8. Anastomoze bilio-
îanltă (hilară) externă cu biliare în stricturi
cu sau fără montarea micro- limitate.
rezecţia ficatului jejuno-stomiei.
+ anastomoză
4. Bay-pasul intern
colangio-jejunală
stângă sau dreptă, bilio-biliar
sau cu ambele
canale hepatice
 Operaţii radicale
1. Rezecţia pancreato-duodenală în caz de cancer a p.Vater
sau de cap de pancreas.
2. Rezecţie segmentară de hepatico-coledoc pentru cancer +
anastomoza coledoco-jejunală.
3. Rezecţie îanltă (hilară) cu sau fără rezecţia ficatului +
anastomoză colangio-jejunală stângă sau dreptă, sau cu
ambele canale hepatice
DPC
Rezecţie segmentară de hepatico-coledoc pentru cancer +
anastomoza coledoco-jejunală

Coledocojejunoanastomoză Coledocojejunoanastomoză
Cu ansa jejunală Omega Cu ansa jejunală a la Roux
 Operaţii paliative

1. Colecisto-jejunostomie, colecisto-duodeno- stomie,

colecisto-gastro-stomie în caz de obstrucţie distală a CBP.
2. Coledoco-hepatico-colangiostomie supra tumorala.
3. Forajul transtumoral cu drenarea internă, sau drenarea
externă cu montarea micro-jejuno-stomiei.
4. Bay-pasul intern bilio-biliar
Colecistojejunostomie
1)colecistojejunostomie
2) Clamparea ansei aferente
3)entero-enterostomie
4)Tumoarea CBP
Forajul transtumoral cu drenarea internă, sau drenarea
externă cu montarea micro-jejuno-stomiei

Forajul transtumoral
Bypassul bilio-jejunal
 Endoscopia şi imagistica
intervenţională

Montarea endo-protezelor transtumorale (calea

retrogradă sau anterogradă)
Montarea endo-protezelor transtumorale (calea
retrogradă sau anterogradă)
Sfincterotomie endoscopică
Ampulom Vaterian
 Complicaţiile postoperatorii
• Complicaţii legate de metodele de decompresie biliară:
pancreatita acută, bilioragie şi hemoragie în cavitatea
peritoneală, angiocolită acută, hemoragie după
papilosfincterotomie, perforaţia duodenului.
• Complicaţii legate de tratamentul chirurgical: hemoragie şi
bilioragie în cavitatea peritoneală, desfacerea suturilor
anastomozelor bilio-biliare, bilio-digestive, gastro-
intestinale, pancreato-jejunale cu dezvoltarea peritonitei,
pancreatita acută, hemoragii gastro.intestinale, supuraţia
plăgii etc.