BPOC diagnostic

Dr. Sorin Bivolaru

Universitatea de Medicina si Farmacie ”Carol Davila” Bucuresti

Spitalul Militar de Urgenta ”Dr. Aristide

1
Serfioti” Galati
 1. Definitie

BPOC – bronhopneumopatie cronică obstructivă

este o boală cronica, prevenită și tratabilă,

caracterizata prin simptome respiratorii persistente
și prin limitarea fluxului de aer care se datorează
anomaliilor căilor respiratorii și / sau alveolare
cauzate de obicei de expunerea semnificativă la
particule sau gaze nocive.

2
 Cauze de BPOC - Fumatul
toate tipurile de fumat:

tigară de foi, trabuc

tigaretă

– factor de risc major (80-90%)

– relaţie doză – efect (PA)
– alţi factori implicaţi (15-20% fac BPOC)
– Pachete /an=nr de pachete/zi X numarul de ani de expunere

pipă

fumatul pasiv
3
 Mecanisme care induc BPOC la fumator
1. alterarea clearece-ului mucociliar

- prin deshidratarea epiteliului bronșic

retenție de mucus,

hiperplazie celulară

inflamatie

Ken Brake,Cigarette smoke and COPD:the innate immune mechanisms, ERS 2017
4
Mecanisme care induc BPOC la fumator
2. Patern de recunoaștere a receptorilor distrugători - DAMPs ( damage associated
molecular patterns)

5
Mecanisme care induc BPOC la fumator

3. reglarea expresiei
genelor- cu apariția unor
tulburari de reglaj la
nivelul mRNA si miRNA
la fumatorii cu BPOC

6
G. Conickx et al., Am J Respir Crit Care Med 2016
 D. Artis and H. Spits, Nature 2015

Mecanisme care induc BPOC la fumator

4. Alterarea mecanismelor imune si apariția inflamației :

afectarea sistemului imunitar innascut

apariția celulelor limfoide cu morfologie similară cu a sistemului imunitar adaptiv

afectarea homeostaziei interstitiale

inflamatie cronică

7
 Inflamatia cronica
BPOC / fumator/nefumator
Anthonisen ,2012

8
9
 Alte cauze de BPOC
Poluarea casnică - combustibilul utilizat in case, afectează femeile din țările in curs
de dezvoltare

expunere ocupatională - praf, agenti chimici, fum

poluanți externi - efect minor

Factori care tin de gază

varsta și sexul - cresc riscul la femei

status socio-economic

bronsita cronica

astmul si hiperreactivitatea bronsică

infectiile in copilarie

deficitul de alfa 1 antitripsină

10
fiziopatogeneza BPOC
Microparticule şi gaze

Factor gazda

Antioxidanţi Inflamaţia pulmonară

Antiproteaze

Stres oxidativ Proteaze

Mecanism reparator

Leziuni morfopatologice
BPOC

11
Mecanisme de obstructie bronsica in BPOC

Ingustrarea intrinsecă a căilor aeriene

Ocluzie prin secreții bronșice

Bronhoconstricție

Reducerea reculului elastic pulmonar

12
A. Ingustarea căilor aeriene

• datorită edemului inflamator și remanierilor fibroase se modifică

arhitectura căilor aeriene,
• în BPOC îngustarea bronhiolelor, se produce prin infiltrarea mucoasei
cu macrofagelor și limfocitelor T cu o creștere mai mare în CD8 + decât
CD4 + T - helper (Th).

• Biopsia bronșică, lavaj bronhoalveolar (BAL) și sputa indusa

– indică o creștere semnificativă a macrofagelor și a neutrofilelor

13
 b. Ocluzie prin secreții bronșice

• Apare la nivelul căilor aeriene de calibru mic,

• ”dopurile” de mucus obstruează complet căile aeriene,
• Mucusul în exces este produs de celulele caliciforme (CLARA), secundar
hiperplaziei și metaplaziei induse de factorii declanșatori,
• Mucusul înlocuiește surfactantul de la nivelul bronhiolelor, favorizând
colabarea bronhiolelor în expir – lipsa surfactantului face ca tensiunea
superficiala bronhiolara sa nu mai fie contracarată – bronhiile se
colabează în expir.

14
 c. Bronhoconstrictia in BPOC

• Produce îngustarea căilor aerifere prin contracția

musculaturii bronșice
• Crește gradul de obstrucție bronșică

15
 d. Scaderea reculului elastic in BPOC

• Apare prin reducerea reculului elastic pulmonar, consecință a distrugerii

pereților alveolari,
• În emfizem – în inspir țesutul pulmonar se destinde și se acumulează o forță
elastică crescută care, în cursul expirației (proces pasiv!!!) ajută la evacuarea
aerului din căile aeriene mici (recul elastic expirator) și astfel se opune
colabării acestora,

16
 d. Scade reculul elastic

• Obstrucția specifică din BPOC creste travaliul respirator in timpul expirului prin
colabarea unui nr. mare de unități respiratorii
• Inspirul la pacientul cu BPOC este oarecum normal deoarece creșterea
rezistenței la flux (R) este contracarată de creșterea travaliului mușchilor
respiratori,
• În alveolele obstruate sau colabate, presiunea crește f. mult și determină ( în
timp) ruperea pereților alveolari – cu apariția emfizemul pulmonar componentă a
BPOC!

• Distrugerea pereților alveolari reduce reculul elastic pulmonar și îngreunează

expirul, iar bronhiolele au tendința sa se colabeze – se accentuează obstrucția!
• Îngustarea unor bronhiole poate să apară și prin efectul compresiv al alveolelor
hiperinflate

17
 emfizem panacinar / emfizem centrolobular

FENOMENUL DE ”AIR TRAPPING” ÎN BPOC - este produs de excesul de

mucus din bronșii care reține aerul în căile aeriene în timpul expirului.
- în inspir căile aeriene sunt deschise și aerul poate pătrunde în alveole,
- În expir
- scade reculul elastic,
- pereții bronșici tind sa se colabeze,

- Este favorizată obstrucția

18
 fenomenul de air-traping in BPOC

Inspir Expir
Insp >950 Exp >856
Airway Emphysema Air-trapping

BPOC

ASTM

Normal

19 Hartley JACI 2016

 Consecinte asupra functiei pulmonare

• Mecanisme implicate: alterarea V/Q, hipoventilație alveolară, scăderea difuziunii gazelor

prin membrana alveolo-capilară,

• Mecanisme compensatorii:
• Crește travaliul mușchilor respiratori, crește contracția mușchilor inspiratori care sub
influența hipoxiei determină o mai bună distensie a alveolelor,

• Crește reculul elastic – energia acumulată prin distensia alveolelor în inspir va fi

eliberată în expir,

• Crește travaliul mușchilor expirator – contracția lor crește presiunea alveolară, și

favorizează expirul ( produce în timp ruperea pereților alveolari și scăderea reculului
elastic!)

20
 Diagnostic
1. Istoric

2. Examen obiectiv

3. Diagnostic functional – probe ventilatorii

4. Invesigatii imagistice

5. Evaluarea la efort

6.Calitatea vieții

21
Simptomatologia in BPOC
tuse

dispnee

expectoratie
muco-purulenta

astenie

scaderea masei
musculare

22
Clasificarea BPOC -GOLD 2017

23
Spirometrie
- permite stabilirea gradului de limitare a obstrucției

clasificarea GOLD SEVERITATE VEMS/CV VEMS

GOLD I USOR < 0.7 80 %

GOLD2 MODERAT < 0.7 50 % - 80 %

GOLD 3 SEVER < 0.7 30 % - 50 %

GOLD 4 F SEVER < 0.7 ﹤ 30%

24
 Scala mMRC (modified Medical Research Council) pentru măsurarea dispneei
Pacientul trebuie să aleagă varianta care se potriveşte cel mai bine situaţiei sale.

Grad Descriere in limba română Descriere originală în limba engleză

0 Am respiraţie grea doar la efort mare only get breathless with strenuous exercise

Am respiraţie grea când mă grăbesc pe teren I get short of breath when hurrying on level
1
plat sau când urc o pantă lină ground or walking up a slight hill

Merg mai încet decât alţi oameni de vârsta mea
pe teren plat datorită respiraţiei grele, sau
2
trebuie să mă opresc din cauza respiraţiei grele
când merg pe teren plat în ritmul meu
On level ground, I walk slower than people of the
same age because of breathlessness, or I have
to stop for breath when walking at my own pace
on the level

Mă opresc din cauza respiraţiei grele după ce

I stop for breath after walking about 100 meters
3 merg aproximativ 100 de metri sau câteva
or after a few minutes on level ground
minute pe teren plat

Respiraţia grea nu îmi permite să ies din casă,sau

I am too breathless to leave the house or I am
4 am respiraţie grea când mă îmbrac sau mă 25
breathless when dressing or undressing
dezbrac
 Scala CAT pentru evaluarea simptomelor

Pentru fiecare întrebare se marcheză

cu X cifra/celula care descrie cel mai
bine starea
EXEMPLU: Mă simt foarte bine Mă simt foarte rău SCOR

Pieptul meu este plin de

Nu tușesc niciodată
Nu am secreții/mucus
Nu imi simt pieptul încărcat deloc
Nu obosesc atunci când urc o pantă sau
urc scarile
Nu sunt deloc limitat în desfășurarea
activităților casnice
Sunt încrezător să plec de acasă în
ciuda condiției mele pulmonare
mucus/secreții
Imi simt pieptul foarte încărcat
Obosesc atunci când urc o pantă sau
urc scarile
Mă simt foarte limitat în desfășurarea
activităților casnice
Nu mă simt încrezător să plec de
acasă din cauza condiției mele
pulmonare
Nu pot dormi din cauza condiției mele
pulmonare

Am multă energie Nu am energie deloc

Scorul Total

26
 INTERPRETARE CHESTIONAR CAT

VALOARE INTERPRETARE SEMNIFICATIE ACTIUNI

LA PERSOANELE SANATOSE,
SUB 5 NORMAL
NEFUMATORI

Cele mai multe zile sunt bune,

abandonarea fumatului
5-10 SCAZUT tuse câteva zile pe săptămână
vaccinare antigripală
se sufocă la efort mediu

simptome zilnice, reabilitare respiratorie

10-20 MEDIU dispnee la activitati zilnice managementul exacerbarilor
una - doua exacerbari pe an abandonarea fumatului

Dispnee la efort mic, activitati casnice efectuate

reabilitare respiratorie
cu mare dificultate
20-30 MARE managementul exacerbarilor
tulburari de somn
ajustarea tratamentului

managementul exacerbarilor
Dispnee la efort mic, activitati casnice
PESTE 30 F. MARE reabilitare respiratorie
tulburari de somn
27 ajustarea tramanetului
 Diagnostic imagistic

Radiografia toracică

Hipertansparenta a câmpurilor pulmonare cu modificari de distensie

Hipertransparenta – desen pulmonar normal sau crescut
Distensia
coborarea diafragmelor, cu turtirea si aplatizarea lor
orizontalizarea coastelor, cu cresterea spatiilor intercostale
Herniere plamanului – contur festonat al plamanului
Vase
Cord verticalizat ïn picatura
Unghiul de dihotomizare a pulmonarelor apare crescut
Artele pulmonare au diametru crescut in nucleu si scaderea lor in manta

28
29
 Testul de mers de 6 minute

evaluarea efortului

mers constant 6 minute

coridor de 50 m

evaluarea saturatiei, AV, TA, evaluarea

dispneei cu scala BORG (0-10), evaluarea
simptomelor si a distantei parcurse

calcularea distantei normale pe care

trebuia sa o parcurga paientul in functie
de varsta, sex, greutate si inaltime.

Contraindicatii -saturatie sub 88%, TA

peste 20/10mmHg, afectiuni psihice sau
locomotorii severe, IMA recent, AVC
recent

30
 Evaluarea gazelor sangvine

pulsoximetrie - metodă simplă, evaluează valoarea saturației

metoda Astrup -

evaluază valoarea PaO2

evaluază echilibrul acido-bazic

ajută la stabilirea tipului de Insuficiență respiratorie asociată BPOC

tipul I- hipoxemică - predomină mecanismul de alterarea a raportuui V/Q

tipul II - hipoxemică și hipercapnică - asociază la mecanismul descris cel de

hipoventilație alveolară

31
 Evaluarea gradului de HTP secundară

metode de evaluare - ECG, ecografie cord, cateterism cardiac

mecanisme :

vasoconstricție prin hipoxie alveolară

anomalii ale factorilor locali - endotelină si NO

remodelarea peretelui arterial pulmonar

distrucție de pat capilar pulmonar

inflamatia cronică
32
prezența P pulmonar - DII, DIII, aVF

Ax deviat la dreapta ECG in CPC

in derivatiile membrelor -aspect de S1Q3

in derivatiile precordiale

absenta undelor R in V1, V2, V3

unde R ample in V1, cu modificări de fază terminală

aspecte compatibile cu BRD minor sau BRD major

33
 Evaluarea calității vieții

evaluata partial de chestionarul CAT

chestionarul SGRQ - autoadministrat, util in studiile clinice,

are 50 de intrebari, cu 3 itemi:

simptome

activităti asociate cu simptomele

impactul simptomelor asupra activităților

34
 BPOC o boală heterogenă cu componente
Plămân
multiple Pacient

Simptome
toleranță la exercitii
Bronșită
Emfizem Exacerbari
& Bronșiolită
starea de sanatate

Nutritie
Inflamatia Inactivitate
cailor varstă
respiratorii Medicatie
Limitare de flux
Efecte Sistemice
Inflamatie &
Sistemică
Comorbidități
35

BPOC: o asociere de afecțiuni singulare?

Comorbidități

36
 Evoluția naturală a BPOC

VEMS %
100 Nefumători, fumători nesusceptibili

75
Fumători Stop la 45 ani
50 susceptibili
(15 - 20%) invaliditate
25 Stop la 65
deces
25 50 75
ani

EVOLUTIE ACCELERATA:
•¯ VEMS cu > 50 ml / an
•¯ PaO2 cu > 2mmHg / an (risc crescut de HTP)
37
 Multumesc!
38