IMUNOLOGIE Dr.

Francu Nicoleta
1. REUMATISMUL ARTICULAR
ACUT Imunologie

( F E B R A R E U M AT I S M A L A / S I N D R O M P O S T S T R E P T O C O C I C )
GENERALITATI
 
Reumatismul articular acut (RAA) = sindrom inflamator acut poststreptococic ce
apare dupa infectii de cai aeriene superioare (faringite, amigdalite) cu Streptococ beta-
hemolitic gr. A;

Apare mai frecvent intre 3-25 ani;

Numai anumite suse de Streptococ -hemolitic pot cauza RAA, in special cele cu
tropism faringian (mai rar cele cu tropism cutanat);

Intervalul dintre o angina cu streptococ si debutul RAA este de 1-5 saptamani.

TABLOU CLINIC
RAA se exprima clinic prin:

1. Poliartrita
Acuta, inflamatorie, febrila, asimetrica si migratorie;
Predomina la articulatiile mari;
Recurenta – nr. de recurente agraveaza prognosticul si riscul de cardita;
Se vindeca intotdeauna fara sechele.
TABLOU CLINIC (II)
2. Cardiopatie
Boala cronica progresiva, fara febra;
Se manifesta 10 ani sau mai mult dupa primul episod acut;
Pancardita;
Endocardita: leziuni ale uneia sau mai multor valve, definitive si evolutive
(insuficienta mitrala, stenoza mitrala);
Miocardita manifestata prin semne de insuficienta cardiaca congestiva, iar pe
EKG: bloc AV gr. I (=alungirea PR);
Pericardita – esapament pericardic manifestat prin dureri toracice si prezenta
frecaturii pericardice.
TABLOU CLINIC (III)
3. Manifestari cutanate – importante, dar RARE:

Eritemul marginat: placarde discoid roz, rotunde sau ovalare , de 1-3 cm

diametru, cu centru mai decolorate, cu sediu pe trunchi si partea proximala a
membrelor

Noduli Meynet: elemente subcutanate de consistenta ferma de 0,1-1 cm, cu sediu

pe fata de extensie a coatelor, genunchilor si a degetelor, regiunea occipitala si la
nivelul apofizelor vertebrelor dorso-lombare.
ERITEM MARGINAT SI NODULI
MEYNET
TABLOU CLINIC (IV)
3. Manifestari neurologice – Coreea Sydenham:
Mai frecventa la fete (perioada prepubertara);
Apare tardiv (2 luni – mai multi ani) => diagnostic retrospectiv;
Semne clinice:
- tulburari de caracter,
- randament intelectual diminuat,
- miscari involuntare, anormale, ample ale extremitatilor membrelor, exagerate de
emotii (miscari coreice).
TABLOU CLINIC (V)
4. Alte manifestari clinice:
Febra
Pleurezie – rar
Pneumopatie reumatismala – rar
INVESTIGATII BIOLOGICE
Semne
  inflamatorii nespecifice:
VSH ( 100mm/h)
CRP
Electroforeza proteinelor: 2-globuline si -globuline
Semne de infectie streptococica:
Ex. Faringian – adesea negativ
Ac antistreptococici – antistreptolizine O (ASLO) >200 si cresc in dinamica la
doua dozari succesive; Ac anti-streptodornaza, anti-deoxiribonucleaza B,
antistreptokinaza, antihialuronidaza – cresc certitudinea diagnosticului la 90%.
TRATAMENT
Tratament antiinfectios:

Toti pacientii cu RAA primesc antibioterapie ptr. eradicarea streptococului beta-

hemolitic (chiar in absenta culturilor faringiene pozitive, poate persista in criptele
amigdaliene) – Penicilina G 10 zile sau Moldamin doza unica: 600.000UI la
c<30kg si 1.200.000 UI la c>30kg;

Alergie la Penicilina: Eritromicina/ Claritromicina/ cefalosporine – 10 zile;

TRATAMENT (II)
Tratament antiinflamator:

Pentru artrita/artralgii: AINS - Aspirina 80-100mg/kg/zi in 4 prize;

Pentru cardita: Prednison 1-2mg/kg (dupa 2-3 saptamani doza se scade progresiv
sau se inlocuieste cu Aspirina);
PROFILAXIE
Profilaxie primara: antibioprofilaxie – tratament AB sistemic al anginelor si infectiilor
rinofaringiene bacteriene;
Profilaxie secundara – Moldamin 600.000UI (c<30Kg)/1.200.000UI (c>30Kg), o data
pe saptamana;
Clasificarea RAA Durata profilaxiei

RAA fara cardita Minim 5 ani dupa primul puseu de RAA

sau pana la implinirea varstei de 18 ani
Cardita usoara-moderata Minim 10 ani dupa primul puseu de RAA
sau pana la implinirea varstei de 25 ani
Cardita severa sau post-chirurgie cardiaca Toata viata
2. ARTRITA JUVENILA
IDIOPATICA (AJI)
Imunologie
GENERALITATI
Este o boala inflamatorie cronica de tip imun care debuteaza inaintea implinirii
varstei de 16 ani, perista minim 6 saptamani si are manifestari articulare + sistemice;
Clasificare:
1. Artrita sistemica
2. Oligoartrita: forma persistenta/extensiva
3. Poliartrita : cu factor reumatoid pozitiv sau negativ
4. Artrita psoriazica
5. Artrita asociata cu entezita (spondiloartropatia)
ETIOPATOGENIE
Etiologie inca neprecizata cu exactitate;
Factori gentici
Factori de mediu = factori trigger care intervin pe un teren genetic predispozant:
Infectii (cu My. pneumoniae,streptococ, VEB)- ractie imuna incrucisata (similitudine
antigenica cu structurile self);
Mecanismele immune declansate prin pierderea tolerantei fata de structurile self
determina in final leziuni inflamtorii cronice distructive la nivelul sinovialei,
cartilajului articular + manifestari extraarticulare;
MANIFESTARI CLINICE – AJI
FORMA SISTEMICA (BOALA
STILL)
Mai frecventa la intervalul de varsta 1-5 ani;

Artrita – cu aspect simetric manifestata prin artralgii + tumefactie articulara si

periarticulara + impotenta functionala de diferite grade;

 Localizare initiala: articulatia radio-carpiana/ genunchi cu extindere ulterioara:

tibio-tarsian, cot, sold, umar;

In formele difuze sunt interesate articulatiile mici: metacarpo-falangiene si

interfalangiene, care iau aspect fusiform;
MANIFESTARI CLINICE – AJI
FORMA SISTEMICA (BOALA
STILL) (II)
Simptomatologia extraarticulara cuprinde:

Febra,

Rash cutanat – macule si papule migratorii, nepruriginoase,

Hepatosplenomegalie moderata,

Limfadenopatie generalizata,

Alte manifestari: pericardita, pleurezie, peritonita.

MANIFESTARI CLINICE – AJI
FORMA OLIGOARTICULARA

  Afecteaza 1-4 articulatii cu caracter persistent in primele 6 luni de la debut;
Exista 2 tipuri evolutive: forma persistenta si forma extensiva;
Artrita (redoare articulara predominant matinala + tumefactie + afectare
functionala hidartroza) este asimetrica, predominant la articulatiile mari: genunchi,
tibio-tarsian, cot;
Forma persistenta = un numar fix de articulatii inflamate pe toata durata bolii;
Forma extensiva = dupa 6 luni de la debut ajung sa fie prinse 5 articulatii sau
cumulativ mai multe.
Uveita anterioara cronica
MANIFESTARI CLINICE – AJI
FORMA POLIARTICULARA
 
Afecteaza 5 articulatii in primele 6 luni de la debut;

Este seropozitiva (FR+) sau seronegative (FR-);

AJI poliarticulara seropozitiva afecteaza in special adolescentele

MANIFESTARI CLINICE – AJI
PSORIAZICA
Artrita cronica + afectare cutanata tip psoriasis;

Predomina la fete;

Cuprinde atat articulatiile mari cat si pe cele mici.

MANIFESTARI CLINICE –
ENTEZITA IN RAPORT CU
ARTRITA
(SPONDILOARTROPATIA)
Afecteaza in special baietii >8 ani;

Artrita + entezita (afectarea inflamatorie a tendoanelor);

Caracteristici:

 durere axiala mai frecvent lombo-sacrata si/sau sacroileala/ la nivelul calcaiului/pe

traiectul tendonului lui Achile;

 uveita anterioara;
DIAGNOSTIC POZITIV
Este un diagnostic de excludere

Criteriu cronologic – minim 6 luni de evolutie a artritei + tablou clinic + investigatii

paraclinice sugestive .
EXAMINARI PARACLINICE
(PENTRU DIAGNOSTIC
POZITIV SI DIFERENTIAL)
Hemoleucograma

Sindrom inflamator (VSH, Fg, CRP) prezent;

Imunologie: FR, ANA, HLA-B27, imunoglobuline serice;

EXAMINARI PARACLINICE
(PENTRU DIAGNOSTIC
POZITIV SI DIFERENTIAL) (II)
Analiza lichidului sinovial (pentru dg. diferential cu artrita septica): microscopie,
culturi;

Evaluare imagistica: radiografii, ecografii, RMN;

Examen oftalmologic – pentru posibilele complicatii oculare;

TRATAMENT
Repaus la pat – in perioada activa a bolii;
Tratament farmacologic agresiv de la debut, cu asocieri medicamentoase (mai
degraba decat monoterapie) pentru prevenirea degradarii articulare si instalarea
invaliditatii cu handicap locomotor;
Antiinflamatoare non-steroidiene: AINS – clasice (neselective):
Ibuprofen;
Naproxen (dupa varsta de 5 an);
Indometacin;
Diclofenac.
TRATAMENT (II)
Medicatie remisiva:

Metotrexat sau Sulfasalazina.

Cortizon intraarticular.

Corticoterapie sistemica: metil-prednisolon sau prednison.

TRATAMENT (III)
Terapie biologica sau imunosupresoare:
Inhibitori de TNF-alfa: Etanercept, Adalimumab, Infliximab
Abatacept
Inhibitori de IL-6: Tocilizumab

Analgezice

Tratament non-farmacologic: kinetoterapie, masaj