TERAPIA PROTETICĂ A EDENTAȚIEI

TOTALE UNIMAXILARE

Proiect realizat de:

Constantinescu Diana-Gabriela
Cărăbineanu Emilia-Loredana
 Pierderile dentare nu au aceeași frecvență și nici același ritm la toți subiecții. Destul de
frecvent edentația totală afectează un singur maxilar. De cele mai multe ori evoluția spre
edenția totală urmează trei căi:
1. Pacienții nu au mai fost protezați și pierd toți dinții naturali restanți prin procese de
parodontoliză.
2. Pacienții au fost protezați fix, dar mobilitatea stâlpilor e de gradul III/IV, pierderea lor
fiind ireversibilă.
3. Pacienții au o proteză parțială mobilizabilă, iar dinții naturali restanți nu mai pot fi
păstrați.
În toate aceste cazuri, pe arcada antagonistă pot persista toți dinții naturali, arcada este
protezată fix sau cu proteză parțială mobilizabilă.
 Scopul principal al terapiei prin proteză totală unimaxilară este conservarea pe cât posibil a
structurilor odonto-parodontale și muco-osoase restante de pe arcada antagonistă.
Ellinger,Rudd,Economou și Zarb au stabilit criteriile pe care trebuie să le satisfacă
protezarea totală unimaxilară:
• Spațiul de inocluzie fiziologică satisfăcător în poziția de postură a mandibulei.
• Contacte ocluzale multiple,stabile și simultane în ORC; asigurând stabilitatea protezei și
transmiterea solicitărilor ocluzale în axul lung al dinților naturali antagoniști.
• Ușoară inocluzie sagitală frontală, care permite propulsia fonetică a mandibulei fără
desprinderea protezei de pe câmp și reduce intensitatea solicitărilor transmise în regiunea
anterioară a crestei alveolare reziduale.
• Contacte ocluzale simultane de parte lucrătoare și nelucrătoare în timpul mișcărilor
excentrice ale mandibulei-funcționale și parafunționale, care asigură stabilitatea optimă a
protezei totale unimaxilare.
Dificultățile tratamentului edentației totale unimaxilare provin din existența unei arcade
antagoniste al cărei relief ocluzal este deseori modificat si neconvenabil ca plan de ocluzie,
precum și din persistența unei engrame de masticație cu componente orizontale pronunțate.
Câmpul protetic edentat total poate prezenta mai multe categorii de antagoniști:
• O arcadă dentară integră sau edentată parțial neprotezată;
• O arcadă dentară edentată parțial, tratată prin proteze parțiale fixe agregate pe dinți
naturali sau pe implante sau prin proteză parțială mobilizabilă;
• O proteză totală veche.
Examinarea clinică atentă a câmpului protetic edentat total și a arcadei antagoniste trebuie
completată obligatoriu cu analiza modelelor de studiu montate în simulator, după o
determinare prealabilă a relațiilor intermaxilare cu ajutorul șabloanelor de ocluzie.
Înainte de începerea tratamentului propiu-zis, este nevoie de acordul și colaborarea deplină
a pacientului.
După stabiliarea planului de tratament și a etapelor sale, e preferabil ca față de solicitările
pacientului, medicul să păstreze o atitudine rezervată, deoarce prognosticul protezării
unimaxilare depinde de factori variați. Edentația totală unimaxilară se întâlnește de obicei la
pacienți de vârstă medie, ceea ce presupune existența unor creste retentive acoperite de o
mucoasă aderentă, deci condiții morfologice favorabile protezării.
Dacă timpul scurs de la instalarea edentatiei totale unimaxilare este mai lung, apar o serie
de aspecte care influențează nefavorabil prognosticul:
• țesuturile de la periferia câmpului protetic edentat total suferă un proces de infiltrație
celulară și se exvaginează;
• mandibula alunecă anterior; ghidarea ei in RC devine dificilă sau chiar imposibilă;
• limba se lățește, acoperă suprafețele ocluzale ale dinților mandibulari sau crestele
alveolare mandibulare .
 Pentru corectarea progresivă a neajunsurilor de mai sus, se recomandă adesea apelarea la o
proteză de tranziție, care permite:
• Condiționarea tisulară prin căptușirea cu materiale reziliente temporare.
• Adaptarea pacientului și a structurilor SS la creșterea progresivă a DVO( 2-3 mm într-o
etapă).
• Reeducarea poziției limbii.
• Relaxarea mușchilor pterigoidieni laterali, tensionați de proglisarea continuă a
mandibulei practicată de edentatul total unimaxilar.
 PROTEZA TOTALĂ
UNIMAXILARĂ
După Koper proteza totală unimaxilară superioară pune o serie de probleme:
a) dinții artificiali maxilari din ceramică determină uzura rapidă a celor naturali antagoniști,
mai ales dacă stratul lor de smalț a fost subțiat prin abrazie, șlefuire selectivă, coronoplastie
etc. Inlay-urile sau coroanele din aur, obturațiile din amalgam etc., se uzează mai repede decât
țesuturile dure dentare. Utilizarea unor dinți artificiali din ceramică în proteza maxilară va
distruge în timp orientarea și curbura normală a planului de ocluzie. În această situație se
recomandă recurgerea la un compromis: montarea unor dinți artificiali din RA.
b) O cauză frecventă a eșecului protezei totale maxilare este fracturarea bazei acrilice.
Solicitările ocluzale intense cresc gradul de flectare al bazei acrilice, care se poate fractura,
cel mai adesea pe linia mediană. Pentru a preveni acest neajuns, se acordă o atenție
deosebită montării corecte a dinților artificiali laterali pe mijlocul crestei și echilibrării
ocluzale minuțioase. Se poate recurge si la armarea bazei acrilice cu o plasă metalică sau la
confecționarea unei bazei metalice a protezei.
c) Sindromul combinat care apare în cazul unei edentații totale maxilare care la arcada
antagonistă prezintă o edentație madibulară clasa I Kennedy, restaurată sau nu prin proteză
parțială mobilizabilă; cea mai frecventă situație este aceea în care pe arcada mandibulară
mai persistă numai cei 6 frontali sau 10 dinți- arcade scurtate.
Sindromul combinat a fost descris prima dată de Kelly, în anul 1972 și include:
-resorbția accentuată a crestei alveolare maxilare în regiunea frontală, determinată de
prezența antagoniștilor frontali naturali; proteza totală maxilară se înfundă pe câmp în
această regiune, ceea ce prejudiciază gradul de vizibilitate a dinților frontali artificiali,
sprijinul oferit de către aceștia buzei superioare, fonația, posibilitatea de realizare a
ocluziei cu balans general etc. ;
- hipertrofia tuberozităților maxilare;
- hiperplazia papilară a mucoasei palatine;
-egresia/extruzia frontalilor mandibulari naturali în direcție vestibulo-incizală;
- resorbția osoasă sub șeile terminale ale protezei parțiale mobilizabile mandibulare.
Saunders adaugă în 1979 următoarele semne:
-scăderea DVO;
-denivelarea planului de ocluzie;
-repoziționarea spațială anterioară a mandibulei;
-adaptarea deficitară a protezelor mobilizabile;
-epulis fissuratum;
-insuficiența parodontală a dinților frontali mandibulari.
Un studiu realizat pe 150 de pacienți cu proteză totală maxilară având drept antagoniști o
proteză parțială mobilizabilă cu șei biterminale, a demonstrat că sindromul combinat a
apărut la 24 % dintre aceștia.
De asemenea, edentații total bimaxilar care au purtat în antecedente o proteză parțială
mobilizabilă cu șei biterminale timp de cel puțin 5 ani, au prezentat adeseori caracteristicile
sindromului bicombinat.

Tipuri de proteze
Printre factorii predispozanți ai sindromului combinat se numără după Raghubar:
- Extracțiile relativ recente ale ultimilor dinți- de exemplu, o proteză imediată maxilară la
care ultimii dinți extrași au fost frontalii maxilari;
- Proteze parțiale mobilizabile incorecte- ocluzie traumatică, adaptare deficitară a protezei
pe câmp, extensia insuficientă a bazei protetice, nepurtarea protezei parțiale mobilizabile
de către pacienți;
- Pacientul are un bruxism diurn și/sau nocturn;
- Relații intermaxilare de clasa a III-a Angle;
- Afecțiuni sistemice- diabet, osteoporoză etc.
Profilaxia sindromului combinat se bazează după Raghubar pe:
- Supraprotezare maxilară pe dinții frontali naturali sau implante inserate în regiunea
anterioară a crestei alveolare; se reduce astfel resorbția osoasă în regiunea respectivă;
- Păstrarea unor resturi radiculare mandibulare sub șeile protetice biterminale sau inserarea
unor implante la acest nivel pentru a conserva osul alveolar mandibular;
- Prevenirea egresiei exagerate a dinților frontali mandibulari prin- proteză parțială fixă
mandibulară; ancorarea unei proteze parțiale mobilizabile pe o bară care solidarizează
dinții mandibulari restanți; supraprotezarea mandibulară (sprijinită pe dinți naturali sau
implante)
 Sindromul combinat a fost observat recent și în cazul pacienților cu proteză totală maxilară
având drept antagoniști o supraprotezare pe implante inserate în regiunea simfizară a crestei
mandibulare.
 Proteza totală maxilară cu antagoniști dinți naturali

În prezența unei edentații totale maxilare care are ca antagoniști dinți naturali, se impune
examenul clinic atent și analiza modelelor de studiu montate în articulator cu ajutorul unor
șabloane de ocluzie. Se urmărește:
- Numărul și topografia dinților mandibulari
În cazul relațiilor intermaxilare de clasa I și a III-a Angle este obligatorie prezența primilor
molari mandibulari pentru a putea obține contacte ocluzale stabile cu proteza totală
maxilară. Dacă pacientul prezintă relații intermaxilare de clasa a II-a Angle sunt suficieți, în
acest scop, frontalii și premolarii mandibulari. Pentru a asigura stabilitatea protezei totale
unimaxilare, dinții restanți mandibulari trebuie să fie repartizați uniform pe arcadă
( edentație parțială clasa a III-a sau a IV-a Kennedy).
- Statusul odonto-parodontal al arcadei antagoniste
În momentul confecționării protezei totale unimaxilare dinții naturali antagoniști trebuie să
fie restaurați corect, să nu prezinte semne de insuficiență parodontală. Pacientul trebuie să
întrețină o igienă bucală corespunzătoare.
- Întinderea breșelor edentate și necesitatea de a le proteza (fix sau mobilizabil)
Situația cea mai favorabilă este aceea în care protezarea edentației parțiale mandibulare se
face simultan cu confecționarea protezei totale maxilare. Această abordare terapeutică
permite controlul optim al contactelor ocluzale și obținerea unei scheme ocluzale integrate.
- Migrarea verticală și/sau orizontală a dinților mandibulari, cu denivelarea consecutivă a
planului de ocluzie
Cea mai frecventă situație este edentația primului molar mandibular, cu bascularea mezială
și egresia/extruzia molarului 2 și 3. Dacă nu e nivelează planul de ocluzie, proteza totală va
fi instabilizată de forțele orizontale mari care se transmit la nivelul ei. Greșeala cea mai
frecventă este montarea dinților artificiali maxilari astfel încât să articuleze cu suprafețele
ocluzale ale dinților basculați.
Echilibrarea ocluzală se realizează în etapa de tratament preprotetic; după finalizarea
protezei se efectuează numai șlefuirile selective de „finețe„ .
- Morfologia ocluzală a dinților naturali mandibulari dictează forma ocluzală a dinților
artificiali posteriori de la maxilar
În majoritatea cazurilor se recomandă dinți artificiali cuspidați, care permit obținerea mai
facilă a unei ocluzii cu balans general, esențială pentru stabilirea protezei totale. Dacă dinții
naturali s-au uzat în timp sau au fost aplatizați prin coronoplastie, se impune alegerea unor
dinți artificiali maxilari monoplani.
- Dacă suprafețele ocluzale ale dinților naturali- tablele ocluzale- sunt prea late în sens
vestibulo-lingual, ele pot fi micșorate prin șlefuirea parțială a smalțului de pe suprafețele
vestibulare și linguale, fără a descoperi însă dentina. Suprafețele remodelate se vor lustrui
cu un polipant.
- Resorbția centripetă a maxilarului impune adeseori montarea dinților artificiali în ocluzie
inversă
O eroare frecventă a începătorilor este încercarea de a realiza o supraacoperire laterală
asemănătoare etapei de dentat; solicitările ocluzale intense exercitate de dinții naturali
mandibulari vor flecta și fractura o asemenea proteză maxilară.
- Montarea dinților artificiali frontali maxilari- este dictată de considerente estetice,
fonetice, de ghidajul incisiv și cel condilian; în principiu, se realizează o inocluzie sagitală
frontală asociată cu un overbite redus în ORC; în mișcările excentrice ale mandibulei,
frontalii artificiali participă la ocluzia balansată.
 Proteza totală maxilară asociată cu o proteză parțială fixă mandibulară
agregată pe dinți naturali

În prezența unei restaurări fixe acceptabile se pune problema alegerii unui concept ocluzal
pe care să se bazeze confecționarea protezei totale maxilare. Deși antagoniștii sunt dinți
naturali, se va apela la ocluzia balansată, care oferă stabilitate maximă protezei totale.
Alegerea materialului dinților artificiali este condiționată de materialul din care sunt
confecționate suprafețele ocluzale ale protezei fixe mandibulare. Dacă acestea sunt din
ceramică se pot utiliza dinți artificiali din ceramică sau din RA.
 Proteza totală maxilară asociată cu o proteză parțială mobilizabilă
mandibulară

Cea mai frecventă situație este cea în care proteza totală maxilară are drept antagoniști o
arcadă dentară edentată parțial, care a fost restaurată prin proteză parțială mobilizabilă sau
printr-un tratament compozit (hibrid). Proteza parțială mobilizabilă existentă va fi
examinată cu multă atenție din punct de vedere al planului de ocluzie, montării dinților
artificiali, esteticii, materialului din care sunt confecționați dinții artificiali. Se caută
eventualele semne ale sindromului combinat. Dacă pentru corectare proteza veche necesită
intervenții laborioase și de durată, este uneori preferabil să se refacă și proteza parțială
simultan cu cea totală.
Proteza totală maxilară cu antagonist o proteză totală mandibulară veche

Se examinează gradul de adaptare a bazei protezei pe câmp, retenția și stabilitatea sa;

extinderea bazei, lungimea marginilor. Chiar dacă pacientul este mulțumit de proteza veche,
nu înseamnă că aceasta este corespunzătoare, ci că el s-a obișnuit cu restaurarea. Mușchii
buzei, limbii și obrajilor s-au adaptat pentru a retenționa și stabiliza proteza totală
mandibulară.
Trebuie să aflăm ce antagoniști maxilari existau în momentul când s-a confecționat proteza
totală mandibulară- o altă proteză totală, o arcadă edentată parțial netratată sau restaurată
prin proteza parțială fixă sau mobilizabilă etc.
Fiecare dintre aceste situații posibile a influențat la rândul ei montarea, mărimea, forma și
culoarea dinților artificiali ai protezei mandibulare. Uneori, proteza totală este
nesatisfăcătoare pentru că pacientul a încercat să o corecteze chiar el.
Practic, păstrarea protezei totale vechi este rareori o soluție satisfăcătoare. Decizia în acest
sens trebuie stabilită cu mare atenție.
 Proteza totală mandibulară

Una dintre cele mai dificile situații clinice este și protezarea totală mandibulară având ca
antagoniști dinți naturali sau o proteză parțială fixă cu sprijin implantar.
Principalul obiectiv al medicului este acela de a reduce solicitările transmise la nivelul
crestei alveolare mandibulare. Rahn si Winkler recomandă următoarele metode:
- Extinderea maximă a bazei protezei, în limitele funcționalității formațiunilor de la
periferia câmpului protetic;
- Conformarea suprafeței lustruite a protezei mandibulare astfel încât să favorizeze acțiunea
stabilizatoare a musculaturii periprotetice;
- Montarea dinților arificiali laterali pe mijlocul crestei, ori de câte ori acest lucru este
impus de resorbția centrifugă a câmpului edentat total mandibular; este obligatorie
plasarea arcadei dentare artificiale în zona neutrală;
- Realizarea unor contacte ocluzale laterale stabile, simultane și echilibrate în ORC și a
unei ocluzii cu balans general în mișcările excentrice ale mandibulei
Ecilibrarea ocluzală preprotetică va fi perfectată prin șlefuiri selective minuțioase după
inserarea protezei în cavitatea bucală.
- Se va evita extracția ultimilor dinți mandibulari, chiar dacă sunt parodontotici și se va
prefera supraprotezarea
- Supraprotezarea pe implante inserate în zona interforaminală
- Căptușirea protezei mandibulare cu un material rezilient de durată, care amortizează și
uniformizează solicitările transmise crestei
- Nepurtarea protezei pe parcursul nopții la protezații care practică bruxismul nocturn;
țesuturilor moi de sprijin le trebuie 4 ore pentru a-și reveni după o solicitare de intensitate
moderată, dar exercitată continuu timp de 10 minute;
Repausul nocturn expune țesuturile orale fluidelor bucale, permite stimularea lor prin
acțiunea musculaturii limbii, buzelor și obrajilor, reduce durata expunerii la suprasolocitare.
Protezele totale ar trebui echilibrate astfel încât pacientul să poată executa și mișcări
parafuncționale fără a se mobiliza proteza pe câmp. Acest lucru este practic imposibil,
întrucât posibilitățile de scrâșnire sunt practic infinite.
- Tratamentul specific al protezaților care scrâșnesc dinții în timpul zilei, la care se adaugă
căptușirea protezei cu un material rezilient de durată. Parafuncția poate fi favorizată și de
tendința pe care o au la început pacienții de a strânge dinții protezelor noi pentru a se
asigura că ele nu se mobilizează de pe câmp.
Proteză totală mandibulară
 Bibliografie

• Boucher C.O.- Swenson’s complete dentures. 6th ed. St. Louis: Mosby, 1970
• Cutright D.E., Brudvik J.S., Gay W.D., Selting W.J.- Tissue pressure under complete
maxillary dentures, J Prosthet Dent 1976
• Economou P.N.- Single mandibular complete dentures. Stomatologia 1990
• Ene L., Popovici C.- Edentația totală. Clinică și tratament. Curs I.M.F. București , 1982
• Hansen C.A., Jaarda M.J.- Treatment alternatives for a modified combination syndrome.
Gen Dent 1990
• Ieremia L., Mocanu- Bardac Venerea, Cseh Z.- Tehnici dentare speciale de protezare totală.
Editura Medicală București 1981
• Kelly E.- Changes caused by a mandibular removable partial denture opposing a maxillary
complete denture. J Prosthet Dent 1972
• Rahn A., Heartwell Ch. Jr. – Textbook of complete dentures. Ed. V. Lea&Febiger-
Philadelphia-London 1993.
VĂ MULȚUMIM!