Sunteți pe pagina 1din 56

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE

CAROL DAVILA
BUCURESTI

CURS
DE
NEUROLOGIE

  
  
 
  
BOALA PARKINSON

A FOST DESCRISĂ DE ×   


îN 1817
SUB NUMELE DE
PARALIZIE AGITANTĂ

ESTE O ENTITATE ANATOMO-


ANATOMO-CLINICĂ
CARACTERIZATĂ PRIN DEZVOLTAREA SA
îN A DOUA JUMĂTATE A VIEŢII,
CU EVOLUŢIE LENT PROGRESIVĂ,
A CĂROR LEZIUNI ANATOMICE INTERESEAZĂ
DE ELECŢIE LOCUS NIGER.
Aceasta demonstrează rolul
sistemului dopaminergic nigro
nigro--striat
in determinismul
sindroamelor parkinsoniene.
  
  
 
  
FRECVENŢA bolii este evaluată la 1/400 din
totalul populaţiei şi de 1/200 după vârsta de 40 ani
ani..
Afecţiunea are o uşoară predilecţie masculină.
masculină.
Vârsta de debut este de 55 de ani plus sau minus 11
ani cu extreme mergând de la 17 la 89 de ani ani..
Există şi oarecare dispoziţie ereditară, dar cazurile
familiale nu sunt mai frecvente de 10 10%
%. Această
dispoziţie ar putea să explice incidenţa relativ
crescută a sindroamelor parkinsoniene provocate
de neuroleptice în familiile de parkinsonieni.
parkinsonieni.

  
  
 
  
CAUZA BOLII
este necunoscută
Modul său evolutiv ca şi tipul leziunilor o clasează între
afecţiunile degenerative ale sistemului nervos,
manifestând incapacitatea dispozitivelor neuronale de a
se re
reîn
înnoi
noi mai ales odată cu vârsta
vârsta..

în această privinţă este stabilit că formaţiunile


pigmentate ale trunchiului cerebral (locus niger, locus
coeruleus) suferă cu vârsta o depopulare neuronală mai
severă decât cortexul cerebral ± numărul neuronilor din
locus niger care la naştere este de 400000 ajunge la 25000
la 65 de ani.
ani.

Această descreştere nu poate fi o explicaţie suficientă


deoarece boala Parkinson nu se declanşează decât atunci
când numărul neuronilor dopaminergici este mai mic de
20%
20 % din numărul lor iniţial.
iniţial.
  
  
 
  
Descreşterea ³fiziologică´ ar putea fi revelatoare dacă
ea intervine pe o structură anterior alterată printr- printr-o
agresiune toxică sau virală
virală.. Un astfel de mecanism apare în
unele sindroame parkinsoniene post post--encefalitice
encefalitice.. în boala
Parkinson există un proces degenerativ activ.
activ.

Reacţia celulară asociată leziunilor degenerative ale


neuronilor pune în discuţie existenţa unui proces imunitar.
imunitar.
Această ipoteză nu a fost confirmată iar activitatea glială este
considerată mai degrabă o consecinţă decât o cauză a
depopulării neuronale.
neuronale.

Studiile histo-
histo-chimice ale leziunilor din locus niger au
pus în evidenţă stigmatele unui stress oxidativ
oxidativ.. Producerea
rapidă a radicalilor liberi şi insuficienta lor detoxifiere poate
să fie responsabilă de distrugerea neuronilor.
neuronilor. Procesul
patogen facilitat de un dispozitiv genetic ar putea fi indus de
o intoxicaţie endogenă.
endogenă.
  
  
 
  
ANATOMO--PATOLOGIE
ANATOMO
Leziunile din locus niger sunt constante şi
caracteristice (Tretiakoff-1919), ele sunt vizibile la
examenul macroscopic mai ales în zona
compactă.
Examenul histologic arată dispariţia unui
număr mare de neuroni pigmentaţi din locus niger şi o atrofie a
neuronilor restanţi. Pigmentul melanic eliberat este fagocitat de glia
satelită şi există o glioză reacţională.
De asemenea, s-au pus în evidenţă corpusculi Lewy ±
incluzii neuronale citoplasmatice de formă rotundă, acidofili, având
o zonă centrală densă şi un halou periferic.
Celelalte formaţiuni pigmentare ale trunchiului cerebral
(locus coeruleus, nucleul dorsal al vagului) sunt de asemenea sediul
unor leziuni analoge.
Leziuni mai puţin constante pot interesa cortexul cerebral,
nucleii cenuşii şi în special palidum. Ele sunt puţin specifice.
Metodele histochimice completează datele histologice clasice
± cantitatea de dopamină din locus niger şi striat este scăzută la
parkinsonieni. Aceste structuri în mod normal conţin 80% din
dopamina cerebrală.  
  
 
  
SEMNE CLINICE

DEBUTUL ESTE îN GENERAL


INSIDIOS PRIN OBOSEALĂ
OBOSEALĂ,,
DURERI SISTEMATIZATE, ŞI O
REDUCERE A ACTIVITĂŢII CARE
POT ORIENTA DIAGNOSTICUL CĂTRE O AFECŢIUNE
REUMATISMALĂ SAU O STARE DEPRESIVĂ
DEPRESIVĂ..

TOTUŞI îN 80
80%
% DIN CAZURI TREMORUL A ATRAS
ATENŢIA PACIENTULUI SAU ANTURAJULUI
ANTURAJULUI..

îN ACEST STADIU TREMORUL ESTE UNILATERAL


SAU PREDOMINENT UNILATERAL
UNILATERAL..
  
  
 
  
TREMORUL PARKINSONIAN
Ê
    CARE DISPARE CU OCAZIA
MIŞCĂRILOR VOLUNTARE, îN SOMN ŞI îN RELAXAREA
MUSCULARĂ COMPLETĂ.
EMOŢIILE, OBOSEALA ŞI EFORTUL DE CONCENTRARE
INTELECTUAL (CALCUL MENTAL) ACCENTUEAZĂ TREMORUL.
APARE îN TIMPUL EXECUTĂRII UNUI EFORT CU MEMBRUL
CONTROLATERAL.
TREMOR REGULAT CU RITMUL DE 4-8 CICLI/SEC.
DEBUTEAZĂ LA EXTREMITATEA MEMBRELOR SUPERIOARE ŞI
ARE UN PATERN CARACTERISTIC:
o MIŞCĂRI ALTERNANTE DE FLEXIE-EXTENSIE A DEGETELOR,
DE ADDUCŢIE-ABDUCŢIE A POLICELUI,
REALIZÂND GESTUL DE NUMĂRARE A BANILOR.
o TREMORUL DE REPAUS LA MEMBRELE INFERIOARE
IMITĂ MIŞCAREA DE PEDALARE.
o TREMORUL CAPULUI E PUŢIN FRECVENT
o TREMORUL MUŞCHILOR PERIBUCALI ESTE
RELATIV FRECVENT.
  
  
 
  
o Diminuarea tremorului în timpul mişcării
voluntare îl deosebeşte de tremorul
intenţional.
o El poate fi mai greu de deosebit de
tremorul de atitudine care apare în
atitudinea de jurământ sau în proba indice
nas.
o Poate fi asociat tremorului de repaus ±
tremorul care a dispărut în timpul unui
gest voluntar poate apare aproape
instantaneu după adoptarea unei atitudini.

  
  
 
  
  
  
 
  
  
  
 
  
AKINEZIA
Este un semn fundamental şi precoce al tabloului
clinic şi se caracterizează prin diminuarea şi lentoarea
mişcărilor.
Parkinsonianul este un bolnav imobil a căror
expresii gestuale sunt sărăcite, care trebuie să gândească
fiecare gest.

La nivelul feţei se remarcă clipitul rar şi


diminuarea mimicii care dau bolnavului un aspect
de mască inexpresivă, impasibilă, aşa numitul facies fijat,
ceros, datorită hipersecreţiei glandelor sebacee.
Uneori amimia predomină pe o parte a feţei, dând
impresia unei pareze faciale.
în timpul mersului se observă o reducere a
mişcărilor de balans a braţelor.
  
  
 
  
  
  
 
  
  
  
 
  
  
  
 
  
  
  
 
  
  
  
 
  
  
  
 
  
Există o tulburare importantă a iniţiativei motorii şi
parkinsonianul pare econom cu mişcările sale care sunt rare,
lente.. Examenul pune în evidenţă o dificultate în a executa
lente
mişcări rapide succesive puse în evidenţă prin proba
marionetelor..
marionetelor

Aceste perturbări motorii se reflectă precoce în scris,


care are tendinţa la micrografie şi mai târziu în vorbire care
este asurzită, monotonă, întretăiată de accelerări în cursul
cărora devine dificilă de înţeles ± tahifemie
tahifemie..

Sub influenţa unei emoţii apare o supresie pasageră a


akineziei care poartă denumirea de kinezie paradoxală.
paradoxală. Aceasta
demonstrează că structurile necesare realizărilor motorii pot
rămâne funcţionale dar că activarea lor necesită stimulări
aferente excepţionale prin intensitatea şi natura lor
lor..

Un alt fenomen paradoxal este reprezentat de akatisie


akatisie,,
când în ciuda akineziei, bolnavii sunt incapabili să rămână
imobili şi prezintă un fel de tropăit pe loc.
loc.
  
  
 
  
HIPERTONIA PARKINSONIANĂ
hipertonie plastică,
care prin distribuţia sa realizează
o atitudine generală de flexie.
Rigiditatea parkinsoniană opune la întinderea pasivă a
muşchilor sau la mobilizarea articulaţiilor o rezistenţă
constantă pe toată durata întinderii, fixând fiecare nouă
poziţie.

Termenul de rigiditate ³în ţeavă de plumb´


este folosit pentru a descrie caracterul
maleabil al acestei redori, care este opusă
redorii elastice din sindromul piramidal.
în timpul mobilizării pasive, rigiditatea cedează prin mişcări
succesive dând naştere fenomenului ³de roată dinţată´.
Caracterele acestei rigidităţi se explică nu numai prin punerea
în joc a reflexelor miotatice dar indică şi o contracţie
simultană a antagonistului muşchiului întins tentând să
fixeze noua postură.
  
  
 
  
De asemenea, datorită hipertoniei parkinsoniene
reflexele de postură sunt exagerate. Acest fenomen
apare la nivelul muşchilor flexori fiziologici ±
biceps, flexori ai mâinii, gambier anterior ± în timp
ce muşchii sunt supuşi la o scurtare pasivă.

Se observă o contracţie netă şi durabilă a acestor


muşchi (reflex miotatic inversat) care se manifestă
printr-o proeminenţă a tendonului sub piele.

  
  
 
  
Atitudinea generală în flexie care caracterizează
parkinsonianul se manifestă precoce la nivelul coatelor. Ea se
accentuiază în cursul evoluţiei, înteresând capul, trunchiul,
membrele superioare care sunt în uşoară flexie şi adducţie şi
într-un grad mai mic membrele inferioare.
Bolnavul este fixat în această atitudine anormală ³în semn de
întrebare´ care se conservă în toate activităţile, în special în
mers care se face în bloc, fără supleţe, cu paşi mici,
accelerându-se uneori până la pas de cursă ³bolnavul aleargă
după centrul lui de greutate´.
Tendinţa de flexie persistă şi în decubit descriindu-se ³semnul
pernei´ ± îndepărtarea bruscă a pernei nu duce la căderea
capului pe planul patului.
Alături de această distonie axială în flexie care este un
element fundamental al sindromului parkinsonian se observă
de asemenea fenomene distonice distale. La nivelul mâinii
există tendinţa de flexie metacarpo-falangiană, de hiperextensie
interfalangiană şi de adducţie a policelui. La nivelul piciorului
există uneori o distonie în grifă a degetelor.
  
  
 
  
SEMNE NEUROLOGICE ASOCIATE

TULBURĂRILE VEGETATIVE ± EXPRIMĂ EXTENSIA


LA SISTEMUL NERVOS AUTONOM A LEZIUNILOR
TRUNCHIULUI CEREBRAL.
oHipersialoreea poate fi un semn precoce şi foarte jenant.

oHipersecreţia sebacee dă un aspect lucios al feţei.

oDe asemenea, sunt notate accese de hipersudoraţie sau


de perturbări vasomotorii.

oTulburări de motilitate a tractului digestiv şi urinar care


pot duce la constipaţie şi retenţie de urină.

oHipotensiunea ortostatică este o manifestare posibilă a


formelor comune de boală.
  
  
 
  
SEMNE NEUROLOGICE ASOCIATE

o osteo-tendinoase ± sunt normale, iar cele cutanate


Reflexele osteo-
plantare răspund în flexie
flexie.. Reflexul naso-
naso-palpebral este
exagerat şi inepuizabil şi se constată adesea reflexul palmo-
palmo-
mentonier bilateral
bilateral..

o Limitarea mişcărilor oculare de convergenţă şi în sus se


întâlneşte frecvent.
frecvent.

o Tulburări de somn ± dissomnii ± somnul este perturbat ca


structură şi nu atât ca durată.
durată.

o Crampe musculare nocturne care apar datorită


contracturii musculare prelungite şi unui grad de acidoză
locală..
locală
  
  
 
  
  
  
 
  
SEMNE NEUROLOGICE ASOCIATE
Starea psihică a parkinsonianului poate da impresia
greşită a unei deteriorări intelectuale datoriră sărăcirii
mimicii şi reducerii activităţii.
Testele pot să arate că inteligenţa poate să rămână
mult timp normală.
în timp apare o reducere a mobilităţii conceptelor şi o
tendinţă la perseverare intelectuală sau afectivă.
Tulburările cognitive pot fi minore manifestându-se ca
mici tulburări de atenţie şi memorie sau majore mergând
până la demenţă ± demenţa parkinsoniană (subcorticală) care
demonstrează rolul ganglionilor bazali în funcţiile cognitive.
De asemenea, dezvoltarea unei tulburări afective ± a
unei stări depresive este frecventă (aproximativ 70% din
parkinsonieni) şi ea trebuie recunoscută şi tratată ca o
componentă a bolii. Tulburările psihotice caracterizate printr-
un sindrom confuzional halucinatoriu sunt mai degrabă
secundare tratamentului antiparkinsonian.
  
  
 
  
EVOLUŢIA NATURALĂ A BOLII PARKINSON

trebuie să fie cunoscută pentru a aprecia


posibilităţile şi limitele terapiei moderne.
Evoluţia naturală este lent progresivă către agravare;
durata medie de supravieţuire este de zece ani.

Cu atât mai lungă cu cât debutul este la vârstă mai tânără.

Prognosticul vital este pus în joc de complicaţiile datorate


decubitului dorsal ± infecţii respiratorii, urinare, escare.

în plan funcţional boala este redutabilă, făcând bolnavul


mai devreme sau mai târziu să renunţe la activitatea sa
profesională, reducându-i progresiv toate tipurile de
activitate.
  
  
 
  
VARIANTE SEMIOLOGICE DE BOALĂ PARKINSON
(rezultă din asocierea variabilă a semnelor fundamentale)
Forme tremorigene ± akinezia şi hipertonia sunt pe plan secund. Ele
sunt jenante funcţional şi sunt relativ rezistente la tratamentul
medical; au un potenţial evolutiv mai scăzut şi un prognostic pe
lung termen mai favorabil.

Forme akineto-hipertonice ± după o perioadă foarte sensibilă la


tratament. Au un prognostic mai rezervat pe termen mediu. Uneori
akinezia şi hipertonia sunt disociate. Adesea unilaterală la debut
semiologia poate persista lung timp pe o singură parte; aceste forme
au constituit mult timp indicaţia de elecţie pentru stereotaxie.

Forme în care semiologia axială este precoce sau predominantă -


tulburările posturale se însoţesc de o dizartrie, o palilalie ± blocaj
iterativ pe o silabă ± tulburări ale staţiunii verticale sau ale
mersului. Acestea pot duce la o astazo-abazie trepidantă. Staţiune
verticală este fragilă, fixată în atitudinea generală în flexie;
declanşarea mersului este dificilă (imposibilitatea bolnavului de a
realiza un dezechilibru controlat în plan antero-posterior). Mersul
este tropăit, cu paşi mici (incapacitatea de a repartiza tonusul
lateral) de factură alternantă la fiecare pas.
  
  
 
  
ALTE SINDROAME PARKINSONIENE
PARKINSONIENE
ALTE AFECŢIUNI DEGENERATIVE
Atrofia olivo-ponto-cerebeloasă ± elementele extrapiramidale sunt
foarte frecvente, având tedinţa de a estompa semiologia
cerebeloasă, care reapare sub tratamentul cu L-Dopa.
Atrofia strio-nigrică ± dă naştere la un sindrom extrapiramidal
dominat de Ú       . Rezistenţa la tratamentul cu L-
Dopa se explică prin asocierea la leziunile din locus niger de alterări
degenerative severe la nivelul 
Ú  r   

 
Sindromul Shy-Drager ± elementul central al sindromului este
hipotensiunea ortostatică datorată atingerii neuronilor simpatici
din tractul intermedio-lateral al măduvei. Semnele disautonomice
asociate sunt frecvente (impotenţă, tulburări sfincteriene,
anhidroză, anomalii pupilare). Semiologia neurologică asociată este
adesea discretă şi tardivă, dar uneori se situează pe primul plan al
tabloului clinic (sindrom parkinsonian, sindrom cerebelos,
tulburări oculo-motorii, semne de atingere a neuronului motor
periferic). Examenul anatomic arată leziuni complese care
interesează locus niger, fibrele olivo-ponto-cerebeloase şi striatum.
  
  
 
  
ALTE AFECŢIUNI DEGENERATIVE
Scleroza laterală amiotrofică (SLA) ± şi mai ales forma denumită
complexul Guam (Parkinson ± demenţă ± SLA) şi unele demenţe
atrofice din cadrul bolii Pick sau a bolii Alzheimer pot avea o
semiologie parkinsoniană.
Oftalmoplegia supranucleară progresivă (Steel-Richardson-
Olszewski) - căderi inopinate revelatoare unei distonii axiale şi
hipertonie plastică predominant la rădăcina membrelor.
oftalmoplegie supranucleară sub forma unei paralizii: mişcările
oculare verticale şi în special cele către în jos sunt primele afectate.
- deficitul priveşte mişcările voluntare şi mişcările de urmărire în
timp ce mişcările reflexe de origine vestibulară sunt conservate. Se
evidenţiază şi:
disartrie marcată şi tulburări de deglutiţie
perturbare a ritmului somn-veghe
deteriorare a funcţiilor superioare, cu aspect de sindrom
frontal (perseverare, comportament de prehensiune,
tulburări ale secvenţei gestuale şi ale fluenţei verbale).
leziuni: alterări neuronale cu degenerescenţă neurofibrilară la
nivelul striatului, substanţei reticulate a trunchiului cerebral, locus
niger şi nucleilor nervilor cranieni.
evoluţia este progresivă, iar componenta extrapiramidală este
inconstant influenţată prin L-Dopa.
  
  
 
  
SINDROAME PARKINSONIENE POST-ENCEFALITICE
Encefalita letargică (1918 ± 1924) (Von Economo) - responsabilă de
un mare număr de sindroame parkinsoniene. Există, de asemenea,
sindroame parkinsoniene după episoade encefalitice a căror relaţie
cu maladia Von Economo este incertă. Semiologia extrapiramidală
apare după o latenţă variabilă putând atinge mai mulţi ani.
Atingerea locusului niger este mai masivă şi mai difuză decât în
boala Parkinson dar nu există corpi Lewy, iar neuronii sunt sediul
unei degenerescenţe neurofibrilare. Se asociază o afectare a
substanţei reticulate a trunchiului cerebral care duce la o veritabilă
atrofie a calotei mezencefalice.
Vârsta medie de debut este de 40 de ani şi este inferioară celei din
boala Parkinson. Asimetria tulburărilor este marcată şi durabilă,
iar semnele vegetative (sialoree, hipersecreţie sebacee) sunt
accentuate.
O serie de manifestări arată difuziunea leziunilor la mezencefal:
- tulburări ale motilităţii pupilare, ale acomodării
- tulburări ale vigilenţei (accese narcoleptice)
- tulburări distonice sub forma- Ú 
Ú

 Ú, a
spasmelor pleoapelor (blefarospasm), a spasmelor de
torsiune şi chiar a distoniilor axiale permanente
  
  
 
  
SINDROAME PARKINSONIENE DE CAUZĂ VASCULARĂ
Sindroamele parkinsoniene de cauză vasculară sunt
excepţionale.
La pacienţii ateromatoşi sau hipertensivi semiologia
parkinsoniană are un aspect atipic, disociat, asimetric şi poate
asocia semne piramidale ca semnul Babinski.
Studiile anatomice demonstreză că cel mai adesea există o
asociere fortuită între o adevărată boală Parkinson şi leziuni
vasculare cerebrale.
SINDROAME PARKINSONIENE DE CAUZĂ TUMORALĂ
Cauzele tumorale sunt rare.
Sindroamele parkinsoniene pot surveni în legătură cu o tumoră
de ventricol 3, o tumoră septală, o tumoră frontală şi mai ales
meningioamele parasagitale.
De asemenea, o semiologie parkinsoniană uni- sau bilaterală
poate fi constatată ca manifestare a unei [ Ú
  Ú 

Ú 
  
  
 
  
SINDROAME PARKINSONIENE DE ORIGINE TRAUMATICĂ
o Originea traumatică trebuie admisă cu prudenţă
prudenţă..
o în majoritatea cazurilor traumatismul nu joacă decât rol
revelator..
revelator
o Este admisă semiologia extrapiramidală din encefalopatia
posttraumatică a boxerilor
boxerilor..
SINDROAME PARKINSONIENE DE ORIGINE TOXICĂ
o Sindroamele parkinsoniene toxice reunesc fapte de natură
diferită..
diferită
o Intoxicaţia cu monoxid de carbon şi mangan ± duc la apariţia
unui sindrom extrapiramidal a cărui dominantă este akinezia
care relevă existenţa leziunilor necrotice bilaterale ale
palidumului..
palidumului
o Intoxicaţiile accidentale cu MPTP dau leziuni nigrice sunt
asemănătoare cu cele din boala Parkinson.
Parkinson.
  
  
 
  
SINDROAME PARKINSONIENE IATROGENE

Apar ca efect secundar după administrarea de


rezerpină care golesc neuronii dopaminergici de conţinut
şi de neuroleptice care blochează receptorii
dopaminergici.
Dezvoltarea unui sindrom extrapiramidal de tip
parkinsonian este aproape inevitabil la pacienţii trataţi
cu neuroleptice incisive ca: fenotiazine, butirofenone sau
sulpiridă pentru stări psihotice. Acest efect secundar nu
este influenţat de administrarea de medicamente
dopaminergice dar este ameliorat de administrarea de
anticolinergice.
Frecvent se dezvoltă un sindrom parkinsonian la
pacienţii care primesc neuroleptice minore ca medicaţie
antiemetică, antivertiginoasă sau neurosedativă.

  
  
 
  
DISKINEZIILE

Complicaţii legate de acţiunile neurolepticelor


asupra sistemelor dopaminergice.
Diskineziile acute survin la subiecţii predispuşi, după absorbţia
unei prime doze de neuroleptice. Ele dau naştere la un mare acces
de distonie la nivelul membrelor şi rahisului.
Diskineziile post-neuroleptice se produc la oprirea sau reducerea
unui tratament neuroleptic.
Interesează faţa (diskinezii buco-faciale sau oro-mandibulare),
membrele dar şi laringele sau diafragmul.
Asemănătoare diskineziilor care complică dopaterapia din boala
Parkinson, diskineziile post-neuroleptice se datoresc unei
hipersensibilităţi a receptorilor la dopamina endogenă.
Ele pot persista luni sau ani după oprirea neurolepticelor ±
diskinezii tardive.
Diskinezii asemănătoare sunt observate uneori la subiecţii în
vârstă fără ca priza de neuroleptic să poată fi afirmată cu
certitudine.   
  
 
  
  
  
 
  
FIZIOPATOLOGIA SINDROAMELOR PARKINSONIENE

BUCLA NIGRO-STRIATĂ
Rolul nucleilor bazali în modularea atitudinii şi derularea
gesturilor se realizează cu ajutorul buclei de control nigro-
striate.

Acţiunea neuronilor din pars compacta din locus niger se


exercită pe ansamblu striatului prin intermediul dopaminei ca
neurotransmiţător. Această catecolamină nu străbate bariera
hemato-encefalică. Dopamina este formată de aceşti neuroni
plecând de la precursorul său L-Dopa (L-desoxifenilalanina),
care străbate bariera.

La parkinsonian dopamina din locus niger şi striat este


deficitară. Când deficitul este lateralizat apare un
hemiparkinson, care nu este pentru toate sindroamele
parkinsoniene în relaţie cu leziuni nigrice.
  
  
 
  
Unele se explică prin jocul de la nivelul buclei nigro-striate. în
sindroamele parkinsoniene iatrogene: rezerpina goleşte ţesuturile de
toate monoaminele rezultând o depleţie a neuronilor dopaminergici,
iar sindromul este corectat prin administrarea de L-Dopa; în schimb,
neurolepticele blochează receptorii sensibili la dopamină iar
tulburările neurologice nu sunt corectate de administrarea de L-Dopa.
MPTP (metil-fenil-tetrahidroxipiridina) este un derivat de petidină
care este utilizat ca drog şi care provoacă o distrugere electivă a
neuronilor dopaminergici ducând la apariţia unei semiologii tipice de
boală Parkinson.

Utilizarea experimentală a MPTP-ului la primate furnizează un


model experimental al bolii. înregistrarea neuronilor palidumului
arată o creştere a mesajelor tonice de ieşire din nucleii gri centrali şi o
degradare a semnalelor fazice a căror amplitudine este crescută dar
care pierd în selectivitate.
Studiile activităţii metabolice prin autoradiografie au arătat o
activitate crescută a neuronilor din palidum intern şi a proiecţiilor lor
talamice ca şi a neuronilor din nucleul subtalamic.
  
  
 
  
FIZIOPATOLOGIA SINDROAMELOR PARKINSONIENE
AKINEZIA ŞI HIPERTONIA PARKINSONIANĂ
legate
dar disociaţiile nu sunt excepţionale
(există forme akinetice sau hipertonice de boală ca şi acţiune
divergentă a terapeuticii pe tonus şi pe spontaneitatea motorie)
motorie).
Intervenţiile stereotaxice pe ansa lenticulară sau pe nc. ventro
ventro--lat.
lat.
ant.
nt. talamic fac să regreseze hipertonia fără a ameliora akinezia
akinezia..
Scăderea controlului dopaminergic duce la o creştere a activităţii
inhibitorii gabaergice exercitate de neuronii palidumului intern pe
nc. ventro-
ventro-lateral anterior talamic.
talamic.
Akinezia nu este un simplu fenomen negativ care rezultă din
neparticiparea nucleilor gri centrali la execuţia mişcării ci
consecinţa inhibiţiei tonice exercitate pe nc. ventral ant.
ant. şi prin
intermediul său pe aria motorie suplimentară.
suplimentară.
Nc. subtalamic este la originea unei excitaţii tonice a efectorilor
palidumului intern
intern.. El ar in
intterveni în determinismul akineziei.
akineziei. în
leziunile experimentale cu MPT MPTP P, distrugerea stereotaxică a
corpului Luys duce la dispariţia akineziei
akineziei..
  
  
 
  
Hipertonia parkinsoniană
este de natură reflexă
influenţată de secţiunea răd.
răd. post
post.. sau de alte metode de dezaferentare
se distinge de rigiditatea de decerebrare prin:
prin: repartiţia hipertoniei,
caracterul plastic, absenţa hiperreflectivităţii tendinoase
La parkinsonieni, reflexele cu latenţă lungă determinate prin
întinderea pasivă sunt caracterizate printr-
printr-un prag fix şi crescut
anormal.. în această perturbare a răspunsurilor la întinderea pasivă ar
anormal
interveni dispozitivul striato-
striato-palido-
palido-nigric.
nigric.
Acţiunea medicamentelor dopaminergice se exercită în acelaşi timp pe pe::
neuronii dispozitivului striato-
striato-luysian responsabil de akinezie
neuronii dispozitivului striato-
striato-palido-
palido-nigric responsabil de hipertonie.
hipertonie.
Aceste disociaţii - deoarece repartiţia receptorilor D1 şi D2 este inegală
între cele două sisteme (repartiţia - în cursul evoluţiei)
evoluţiei)
Deblocarea electivă a akineziei poate duce la apariţia diskineziilor.
diskineziilor.
Mişcările anormale de tip hemibalism ar rezulta din distrucţia
corpului Luys.
Luys.
De partea opusă, activarea bruscă a circuitului luysian poate contribui
la fenomenele de blocaj sau de frânare cinetică.
cinetică.
  
  
 
  
TREMORUL PARKINSONIAN

Relativ independent de celelalte elemente ale sindromului


(i
(independenţă
ndependenţă confirmată prin acţiunea inconstantă, întârziată
şi întotdeauna imperfectă a L-Dopa pe tremorul parkinsonian)
parkinsonian)
în cursul intervenţiilor stereotaxice, o activitate ritmică cu
frecvenţa tremorului este înregistrată în partea anterioară a nc.
ventro--lateral şi mai ales în nc. ventral intermediar (VIM).
ventro (VIM).
Distrugerea acestui nucleu duce la dispariţia tremorului în
hemicorpul controlateral.
controlateral.
Stimularea acestui nucleu constituie tratamentul eficace a unor
forme tremorigene de boală Parkinson.
Parkinson.
Această constatare nu clarifică mecanismul tremorului
parkinsonian, deoarece atât distrugerea cât şi stimularea
aceleiaşi ţinte pune capăt tremorului
tremorului..
Nucleul VIM ar aparţine unei bucle a cărei activitate este
subiacentă diverselor tipuri de tremor,
tremor, disfuncţia nucleilor gri
centrali având ca consecinţă o amplificare a oscilaţiilor în
cadrul acestui sistem.
sistem.
  
  
 
  
  
  
 
  
  
  
 
  
TRATAMENTUL BOLII PARKINSON
Plecând de la conceptele fiziopatologice care demonstrează o
sărăcire a dopaminei din locus niger şi astfel o dereglare a
raportului dopamină/acetil-
dopamină/acetil-colină (DA/Ach) în favoarea
acetilcolinei sau experimentat diferite tratamente.
ANTICOLINERGICE
Alcaloizi naturali ai belladonei ± Atropina ± în doze farmacologice
nu străbate bariera hemato-
hemato-encefalică (BHE), ajungând foarte
puţin în sistemul nervos.
nervos.
Anticolinergice de sinteză ± străbat BHE şi se concentrează în SNC.
SNC.
- trihexifenidil ± Romparkin
± Artane

Comprimate de 2mg - se administrează 4-10 mg/zimg/zi..


Utilizare:: limitată la forme uşoare sau adjuvante la dopaterapie
Utilizare dopaterapie..
Indicaţie
ndicaţie:: formele tremorigene şi atunci când predomină sialoreea
sialoreea..
Indicaţie de elecţie
elecţie::sindroamele
sindroamele parkinsoniene post
post--neuroleptice
Contraindic
ontraindicaţie
aţie:: deteriorarea funcţiilor superioare (pot agrava
tulburările mnezice,
mnezice, determinând stare confuzională)
confuzională)
Contraindicaţie majoră:
majoră: glaucomul
  
  
 
  
AMANTADINA

Facilitează secreţia de dopamină a neuronilor presinaptici şi


creşte cantitatea de dopamină eliberată în fanta sinaptică
sinaptică..
Are, de asemenea,
Are, asemenea, efecte anticolinergice şi neuroprotectoare
pe excesul de glutamat care apare în neostriat.
neostriat.
Acţiunea ei nu este durabilă şi poate da naştere la tulburări
psihice ± insomnie, anxietate ± sau la edeme la membrele
inferioare asociate cu un livedo
livedo..
Doza utilizată este de 250-
250-300 mg/zi.
mg/zi.
Denumirea comercială ± Viregyt.
Viregyt.
  
  
 
  
TRATAMENTUL SUBSTITUTIV
Scop
cop:: corija
corijarea
rea deficitului
deficitului de dopamină
constatat la nivelul striatului şi locus niger.

Dopamina are o formă moleculară polară, care administrată pe


cale generală nu trece BHE.
BHE. Precursorul său desoxyfenilalanina
(DOPA), pătrunde în ţesutul nervos unde dopa
dopa--decarboxilaza îl
transformă în dopamină.
dopamină.

Deoarece decarboxilaza se găseşte în cea mai mare parte a


ţesuturilor organismului sunt necesare doze crescute ± 3-4g/zi ±
pentru ca o fracţie suficientă să ajungă în SNC
SNC..

DOPA rămasă în afara ţesutului nervos produce o serie de efecte


indezirabile în special digestive şi cardiovasculare.
cardiovasculare.

Activitatea decarboxilazei este crescută de vitamina B6, astfel încât


administrarea
administrare a preparatelor vitaminice conţinând piridoxină
constituie una din cauzele de eşec al tratamentului.
tratamentului.
  
  
 
  
LEVODOPA (L-
(L-DOPA)

Forma levogiră a dopaminei este o moleculă liposolubilă,


bine absorbită digestiv putându-
putându-se astfel administra oral şi
care străbate BHE
BHE..
Levodopa este rapid metabolizată ± mai ales de
decarboxilază ± astfel încât suntem nevoiţi să administrăm
cantităţi mari de L-Dopa care duc la apariţia de efecte
adverse cardio-
cardio-vasculare (hiper-
(hiper- sau hipotensiune) şi
digestive (greaţă, vărsături, tulburări de motilitate
intestinală)..
intestinală)
Datorită acestor inconveniente s-a trecut la asocierea de
inhibitori de decarboxilază.
decarboxilază.
  
  
 
  
L-DOPA ASOCIATĂ CU INHIBITORI DE DECARBOXILAZĂ
Asocierea unui inhibitor incapabil să străbată BHE are un dublu
avantaj de a preveni efectele secundare legate de eliberarea
dopaminei în întreg organismul şi de a rezerva SNC acţiunea L-
Dopei ingerate.
Inhibitorii de decarboxilază pot fi de două tipuri: benserazida şi
carbidopa.
Asocierea la levodopa duce la apariţia a două tipuri de produse
comerciale MADOPAR în care raportul levodopa/benserazidă este
de ¼ şi SINEMET/NAKOM în care raportul levodopa/carbidopa
este de 1/10.
Dozele uzuale sunt de 300-600mg/zi până la 1g/zi, în funcţie de
dificultăţile motorii.
Acţiunea antiparkinsoniană a levodopa se manifestă în primul rând
pe hipertonie. Schimbarea este mai evidentă când existau
perturbări în activităţile vieţii cotidiene. Paralel se produce un
reviriment psihomotor care se manifestă în habitusul şi
comportamentul pacientului. Tremorul este mai puţin sensibil,
ameliorarea sa este inconstantă şi tardivă.
  
  
 
  
DIFICULTĂŢILE ŞI LIMITELE
TRATAMENTULUI CU LEVODOPA
o Legate mai ales de acţiunile centrale ale medicamentului.
o Apar uneori precoce după câteva săptămâni sau luni, dar cel
mai adesea tardiv după câţiva ani când eficacitatea terapeutică
a fost satisfăcătoare.
o Complicaţiile iau forma tulburărilor vegetative, psihice şi
fluctuaţiilor motorii.
Tulburările vegetative
o Tulburările digestive ± greaţă, vărsături, tulburări de
motilitate intestinală ± sunt rareori atât de severe încât să
ducă la oprirea tratamentului.
o Tulburările tensiunii arteriale sunt mai jenante. Excepţional
apar pusee hipertensive. în general primează hipotensiunea
şi în special hipotensiunea ortostatică.
Tulburările psihice
o Stări confuzionale cu o importantă componentă onirică.
o Mai marcate la sfârşitul zilei, iluziile vizuale, sentimentul
unei prezenţe străine sau veritabile halucinaţii apar când
tulburările neurologice sunt reduse la minimum.
o Mai frecvent observate la subiecţii în vârstă şi când boala se
acompaniază de o deteriorare certă a funcţiilor superioare.
Dependente de doză, ele pot impune scăderea dozei sub
pragul eficacităţii neurologice, ele pot persista câtva timp
după reducerea tratamentului.
  
  
 
  
FLUCTUAŢIILE MOTORII
Mişcările involuntare anormale (diskineziile) ± sunt principalele
complicaţii ale dopaterapiei.
dopaterapiei.
Diskineziile interesează faţa (grimase, protruzia limbii),
membrele (mişcări coreice, spasme atetozice, secuse mioclonice
şi accese balice), muşchii rahidieni (torticolis, distonie axială).
axială).
Pot perturba funcţii ca respiraţia şi deglutiţia.
deglutiţia.
Akatisia şi mişcările continui ale membrelor în pat sunt alte
aspecte ale hipermotilităţii involuntare.
involuntare.
Diskineziile pot să fie spontane sau să paraziteze derularea unei
mişcări voluntare.
voluntare. Ele apar la un orar relativ fix, simultan cu o
diminuare a semiologiei parkinsoniene.
parkinsoniene.
Fenomenele de blocaj ± sunt caracterizate prin brusca
întrerupere a mişcării într-
într-o postură distonică
distonică.. Blocajul se
produce brusc şi cedează de aceeaşi manieră ± fenomenul on/off
on/off..
El poate fi spontan sau se produce cu ocazia unei mişcări.
mişcări.
Durata sa poate fi prelungită, constituind un handicap sever
când pacientul este imobilizat pe loc loc.. Blocajul poate fi
generalizat împiedicând toate acţiunile sau limitat la membrele
inferioare sau la un singur segment
segment..
S-a observat că orarul de absorbţie a medicamentului are
influenţă pe diskinezii şi blocaje.
blocaje.
  
  
 
  
MIŞCĂRILE ANORMALE sunt observate în general la 20 20--60
minute după absorbţie în momentul în care disponibilitatea
dopaminei în striat atinge maximum.
maximum.
Fenomenele de blocaj se produc cel mai adesea cu puţin înainte
medicamentului. Injectarea de
sau chiar după administrarea medicamentului.
apomorfină elimină imediat blocajul ceea ce confirmă existenţa
unui deficit de dopamină.
dopamină.
Complicaţiile motorii ale dopaterapiei s-ar datora unei
sensibilităţi dobândite a dispozitivelor dopaminergice la
variaţiile dopaminei circulante:
circulante: fie o diminuare a numărului de
neuroni presinaptici care exercită în mod normal un efect
stabilizator în recaptarea levodopei, fie o hiperexcitabilitate de
denervare a neuronilor postsinaptici.
postsinaptici.
Tratamentul diskineziilor şi blocajelor:
blocajelor:
fragmentarea şi repartiţia dozelor funcţie de orarul tulburărilor
administrarea de forme retard a diverselor medicamente
dopaminergice cum ar fi Sinemet CR (control release)
administrarea de inhibitori de mono-
mono-amino
amino--oxidază (IMAO
(IMAO)) de
tip B sau de agonişti dopaminergici (bromocriptină) care permit
reducerea dozelor şi a complicaţiilor.
complicaţiilor.
  
  
 
  
INHIBITORI DE MONO-
MONO-AMINO
AMINO--OXIDAZĂ
DE TIP B (IMAO/B)

Au fost recomandaţi ca terapie etiologică, vizând să limiteze


procesele oxidative din neuronii dopaminergici, având astfel
rol neuroprotector.
neuroprotector.

Intervin în metabolismul dopaminei ducând la încetinirea


acestuia..
acestuia

Denumirea comercială ± Selegiline/Jumex/Deprenil


Selegiline/Jumex/Deprenil.. Se
administrează în doze de 5-10 mg/zi.
mg/zi.

Tratamentul monodrog ± este recomandat numai în formele


incipiente, uşoare.
uşoare. în formele medii şi grave se asociază la
terapia standard de substituţie.
substituţie.
  
  
 
  
AGONIŞTI DE RECEPTORI DOPAMINERGICI

Ei au pe membrana postsinaptică
un efect asemănător cu al dopaminei.
Bromocriptina
Derivat al alcaloizilor de ergot cu o puternică acţiune agonistă
dopaminergică..
dopaminergică
Acţiunea emetizantă a medicamentului poate fi prevenită prin
creşterea progresivă a dozelor şi prin asocierea medicaţiei
antiemetice lipsită de efecte neuroleptice (Motilium).
(Motilium).
Denumirea comercială ± Parlodel/Pergolide/Lisuride (Dopergine)
(Dopergine).
Pot fi asociate cu levodopa, permitând reducerea dozei şi
stabilizarea acţiunii trata-
trata-mentului.
mentului.
Piribedil (Trivastal)
La doze relativ crescute (100-
100-300 mg/zi) are o acţiune agonistă
dopaminergică directă.
directă.
Este un adjuvant la tratament în special când predomină
tremorul..
tremorul
Apomorfina (Apokinon
(Apokinon))
Este un puternic agonist dopaminergic dar acţiunea sa emetizantă
şi dificultăţile de administrare îi limitează utilizarea la
circumstanţe excepţio-
excepţio-nale.
nale.
Disponibil sub formă de sol.
sol. 1%, folosit pt.
pt. controlul blocajelor.
blocajelor.
  
  
 
  
INHIBITORI COMT

COMT (catecol-orto-metil-transferaza) este o enzimă mai


puţin specifică, care se găseşte şi în mucoasa intestinală şi care
influienţează metabolismul levodopei.
Produşii comerciali sunt cunoscuţi sub denumirea de
Enalcapone şi Tolcapone.
Tratamentul bolii Parkinson trebuie să înceapă atunci când
semnele bolii constituie o jenă funcţională pentru pacient.
Tratamentul trebuie individualizat de la pacient la pacient.
Când semnele sunt minime se recurge la IMAO/B monodrog
sau asociat cu levodopa.
în formele severe de boală se pot asocia levodopa + selegiline +
agonişti de receptori dopaminergici..
  
  
 
  
ALTE TERAPII

TERAPIA TULBURĂRILOR PSIHIATRICE


o Se practică de elecţie la pacienţii în vârstă.
vârstă.
o Se pot folosi antidepresive tri-
tri- şi tetraciclice de tipul imipraminei
(Tofranil) şi amitriptilinei (Laroxyl
(Laroxyl)).
o Antidepresivele triciclice au avantajul că sunt: sunt: anticolinergice,
sedative, inhibitori minori de MAO, cresc eliberarea de DA în
fanta sinaptică şi sunt antiserotoninergice
antiserotoninergice..
TERAPII CHIRURGICALE
o Terapia chirurgicală vizează ca prin intervenţie stereotaxică să
creeze o leziune limitată la nivelul palidumului sau în nucleul
ventrolateral al talamusului.
talamusului.
o Aceste leziuni suprimă tremorul, atenuiază rigiditatea dar nu
ameliorează akinezia şi tulburările posturale.
posturale.
o Intervenţiile
Intervenţiile chirurgicale stereotaxice sunt limitate de plasarea
stereotaxică a unor electrozi în nucleul ventral intermediar
talamic, care stimulează cu o frecvenţă de 100 Hz Hz.. S-au obţinut
ameliorări spectaculoase.
spectaculoase.
o Transplantul de ţesut de medulo-
medulo-suprarenală sau de celule din
substanţa neagră fetală în striat, care să secrete dopamină.
dopamină.
  
  
 
  
ATAT PENTRU ASTAZI!

Cursul urmator:
Sindromul neostriat