Sunteți pe pagina 1din 18

Actualități în folosirea rațională a

anestezicilor locale în practica


stomatologică.

Realizat de către :
Tureac Eugeniu
Cuprins

 1. Generalități
 2. Diferite categorii de pacienți
 3. Medicina bazată pe dovezi
 4. Incompatibilitățile medicamentelor
 5. Fitopreparate folosite ca anestetice locale
 6. Bibliografie
1.Generalități
Anestezia locală reprezintă blocarea reversibilă a transmisiei nociceptive, motorii şi
vegetative cu un anestezic local la nivelul terminaţiunilor nervoase periferice,
rădăcinilor nervoase, a unui trunchi nervos, în jurul componenţelor unui ganglion sau
in lichidul cefalorahidian.
Anestezia locală este un procedeu util pentru efectuarea unor intervenţii chirurgicale şi
a unor manevre endoscopice, pentru calmarea durerii în anumite afecţiuni, pentru
privarea temporară a unor structuri periferice de controlul nervos.
După injectarea unei soluţii apoase de anestezic local, pentru apariţia acţiunii este necesară
parcurgerea a patru etape:
1) Difuziunea în ţesuturile din jurul injecţiei, care se produce într-o perioadă variabilă de
timp, în funcţie de structura chimică şi acţiunea vasculară a substanţei.
2) Hidroliza sării în mediul intracelular, slab alcalin, cu apariţia bazei liposolubile, capabile
să pătrundă în fibra nervoasă. Această fază nu se produce în mediul acid, existent de
exemplu în focarele inflamatorii şi de aceea anestezicele locale sînt slab active în astfel
de focare.
3) Pătrunderea în nerv a anestezicului, sub forma bazică, liposolubilă;
4) Stabilizarea membranei fibrei nervoase şi împedicarea depolarizării, cu pierderea
capacităţii de conducere a impulsului.
2. Diferite categorii de pacienți
Pe parcursul vizitei preanestezice e necesar de stabilit dacă bolnavul acceptă tehnica anestezică
(dacă nu acceptă e necesar de explicat avantajul anesteziei locale pentru intervenţia chirurgicală
programată. Bolnavul trebuie chestionat asupra eventualelor reacţii alergice, incidenţelor şi
accidentelor de acest tip faţa de substanţele anestezice locale.
Un test des folosit pentru determinarea susceptibilităţii la hipersensibilitate alergică, rapid şi
uşor de executat, este injectarea strict intradermic, la nivelul antebraţului, a unei mici cantităţi
(0,1 ml) din substanţa de testat împreună cu un martor de ser fiziologic.
Apariţia unei zone eritematoase,
câte o dată chiar necrotice,
sau a unor fenomene generale
(cefalee, ameţeală, dureri lombare)
contraindică administrarea anestezicului local respectiv.
Probabil, aspectele farmacocinetice au o importanță deosebită pentru puterea efectului
analgezic. O privire de ansamblu asupra acestor factori care pot afecta activitatea
intrinsecă a anestezicelor locale este prezentată în tabelul 1:

Factori Mecanism

Graviditate Progesteronul poate ridica potența anestezicului local asupra


efectului de blocare a nervului
Alterația ph-ului Procesele inflamatorii și uremia scad pH-ul țesuturilor. Acest lucru
reduce procentul formei neutre de bază. Alterarea pH-ului poate, de
asemenea, afecta legătura dintre plasmă și proteinele tisulare, acest
lucru fiind relevant în apariția rapidă a toleranței în cazul injectării
repetate.

Vasodilatația Vasodilatația repetată cauzează eliminarea rapidă din locul injectării


(de exemplu bupivacaina este vasodilatator).

Vasoconstricția Un vasoconstrictor maschează proprietățile vasodilatatoare inerente


ale anestezicelor locale și cauzează un efect crescut care potențează
și timpul de acțiune al anestezicelor.
CLORHIDRATUL DE LIDOCAINĂ (Xilina) Lidocaina a fost sintetizată în 1943 de Nils Löfgren şi
introdusă pe piaţă în anul 1948, înlocuid procaina (Novocaina).

Este contraindicat Se administrează cu prudență


-alergici la lidocaină sau alte -cu insuficiență hepatică gravă,
anestezice amidice; -infarct acut de miocard;
-cu antecedente de hipertermie -insuficienţă respiratorie;
malignă; la cei cu antecedente convulsive.
-insuficienţă cardiacă necompensată;
-cu tulburări de conducere
atrioventiculară.

CLORHIDRATUL DE MEPIVICAINĂ
Este un anestezic local amidic, preparat de A.F. Ekenstam în anul 1957 şi introdus în stomatologie în 1960 sub
formă de soluţie de 2% în combinaţie cu un vasopresor sintetic, de tipul levonordefrin.

Este contraindicat la pacienții


-alergie cunoscută sau hipersensibilitate la anestezicele locale de tip amidic;
insuficienţă cardiacă acută decompensată;
hipotensiune severă.
 CLORHIDRATUL DE ARTICAINĂ Este un anestezic local amidic, hibrid, care conţine o grupare amidică şi una
esterică. A fost preparată de H. Rusching în 1969 şi introdusă pe piaţă în Canada în 1983, iar în SUA în 2000. De
la introducerea sa în practica medicală, articaina a devenit substanţa anestezică cea mai folosită, astfel că în anul
2011, era pe locul doi (aproximatv 40%). Se consideră că articaina difuzează mult mai bine în ţesuturile dure şi
moi, decât alte anestezice locale.

Este contraindicat în caz de:


alergie la anestezicele locale de tip amidic sau la metabisulfit;
 tulburări grave ale ritmului cardiac (bloc atrioventricular de gradul I sau II);
 tulburări grave ale ritmului cardiac (bloc atrioventricular de gradul I sau II);
 insuficienţă cardiacă acută;
 infarct miocardic;
 porfirie acută recurentă;
 astm bronşic;
 tratament de beta-blocante cum ar fi propranol;
 feocromocitom;
 hipertensiune arterială;
tratament cu medicamente antidepresive sau pentru boala Parkinson (antidepresive
triciclice, inhibitori MAO), deoarece aceste medicamente pot intensifica efectele
cardiovasculare ale adrenalinei;
 deficienţă de colinesterază;
 epilepsie.
CLORHIDRATUL DE PRILOCAINĂ Este un anestezic local amino-amidic, preparat de Löfgren şi Tegnér în anul
1953 şi introdus în practică în 1965.

Este contraindicate la pacienții cu:


 methemoglobinemie congenitală sau idiopatică;
 hemoglobinopatii;
 anemii;
 afecţiuni cardio-respiratorii unde este evidenţiată hipoxia.
 pacienţii care primesc acetaminofen sau fenacetin, ambele
produc o creştere a riscului de methemoglobinei
Alegerea unei substanţe vasoconstrictoare, adjuvante substanţei anestezice locale, trebuie să
se facă luând în considerare:
 terenul pacientului
 durata tratamentului şi gradul de complexitate al acestuia
 necesitatea hemostazei în timpul tratamentului
 necesitatea controlului durerii postoperatorii
Pentru toți pacienții şi în special pentru cei cu teren patologic, beneficiile şi riscurile
includerii unui vasoconstrictor în soluţia anestezică locală trebuie să fie cântărite. Când
acesta este utilizat, trebuie evitată injectarea intravasculară prin aspiraţii repetate, iar
administrarea să se facă lent.
CELE MAI ACTUALE VASOCONSTRICTOARE

 LEVONORDEFRIN (Neo- Cobefrin) Este un vasoconstrictor sintetic non-catecolaminic. Are


acţiuni sistemice asemănătoare cu adrenalina, dar mai puţin activ pe miocard, aparat
respirator, SNC şi metabolism.
 FENILEFRINA (Neo- Sinefrin) Este cel mai stabil şi cel mai slab vasoconstrictor utilizat în
stomatologie.
 FELIPRESINA (Octapresin) Felipresina este un analog sintetic al vasopresinului, cu inducţie
lentă şi toxicitate redusă. Este vasoconstrictorul de elecţie pentru bolnavii cu afecţiuni
cardiovasculare şi cu tireotoxicoze. Prezintă acţiuni antidiuretice şi ocitocice, fiind
contraindicată în cazul pacientelor gravide.
 Noradrenalina -are indicaţie la bolnavii hipertensivi, hipertiroidieni, diabetici, bolnavi cu
distonii neurovegetative.
3.Medicină bazată pe dovezi
 În 2009 și în 2012, Societatea Americană de Anestezie Regională și Medicină pentru Durere a reunit un grup de experți
pentru a evalua baza de dovezi pentru ghidarea cu ultrasunete ca instrument de localizare nervoasă pentru anestezie
regională.
Panoul din 2012 a revizuit dovezile primului consultativ, dar s-a concentrat în principal pe noile informații apărute începând cu
2009.
A fost adăugată o nouă secțiune cu privire la acuratețea și fiabilitatea ultrasunetelor pentru determinarea apropierii dintre ac și
nerv. Scorurile Jadad sunt utilizate pentru a clasifica calitatea studiului. Sunt furnizate grade de recomandări în concordanță cu
nivelul lor de dovezi. Panoul oferă recomandări bazate pe sinteza și analiza literaturii referitoare la
(1) capacitățile tehnice ale echipamentelor cu ultrasunete și operatorii săi,
(2) compararea ecografiei cu alte metode de localizare a nervilor în ceea ce privește caracteristicile blocului,
(3) compararea tehnici de bloc în care ecografia este unica modalitate de localizare a nervilor și (4) complicații majore.
Evaluarea puterii dovezilor și recomandările sunt făcute pentru blocurile extremității superioare și inferioare, trunculare,
neuraxiale și pediatrice.
Dovezile științifice din ultimii 5 ani au clarificat și consolidat înțelegerea noastră asupra anesteziei regionale ghidate cu
ultrasunete ca instrument de localizare a nervilor.
 Dovezile la nivel înalt susțin ghidarea cu ultrasunete care contribuie la caracteristici superioare cu blocurile
selectate, deși diferențele absolute cu tehnica de comparație sunt adesea relativ mici (în special pentru
blocurile extremității superioare). Sensibilitatea clinică a acestor diferențe este probabil de o importanță
variabilă pentru practicienii individuali. Utilizarea cu ultrasunete reduce semnificativ riscul de toxicitate
sistemică anestezică locală, precum și incidența și intensitatea parezei hemidiafragmatice, dar nu are un efect
semnificativ asupra incidenței simptomelor neurologice postoperatorii.
 Această evaluare bazată pe dovezi ale anesteziei regionale ghidate cu ultrasunete analizează rezultatele
publicării din 2010 și se concentrează pe noi meta-analize, studii randomizate controlate și serii mari de
cazuri publicate din 2009. Nou pentru acest exercițiu este o analiza în profunzime a preciziei și fiabilității
ghidării cu ultrasunete pentru identificarea relațiilor intre ac si nerv. Această versiune nu mai abordează
ecografia pentru procedurile de medicină pentru intervenție durere, deoarece dezvoltarea acestui domeniu
necesită o examinare separată. De la publicarea noastră din 2010, noile informații au sprijinit sau consolidat
concluziile noastre originale. Nu există dovezi că ultrasunetele sunt inferioare metodelor alternative de
localizare nervoasă
4.Incompatibilitățile medicamentelor
Una dintre problemele majore cauzate de administrara anesteticelor eficiente este probabilitatea crescută de
interacțiune cu alte medicamente. Deși câteva dintre aceste interacțiuni sunt utile, multe sunt periculoase și
neașteptate și pot prezenta o amenințare pentru siguranța pacienților supuși unei intervenții chirurgicale și
anestezie. Anesteziologul necesită o schemă de management care îi va permite să anestezieze pacienții la
tratament cu oricare dintre diversitatea de medicamente disponibile;
Interacțiunile au fost clasificate în 6 clase în dependență de locul în care apar (Drugs bulletin 1976)
(1) Incompatibilitate farmaceutică
(2) Interacțiunea la locul de intrare .
(3) Interacțiuni în tranzit și la locul de stocare
(4) Interacțiunea la locul de metabolizare sau aproape de acesta
(5) Interacțiunea la sau aproape de locul de acțiune
Substanța primară Substanta secundară Farmacologia Implicații anestetice și
referințe

Barbiturate Ketamina incompatibil Evită amestecul

heparina hidrocortizon incompatibil Evită amestecul

heparina peniciline incompatibil Evita amestecul

thiopention singe Ph-ul scazut duce la evita


apariția cristalelor

thiopention suxamentonium Ph-ul ridicat al inadmisibil


thiopentionului duce la
hidroliza rapidă a
suxamentonium

tricloretilen Acid citric se formeza Evita formarea de


dicloracetilena (toxica dicloracetilena
pentru sistemul nervos)
5. Fitopreparate folosite ca anestetice
Medicamente reprezentative de origine vegetală includ
*atropina anticolinergică (de la Atropa belladonna, Solanaceae),
*chinina antimalară(din Cinchona of fi cinalis, Rubiaceae),
*digitoxina cardiotonică (de la Digitalis purpurea, Plantaginaceae),
*codeina antitusivă (de la Papaver somniferum, Papaveraceae),
*salicilatul analgezic și derivat aspirină (din Salix alba, Salicaceae).
Plantele și ierburile sunt surse nu numai de droguri brute,
dar și compuși bioactivi care ar putea duce la noi structuri medicamentoase. Deoarece plantele
medicinale și ierburile au fost folosite din cele mai vechi timpuri pentru ameliorarea durerii cauzate
de boli, leziuni și intervenții chirurgicale, unele dintre ele au contribuit la dezvoltarea anesteziei
moderne.
Terpenoizii, alcaloizii și fl avonoizii se considera a fi noi agenți anestezici de origine vegetală deoarece
îndeplinesc cerințele mecanice pentru a interacționa cu receptorii, canalele și membranele și au
structuri moleculare caracteristice diferite de medicamentele convenționale.
Fitochimicele cu activitate anestezică sunt : cu tensiune N / A+, alcaloizi care blochează canalele (cum
ar fi lappaconitina, bulleyaconitina A, 3-acetilconitina etc.) și terpenoizii (precum mentol, timol,
carvacrol, linalool etc.) pot fi alternativele pentru anestezice locale. Rezultatele lor satisfăcătoare au
fost obținute in vitro și in vivo rin experimente cu animale și studii pre-clinice la subiecți umani .
GABA flavonoizi modulatori ai receptorilor (de ex apigenina, kaempferolul, baicaleina, wogonina,
crizina, izoliquiritigenina etc.) pot fi compușii de plumb pentru anestezice generale și sedative.
Unele dintre ele au fost aplicate cu succes prin experimente pe animale și oameni.
Eficiența clinică, acțiunea adversă, farmacocinetica și farmacodinamica acestor fitochimice rămâne a fi
elucidata împreună cu modificarea structurală pentru a îmbunătăți activitate sau reduce toxicității
6. Bibliografie

 http://ati.md/wp-content/uploads/2012/02/Anest-locoregionala_DOC.pdf
 file:///C:/Users/User/Downloads/Anestezia-loco-regionala-Chele-N.-Motelica
-G.-RO.pdf
 file:///C:/Users/User/AppData/Local/Microsoft/Windows/INetCache/IE/9UIJ
HOH6/PIIS0007091217478263.pdf