MOARTEA CEREBRALA

Dr. Badea Iudita

Definitie
• Pierderea completa si ireversibila a functiei cerebrale
• In momentul in care activitatea cerebrala a incetat, persoana
respectiva este considerata “ decedata” , chiar daca in zilele noastre
functiile vitale pot fi mentinute artificial pentru perioade lungi de timp
• Cele 3 criterii esentiale pentru diagnostic: coma, absenta reflexelor de
nervi cranieni, apnea
• Aceste teste trebuie efectuate tuturor pacientilor care au suferit
injurii cerebrale ireversibile, cu o cauza cunoscuta
• Moartea cerebrala trebuie sa fie diferentiata de:

• Coma

• Starea vegetativa

• Sindromul “ locked in”

Starea vegetativa persistenta
• Ciclul veghe-somn este normal

• Nu raspunde la stimuli din mediul extern

• Apare in leziuni difuze ale creierului, dar cu pastrarea functiilor

trunchiului
• O persoana aflata in moarte cerebrala prezinta lipsa semnelor de
functionare cerebrala la examinarea clinica
• Lipsa de raspuns la durere
• Absenta reflexelor de nervi cranieni
• Pupile fixe (midriatice), reflexul oculocefalic absent, reflex cornean
absent
• Absenta respiratiilor spontane
• Diagnosticul trebuie sa fie riguros, iar conform legislatiei romanesti,
medical de ATI trebuie sa se consulte pentru a pune acest diagnostic si
cu un medic neurolog sau neurochirurg

• Medicul curant al pacientului nu este implicat in punerea

diagnosticului de moarte cerebrala

• Trebuie confirmata lipsa completa si ireversibila a functiei cerebrale

• Procesul de diagnosticare cuprinde:
• Identificarea istoricului si examen fizic pentru stabilirea unui diagnostic
etiologic clar, ce a dus la moarte cerebrala
• Excluderea altor conditii ce ar putea afecta sau interfera cu functia neurologica
• Pacientul trebuie sa fie normoterm
• Examen neurologic complet, testul de apnee
• EEG
• Evaluarea reflexelor cerebrale
• Teste de confirmare daca e necesar
Identificarea istoricului
• Determinarea mortii cerebrale necesita identificarea cauzei, respectiv
ireversibilitatea comei ( ex: TCC severe, hemoragii intracerebrale,
anevrisme rupte, AVC ischemice, insuficienta hepatica fulminanta
etc.)
• Trebuie efectuate investigatii paraclinice neuroimagistice, care sa
evidentieze sau sa sustina diagnosticul de moarte cerebrala
Excluderea altor cauze
• Excluderea altor conditii ce ar putea “mima” moartea cerebrala :
• Socul/hipotensiune
• Hipotermia <32grade C
• Encefalite
• Encefalopatiile asociate cu insuficienta hepatica, uremia, coma hiperosmolara
• Hipofosfatemia severa
• Sindromul Guillain Barre
• Droguri (droguri anestezice, blocante neuromotorii, barbiturice,
benzodiazepine, amitriptilina)
• Intoxicatiile
Examen neurologic

• Lipsa: miscarilor spontane, convulsiilor, pozitiilor de decorticare/

decerebrare, frisoanelor, raspunsul la stimuli inclusiv cei durerosi
• Arentie! Reflexele spinale pot fi prezente!
• Toate acestea sunt semne ale absentei functiei corticale
Examenul neurologic
• reflexul pupilar
• reflexul cornean
• Reflexul de tuse
• Reflexul de inghitire
• Reflexul oculocefalic
• Reflexul oculovestibular: 20-50 ml de apa rece se injecteaza in conductul auditiv extern
• Lipsa raspunsului motor la durere
• Testul de apnee
• Lipsa cresterii FC cu mai mult de 5 batai/minut dupa injectarea de atropine iv
• Acestea sunt semne ale disparitiei functiei trunchiului cerebral
Verificarea reflexelor
• Pupilele – lipsa reactivitatii acestora ( in general intre 4 mm si 9 mm;
absenta reflexului, semnifica afectarea nervilor II si III)

• Miscarea globilor oculari- nervii cranieni VIII, III si VI

• Lipsa reflexului oculocefalic (testarea aceasta se efectueaza doar in situatia in
care nu exista fracturi sau instabilitatea coloanei cervicale)
• Lipsa devierii ochilor in momentul irigarii conductului auditiv extern cu 50 ml
apa rece (se asteapta 1-5 min pentru analiza)
• Miscarile globilor ocular – nervii cranieni III, VI si VIII

• Lipsa reflexului oculocefalic (testarea aceasta se efectueaza numai in situatia

in care nu exista fracturi sau instabilitatea coloanei cervicale)

• Lipsa devierii ochilor in momentul irigarii cu 50 ml apa rece a conductului

auditiv extern ( pt reactie se asteapta intre 1-5 minute)
• Raspuns normal: devierea ochilor in partea opusa intoarcerii capului
• Moarte cerebrala: fara miscarea ochilor la intoarcerea capului
Reflexul
vestibuloocular
Verificarea reflexelor
• Sensibilitate la nivel facial si raspunsul motor

• Absenta reflexului cornean (nervii cranieni V si VII)

• Absenta grimaselor la inducerea durerii prin presiune pe patul unghial

, supraorbital, tragus (V si VII)
Interpretarea testului caloric
• Pacient treaz: nistagmus, ambii ochi se intorc spre rece

• Comatos, dar trunchiul este intact: ochii se intorc in partea opusa

• Leziune de trunchi: fara miscare oculara

• Leziuni structurale la nivelul trunchiului: miscarea ochiului de partea

cu stimulul
Verificarea reflexelor

• Faringian si tracheal (nervi cranieni IX si X)

• Absenta raspunsului la stimularea faringelui posterior

• Absenta tusei in momentul aspirarii traheobronsice
Testul de apnee
• Inaintea realizarii testului de apnee, trebuie ca pacientul sa
indeplineasca urmatoarele conditii:

• temperatura ≥ 36.5°C
• Euvolemia sau bilant hydric pozitiv pe ultimele 6 ore
• Normal PCO2.
• Se preoxigeneaza pacientul timp de 10 min cu O2 100%.
Testul de apnee
• Dupa preoxigenarea anterioara, se deconecteaza pacientul de pe
ventilator si se conecteaza la 100% 6l/min.
• Se observa pacientul, daca acesta prezinta respiratii spontane
• Dupa 10 min, se masoara PaO2, PaCO2, pH si se reconecteaza
pacientul la ventilator.
• Daca pCO2> 60mmHg, testul de apnee este pozitiv si se confirma
diagnosticul de moarte cerebrala
• In cazul rezultatului pozitiv, trebuie realizat inca un test pentru
confirmare
Testul de apnee
• Testul se intrerupe si se reconecteaza pacientul la ventilator, daca:

• TAS< 90mmHG

• Apare desaturarea observata pe pulsoximetru

• Apar aritmiile cardiace

• Exisa anumite manifestari care pot aparea ocazional si care pot fi
gresit interpretate ca si activitate cerebrala:
• miscari spontane ale extremitatilor, altele decat raspunsurile patologice
de flexie sau extensie
• expansiuni ale cutiei toracice , miscari ale umerilor, arcuirea spatelui
• transpiratii, tahicardii
• TA normala fara suport farmacologic sau chiar cresteri bruste ale TA
• absenta diabetului insipid
• reflexe abdominale, reflexe tendinoase
• Babinski
EEG
• EEG-ul este un alt test necesar pentru documentarea diagnosticului
de moarte cerebrala
• Reprezinta absenta activitatii electrice a creierului timp de minim 30
minute;
• necesita inregistrare pe minim 16 canale
• Atentie la artefactele care pot aparea
• Necesita repetare pentru confirmarea diagnosticului peste 6 ore de la
prima examinare