TULBURĂRILE

DISPOZIȚIEI

Disciplina Psihiatrie
Departamentul Neuroștiințe Clinice
Facultatea de Medicină UMF Carol Davila
 CUPRINS

• Episodul depresiv
• Tulburarea depresivă majoră
• Episodul maniacal, hipomaniacal
• Tulburarea bipolară tip I
• Tratamentul tulburărilor de dispoziție
• Tratament medicamentos
• Terapia electroconvulsivantă
• Tranchilizante, sedative, hipnotice
 EPISODUL DEPRESIV – criterii de diagnostic
(durata - minim 2 săptămâni)
• dispoziție depresivă
• scăderea interesului și a plăcerii
• scăderea/creșterea apetitului alimentar și scădere/creștere în
greutate (peste 5% într-o lună)
• insomnie sau hipersomnie
• retard psihomotor sau agitație psiho-motorie
• fatigabilitate, pierderea energiei
• sentimente de inutilitate, culpabilitate
• autostimă scăzută
• scăderea capacității de concentrare, ambivalență
• ideație suicidară, tentative de suicid
• Simptomele provoacă suferință sau incapacitare familială,
socială, profesională
 TRĂSĂTURILE EPISODULUI
DEPRESIV
În funcție de numărul, intensitatea și durata
simptomelor:
• Episod depresiv (ED) ușor, mediu, sever
• ED sever fără/cu simptome psihotice: idei delirante
(congruente, incongruente) cu dispoziția, halucinații
• ED cu trăsături: catatonice, melancolice, atipice
 EPISOD DEPRESIV CU ELEMENTE DE
MELANCOLIE
• pierderea plăcerii în toate ariile

• lipsa reactivității (nu mai reacționează la stimuli plăcuți)

• depresia mai accentuată dimineața

• insomnii matinale (trezirea cu 2 ore mai devreme)

• lentoare psihomotorie marcată / agitație

• scăderea marcată a apetitului și a greutății

• culpabilitate marcată

• scăderea marcată a libidoului

 EPISODUL DEPRESIV ATIPIC

• reactivitate emoțională
• creșterea apetitului +/- creștere în greutate
• hipersomnie
• senzație de greutate în membre
• senzitivitate în relațiile interpersonale

• Femei, debut timpuriu, personalitate histrionică

TULBURAREA DEPRESIVĂ
RECURENTĂ
(MAJORĂ)
 EPIDEMIOLOGIE
• Prevalența: 15%
• 15% - 25% pt femei (5-12% bărbați)

• doar 50% primesc tratament specific

• de 2 ori mai frecventă la femei
• vârsta de debut 20-50 ani, medie: 40
• riscul crește cu vârsta, dar actualmente se observă
creșterea incidenței la tineri
• mai frecvent la cei singuri
 ETIOLOGIE
• Factori biologici

• Factori genetici

• Factori psihosociali

• Determinism bio-psiho-social
 FACTORI BIOLOGICI
• Anomalii ale aminelor biogene: norepinefrină, serotonină,
dopamină
• Anomalii neuroendocrine
• 50% nu au un răspuns normal la administrarea dexametazonei
• 30% răspuns slab la administrarea TRH; asociere cu
hipotiroidia
• Anomalii ale somnului: electroencefalograma (EEG), mișcări
rapide oculare (REM)
• Arii posibil implicate: sistemul limbic, ganglionii bazali,
hipotalamusul
 FACTORI GENETICI
• Studii familiale: rudele de gradul I risc de 2-3 ori mai mare de
tulburare depresivă majoră (TDM)

• Studiile de adopție: confirmă importanța factorului genetic;

copiii celor cu TDM au risc crescut

• Studii gemeni:
• monozigoți - 46-50%
• dizigoți 10-25%, medie 20%
 FACTORI PSIHOSOCIALI
• Evenimente de viață: mai degrabă preced primul
episod
• pierderea unui părinte înainte de 11 ani
• pierderea partenerului

• Personalitatea premorbidă poate favoriza apariția

depresiei: personalitatea de tip obsesiv-compulsiv,
histrionicm depresiv
• Teoria cognitivă descrie distorsiuni ale experiențelor de
viață, autoevaluare negativă, pesimism
 DIAGNOSTIC
Diagnosticul se poate formula:
•Tulburare depresivă recurentă, episod depresiv (actual)
ușor/mediu/sever
• episoade cu interval de minim 2 luni de remisiune intre ele

•Caracteristici de evoluție:
• remisiune totală, parțială
• pattern sezonier
• cicluri rapide (4 episoade/12 luni)
TULBURARE DEPRESIVĂ CU PATTERN SEZONIER

• Legatura temporală cu un anotimp (toamna, iarna)

în cel puțin 2 ani succesiv
• Remisiunile - în aceeași perioadă (vara)
• Episod depresiv (ED) - frecvent cu trăsături atipice
• 60-90% femei
 CLINICA DEPRESIEI
• 60% prezintă idei de suicid, 4-5% pana la 10-15% suicid reușit

• 90% prezintă simptome de anxietate

• adolescenți, tineri: iritabilitate, tulburări de comportament,

abuz de substanțe
• vârstnici:
• prevalența 25-50%
• subdiagnosticată, subtratată
• acuze somatoforme care pot masca depresia
• pseudodemență
• Aspect: facies depresiv, lentoare psihomotorie
• Percepție: acuze somatoforme, simptome psihotice:
halucinații în formele severe
• Atenție și memorie: afectate (70-80%)
• Conștiința bolii: prezentă
• Gândire: lentoare, accentuarea fenomenelor obsesive,
capacitate decizională redusă, ideație cu un conținut
negativ: inutilitate, incapacitate, culpabilitate, idei
suicidare (de evaluat!!)
• Evaluarea ideației suicidare și a riscului suicidar:
• dacă pacientul are idei de suicid, dacă are un plan
• antecedente de tentative de suicid (personale, în familie)
• idei marcate de inutilitate
• abuz de substanțe
• izolare socială
• grad marcat de anxietate, panică, neliniste
• Insomnie

* majoritatea pacienților care s-au sinucis au fost consultați de un

medic (nu neapărat psihiatru), au căutat ajutor într-un interval de
aprox. o lună înaintea tentativei
• În formele severe: idei delirante
congruente/incongruente cu dispoziția
• Dispoziție: depresie, anxietate, disforie, iritabilitate
• Activitate motorie: lentoare, fatigabilitate
• Ritm nictemeral: tulburări de somn
• Apetit alimentar: modificat
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

• Tulburări cu substrat organic: boală Parkinson,

demență, tulburări endocrine
• Tulburări induse de substanțe: clonidină, propranolol,
rezerpină, barbiturice, benzodiazepine, corticosteroizi,
antineoplazice
• 10-15% din cazurile de depresie sunt secundare unor
boli organice/substanțe
• Episodul depresiv sever cu elemente psihotice -
diagnostic diferențial cu tulburări psihotice, în primul
rând cu tulburarea schizoafectivă tip depresiv
• Alte tulburări ale dispoziției: distimie (simptome
depresive ușoare timp de minim 2 ani)
• Doliu necomplicat
 EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC

• Evoluție de lungă durată, cu recăderi, uneori evoluție cronică (2 ani

fără remisiuni)
• Episoadele depresive (ED) devin mai severe, mai frecvente odată
cu înaintarea în vârstă
• ED netratat: se poate remite în 6-13 luni, tratat se remite în câteva
săptămâni, maxim 3 luni
• Tratamentul de întreținere (profilactic) scade frecvența recăderilor

• Factori de prognostic favorabil: episoade ușoare, spitalizare scurtă,

suport social și familial, complianță la tratament
 EPISODUL MANIACAL – criterii de diagnostic
(durata - minim 1 săptămână)

• dispoziție euforică, expansivă sau iritabilă

• creșterea autostimei, idei de grandoare
• scăderea nevoii de somn
• logoree
• fugă de idei
• distractibilitate
• neliniște sau agitație psiho-motorie
• implicare excesivă în activități cu potențial nociv - superficializarea
judecății: cheltuieli, investiții
• dezinhibiție pulsională (sexuală), comportament inadecvat
Apare afectarea funcționării sociale, profesionale, familiale
 TRĂSĂTURILE EPISODULUI
MANIACAL
• În funcție de numărul și severitatea simptomelor
episodul maniacal poate fi:
• Episod maniacal (EM) ușor, moderat, sever
• EM sever fără/cu simptome psihotice
(congruente/incongruente cu dispoziția)
 EPISODUL HIPOMANIACAL – criterii de diagnostic
(durată - minim 4 zile)
• dispoziție euforică, expansivă, iritabilă
• autostimă crescută, grandoare
• scăderea nevoii de somn
• presiune de a vorbi
• distractibilitatea atenției
• neliniște
• implicare excesivă în activități care presupun riscuri -
superficializarea judecății
• modificare în funcționarea persoanei
• tulburările sunt observabile de către ceilalți
• Nu duce la disfuncții importante, nu necesită spitalizare, nu are
elemente psihotice
EPISODUL MIXT – criterii de diagnostic

• Durată minim 1 săptămână

• Întrunește criteriile unui episod maniacal și
depresiv
• Dispoziția foarte schimbătoare
• În funcție de numărul și intensitatea
simptomelor episodul mixt poate fi: ușor,
moderat, sever fără/cu simptome psihotice
(congruente, incongruente)
 TULBURAREA
BIPOLARĂ I și II
 EPIDEMIOLOGIE
• Prevalența 1%
• % similară femei/bărbați
• vârsta medie de debut: 30 ani
 ETIOLOGIE

• Factori biologici

• Factori genetici

• Factori psihosociali
 FACTORI GENETICI

• Rolul factorilor genetici pare mai mare în tulburarea bipolară (TB)

decât în tulburarea depresivă majoră (TDM)
• Studii familiale:
• rudele grad I risc de 8-18 ori mai mare de tulburare bipolară I
(TB I) și de 2-10 ori de TDM
• riscurile unei tulburări de dispoziție: un parinte - 25%, doi
parinți 50-75%
• Studii de adopție: mai puține

• Studii gemeni: monozigoți 80% (33-90%), dizigoți 5-25%

 DIAGNOSTIC
Diagnosticul se poate formula:
•Tulburare bipolară I (TB I), cel puțin 2 episoade dintre care unul
trebuie să fie episod unic maniacal, hipomanaical sau mixt
•Tulburarea bipolară II: unul sau mai multe episoade depresive și
cel puțin un episod hipomaniacal

*cu cicluri rapide (4/an) – frecvent în cazul unei disfuncții

tiroidiene
 CLINICA TULBURĂRII BIPOLARE
• Dispoziția euforică, expansivă sau iritabilă

• labilitate emoțională marcată

• “depresia pândește mania” – plâns facil

• risc crescut de consum/abuz/dependență de alcool și alte

substanțe
• la adolescenți: tulburări de comportament, deseori diagnosticul
diferențial cu schizofrenia este dificil
• risc mare de suicid în episoadele depresive din cadrul tulburării
bipolare
• Aspect : pentru maniacali - inadecvat la situație și vârstă,
hiperactivitate, uneori o bună dispoziție contagioasă
• Percepție: tulburări psihotice - formele severe
• Atenție și memorie: afectate în depresie și manie
• Conștiința bolii: absentă sau relativă în manie
• Gândire: tulburări formale și de conținut, idei delirante în
formele severe
• Dispoziție - manie: euforie, iritabilitate, irascibilitate, anxietate
marcată, labilitate emoțională, furie, slabă toleranță la
frustrare
• Activitate: neliniște, agitație, implicare excesivă, nu duc nimic la
bun sfârșit
 DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
• Tulburări fond organic
• Tulburări induse de substanțe
• Schizofrenia
• Tulburarea schizoafectivă tip bipolar
• Alte tulburări psihotice
• Ciclotimia (episoade succesive de hipomanie care
alternează cu depresie ușoara - minim 2 ani)
 EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC

• Evoluție marcată de recăderi, cu frecvență mai crescutodată cu înaintarea

în vârstă

• Frecvent debut cu un episod depresiv: 60-70% din cazuri

• Episoade depresive, maniacale, mixte

• 10-20% dintre cei cu tulburare bipolară I (TB I) prezintă doar episoade

maniacale

• Netratat, un episod maniacal poate dura pana la 8-12 luni

• Tratat poate dura în medie 3 luni

 EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC
• Prognostic mai slab TB față de TDM

• Tratamentul timoregulator ameliorează evoluția și prognosticul

și la 50-60% controlează semnificativ simptomatologia
• 15% dintre pacienți au evoluție bună
• 45% bună, cu episoade multiple
• 30% remisiune parțială
• 10% evoluție cronică

• Important: personalitatea premorbidă, consumul de alcool,

droguri, complianța terapeutică
 TRATAMENTUL
TULBURĂRILOR DE
DISPOZIȚIE
 PRINCIPII DE TRATAMENT
• siguranța pacientului
• evaluare diagnostică
• plan terapeutic imediat și profilactic (întreținere) - prevenirea
recăderilor
• spitalizarea: evaluare, risc suicidar, homicidar, incapacitatea de a
se întreține
• farmacoterapie: un medicament eficient în alte episoade sau în
funcție de efectele secundare
• optim: farmacoterapie + psihoterapie (psihoterapia, susținerea -
pot ameliora complianța)
 TRATAMENTUL DEPRESIEI
• Antidepresive
• 60-80% răspund la un AD daca doza e suficientă, administrată
timp de 6-8 săptămâni

• Anxiolitice, sedative - durată delimitată !!

• Depresiile cu cicluri rapide sau rezistente: se asociază
timoregulatoare
• Depresiile severe cu simptome psihotice: se asociază
antipsihotice (olanzapină etc.)
• ECT: electroconvulsoterapie – indicații precise
 ANTIDEPRESIVE

Triciclice:
• clomipramină: 75-150 mg/zi
• doxepină: 50 - 75 mg/zi
• amitriptilină: 75-150 mg/zi

Tetraciclice: depresii ușoare

• mianserină: 30-60 mg/zi
• maprotilină: 75-150 mg/zi

Inhibitoare de monoaminoxidază (IMAO) - depresii atipice:

• moclobemid (reversibil)
Inhibitoare selective de recaptare a serotoninei (SSRI):
• fluoxetină: 20-80 mg/zi
• sertralină: 50-200 mg/zi
• paroxetină: 20-60 mg/zi
• fluvoxamină: 50-150 mg/zi
• escitalopram: 10-20 mg/zi
Serotonină + norepinefrină:
• venlafaxină: 75-200 mg/zi, chiar 300 mg/zi
• duloxetină: 60-90 mg/zi
• mirtazapină: 30 mg/zi
Alte tipuri
• tianeptină: 3 cp/zi
 PRINCIPII ALE TRATAMENTULUI CU
ANTIDEPRESIVE (AD)

• Dacă a răspuns pacientul la un anume AD

• Se iau în considerare:
• starea somatică a pacientului
• efectele secundare ale AD
• interacțiunile posibile
• potențialul suicidar (AD cu toxicitate redusă: SSRI)
• complianța
• accesul la tratament, costul
• doza se crește progresiv până la doza eficientă (mai ales pentru: triciclice,
venlafaxină)
• doza eficientă se menține minimum 4 săptămâni, înainte de a decide,
eventual, că AD nu este eficient
• toate AD au o perioadă de latență de aproximativ 14 zile
• odată ce se obține o remisiune semnificativă, tratamentul se continuă 6-9
luni, pentru a preveni recăderea !!!
• dacă evoluția e favorabilă, după 6-9 luni tratamentul se poate reduce
treptat, dar se ia în considerație tratamentul de întreținere
• dacă au existat 2 sau mai multe episoade tratamentul poate fi permanent
• Tratamentul de întreținere = profilactic: scade frecvența, amplitudinea,
durata episoadelor
• Precauții, CI: gravide, perioadă de alăptare, tulburări renale, hepatice grave
• Educarea pacienților cu privire la beneficiile
tratamentului și a efectelor secundare
• Educarea pacienților referitor cu privire la riscul
nerespectării tratamentului
• Alcoolul poate exacerba depresia și poate interfera cu
tratamentul
• Psihoterapiile ameliorează adaptarea, complianța
 INDICAȚIILE
ANTIDEPRESIVELOR
DEPRESIE:
• Tulburarea depresivă recurentă

• Episodul depresiv major (EDM) din tulburarea bipolara I –

atenție la virajul afectiv !!
• Tulburări de dispoziție pe fond organic

ANXIETATE
• Tulburările anxioase: tulburarea de panică, tulburarea
anxioasă generalizată, tulburarea obsesiv-compulsivă
 EFECTE SECUNDARE ALE ANTIDEPRESIVELOR
(AD)

Triciclice:
• Risc letal în supradoză !! De evaluat riscul suicidar
• Cardio-vascular: hipotensiune ortostatică, întârzieri în
conducere, aritmii la doze mari
• precauție la cei cu boli cardiovasculare

• Anticolinergice: uscăciunea gurii, dificultăți de

acomodare, constipație, retenție urinară
• CI în glaucom, hipertrofie prostată
• sedare, tremor
• viraj afectiv în cazul diatezei bipolare
• scăderea pragului convulsivant
• NU: gravide, femei care alăptează, la cei la care se aplică
electroconvulsoterapie (ECT)
• Precauții: insuficiență renală, hepatică
SSRI (inhibitoare selective de recaptare a serotoninei):
• fluoxetină: anxietate, agitație, insomnie
• sertralină: diaree, tremor, uscăciunea gurii
• fluvoxamină: greață, constipație, sedare-amețeală
• paroxetină: disfuncții sexuale, sedare, astenie, amețeli
• escitalopram: greață, atenție la tulburările de conducere la
cei cu afecțiuni cardiace

Sindrom serotoninergic (creșterea excesivă a serotoninei):

mioclonii, agitație, crampe, hiperpirexie, hipertensiune
 Terapia electroconvulsivantă (ECT)

Indicații:
• Tulburarea depresivă majoră (TDM) – episod depresiv sever cu risc
suicidar/homicidar crescut, simptome psihotice, agitație, refuzul alimentării,
rezistent la tratamentul antidepresiv (AD), contraindicații pentru
tratamentul AD

• Tulburare bipolară I (TB I) – episod depresiv sever cu simptome psihotice

• Schizofrenia catatonică, tulburarea schizoafectivă depresivă

Contraindicații: tumori, IMA recent, HTA severă

Efecte secundare: dismnezii tranzitorii, aritmii cardiace, stare apneică

prelungită, deces: 1/1000 - 1/10.000
 ECT
• Evaluare medicală
• 3/săptămână; aproximativ 6-12 ECT în total
• NU este un tratament de întreținere
• Se suprimă tratamentul cu antipsihotice, antidepresive,
timoregulatoare, benzodiazepine
• Premedicație: atropină, tiopental, succinilcolină, +/-curarizant
• Monitorizare EEG, EMG, C-V
• O fază tonică și una clonică
• Eficace (77-90% în EDM), inofensiv, efect imediat
 PSIHOTERAPIE
• Terapii scurte:
• Terapia cognitiv-comportamentală
• Terapia interpersonală
• Terapii de susținere, consiliere

• Terapii de orientare psihanalitică

• Terapie familială
 TRATAMENTUL TULBURĂRII
BIPOLARE I

• Timoreglatoare: săruri de litiu (carbonat de litiu),

valproat, carbamazepină, lamotrigină

• Tratamentul de întreținere: obligatoriu dacă a existat

mai mult de un episod
 TRATAMENTUL TULBURĂRII BIPLOARE
TRATAMENT ADJUVANT

• Antipsihotice - în mania severă (agitație,

simptome psihotice) se poate începe/asocia
tratament antipsihotic:
• aripiprazol, olanzapină, quetiapină,
risperidonă și clasice: haloperidol, clopixol
• Anxiolitice - clonazepam, lorazepam
• Antidepresive - în episodul depresiv sever
însoțite de timoregulatoare
 SĂRURILE DE LITIU
• Litemia: 0,8-1,2 mEq/l
• Peste 1,2 - 1,4: efecte secundare și chiar toxice
• la inițierea tratamentului - evaluare medicală: renal
(risc de sindrom nefrotic), tiroidian (risc de
hipotiroidie), test sarcină (risc teratogen)
• dozele se cresc treptat
• 300 mg x 3/zi
• efectul terapeutic - după 7-10 zile de tratament
• Efecte secundare:
• gastro-intestinale
• eruptii cutanate
• edeme
• tulburări cognitive minore (hipoprosexie)
• tremor, ataxie, dizartrie
• efect hipotiroidian
• scade capacitatea concentrare urină
• Intoxicația cu Li = neurotoxicitate –Urgență!
• sechele neurologice, deces
• lavaj gastric/hemodializă
 ALTE TIMOREGLATOARE

• Acidul valproic: 1000-1200-2500 mg/zi

(monitorizare hepatică)

• Carbamazepină: 1000-1200 mg/zi

• Lamotrigină
TRANCHILIZANTE, SEDATIVE, HIPNOTICE

• Cele mai frecvent utilizate: benzodiazepinele

• Efecte: scăderea anxietății, sedative, hipnotice,
miorelaxante, anticonvulsivante
• Tratamentul = durată scurtă, delimitată
• Potențează efectele alcoolului
 INDICAȚII TRANCHILIZANTE, SEDATIVE, HIPNOTICE

• Tulburările anxioase – inițial

• Insomnie - este un simptom de cele mai multe ori

• Sindrom de neuroleptizare (parkinsonian)

• Sevrajul alcoolic simplu sau complicat

• Agitație psihomotorie marcată (schizofrenie, episod maniacal

etc)
• Miorelaxante, anticonvulsivante
 EFECTE SECUNDARE TRANCHILIZANTE

• Sedare, ataxie, amețeli

• Ușoare deficite cognitive - vârstnici
• Reacții paradoxale - microleziuni cerebrale
• Toleranță, dependență, sevraj