ULTRASONIDOS TERAPEUTICOS

DEFINICION
Es la vibración mecánica de frecuencia excesivamente
grande que no puede ser percibida por el oído humano. Se
trata de oscilaciones y ondas mecánicas, cuyas frecuencias
superan los 20 kHz.
En la práctica de la fisioterapia, las frecuencias más
utilizadas están entre 0,7 y 3 MHz; pero se pueden
encontrar equipos diseñados especialmente
para la terapia con objetivos estéticos y que utilizan
frecuencias superiores.
.
Fundamentos biofísicos del ultrasonido
terapéutico
Desde el punto de vista físico, cualquier objeto
que vibra constituye una fuente de sonido.
A diferencia de las técnicas derivadas de la corriente
eléctrica, el ultrasonido no es de naturaleza electromagnética.
Las ondas de sonido representan lacompresión y retracción del
medio en vibración.
Las ondas electromagnéticas pueden transmitirse
en el vacío, pero el sonido precisa siempre un
medio para su transmisión. Como forma de onda,
el sonido sigue las reglas de la física que se refieren
a la reflexión, absorción, refracción y dispersión
 EFECTO PIEZOELECTRICO INVERSO
• La emisión del ultrasonido se basa en el llamado efecto
piezoeléctrico inverso. El efecto piezoeléctrico consiste en la
propiedad que tienen algunos cristales (dieléctricos cristalinos) de
cargarse eléctricamente cuando son sometidos a compresiones o a
tracciones mecánicas perpendiculares a su eje principal de simetría.
Dentro de estos cristales se encuentran, el cuarzo, el titanato de
plomo-circonato (PZT), titanato de bario, entre otros.
• Cuando por el contrario, se somete a una descarga eléctrica a un
dieléctrico cristalino de estos, entonces la estructura cristalina se
contrae y se dilata en dependencia de la frecuencia de la corriente;
esta vibración que se produce, genera una onda sonora que se
transmite en el espacio, este fenómeno se denomina efecto
piezoeléctrico inverso.
• Efecto piezoeléctrico inverso es la base física que
garantiza la producción del ultrasonido que se utiliza en
la práctica diaria. La producción del efecto piezoeléctrico
inverso se puede apreciar en determinados tejidos del
cuerpo humano, sobre todo se ha encontrado en el
comportamiento del tejido conectivo y el tejido óseo.
• El paso de diminutas corrientes eléctricas estimula la
fisiología de estos tejidos, provoca pequeñas
contracciones y dilataciones de la fibra colágena,
estimula la ubicación de las fibras jóvenes y contribuye
con su “empaquetamiento” para darle densidad y
consistencia, ya sea al ligamento, a la estructura del
tendón o a la matriz ósea.
Para generar el ultrasonido terapéutico se
utilizan los llamados transductores
electroacústicos . Se trata de un generador de
alta frecuencia y un cabezal que contiene el
cristal o dieléctrico cristalino. Debe haber una
estrecha relación entre el generador y el cabezal
de tratamiento
TRANSDUCTOR ULTRASONIDO
En la figura se observa que en la parte anterior
del cabezal está señalada el área de radiación
efectiva (ERA), un área plana, redonda, algo más
pequeña que el área geométrica de la cabeza de
tratamiento.
Es importante determinar el ERA para definir la
intensidad efectiva en una aplicación terapéutica.
En la práctica diaria se ha podido contar con
cabezales de diferentes ERA, generalmente de
5,0 cm2, que se llaman comúnmente de cabezal
grande y de 0,5 a 0,8 cm2 que se denominan
de cabezal chico.
CAMPO CERCANO Y LEJANO
 Características del haz ultrasónico
El haz ultrasónico tiene como característica, a la salida del cabezal emisor, una
forma cónica ligeramente convergente, hasta una distancia luego de
la cual se convierte entonces en un haz cónico ligeramente
divergente.
A esta primera región convergente se le ha denominado campo cercano o
zona de Fresnel. En esta zona se producen fenómenos de interferencia
derivados de la reflexión, sobre todo en los límites de transición de un tipo de
tejido a otro (diferente impedancia acústica específica para
cada tejido). Por este motivo, puede elevarse la intensidad en estas áreas de
interferencia; en esta zona de campo cercano se constatan los mayores
efectos biológicos de los ultrasonidos. Para un cabezal de 5 cm2 de ERA, el
campo cercano es de 10 cm, y para un cabezal de 0,8 cm2 de ERA la
dimensión del campo cercano es de 2 cm.
Le sigue la otra región del haz, que se le ha denominado
campo distante o zona de Fraunhofer,
donde se presenta un haz mucho más uniforme con
ausencia de interferencia y donde disminuye
significativamente la intensidad.
El haz que se produce con el ultrasonido no es homogéneo, por lo que
aparece un fenómeno de interferencia dentro del propio haz, que puede
producir picos de intensidad 10 veces superiores a los calculados previamente
(en ocasiones 30 veces más alto). Este comportamiento no homogéneo
del haz se expresa por el coeficiente de no uniformidad del haz (beam non
uniformity ratio: BNR).
El valor del BNR en los equipos modernos es menor que 6, quiere decir que
no se esperan incrementos de intensidad mayores que 6 veces
el calculado previamente.
La manera de evitar estos ascensos de intensidad por interferencia es
mantener en constante movimiento el cabezal. De esta forma se distribuye
adecuadamente la energía ultrasónica. Moverlo significa una combinación de
rotación sobre su eje, acompañada de una traslación lenta y a corta distancia
por el área de lesión
Cuando un transductor ultrasónico se coloca sobre
la piel, la energía se transmite entre los distintos
medios que atraviesa. Dado que el aire es muy
mal conductor del sonido, se debe utilizar gel de
contacto entre el transductor y la piel, de lo contrario
la dispersión es tan grande que prácticamente
se pierde el haz antes de llegar a la piel. Por esto
cobra una especial importancia la presencia de gel
ultrasónico u otro medio de acople para llevar a
cabo este tipo de aplicación.
 INTERACCION DEL ULTRASONIDO CON LOS
TEJIDOS
La longitud de onda del haz es variable y depende de la relación entre la
frecuencia de emisión del equipo y la velocidad de propagación en el medio o
en el tejido.
– La velocidad de propagación tiene relación directa con la densidad de masa
del tejido. A mayor densidad de masa, mayor velocidad de propagación.

– La relación entre la densidad de masa del tejido y la velocidad de propagación

determina la impedancia acústica específica de cada tejido. A su vez, la relación
entre la densidad de masa y la impedancia específica, determinan la resistencia
del tejido a las ondas ultrasónicas. Dentro del organismo humano, la mayor
impedancia corresponde al tejido óseo (6,3 × 106 Zs), mientras la impedancia
más baja corresponde al tejido graso (1,4 × 106 Zs) y la sangre o la piel
(ambos con 1,6 × 106 Zs).
La reflexión del haz se produce en los límites
entre tejidos, pero será mucho mayor si
la diferencia de impedancia específica es
mayor. En la práctica clínica, la mayor reflexión
se produce cuando se está en el límite
entre tejido blando y hueso.
Hay que tener en cuenta que a este nivel, la reflexión
es de alrededor de 30 %, si se mantiene el cabezal
de manera perpendicular, a la superficie
ósea. Si el cabezal no queda perpendicular
entonces el índice de reflexión es superior
al 30 %.
El objetivo de la aplicación del ultrasonido es que se produzca la absorción de
la radiación por el tejido. Solo de esta manera es que se pueden producir los
efectos biológicos.
La energía que se refleja o que se refracta no es útil para producir efectos
biológicos.
La absorción del ultrasonido por los tejidos biológicos varía. Cuando se
analizan los coeficientes de absorción, se encuentra que el más alto
corresponde al tejido óseo (3,22 para 1 MHz) y el cartílago (1,16 para 1 MHz).
El tejido óseo no absorbe la energía a 3 MHz, sin embargo esta frecuencia en
el cartílago eleva el coeficiente de absorción a 3,48, y en el tejido
tendinoso se eleva a 3,38.
La penetración va a depender de factores como:
– Potencia.
– Naturaleza del tejido.
– Frecuencia del haz.
– Dirección del haz.
Cuando el haz viaja paralelo a la fibra muscular, se puede
alcanzar hasta 3 cm de profundidad, mientras que cuando es
perpendicular a la fibra muscular solo alcanza 0,9 cm de
profundidad. Las ondas ultrasónicas penetran en los tejidos de
una forma inversamente proporcional a la frecuencia,
la profundidad menor se alcanza cuanto mayor es
la frecuencia. La absorción, refracción, reflexión y
dispersión de la onda sónica se deben tener siempre
en cuenta.
 EFECTO MCANICO DEL ULTRASONIDO
El efecto mecánico es el primer efecto que se produce
al aplicar el ultrasonido terapéutico. Genera
compresión y expansión del tejido en la misma frecuencia
del ultrasonido. Este fenómeno, perfectamente
se puede interpretar como un tipo de
“micromasaje”. El ultrasonido tiene una acción
desgasificante, por reagrupar burbujas microscópicas,
situación que puede dar lugar a los fenómenos
de cavitación.
El término cavitación puede definirse como la “formación
de burbujas” diminutas de gas en los tejidos,
como resultado de la vibración del ultrasonido.La
cavitación, fenómeno físico temido por la posibilidad
de incrementar el daño hístico, se presenta
fundamentalmente en estudios in vitro, es mucho
más difícil que se presente en tejidos vivos, y sobre
todo ante los parámetros de aplicación adecuados
que se utilizan a diario. De cualquier manera
se toman precauciones especiales a la hora de irradiar
los tejidos pulmonar e intestinal con el ultrasonido.
Promueve la respuesta
inmunitaria, induce vasodilatación de arteriolas y
activa los factores de agregación. Ambos procesos
se regulan por mecanismos de transducción,
los cuales se activan ante la irradiación ultrasónica,
y modifican la actividad celular. De manera que
no se trata de la tradicional vasodilatación, mediada
por un aumento local de la temperatura, sino
por la activación específica de mecanismos
subcelulares.
Su mecanismo de acción se vincula al efecto que
las presiones mecánicas generan en la
membrana celular, que se traduce en el
aumento de la permeabilidad de esta a los iones
de sodio y calcio (lo que se considera que
acelera los procesos de curación de los tejidos).
Se producen cambios de volumen celular que llegan
a ser del 0,02 %, lo que estimula el transporte
de membrana. Ocurre la liberación de mediadores,
por efecto de la vibración, lo cual influye
activamente en el curso del proceso inflamatorio. Se
estimula la fibra gruesa aferente con inhibición
posexcitatoria de la actividad ortosimpática, con
la reducción del tono y relajación muscular.
Aumenta la peristalsis precapilar (de 2 a 3 por cada
minuto hasta 31 por cada minuto) con el consiguiente
aumento de la circulación sanguínea. Se estimulan los
mecanismos que intervienen en la regeneración
hística,con aumento de la producción
de fibroblastos, los cuales, a su vez, sintetizan
fibras de colágeno para la matriz intercelular y su
posterior orientación estructural.
Posee efectos sobre los nervios periféricos a nivel
de la membrana neuronal, lo que ayuda a comprender
el efecto analgésico; disminuye la velocidad
de conducción de los nervios periféricos, por lo
que se pueden producir bloqueos temporales.
Se conoce que el tejido nervioso tiene una capacidad
selectiva de absorción de la ultrasónica, las
fibras tipo B y C son más sensibles que las de tipo
A, de modo que se explica el efecto analgésico,
con elevación del umbral de excitación de las
aferencias nociceptivas.
El ultrasonido afecta células que desempeñan un papel central
en la respuesta inmunitaria.
Modula el proceso de vasoconstricción, las propiedades del
endotelio para la adhesión de linfocitos, la degranulación de
mastocitos, la fagocitosis por parte de los macrófagos, la
producción de factor de crecimiento por los macrófagos y el
fluido de calcio en los fibroblastos.
También regula la angiogénesis, la proliferación de fibroblastos,
de células T, de osteoblastos y modula un número de proteínas
asociadas con el proceso de inflamación y reparación hística (IL-
1, IL-2, IL-6,IL-8, interferón-g, factor-b de crecimiento de
fibroblastos, factor de crecimiento del endotelio vascular)
EFECTOS TERMICOS DEL ULTRASONIDO
Es prácticamente inevitable este efecto; con mayor
o menor intensidad, siempre se produce algún
aumento de la temperatura de la zona irradiada.
De manera que, si al hacer la prescripción
terapéutica se tuvieran elementos para evitar
absolutamente el calor, entonces es probable que el
ultrasonido no sea la mejor indicación para este
paciente, en este momento.
La ventaja principal frente a métodos térmicos no
acústicos es que los tejidos con colágeno abundante,
se calientan selectivamente mucho más rápido
que la piel o el tejido graso. Dentro de estos
tejidos ricos en colágeno se encuentran tendones,
músculos, ligamentos, cápsulas articulares, meniscos,
fascias musculares, raíces nerviosas, periostio
y hueso cortical.59 En el tejido muscular, el aumento
de temperatura puede ser tan rápido como 0,07 ºC/s,
para un ultrasonido continuo de 1 W/cm2.
El efectotérmico se produce debido a la fricción
y est en correspondencia con la intensidad, la
duración del tratamiento, así como el tipo de
emisión.
Hiperemia. Se produce un aumento de circulación
sanguínea en la zona tratada, debido
al efecto térmico y por la liberación de sustancias
vasodilatadoras.
Activación del metabolismo local. Como
consecuencia del calor y de la agitación, se
favorece la activación del metabolismo. Se
produce un aumento de la permeabilidad de
las membranas celulares.
Lo anterior, junto al estímulo circulatorio, favorece
los intercambios celulares y la
reabsorción de líquidos y desechos metabólicos.
Como consecuencia se obtiene un
efecto antiinflamatorio y de reabsorción de
edemas. Produce el estímulo de la
fagocitosis, la degranulación de mastocitos,
la activación de fibroblastos, y promueve la
liberación de factor de crecimiento endógeno
entre otras citoquinas
Modificación de las estructuras coloidales.
Se produce una despolimerizacíón o
fragmentación de las moléculas grandes, de
modo que disminuye la viscosidad del medio;
esto es útil en afecciones que cursan
con tejidos “empastados” y rígidos, con diferentes
grados de microadherencias.
Se presenta rotura de los tabiques de fibrosis
responsables de la formación de los nódulos
celulíticos. Este efecto, junto al anteriormente
descrito (fluidificación del medio) son de
particular interés en el tratamiento de los
procesos fibróticos.
Disminuye la excitabilidad neuromuscular.
El efecto de la temperatura logra la relajación
del espasmo muscular y de la
contractura refleja.
Sobre los tejidos superficiales, los
ultrasonidos aumentan la permeabilidad y de
elasticidad, lo que favorece la penetración
de sustancias farmacológicamente activas.
 INDICACIONES
Trastornos osteomioarticulares,
fundamentalmente traumáticos y degenerativos,
en los que suelen coincidir un trastorno
circulatorio y la presencia de diferentes grados
de fibrosis, que impiden el funcionamiento
adecuado de las estructuras.
El ultrasonido se puede utilizar
con efectividad en el tratamiento de puntos
“gatillo” de dolor y en casos de neuroma
doloroso del amput ado; también es muy
utilizadoen el dolor posherpético, en procesos
respiratorios.
Se aplica en trastornos circulatorios, como
en casos de estasis circulatorias y colecciones
líquidas crónicas, como hematomas,
fibrohematomas, así como en el tratamiento
del linfedema posmastectomía, dolor
mamario por ingurgitación, esclerosis
mamaria posimplante, enfermedad de
Raynaud, enfermedad de Buerguer y distrofia
simpático refleja, entre otras.
Se debe aplicar el ultrasonido cuando el hematoma
ya tiene signos de organización y
se presenta menor riesgo de un nuevo
sangramiento, además se le debe realizar
al paciente un estudio de los parámetros
de coagulación, para saber que existe el
menor riesgo de sangramiento.
La solución del hematoma se puede obtener
en un período de 4 semanas, en comparación
con los 3 meses promedio
necesarios, reportados por otros autores;
aunque la recuperación espontánea de los
hematomas puede tomar mucho más tiempo,
sin contar con la posibilidad de presentar
complicaciones como las infecciones. Se
ha reportado como antitrombótico, o como trombolítico.
 CONTRAINDICACIONES
La aplicación sobre los ojos (por la posibilidad
de cavitación de los medios líquidos
del ojo y provocar lesiones irreversibles).
– La aplicación sobre el área del corazón. Por
haberse descrito cambios en el potencial de
acción en aplicaciones directas.
– La aplicación sobre el útero grávido (por
cavitación del líquido amniótico, la posibilidad
de malformaciones por la hipertermia).
– La aplicación sobre las placas epifisiarias en
los huesos en crecimiento por la posibilidad
de inducir un proceso de osteogénesis e
interrumpir el crecimiento normal del hueso.
– La aplicación sobre el cráneo por la posibilidad
de influir sobre el cerebro.
– La aplicación directa sobre los testículos por
el daño que produce la hipertermia sobre
– La aplicación después de una laminectomía.
– Cuando hay pérdida de sensibilidad en la
zona a tratar.
– Cuando hay tromboflebitis y várices severas
(por la posibilidad de embolismos).
– Cuando hay infecciones con riesgos de diseminación.
– En pacientes con diabetes mellitus no compensadas.
– En la vecindad de tumores por la posibilidad
de estimular o acelerar el crecimiento
tumoral; con determinada dosis, se logra
destruir zonas tumorales.
– Contraindicado en los tejidos con irrigación
inadecuada. Debido a que la elevación de
la temperatura aumentará la demanda
metabólica, sin que exista una respuesta
vascular apropiada.