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HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS
HISTORIA CLINICA

DEFINICION:
Documento escrito donde el médico consigna en
forma ordenada y detallada los datos subjetivos u
objetivos, anteriores o actuales, familiares o
personales, relativos a un enfermo. Ello permite un
juicio adecuado para la identificación de la
enfermedad, establecer su pronóstico y el
tratamiento más indicado.
Una buena historia clínica evita procedimientos
innecesarios, reduce costos y tiempo de estancia
hospitalaria.
HISTORIA CLINICA

PARTES:
1. ANAMNESIS
2. EXAMEN FISICO
3. RESUMEN
4. PROBLEMAS DE SALUD
5. PLAN DIAGNOSTICO
6. PLAN TERAPEUTICO/ EDUCACIONAL
7. NOTAS DE EVOLUCION
8. NOTAS DE ENFERMERIA
9. EPICRISIS
ANAMNESIS

DEFINICION:
Acto basado en el interrogatorio del
paciente por parte del médico, para registrar
cronológicamente el desarrollo de los
síntomas desde el inicio de su enfermedad;
incluye enfermedades previas, lesiones,
operaciones, estilos de vida, entre otros.
ANAMNESIS
FACTORES IMPORTANTES QUE CONSIDERAR:
Relación de confianza, respeto mutuo y sinceridad.
Mostrar interés por el paciente.
No juzgar al paciente.
Cuidar nuestra apariencia, trato amable, ser modesto.
Saber escuchar, preguntar, observar y luego integrar.
Ser perseverante y paciente.
Una buena anamnesis requiere experiencia.
Utilizar lenguaje sencillo
Recoger la anamnesis requiere de un ambiente
cómodo, silencioso y libre de interrupciones.
Pregunte una cosa a la vez, procediendo de lo general
a lo específico
ANAMNESIS

TIPOS:

1. DIRECTA: Se interroga al paciente.

2. INDIRECTA: Se interroga a los familiares o


personas cercanas. Ejm:
ancianos con demencia senil, coma,
niños pequeños.
ANAMNESIS
PARTES: Anotar fecha de historia, hora. Tipo de anamnesis

1. DATOS PERSONALES
2. PERFIL DE PACIENTE
3. MOLESTIA PRINCIPAL
4. ENFERMEDAD ACTUAL
5. ANTECEDENTES PATOLOGICOS
6. ANTECEDENTES FAMILIARES
7. REVISION ANAMNESICA DE REGIONES Y
SISTEMAS
“Una buena anamnesis representa la mitad del diagnóstico”

Korner
DATOS PERSONALES

Nombre y apellidos Ocupación


Edad Lugar de Nacimiento
Sexo Procedencia
Raza Domicilio
Estado civil Persona responsable
Religión Fecha de ingreso
Grado de instrucción
DATOS PERSONALES

EJEMPLO:

Luis Fernando Valderrama García, 45 años,


sexo masculino, raza mestiza, casado, religión
católica, 5to de primaria, albañil, natural de
Piura, procedente de Trujillo, domicilio en Jr
Grau 154, Trujillo. Persona responsable: María
Ibañez Mejía. Fecha de ingreso: 01/ 04/2002
PERFIL DE PACIENTE
 Nos permite revelar al individuo como un
todo, brindando la base para una evaluación
de su personalidad y estado emocional.
 Valora su respuesta al ambiente, las
relaciones sociales, el empleo y la familia.
 Nos informa sobre aspectos sociales,
religiosos y económicos, educación y
sentimientos de logro y frustración.
PERFIL DE PACIENTE

 Incluye: residencias anteriores, aspecto


socioeconómicos, grado de instrucción,
ocupaciones, viviendas, tipo de alimentación,
hábitos, comportamientos en la niñez y
desenvolvimiento en el medio escolar y familiar,
vida sexual, relaciones dentro de la familia, entre
otros.
 No olvidar incluir los sentimientos que tiene frente
a la enfermedad y las consecuencias que pudiera
traer respecto a su entorno personal y familiar.
PERFIL DE PACIENTE

PARTES:
1. DATOS BIOGRAFICOS: Narrar cronológicamente acerca de sus
experiencias y ajustes emocionales en su niñez y adolescencia,
vida sexual, viajes y residencias, ocupación de los padres o
sustitutos y su relación con ellos, historia educacional y
ocupacional.

2. MODO DE VIDA ACTUAL: Hogar y familia, condiciones


vivienda, situación económica, ocupación y actividades que
desempeña, actividades sociales, hábitos: alimenticios, sueño,
adicciones ( tabaco, café, alcohol). Describir un día rutinario de
su vida.
PERFIL DEL PACIENTE

DATOS BIOGRAFICOS:
Paciente nacida de parto eutócico. Es la primera de 4 hijos. Fue
criada en una familia nuclear funcional, bajo la tutela de sus padre y
abuela materna. Refiere una familia tranquila y feliz...

MODO DE VIDA ACTUAL:


Pertenece a una familia de 6 miembros. La vivienda es de material
noble, con servicios de agua, luz y desague.
Gusta en sus días libres de ver TV, escuchar música.
Su alimentación en el desayuno es leche y dos panes. En el
almuerzo.
No fuma, no consume alcohol.
Un día rutinario de su vida: se despierta a 6: 30 a.m, toma desayuno
7:30 a.m.
MOLESTIA PRINCIPAL

Es el síntoma que llevó al paciente a requerir la


consulta.
 Debe anotarse con la mayor brevedad posible y
en las propias palabras del paciente, si es posible.
 Preguntar: ¿Qué molestias lo llevaron al
hospital ?
 Anotar uno o dos molestias principales.
 Ejemplos: Dolor torácico, dolor de cabeza, fiebre,
diarrea, vómitos, tos,
 NO: Dolor de cabeza pulsátil, diarrea de 8 días,
ENFERMEDAD ACTUAL
PARTES:

 TIEMPO DE ENFERMEDAD: Días, semanas,


meses, años. Desde inicio de
síntomas, no desde que se agrava.

 FORMA DE INICIO: Súbito o gradual

 CURSO: Progresivo o episódico


ENFERMEDAD ACTUAL

PARTES:

ENFERMEDAD ( S ) EN ACTIVIDAD: Diabetes mellitus,


HTA, Asma bronquial, ICC. Precisar tiempo de Dx,
tratamiento, cumplimiento, complicaciones.
 RELATO CRONOLOGICO DE SINTOMAS: Precisar
todas las cualidades: calidad, intensidad, ubicación,
factores que lo alivian, manifestaciones asociadas.
 FUNCIONES BIOLOGICAS: Apetito, sed,
deposiciones, diuresis, sueño, cambios de peso.
ENFERMEDAD ACTUAL
EJEMPLO 1:
T.E: 2 días FC: Insidioso Curso: Progresivo

Paciente aparentemente sano, quien hace dos días presenta


dolor abdominal difuso, tipo cólico, moderada intensidad, que se
intensifica con ingesta de alimentos. Concomitantemente
deposiciones líquidas amarillentas, sin moco ó sangre, volumen
aprox. 250 ml, 05 cámaras por día.
Hace un día, dolor abdominal se intensifica y deposiciones se
hace más frecuentes y de volumen 300 ml aprox; se acompaña
de vómitos amarillentos, 100 ml por vez , número de 3. Debido a
que los síntomas se incrementan acude a la Emergencia.
Funciones biológicas: Hiporexia, sed aumentada, deposiciones:
Hábito defecatorio normal: 1 vez/ día, formadas. Diuresis: 500
ml/ día, amarillenta.
Peso: Normal 68 Kg; refiere disminución de 3 Kg. Sueño
disminuido.
ENFERMEDAD ACTUAL
Ejemplo 2
T.E: 2 meses FC: Insidioso C: Progresivo

Paciente con Dx de Hipertensión arterial desde hace 10


años, toma irregularmente captopril 25 mg/ día desde
hace 01 año.
Desde hace 2 meses nota disnea al caminar 05 cuadras;
desde hace 1 mes la disnea se presenta al caminar solo
una cuadra; concomitantemente nota aumento de
volumen en miembros inferiores que incrementa al
caminar y remite al reposo.
Desde hace 2 semanas refiere disnea a pequeños
esfuerzos ( lavarse, comer ) y ortopnea.
Debido a que disnea se incrementa es traído a la
emergencia .
ANTECEDENTES PATOLOGICOS

Investigar cronológicamente sobre enfermedades


anteriores y Tx, hospitalizaciones previas,
intervenciones Qx, accidentes y secuelas,
vacunaciones, sueros , transfusiones, alergia a
medicamentos, última Rx de pulmones.
NO incluir enfermedades actuales como Diabetes
mellitus, HTA, asma bronquial, etc.
Exigir certeza en el diagnóstico de las
enfermedades, precisando datos como tiempo,
lugar. Si no es diagnóstico sustentado, usar “ “
ANTECEDENTES PATOLOGICOS

EJEMPLO:
Varicela a los 4 años de edad, recibió Tx sintomático.
TBC pulmonar ( BK + ), realizado por médico particular
en 1987. Recibió tratamiento completo por 6 meses,
con curación. ( BK - ).
Apendicectomía en 1993, Hospital Belén, no
complicaciones .
No transfusiones, vacunaciones completas de niñez.
Ultima Rx de pulmones en 1993, con lesiones residuales.
No eliminación de parásitos.
ANTECEDENTES FAMILIARES

Precisar la salud de los parientes del enfermo


( abuelos, padres, hermanos, hijos).
Incluir su edad si viven y en caso de ser fallecidos,
edad en que murieron y causa de su fallecimiento.
Precisar existencia de enfermedades en familiares
que pudieran tener relación con la enfermedad del
paciente: genéticamente( hemofilia, diabetes
mellitus) o contagio ( TBC ).
ANTECEDENTES FAMILIARES
EJEMPLO:
Abuelo paterno, fallecido a los 62 años con
Infarto de miocardio.
Abuela materna , 68 años, referida como sana.
Abuela paterna, 73 años, con diagnóstico de Ulcéra
gástrica.
Padre, 58 años, referido sano.
Madre, 50 años con dislipidemia.
Hnos: varón, 16 años, referido sano.
mujer, 12 años, referida sana.
REVISION ANAMNESICA DE APARATOS
Y SISTEMAS
 Es una descripción global de los trastornos atribuibles a
cada sistema o aparato.
 Su finalidad es:
1. Valoración cabal del estado presente de cada
aparato o sistema.
2. Evitar omisiones de datos importantes en
relación con la enfermedad actual .
 Registrar la ausencia y presencia de síntomas por cada
sistema revisado.
 En caso de detectarse un dato (+), referir el dato a la
enfermedad actual, antecedentes patológicos o en
caso contrario quedarse en este item.
REVISION ANAMNESICA DE APARATOS
Y SISTEMAS

EJEMPLO:
Piel: Niega erupciones, prurito, equimosis, seborrea.
Ojos: Miopía desde los 18 años de edad, usa lentes. No
enrojecimiento, no lagrimeo.
Respiratorio: Niega hemoptisis, no disnea, no cianosis,
no asma, niega haberse enfermado de TBC
Cardiovasc: Niega angina, ortopnea, palpitaciones, soplos,
hipertensión, fiebre reumática.

EN ESTE ITEM NO DEBE ESCRIBIRSE DATOS DEL EXAMEN


FISICO: Tamaño de lesión, características de soplos, entre
otros.
 Apellidos y Nombres
 Edad
 Fecha y lugar
de nacimiento
 Sexo
 Procedencia
 Nacionalidad
 Cédula de identidad
 Dirección actual
 Teléfono
 Profesión-Ocupación
 Religión
 Familiar: Parentesco
Dirección y teléfono
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES FISIOLOGICOS
• Alimentación
• Hábitos
• Inmunizaciones
• Antecedentes epidemiológicos
y socioeconómicos
ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECEDENTES FAMILIARES

EXAMEN FUNCIONAL

EXAMEN FíSICO
GRACIAS POR SU ATENCION