HISTORIA CLÍNICA

PSIQUIATRICA
Entrevista Psiquiátrica: 

• Es un proceso por el cual se recogen los

datos esenciales para el diagnóstico y se
discuten las opciones terapéuticas. 
• Teniendo en cuenta que el signo o la
queja tiene un valor somático,
psicológico y social. 
 Entrevista Psiquiátrica:
Objetivos
• Es un instrumento nuclear de la medicina
clínica, que tiene 4 objetivos básicos:

 Pronóstico  1. Averiguar lo que le sucede al paciente.

 Alternativas de tratamiento  2. Realizar una historia clínica.
 Establecer alianzas con el enfermo sobre el plan de
tratamiento a seguir. 3. Proporcionar la información necesaria sobre
la enfermedad. 
 La entrevista tiene fines terapéuticos 4. Establecer una relación adecuada entre el
 Ingredientes básicos de psicoterapia:  enfermo y el médico
 Apoyo
 Clarificación
 Permite comprender al paciente
 INFLUENCIAS REDES
SIGNIFICATIVAS SOCIALES
EN SU VIDA

RELACIÓN
CON EL
AMBIENTE
MOTIVACIONE
S

ESTRATEGÍA DE
AFRONTAMIENT
O

SISTEMAS DE
APOYO

MECANISMOS
DE DEFENSA
FACTORES
VULNERABLES
La historia clínica en Psiquiatría:
Es el documento esencial de la actividad clínica en él se recoge toda la
información obtenida durante la entrevista y las exploraciones clínica y
complementarias y la lógica del pensamiento necesaria para la práctica
de la medicina. 
La historia clínica en Psiquiatría: 
Exploración 
Personalidad

Valoración
Influencia de los
factores sociales
Entorno familiar Referencias
relevantes

Influencia de los
Entorno social
factores  personales
 Datos sobre la situación
laboral, familiar y vida
social en general​

 El  entrevistador
debe obtener Investigar la dinámica
familiar y su capacidad
información: para cuidar del entorno​

Realizar la exploración
clínica

Enfermedad actual y la
biografía del enfermo​
 Conocer al
Formulación Plan de
enfermo como
diagnóstica. tratamiento. 
persona.
Una historia clínica Psiquiátrica consta de los siguientes apartados: 

Filiación

Datos sobre el médico y el dispositivo asistencial

Motivo de consulta

Antecedentes

Exploraciones

Juicio clínico

Evolución

Epicrisis
Filiación
• Nombres y apellidos

• Lugar y fecha de nacimiento

• Identificación

• Edad

• Raza

• Religión

• Ocupación-Ocupación anterior

• Estado civil

• Domicilio

• Tipo de interrogatorio

• Acompañante -Relación
 ¿Qué enfermedad ¿Qué tipo de
padece? persona es?

Motivo de consulta: 
• Identificar las quejas y consecuencias que
le suponen (Signos y deficiencias). ¿Por qué en este
¿Qué factores han
contribuido al
preciso momento? desarrollo de esta
• Es lo primero que se hace en la entrevista. enfermedad?

Evitar los
Entrevista Calidad del
factores
integral entrevistador ¿Qué factores
yaxtrogénicos
incidieron en su
evolución y en su
respuesta
terapéutica?
Motivo de consulta:
• Una entrevista ideal se mueve en tres niveles diferenciados:

El nivel del funcionamiento del

El nivel del enfermo
El nivel orgánico enfermo como individuo en un
contexto social concreto. como persona

Capacidad para sortear las

• La calidad de un buen entrevistador:  dificultades del proceso
1. Obtener la mayor cantidad de información exacta comunicativo
que sea relevante para el diagnóstico y el manejo
del caso. 
2. En el periodo de tiempo más corto.
3. Crear y mantener una buena relación con el
enfermo.
Aspectos que mejoran la comunicación médico-paciente: Factores  yatrogenizante: 

Lugar de la entrevista: Privado, atención y comodidad. Utilizar palabras y gestos traumatizantes

Saludar al paciente Juzgar al paciente

Escucha activa (Comunicación verbal y no verbal) Decirle al paciente que no tiene nada

Empatía, respeto, interés, apoyo Hacer confidencias al paciente

Usar un lenguaje claro y conciso Excederse en la exposición de razonamiento lógico. 

Terminar la entrevista resumiendo lo que se ha dicho, las Dar consejos

expectativas de la entrevista, la información que al
paciente aporta.  Transferir la propia ideología al paciente

Emitir pronósticos destructivos

Utilizar términos excesivamente técnicos

Abusar de la autoridad
Motivo de consulta:
Componentes organicos, psicologicos y sociales de las quejas y sintomas. 
• Preguntas abiertas

Síntomas y quejas
• Naturaleza
• Intensidad
• Localización
• Frecuencia
• Duración

Identificar la reacción del paciente frente al sintoma:

• ¿Cuáles son sus fantasias, miedos,  acerca de los síntomas?

Las relaciones interpersonales e intrapersonales.

Ritmo y modos vitales

Aspectos no verbales
Antecedentes familiares psiquiátricos 
• Confeccionar árbol genealógico 

• Enfermedades medicas en cada miembro de la familia, causas y edades de fallecimientos.

• Preguntar directa y detalladamente sobre conductas suicidas, trastornos psiquiátricos, tratamientos

psicofarmacológicos, entre otros. 
• Valoración sobre el ambiente familiar desde perspectiva del paciente.
Antecedentes personales
• Es importante que el paciente nos aporte  información sobre su historia personal.

Aspectos más destacables serían:

• Embarazo, parto, lactancia, y desarrollo psicomotor.

• Infancia

• Adolescencia 

• Edad adulta

• Personalidad premórbida 

• Adaptación previa
Antecedentes patológicos 

NO PSIQUIATRICOS  PSIQUIATRICOS
Historia de la enfermedad actual

Pretendemos conocer aspectos como:

• Precipitantes
• Síntomas y signos
• Consecuencias y efectos de la
enfermedad
• Tratamientos e ingresos
 Exploraciones
 Exploraciones

 Física Nos proporcionara el estado de las condiciones

orgánicas del paciente...   También es importante que hay
alteraciones que se pueden identificar durante la exploración
física del paciente y que son generadoras de trastornos de la
conducta...

 Mental o Psicopatológico: Supone el examen

de los signos y síntomas psicopatológicos, cuya agrupación
da lugar a síndromes
 Exploraciones
 Exploraciones​

Mental o Psicopatológico​ La exploración requiere seguir una sistémica ordenada , pero flexible de
las siguientes áreas​

• Apariencia, actitud y conducta • Pensamiento​

• Conciencia • Voluntad​
• Orientación • Inteligencia​
• Atención
• Sueño​
• psicomotricidad
• Conducta sexual​
• Lenguaje
• Alimentación
• Afectividad
• Capacidad de juicio e interpretacion​
• Sensopercepción 
 Exploraciones 

 Auxiliares y complementarias  • De laboratorio 

(Hemograma completo, bioquímica, función tiroidea (TSH,T4), análisis de
orina) 

• Neuroimagen: 
las técnicas de neuroimagen son un método para lograr información sobre el
SNC y están adquiriendo una gran importancia en el estudio de las enfermedades
psiquiátricas podemos diferenciar entre:        Neuroimagen Estructural,     
 Neuroimagen Funcional 

• Otras exploraciones complementarias: 

en los pacientes en los que tenemos la sospecha de otra patología orgánica
subyacentes podemos utilizar otras pruebas diagnósticas como: Radiografía de
tórax, Electrocardiografía, examen del líquido cefalorraquídeo, potenciales
evocados, polisomnografía 
Juicio Clínico 
Orientación Diagnóstica y
 Pronostica: 

Estará basado en la información total obtenida y

cobijará tanto al cuadro clínico psiquiátrico como a las
entidades de índole somático detectadas o sospechadas al
practicar el examen físico del paciente.

Todo diagnóstico conlleva un pronóstico basado en las

características del cuadro clínico y demás apartados de la
HC 
 Evolucion y Epicrisis

•registrar la evolucion durante las

sucesivas entrevistas, asi como los
cambios de medicacion, de diagnostico y
de pronostico si lo hubiera

Alta medica
Valoracion general del caso desde su inicio,
pasando por el curso y la evolucion, hasta el
momento del alta, denominado epicrisis