Medic rezident cardiologie

Artenie Georgiana

Coordonator
Prof. Dr. Mitu Florin

GHIDUL ESC AL
TROMBEMBOLIEI
PULMONARE ACUTE
GENERALITĂȚI
Este a treia boală cardiovasculară ca frecvență,
fiind forma cea mai gravă de trombembolism
venos.

Cele mai multe cazuri rămân nediagnosticate

(59% conform ESC), fiind un important factor de
mortalitate și morbiditate la ora actuală.

Riscul crește o dată cu înaintarea în vârstă (peste

40ani) și se dublează cu fiecare decadă de vârstă.
 FACTORII DE RISC
 VALOARE PREDICTIVĂ ÎNALTĂ  BII
 Fractura de membru inferior  Cancer ( metastaze)
 Spitalizare pentru Insuficiență cardiacă sau  Contraceptive orale
fibrilație atrială în ultimele trei luni  AVC cu paralizie
 Proteză de șold/genunchi  Postpartum
 Traumatism major  Tromboză venoasă superficială
 IMA în ultimele trei luni  Trombofilia
 AP patologice de TEV • VALOARE PREDICTIVĂ SCĂZUTĂ
 Leziuni medulare  Repaus la pat peste 3zile
• VALOARE PREDICTIVĂ MODERATĂ  Diabet zaharat
 Artroscopia genunchiului  HTA
 Boli autoimune  Vârsta peste 40ani
 CVC  Chirurgia laparoscopică
 Chimioterapie  Obezitatea
 ICC sau insuficiență respiratorie  Sarcina
 Agenți de stimulare a eritropoietinei  Boala varicoasă
 Substituție hormonală  Imobilizarea prelungită
 Infecții
SUSPICIUNEA CLINICĂ
DISPNEE
DURERE PLEURETICĂ
TUSE
DURERE SUBSTERNALĂ
FEBRĂ
HEMOPTIZIE
SINCOPĂ
SEMNE DE TVP
CRITERII CLINICE PREDICTIVE
SCORUL WELLS PUNCTE DE DECIZIE CLINICĂ
EP SAU TVP ÎN ANTECEDENTE 1.5
AV peste 100/min 1.5
Chirurgie sau imobilizare la pat peste 1.5
4saptămâni
Hemoptizii 1
Cancer 1
Semne clinice de TVP 3
Diagnostic alternativ mai puțin 3
probabil decât EP
PROBABILITATE CLINICĂ
Scorul pe trei nivele
Scăzută 0-1
Intermediară 2-6
Înaltă Peste 7
Scorul pe două nivele
EP improbabilă 0-4
EP probabilă Peste 5
STRATEGIA
Suspiciune de EP cu șoc sau hipotensiune
DE
DIAGNOSTIC
Angiografie CT disponibilă imediat

Nu Da

Ecocardiografie Angiografie CT
Pacient
Semne de stabil
supraîncărcare VD Da
pozitivă negativă
Pacient
Nu instabil

Tratament Alte cauze

Alte teste specific de
Alte cauze de USV
instabilitate ETE instabilitate
ANGIOGRAFIE
hemodinamică PULMONARĂ hemodina-
mică
 SUSPICIUNE DE EP CU ȘOC SAU HIPOTENSIUNE

EVALUAREA CLINICĂ A PROBABILITĂȚII DE EP

PROBABILITATE CLINICĂ
MICĂ/MEDIE SAU EP PROBABILITATE
IMPROBABILĂ CLINICĂ MARE SAU
EP PROBABILĂ

D-dimeri
ANGIOGRAFIE CT

NEGATIV POZITIVI
EP confirmată Fără EP

FĂRĂ INVESTIGAȚII
TRATAMENT TRATAMENT SUPLIMENTARE
 Criterii diagnostice în funcție de probabilitatea clinică la pacienții
stabili hemodinamic
CRITERIU DIAGNOSTIC PROBABILITATE CLINICĂ
Excluderea EP Scăzută intermediară înaltă improbabilă probabilă

D-dimeri
Rezultat negativ la teste de mare sensibilitate + + - + -
Rezultat negativ la teste de sensibilitate moderată + +/- - + -

Angiografia CT-pulmonară + + +/- + +/-

Scintigrafia pulmonară de perfuzie

Normală + + + + +
Non-diagnostică+USV membre inf. - + +/- - + -
Confirmarea EP
Angiografie CT cu cel puțin EP segmentară + + + + +

Scintigrafia ventilație-perfuzie cu + + + + +
probabilitate înaltă

USV cu TVP proximală + + + + +

 EVALUAREA PROGNOSTICULUI: INDICELE DE SEVERITATE AL EP
(PESI)

PARAMETRU PESI ORIGINAL PESI SIMPLIFICAT

VÂRSTA În ani 1pct dacă peste 80ani
SEX MASCULIN 10pct -
CANCER 30pct 1pct
ICC 10pct 1pct
BOLI PULMONARE CRONICE 10pct 1pct
FC PESTE 100BPM 20pct 1pct
TAS SUB 100mmHg 30pct 1pct
FR PESTE 30/min 20pct -
TEMPERATURA SUB 36 gr. C 20pct -
STATUS MENTAL ALTERAT 60pct -
Sa oxiHb ARTERIALE SUB 20pct 1pct
90%
SCORUL PESI – stratificarea riscului de
mortalitate la 30zile
 Versiunea originală 1. Clasa V: peste 125pct risc
foarte înalt
1. Clasa I: sub 65pct risc
foarte redus  Versiunea simplificată
2. Clasa II: 65-85pct risc
redus 1. 0 pct= risc de mortalitate la
3. Clasa III: 86-105pct risc 30zile de 1,09%
moderat 2. 1pct sau peste = risc de
4. Clasa IV: 106-125pct risc 10,9%
înalt
Alți parametrii de evaluare a
mortalității precoce
 Ecocardiografia: doar 25% dintre pacienți prezintă
disfuncție de VD. Modificările care apar sunt
heterogene, dificil de standardizat, dar rămâne una din
examinările cele mai importante în ceea ce privește
stratificarea prognostică.

 Semne ecocardiografice: dilatare VD, creșterea

raportului dintre VD și VS, hipokinezia de perete liber al
VD, creșterea jetului de regurgitare tricuspidiană,
reducerea deplasării sistolice a planului inelului
tricuspidian, șunt dreapta-stânga, trombi la nivelul
cavităților drepte.
Alți parametrii de evaluare a
mortalității precoce
Biomarkerii cardiaci:
Suprasarcina de presiune a VD IMA VD cu artere coronare
permeabile, frecvent în EP
masivă

Crește stresul parietal

Cresc nivelele
plasmatice ale
TROPONINELOR
Cresc nivelele plasmatice de
BNP și NT-proBNP (cu valoare
predictivă la pacienții cu
hipotensiune arterială)
 SUSPICIUNE DE EMBOLIE
PULMONARĂ ACUTĂ

ȘOC SAU HIPOTENSIUNE

ARTERIALĂ

DA
NU

RISC FĂRĂ RISC

ÎNALT(mortalitatea ÎNALT
intraspitalicească sau în
primele 30zile)

 Hipotensiunea este definită ca TA sub 90mmHg sau o reducere a tensiunii cu peste

40mmHg pt 15min, fără a fi determinată de o aritmie nou instalată, sepsis sau
hipovolemie.
 STRATIFICAREA
PROGNOSTICĂ A
PACIENȚILOR
RISC DE DECES PRECOCE PARAMETRII ȘI SCORURI DE RISC
ȘOC/hTA PESI CLS. DISFCȚ. BIOMARKE
III-V VD -RI

RISC ÎNALT + + + +
RISC INTERMEDIAR ÎNALT - + AMBELE +
INTERMEDIAR INTERMEDIAR UNA POZITIVĂ
- +
REDUS SAU AMBELE -
RISC SCĂZUT - - AMBELE
NEGATIVE

RISC INTERMEDIAR REDUS – cuprinde și pacienții cu PESI cls.I-II,

care prezintă disfuncție VD și/sau biomarkeri cardiaci crescuți
 SUSPICIUNE CLINICĂ DE EP

DA ȘOC SAU hTA NU

ANGIOGRAFIE CT
D-dimeri
EP CONFIRMAT RISC
INTERMEDIAR
PESI
REPERFUZIE FUNCȚIE VD/
PRIMARĂ BIOMARKERI

RISC
SCĂZUT
RISC INTERMEDIAR RISC
ÎNALT INTERMEDIAR
SCĂZUT

ANTICOAGULA-
RE ȘI
ANTICOAGULARE +/- EXTERNARE
REPERFUZIE TROMBOLIZĂ SAU ANTICOAGULARE PRECOCE
EMBOLECTOMIE
TRATAMENTUL ANTICOAGULANT
Durata standard al coagulării ar trebui să fie de cel
puțin 3luni.
Se începe cu administrarea intravenoasă a heperinei
nefracționate sau subcutanată a heparinelor cu greutate
moleculară mică sau de fondaparinux, timp de 5-10zile.
Se începe în paralel AVK sau noile anticoagulante orale
(dabigatran sau endoxaban).
Tratamentul cu rivaroxaban sau apixaban ar trebui
inițiat direct sau după 1-2 zile de heparină
nefracționată, în doze crescute 3săptămâni pentru
rivaroxaban și 7zile pentru apixaban.
Durata tratamentului anticoagulant după EP
RECOMANDĂRI CLASA NIVEL

PENTRU PACIENȚII CU EP SECUNDARĂ UNUI FR TRANZITOR, SE I B

RECOMANDĂ TRATAMENT TIMP DE 3LUNI

PENTRU PACIENȚII CU EP FĂRĂ FR (NEPROVOCATĂ), TRATAMENT CU I A

ACO TIMP DE CEL PUȚIN 3LUNI

ACO EXTINSĂ TREBUIE LUATĂ ÎN CONSIDERARE PENTRU PACIENȚII IIa B

CU UN PRIM EPISOD DE EP NEPROVOCATĂ ȘI CU RISC SCĂZUT DE
SÂNGERARE

ACO PE O DURATĂ NEDETERMINATĂ ESTE RECOMANDATĂ LA I B

PACIENȚII CU UN AL DOILEA EPISOD DE EP NEPROVOCATĂ

RIVAROXABAN (20MG/ZI), DABIGATRAN (150MG/ZI SAU 110MG/ZI LA IIa B

PACIENȚII PESTE 80ANI SAU ÎN TRATAMENT CU VERAPAMIL) SAU
APIXABAN (2,5MG DE 2ORI/ZI) ALTERNATIVE LA AVK LA PACIENȚII
FĂRĂ IRC SEVERĂ ȘI SUB TRATAMENT ANTICOAGULANT PRELUNGIT.
REEVALUAREA RAPORTULUI RISC-BENEFICIU LA PACIENȚII CU I C
TRATAMENT ANTICOAGULANT PE DURATĂ NEDETERMINATĂ LA
INTERVALE REGULATE
ASPIRINA POATE FI ADMINISTRATĂ PENTRU PROFILAXIA EP ÎN CAZ IIb B
DE INTOLERAȚĂ SAU DE REFUZ AL ANTICOAGULANTELOR
ÎN CAZ DE NEOPLASM SE POT ADMINISTRA HGMM sc TIMP DE 3-6LUNI IIa B/C
SAU PÂNĂ LA VINDECAREA ACESTUIA.
TRATAMENTUL TROMBOLITIC
 Asigură reperfuzia pulmonară mai rapid.
 HNF ar trebui oprită în timpul administrării de
streptokinază sau urokinază și poate fi continuată în
timpul perfuziei de rtPA.
 La pacienții sub tratament cu HGMM sau Fondaparinux,
în momentul inițierii trombolizei, administrarea de HNF
ar trebui amânată cu 12h de la ultima doză de HGMM
sau cu 24h în caz de fondaparinux.
 Se preferă trecerea de la HGMM la HNF pentru a putea
fi antagonizat efectul în caz de sângerare.
 Nu reprezintă o contraindicație pentru embolectomia
chirurgicală.
TERAPII ADJUVANTE
În caz de contraindicații absolute la
tromboliză se poate recurge la tratamentul
intervențional percutan direcționat pe
cateter.
Dacă există contraindicații absolute
pentru anticoagulare sau există multiple
episoade de EP recurentă confirmată în
ciuda tratamentului anticoagulant adecvat
se indică filtrele venoase.
 RECOMANDĂRI DE TRATAMENT
AL FAZEI ACUTE

RECOMANDĂRI PENTRU TRATAMENTUL FAZEI ACUTE CLASA NIVEL

EP CU ȘOC SAU HIPOTENSIUNE (risc înalt)

Anticoagularea iv cu HNF trebuie inițiată imediat. I C

Terapia trombolitică este recomandată. I B

Embolectomia pulmonară chirurgicală este recomandaată la cei la I C

care tromboliza este contraindicată sau a eșuat.
Tratamentul percutan direcționat pe cateter poate fi o alternativă IIIa C
la embolectomia chirurgicală.
RECOMANDĂRI PENTRU TRATAMENTUL FAZEI ACUTE CLASA NIVEL
EP FĂRĂ ȘOC SAU HIPOTENSIUNE

TERAPIA ANTICOAGULANTĂ- COMBINAREA TRATAMENTULUI PARENTERAL CU AVK

Se recomandă începerea imediată a terapiei anticoagulante injectabile la I C

pacienții cu EP cu risc înalt sau intermediară, în timp ce continuă testele
diagnostice.
HGMM sau Fondaparinux reprezintă forma recomandată pentru majoritatea I A
pacienților.
În paralel cu anticoagularea injectabilă, trebuie începută administrarea de AVK I B
cu INR între 2-3.
NOILE ANTICOAGULANTE ORALE

Rivaroxaban (15mg de 2ori/zi timp de 3săptămâni, urmat de 20mg/zi) poate fi I B

o alternativă la combinația anticoagulare injectabilă și AVK.
Apixaban (10mg de 2ori/zi timp de 7zile, apoi 5mg de 2ori/zi) poate I B
fi o alternativă la combinația AVK și heparină.
Dabigatran alternativă la AVK, după tratamentul cu anticoagulante I B
injectabile.
Noile anticoagulante nu sunt recomandate la pacienții cu Insuficiență III A
renală severă.

Ghidul AHA recomandă și tratamentul cu endoxaban.

RECOMANDĂRI PENTRU TRATAMENTUL FAZEI ACUTE
TERAPIA TROMBOLITICĂ
Tromboliza sistemică de rutină nu este recomandată la pacienții fără șoc III B
sau hipotensiune.
Monitorizare atentă la cei cu EP cu risc intermediar înalt pentru detecția I B
precoce a decompensării hemodinamice și inițierea imediată a terapiei de
reperfuzie.
Tromboliza ar trebui considerată la cei cu EP cu risc intermediar înalt și IIa B
decompensare hemodinamică.
Se recomandă embolectomia pulmonară chirurgicală la pacienții cu EP IIb C
risc intermediar înalt la care se estimează risc crescut de sângerare sub
terapia trombolitică.
Tratamentul percutan direcționat pe cateter trebuie considerat la pacienții IIb B
cu EP cu risc intermediar înalt la care se estimează risc crescut de
sângerare sub terapia trombolitică.
EXTERNARE ȘI TRATAMENT AMBULATORIU
Pacienții cu EP cu risc scăzut și la care se poate asigura îngrijirea și IIa B
terapia anticoagulantă la domiciliu.

Ghidul AHA recomandă inițierea terapiei trombolitice și în caz de

bradicardie persistentă și cu semne de șoc.
VĂ MULȚUMESC!