PREZENTARE

Florea Ioana
Iben Barri Tawfeek

An IV, Seria B, Grupa 21

1. Date personale
 Pacienta S.O.
 Varsta de 70 de ani
 Domiciliul in Botosani
 Se interneaza pe data de 14.11.2014

2. Motivele internarii
• Tulburari de tranzit
• Rectoragii
3. Antecedente personale patologice
 1 .  Istoric personal de neoplasm mamar drept operat (2013- OP
MADDEN )
 2.  Convalescenta dupa chimioterapie neoadjuvanta (2013)
 3 .  Convalescenta dupa radioterapie 
 4.  Chist cortical renal stang 
 5 .  Fibroza pulmonara
 6.  Hemangiom corp vestebral T2
 7 .  Discartroza vestebrala, hernie de disc toracala
 8.  Obezitate, nespecificata 
 9 .  Absenta chirurgicala a colecistului  
 10.  Pahipleurita costala posterioara bilaterala 
4. Investigatii pe durata internarii
 Paraclinice (hematologice si biochimice)- nu evidentiaza modificari
patologice (CEA=3.15, CA19.9<0.6)
 RX TORACE- fara leziuni evolutive pleuro-pulmonare
 EDI- LA25 CM DE M.A. FORMATIUNE TUMORALA
VEGETANTA IN VIROLA CE OBSTRUEAZA PARTIAL
LUMENUL
 BIOPSIE : ADENOCARCINOM TUBULAR, MODERAT
DIFERENTIAT
 STADIALIZAT CT (CT ABD PELVIN- INGROSARE FOCALA A
PERETELUI COLONULUI SIGMOID DISTAL, FARA EXTENSIE
EXTRAPARIETALA EVIDENTA SAU ADENOPATIE LOCO-
REGIONALA)
5. Tratamentul chirurgical de specialitate

 Dupa pregatire preoperatorie corespunzatoare se

intervine chirurgical si intraoperator se evidentiaza
palpator o formatiune tumorala la nivelul jonctiunii
recto-sigmoidiene, mobila, fara extensie la seroasa,
fara determinari secundare hepatice sau peritoneale.
 Se realizeaza REZECTIE ANTERIOARA DE
RECT, COLO-RECTOANASTOMOZA T-T
MANUALA. Se monteaza 1 tub pentru drenaj
peritoneal si 1 tub pentru drenaj aspirativ subcutanat.
Diagnosticul anatomo-patologic al piesei de exereza

- MACROSCOPIE: Fragment recto-sigmoid de 10 cm

(nemarcat) ce prezinta la 2,5 cm fata de unul din capetele de
rezectie o formatiune tumorala ulcero-vegetanta de 1,7/1,5/0,5
cm. Seroasa corespunzatoare neteda, lucioasa.
- MICROSCOPIE: Adenocarcinom de colon tubular, moderat
diferentiat, ulcerat, infiltrativ, cu interesarea partiala a muscularei
proprii, fara penetrare in tesutul adipos pericolic. Se mai remarca
moderata stroma desmoplazica cu moderat infiltrat inflamator
limfocitar si invazie vasculara intr-o vena extraparietala.
4 din 14 limfonoduli cu metastaza de adenocarcinom. Limitele
longitudinale de excizie nu prezinta infiltratie tumorala.
pT3 N2a L1V1Pn0 G2 Cod OMS: 8140/3
 6. Evolutia
 EVOLUTIA POSTOPERATORIE ESTE FAVORABILA CU
RELUAREA ALIMENTATIEI ORALE SI A TRANZITULUI
INTESTINAL FIZIOLOGIC. PACIENTA SE EXTERNEAZA
VINDECAT CHIRURGICAL CU RECOMANDARILE:
 - EVITA EFORTURILE FIZICE INTENSE 3 LUNI
- REGIM IGIENO-DIETETIC CONFORM INDICATIILOR
- REVINE PENTRU SUPRIMAREA FIRELOR DE SUTURA CONFORM
PROGRAMARII- LA 2 SAPTAMANI POSTOPERATOR
- REVINE DUPA REZULTATUL EXAMENULUI ANATOMOPATOLOGIC PE BAZA
CARUIA SE VA STABILI CONDUITA TERAPEUTICA ULTERIOARA
- TRATAMENTUL SI SUPRAVEGHEREA PATOLOGIEI ASOCIATE- CONSULT
CARDIOLOGIC PENTRU ECHILIBRAREA FUNCTIEI CARDIACE
- REVINE LA CONTROL IN CLINICA LA 3 LUNI DE ZILE POSTOPERATOR CU
BILET DE TRIMITERE DE LA MEDICUL DE FAMILIE SI REZULTATUL LA
ANALIZELE: ECOGRAFIE ABDOMINO-PELVINA, ANTIGEN CARCINO-
EMBRIONAR SI MARKER CA19.9
 REINTERNARE

Pe data de 9.03.2015 pacienta S.O. revine la

compartimentul de gastro-enterologie unde, in
urma unei eso-gastro-duodenoscopii, la nivelul
ampulei Vater, i se deceleaza o formatiune tumorala
pentru care necesita reinternare si investigatii
suplimentare.
Antecedente personale patologice
 1 .  Istoric personal de tumora maligna a sanului 
 2.  Convalescenta dupa chimioterapie 
 3 .  Convalescenta dupa radioterapie 
 4.  Chistul rinichiului, dobandit 
 5 .  Alte boli pulmonare interstitiale cu fibroza 
 6.  Hemangiom, localizare nespecificata 
 7 .  Discita, nespecificata, localizare nespecificata 
 8.  Obezitate, nespecificata 
 9 .  Absenta dobandita a altor parti ale aparatului digestiv (colecistectomie) 
 10.  Afectiune pleurala, nespecificata
 11. Fibrilatia atriala si flutter 
 12. Deficit in lipoproteine 
 13. Aderente pelvi-peritoneale postprocedurale 
Investigatii suplimentare
 Paraclinice (hematologice si biochimice)
1) CEA = 4.43 ng/mL; 2) CA19-9 = 0.893 U/mL
3) sindrom de citoliza hepatica si colestaza
ALT = 373,46 U/L;
AST = 171.93 U/L;
ALP = 607.38 U/L;
BIL-T = 0.97mg/dL;
BIL-D = 0.68 mG/dL
 Ex. radiologic torace ansamblu
Cord cu arcul inferior stang alungit. Buton aortic cu calcificari.
Discreta accentuare a desenului interstitial pulmonar bilateral.
Sinusuri costo-frenice laterale libere.
 ENDOSCOPIE DIGESTIVA SUPERIOARA - BULB CU
COMPRESIUNE EXTRINSECA, SFERICA; LA NIVELUL
AMPULEI - FORMATIUNE VEGETANTA, INTINSA,
SANGERANDA
 BIOPSIE : DENOCARCINOM TUBULAR, MODERAT
DIFERENTIAT, DE TIP INTESTINAL
 IRM ABDOMEN: (2.03.2015) - OBSTACOL MECANIC PE
TOPOGRAFIA AMPULEI VATER, CU SEMNAL DIFERIT DE
CEL AL UNUI CALCUL (OBS. AMPULOM/SCLEROZA)
Tratamentul chirurgical de specialitate

 Dupa pregatirea preoperatorie, se intervine

chirurgical. Intraoperator se evidentiaza coledoc
dilatat aprox 2 cm, tumora la nivelul d2 – ampulom
vaterian.
 Se practica DUODENOPANCREATECTOMIE
CEFALICA CU PREZERVARE DE PILOR TIP
TRAVERSO LONGMIRE, ANASTOMOZA
PANCREATICO-GASTRICA PE TUB TUTORE.
Se realizeaza si jejunostomie de alimentatie tip
Vitzel. Pentru drenaj se monteaza 3 tuburi.
 Diagnosticul anatomo-patologic al piesei de exereza

- MACROSCOPIE: (Piesa de rezectie - duodenopancreatectomie cefalica: fragment

duoden+jejun de 12,5 cm, fragment pancreas de 7,5/4/3,5 cm, fragment coledoc de 2,5 cm.) La
nivelul duodenului, periampular, cu minima invazie in pancreas, se observa o formatiune tumorala
de 3,5/2,5 cm, albicioasa, de consistenta crescuta. Ampula lui Vater este impermeabila.
Fragmentul pancreatic prezinta masiva incarcare adipoasa.
- MICROSCOPIE:
- Limfonodul fara metastaza.
- Fragmentele duodeno-pancreatice prelevate de la nivelul papilei duodenale prezinta
aspecte de adenocarcinom tubular, moderat diferentiat, de tip intestinal ce se extinde la nivelul
mucoasei duodenale adiacente si infiltreaza musculara proprie duodenala in totalitate cu penetrare
in tesutul pancreatic adiacent, fara interesarea coledocului sau ductului pancreatic principal. Se
remarca invazie vasculara. Pancreasul prezinta pancreatita cronica cu atrofia unor lobuli
pancreatici, fibroza si redus infiltrat inflamator limfocitar, cu infiltratie adipoasa difuza. Se mai
constata multiple focare de PanIN I A si B.
Limitele longitudinale de excizie sunt libere.
1 din 24 limfonoduli prezinta metastaza.
Diagnostic AP: Adenocarcinom moderat diferentiat de tip intestinal
ampular.
   pT3 N1 G2   Cod OMS: 8140/3
 Evolutie

POSTOPERATOR, EVOLUTIE LENT FAVORABILA,

CU MENTINEREA UNUI DRENAJ CU TENTA USOR
BILIARA, CE DIMINUA PROGRESIV PANA LA
DISPARITIE.
SE EXTERNEAZA VINDECATA CHIRURGICAL,
AFEBRILA, STARE GENERALA BUNA, STABILA
HEMODINAMIC, PLAGA OPERATORIE IN CURS
DE VINDECARE, TOLERANTA ALIMENTARA
PREZENTA, TRANZIT INTESTINAL RELUAT.
 Recomandari

- REGIM IGIENO-DIETETIC CONFORM INDICATIILOR;

- EVITA EFORTUL FIZIC INTENS, MINIM 3 LUNI POSTOPERATOR (UTILIZAREA
UNUI MIJLOC DE CONTENTIE ABDOMINALA - BRAU)
- REVINE PENTRU SUPRIMAREA FIRELOR DE SUTURA CONFORM
PROGRAMARII;
- REVINE DUPA REZULTATUL LA EXAMENUL ANATOMO-PATOLOGIC CU CARE
SE ADRESA CABINETULUI ONCOLOGIC TERITORIAL, IN VEDEREA STABILIRII
CONDUITEI TERAPEUTICE ULTERIOARE;
- TRATAMENTUL AFECTIUNILOR ASOCIATE (REEVALUARE CARDIOLOGICA
LA 3 LUNI)
- REVINE LA CONTROL, IN CLINICA, LA 3 LUNI POSTOPERATOR, CU BILET DE
TRIMITERE DE LA MEDICUL DE FAMILIE SI REZULTATUL LA EXPLORARILE :
ECOGRAFIE ABDOMINO-PELVINA, ANTIGEN CARCINO-EMBRIOANR, CA19-9
- TRATAMENT CU : 1) CORDARONE 200 MG/ZI; 2) PRADAXA 2TB/ZI; 3) OMEZ
1TB/ZI; 4) MEZIM 1TB/ZI INAINTEA MESEI PRINCIPALE.