Catrinel Iliescu

Clinica Neurologie Pediatrică

Sp Pr Dr Al Obregia
Bucureşti
DE CE O DISCUŢIE DESPRE CEFALEE?

Cefaleea reprezintă un motiv frecvent de consultaţie

neurologică şi pediatrică în general

Când se repetă ea poate afecta QoL (calitatea vieţii)

– dependent şi de etiologie
 CE DOARE ?
Structuri sensibile la durere intracraniene

 Arterele cerebrale şi durale

 Sinusurile venoase intracerebrale şi vv tributare
 Nervii cranieni (II, III, V, IX, X)
 Dura mater de la baza craniului

Structuri sensibile la durere extracraniene

 Arterele extracraniene
 Rădăcinile cervicale
 Structurile delicate ale ochilor, urechilor, cavităţilor nazale,
sinusurilor
 Pielea, ţesutul subcutanat, muşchii, periostul cranian
 DE CE DOARE ?
Vasodilataţia

Inflamaţia

Tracţiunea

Contracţia musculară prelungită

Structurile supratentoriale durere resimţită în cele 2/3

anterioare ale craniului (NC V)

Structurile infratentoriale durere resimţită la nivel

cervical şi occipital (rr cervicale superioare)
 CE NU DOARE ?

Parechimul cerebral

Ependimul şi plexurile coroide

Cea mai mare parte a leptomeningelui de la nivelul

convexităţii cerebrale
 CLASIFICARE

Criteriul etiologic

Criteriul temporal
CRITERIUL ETIOLOGIC

CEFALEE PRIMARĂ CEFALEE SECUNDARĂ

Migrena Infecţiile SNC

Cefalee paroxistică unilaterală Hemoragiile intracraniene

Cefaleea în ciorchine HIC – variate etiologii

Cefaleea de tip tensional

CRITERIUL TEMPORAL

CEFALEE ACUTĂ

CEFALEE ACUTĂ RECURENTĂ

CEFALEE CRONICĂ NEPROGRESIVĂ

CEFALEE CRONICĂ PROGRESIVĂ

CEFALEE MIXTĂ
ABORDAREA COPILULUI CU CEFALEE

ISTORICUL

EXAMINAREA CLINICĂ

EVALUĂRILE COMPLEMENTARE

DIAGNOSTIC

TRATAMENT
ABORDAREA COPILULUI CU CEFALEE –
ISTORICUL
 Cheia unui diagnostic corect

 Întrebări pentru copil + părinte

 Debutul (abrupt, lent sau mai rapid progresiv..)

 Localizarea
 Tipul
 Intensitatea
 Durata
 Frecvenţa
 Factorii care ameliorează
 Factorii precipitanţi / agravanţi
 Semne asociate (vegetative, neurologice, altele ...)
 ISTORICUL FAMILIAL
ABORDAREA COPILULUI CU CEFALEE –
EXAMENUL CLINIC
 Foarte important

 Starea generală, febră da/nu, semne meningeale !

 TA!

 Palparea sinusurilor feţei

 Neurologic
 Starea de conştienţă, funcţiile cerebrale cpxe
 NC – edemul papilar
 Mersul, mişcările fine / Coordonarea
 Reflexele (ROT, r patologice)
 Testarea senzitivă
ABORDAREA COPILULUI CU CEFALEE –
EVALUĂRILE COMPLEMENTARE
Întotdeauna ghidate de istoric şi ex clinic!

Imagistica

EEG

PL – inclusiv cu testarea presiunii LCR

HLG, biochimie

Alte evaluări – oftalmologie, ORL, psihiatrie...

 ATENŢIONĂRI
 “Thunder-clap headache” (cefalee extrem de severă, debut brusc)

 Cefalee cu următoarele particularităţi:

 cu examen neurologic anormal (inclusiv FO)
 cu febră şi semne meningeale!
 fără febră, cu semne meningeale
 cu crize nou debutate

 Istoric scurt de cefalee

 Cefalee lateralizată persistentă

 Evoluţie progresivă a cefaleei

 Cefalee occipitală la un copil <10a

 Cefalee care trezeşte copilul noaptea din somn

 Creştere anormală a perimetrului cranian

 Vârstă mică
 Scăderea performanţelor şcolare, modificări ale comportamentului
CLASIFICARE - CRITERIUL TEMPORAL

CEFALEE ACUTĂ

CEFALEE ACUTĂ RECURENTĂ

CEFALEE CRONICĂ NEPROGRESIVĂ

CEFALEE CRONICĂ PROGRESIVĂ

CEFALEE MIXTĂ
 CEFALEE ACUTĂ = debut recent al
cefaleei, fără istoric anterior durere
POSIBILITĂŢI ETIOLOGICE

 Boală febrilă

 Infecţii ale SNC

 Traumatism cranian

 Hemoragie intracraniană

 Cefalee post-puncţională

 Cefalee de efort

 Cefalee după o primă criză epileptică

 Primul atac de migrenă

 Localizată
CLASIFICARE - CRITERIUL TEMPORAL

CEFALEE ACUTĂ

CEFALEE ACUTĂ RECURENTĂ

CEFALEE CRONICĂ NEPROGRESIVĂ

CEFALEE CRONICĂ PROGRESIVĂ

CEFALEE MIXTĂ
 CEFALEE ACUTĂ RECURENTĂ= atacuri
repetate de cefalee, fără semne/simptome
între atacuri
 Migrena – cea mai frecventă cauză de cefalee acută recurentă

 Condiţie ereditară

 Cefalee recurentă

 Frecvent unilaterală şi pulsatilă

 Asociată cu semne vegetative

 Uneori cu semne neurologice

 La copil în mod tipic ameliorată de somn

 CLASIFICAREA MIGRENEI

Migrena fără aură (migrena comună)

Migrena cu aură (migrena clasică)

Variantele de migrenă
 EPIDEMIOLOGIA MIGRENEI

Migrena este una dintre condiţiile neurologice cele mai

frecvente

Aproximativ 7% dintre copiii 5-15 ani au migrenă

Cei mai mulţi adulţi cu migrenă vor avea primul atac

migrenos < v de 20 ani (20% înainte de 5 ani!)

Istoricul familial este + in aproximativ 60-80% din cazuri

 PATOGENIA MIGRENEI

Mecanisme propuse:

 Neurovascular

 Vascular

 Neuronal

 Neurotransmiţători

 Canalopatie

 Disfuncţie mitocondrială
 MIGRENA FĂRĂ AURĂ LA COPIL
(60-85% din cazuri)
5 sau mai multe atacuri de cefalee

Durată de 1-48 h
 Cefaleea (cel puţin 2 din caracteristicile următoare):
 Localizare bilateral ă (frontal sau temporal)/ unilaterală

 Caracter pulsatil

 Intensitate moderată sau severă

 Agravată de activitatea fizică de rutină

Fenomene vegetative asociate (cel puţin 1 din următoarele):

 Greaţă sau vărsături

 Hiperestezie (fotofobie, fonofobie)

 MIGRENA CU AURĂ
(15% din cazuri)
Cel puţin 2 atacuri care îndeplinesc următoarele criterii:

Aura - cel puţin 3 din caracteristicile următoare:

 Unul sau mai multe simptome neurologice complet reversibile (= aură),

legate de o disfuncţie focală corticală sau a trunchiului cerebral

 Cel puţin o aură se dezvoltă progresiv, > 4 min sau >=2 simptome apar în

succesiune
 Nici o aură nu durează > 60 min

 Cefaleea urmează la cel mult 60 minute după aură

Cefaleea şi fenomenele vegetative vor avea caracteristicile

descrise anterior
 VARIANTELE DE MIGRENĂ -
- copii mici, evenimente episodice,
fără cefalee

Vertijul paroxistic benign

Migrena abdominală

Vărsăturile ciclice
CLASIFICARE - CRITERIUL TEMPORAL

CEFALEE ACUTĂ

CEFALEE ACUTĂ RECURENTĂ

CEFALEE CRONICĂ NEPROGRESIVĂ

CEFALEE CRONICĂ PROGRESIVĂ

CEFALEE MIXTĂ
CEFALEEA CRONICĂ NEPROGRESIVĂ=
cefalee de tip tensional
 Cefalee persistentă, fără simptome vegetative asociate, fără

semne neurologice
 Intensitate redusă, difuză, nu interacţionează cu activităţile de

rutină
 Cel mai frecvent legată de factori psihologici (“tensiune”)

 Cu excepţia evaluărilor psihologice,

restul investigaţiilor

nu sunt necesare

(există unele excepţii)

CLASIFICARE - CRITERIUL TEMPORAL

CEFALEE ACUTĂ

CEFALEE ACUTĂ RECURENTĂ

CEFALEE CRONICĂ NEPROGRESIVĂ

CEFALEE CRONICĂ PROGRESIVĂ

CEFALEE MIXTĂ
 CEFALEEA CRONICĂ PROGRESIVĂ
ATENŢIE! – de obicei simptomatică

Cefalee iniţial episodică, în scurt timp devine

persistentă şi progresivă
Poate trezi copilul din somn (spre dimineaţă) / este severă

imediat după trezire

Asociază frecvent vărsături, care pot ameliora cefaleea

Agravată de tuse, strănut, întindere ( PIC)

Mecanime: tracţiune, infiltrare

Ex clinic: de obicei (?) anormal dacă este riguros efectuat

(inclusiv FO pentru edem papilar); laterocolis; PC

CLASIFICARE - CRITERIUL TEMPORAL

CEFALEE ACUTĂ

CEFALEE ACUTĂ RECURENTĂ

CEFALEE CRONICĂ NEPROGRESIVĂ

CEFALEE CRONICĂ PROGRESIVĂ

CEFALEE MIXTĂ
 CEFALEEA MIXTĂ

Cel mai frecvent un model de cefalee episodică

transformată într-o cefalee cronică nepogresivă

Factorii psihologici pot contribui

Abuzul de analgezice

Migrena transformată (migrenă cronică)

 TRATAMENT
Simptomatic – analgezice (Ibuprofen, acetaminofen)

Etiopatogenic:
 ATB dc este meningită bacteriană, abces cerebral (NCh)

 Antivirale dacă este encefalită virală (herpetică)

 Lichide, sare, cofeină dacă este postpuncţională

 Nch dacă este hematom extradural / subdural acut (TCC)

 Nch dacă este PEIC / hidrocefalie

 Tratamente specifice antimigrenoase

 Antidepresive uneori – în cefaleea de tip tensional

 TRATAMENTUL MIGRENEI

Tratamentul acut:
 Analgezice doze suficiente

 Antiemetice

 Triptani

 Derivaţii de ergot

Tratamentul cronic – atacuri frecvente sau complicate

 Propranolol

 Acid valproic, topiramat termen lung (luni)

 Amitriptilină, ciproheptadină
 TRATAMENTUL MIGRENEI

Măsuri generale:

 Evitarea abuzului de analgezice

 Somn ordonat (nici prea mult, nici prea puţin)

 Mese regulate, micul dejun fiind foarte important pentru copii

 În cursul episodului cefalalgic

 Evitarea stimulilor excesivi

 Încurajarea somnului – cel mai bun tratament al migrenei copilului
 CONCLUZII
 Cefaleea este un simptom frecvent în copilărie

 Cefaleea episodică este frecvent migrenă

 Cefaleea simptomatică a copilului are caracteristici ale istoricului

care trebuie recunoscute, şi de obicei un examen neurologic

anormal (există însă excepţii!)

 Tratamentul şi prognosticul depind de etiologie şi de mecanismul

de producere (dgn precis) – istoricul şi examenul neurologic fiind

cele mai importante etape necesare unui diagnostic corect