METODE, TEHNICI ȘI

INSTRUMENTE ÎN
CERCETAREA CLINICĂ

prof. as. med. Ruxandra Radu

Probabilities can make nonstatisticians nervous. But this
approach really just boils down to knowing your patient, gathering
a little data and establishing an opinion of the likelihood of a given
outcome.

Probabilităţi îi pot enerva pe non-statiticieni. Dar această abordare

doar se reduce la cunoașterea pacientul, colectarea unor date şi
stabilirea unui păreri asupra unui anumit rezultat.

(Donald R. Woolever, The art and science of clinical decision making,

Family Practice Management, 2009)
Arta deciziei clinice
1. Determina probabilitatea
 care sunt sansele ca pacientul sa aiba boala?
2. Colecteaza datele pentru evaluarea ulterioara
 Istoric, examen clinic
3. Acutalizeaza posibilitatea – inclusiv probabilitatea pre-
test
 Apoi colecteaza si interpreteaza cu atentie datele
4. Considera o interventie daca pacientul se include in
criterii
 daca o face, tine cont de contextul pacientului
 daca nu ai suficiente informatii ia in consideratie si alte optiuni
 Date noi
 Rabdare
Donald R. Woolever, The art and science of clinical decision making, Family Practice Management, 2009
Adresabilitate
Cercetarea stiintifica implica o populatie heterogena:
 „producatorul”
 Cercetatorul
 Designerul studiului

 „consumatorul”
 Teoreticianul
 Practicianul

 „publicul”
 Pacientul
Cercetarea bibliografica
 Faza pregatitoare
 Literatura de referinta
 Tratate
 Reviste de anvergura
 Precizarea obiectului studiului
 Definirea obiectivelor
 Definirea ipotezei de lucru
 Elaborarea planului de studiu
 Factorii ce vor fi studiati
 Modul de studiu al acestor factori (selectia)
 Prezentarea rezultatelor
 Noua evaluare a literaturii
 Includerea la discutii a datelor relevante pentru sbiectul
cercetat
Variabile
 Variabila = orice calitate, caracteristica,
element constitutiv al unei persoane sau al
unui lucru care poate fi masurat
 Prin definitie, supusa schimbarilor
 Redus la baza, orice act medical este un
studiu al relatiei intre variabile
Scale utilizate pentru variabile
- nominale -
 Simboluri care definesc fiecare masuratoare ce
nu pot fi ordonate unul peste altul
 Fiecare masuratoare trebuie sa intre intr-o singura
categorie
 In cadrul unei categorii membrii sunt considerati
echivalenti
 Exemple
 Grupa sanguina
 Culoarea ochilor, sex, rasa
Scale utilizate pentru variabile
- ordinale -
 Incadreaza fiecare masuratoare la un numar limitat
de categorii care sunt ordonate in functie de grad
 Diferentele dintre categorii nu sunt neaparat egale sau
masurabile
 Diferenta intre categoria 1 si 2 nu e neaparat egala cu cea dintre
3 si 4
 Exemple
 Starea pacientului – vindecat, ameliorat, stationar, agravat
(agravat e “mai bolnav” ca stationar, dar nu se stie cu cit)
 Stadiile in cancer
Scale utilizate pentru variabile
- intervale -
 Incadreaza fiecare masuratoare la un numar
nelimitat de categorii distantate in mod egal
 Nu are un real punct 0 (0 nu inseamna o adevaata
absenta a variabilei masurate)
 Se poate sti exact cu cit este mai mare sau mai
mica fiecare categorie
 Exemple
 Temperatura (0oC este temperatura la care
ingheata apa, dar nu inseamna absenta
temperaturii)
Scale utilizate pentru variabile
- proportie -
 Pe o scala continua, masuratoarea incepe la
un 0 real si are intervale egale
 Exemple
 Inaltime
 Temperatura in grade Kelvin
 Timp
Tipuri de variabile
 Legea de baza a biologiei este variabilitatea
 Multitudinea observatiilor poate trasa liniile generale
care trebuie incluse in intervalul de confidenta
 Indice de dispersie a unor variabile sub forma unui
interval
 in care variabila poate fi situata cu un risc cunoscut
 Interval de confidenta 95% - risc de 5%
 Variabilele trebuie definite de la inceputul studiului
Tipuri de variabile
Variabile calitative
 Nemasurabile
 Finite
 Calculul mediei nu are sens
 Nominale (categoriale)
 Categorii ce nu pot fi ordonate
 culoarea ochilor
 Ordinale (de rang)
 Ordonate dupa anumite un criteriu dar fara unitati de masura
 Starea dupa tratament (vindecat, ameliorat, stationar, inrautatit)
 Dihotomiale
 Da/nu
 Prezenta sau nu a unui factor de risc
Tipuri de variabile
 Variabile cantitative (pot fi masurate)
 Continue
 Pot lua o infinitate de valori
 Media are intotdeauna o semnificatie
 Glicemia
 Discontinue (discrete)
 Numere intregi
 Media nu are intotdeauna semnificatie
 Scor Apgar
 Este posibila transformare variabilelor cantitative in
calitative (varsta in grupe de varsta)
 Dar se pierd informatii
Baza variatiilor
 Fluctuatiile intre diverse
masuratori
 reflecta efectele
combinate ale mai
multor fenomene
 Interpretarea depinde de Variatii
capacitatea clinicianului biologice sau de
masurare
de a recunoaste
 sursa variatiei
 importanta sa pentru
diagnostic si tratament
Baza variatiilor
 Variatii biologice adevarate
 Determinate de o serie de factori necunoscuti care duc la mici variatii
intimplatoare
 Variatiile intimplatoare pot fi pozitive sau negative
 Exemplu – TA la acelasi pacient in conditii teoretic identice
 Variatii asociate masurarii in conditii diferite
 Variatii determinate de masurarea in conditii diferite
 Vriatii sistematice (nu intimplatoare)
 Ex – TA in momente diferite ale zilei sau conditii diferite (orto/clinistatism)
 Variatii ale sistemului de masurare
 Atribuite metodei de masurare
 Intimplatoare - legea hazardului
 Sistematica – eroare a sistemulkui de masurare (constant valoare mai mare sau
mai mica)
 Ex – pentru un acelasi esantion de urina masurarea repetata a pH cu aceelasi
aparat de catre acelasi chimist in conditii teoretic ideale nu va da valori identice
Variatii intra-pacient
 Pot rezulta din cauza
 variatiilor reale, intimplatoare ale unui parametru
 unor modificari patologice ale statusului
pacientului
 Medicul trebuie sa identifice cauza deoarece
interventia trebuie sa apara numai cind
aceasta e patologica
Variatii inter-pacient
 Atribuabile
 diferentelor inerente intre pacienti
 conditiilor diferite de masurare
 erorilor de masuratoare
 unei conditii patologice
 Medicul e interesat de aceste diferente deoarece
majoritatea intrebarilor legate de un pacient pornesc de la
informatiile obtinute de la un grup de subiecti cu probleme
similare
 Scade mai tare TAd la pacienti care primesc medicamentul A
fata de B?
 Cit de modificati sunt d-dimerii la dl Lazarescu fata de paceinti
care nu au trombembolism?
De ce e necesara biostatistică?

 Prin efectuarea unui test,

clinicianul se straduieste sa
clasifice starea reala dar
necunoscuta a unui subiect de
observatie
 cu ajutorul unui instrument
imperfect
DISTINGEREA NORMALULUI DE ANORMAL
strategia diagnostica
Informatia clinica primita
 Examen clinic
 Anamneza
 Imagistica
 Proceduri
 Examene de laborator

 Un test diagnostic se bazeaza pe

presupunerea ca indivizii bolnavi si
sanatosi pot fi diferentiati cu
 acuratete
 reproductibilitate
TIPURI DE DATE
 CALITATIVE – Anamneza (descriptive)
 NUMERICE – Investigatii laborator
 GRAFICE – Biosemnale (ECG, EEG…)
 SUNETE - Fonocardiograma
 IMAGINI STATICE - Radiografii, RMN
 IMAGINI DINAMICE – film
Tipuri de cunostinte

a) Explicite
 Formalizabile
 Se pot transmite usor
b) Tacite (skill)
 Experienta proprie
 Greu de transmis
 Training
Relatia
“cunostinte” – “diagnostic/tratament”
INFERENTA = Operaţie logică de
trecere de la un enunţ la altul si în
care
ultimul enunţ este dedus din primul.

 INFERENTA LOGICA
 Medicina ‘clasica’ (rationamentul medical)

 INFERENTA STATISTICA
 Medicina bazata pe dovezi
Medicina clasica
 medicina „clasică”, deductivă
 Opinion-Based Medicine – OBM
 bazată pe
 bagajul de cunoştinţe acumulat din studiile şi
experienţa personlă
 tradiţionala ars medicae (arta medicală)
 intuiţia personală a clinicianului.
Medicina bazata pe dovezi (MBD)
 susţine că medicina trebuie să se concentreze pe
 obiectivitate,
 dovezi,
 meta-analiză,
 folosirea metodică, algoritmică,
 a totalităţii ramurilor medicinii
 epidemiologie, genetică, bio-statistică, informatică medicală,
medicină explorativă şi de laborator promptă, precisă şi de
calitate
 considerând raportul cost – eficienţă
 sub un control de calitate riguros şi permanent,
 medicul consultat fiind factorul frontal al unui larg
grup de specialişti, cu care se găseşte în interreacţie
Practica medicinii bazate pe dovezi
 Identificarea problemei
 sau a zonei de dubiu, de lipsă de
certitudine
 De pus numai întrebări relevante,
concentrate pe subiect, coerente, într-
un limbaj clar şi pe înţeles,
 la care pacientul poate să
răspundă
 De selectat resursele cele mai
potrivite de cercetare
 E.g. de evitat pescuitul
(“fishing”)
 comandarea unei infinităţi
de examene de laborator în
speranţa că va apare un
rezultat pozitiv
 De cercetat şi identificat fondul
de evidenţă
 dovezile, faptele
 Aprecierea
 importanţei clinice a faptelor, a
evidenţei
 aplicabilităţii clinice a evidenţei
 De acţionat şi de aplicat evidenţa
 De apreciat avantajele efortului
depus
 De adunat, de conspectat şi de
notat activitatea
 pentru a o folosi în viitor
Obiectul metodologiei cercetarii
stiintifice medicale
 “Productia cunostintelor [explicite]” =
cercetare
 Metode de cercetare
 Observationale
 anchete

 trialuri clinice

 Experimentale
 studii de laborator - specifice

 Teoretice – modelare/simulare
CICLUL ACTIVITĂȚII
MEDICALE

tratament diagnostic

date
Pacient Medic

cunostinte
Etapele activitatii de cercetare
 Stabilirea obiectivelor
 Documentare
 Organizarea cercetarii
 Studii clinice
 Studii de laborator
 Cercetarea teoretica, formalizarea cunostintelor
 Prelucrarea datelor
 Prezentarea rezultatelor
Puncte de vedere
al pacientului
ameliorarea starii de sanatate

calitatea cea mai importanta a

unui test diagnostic
eficacitatea (in sensul utilitatii)
 precizia (gradul de exactitate)
 diagnosticare gresita(fals pozitiv)
 nediagnosticarea(fals negativ)
caracterul inofensiv
Puncte de vedere
al medicului
cel putin aceleasi motive ca si pacientul
pentru ca un test sa fie eficace si inofensiv
Interpretarea testului - confirmare si
modificarea atitudinii terapeutice
test pozitiv conduce la aplicarea unui tratament
 pozitivitatea
testului creste probabilitatea ca boala sa
existe – valoare predictiva pozitiva
testnegativ impiedica medicul sa trateze o
afectiune potential severa – valoare predictiva
negativa
Puncte de vedere
al medicului
Daca un test nou poate sa inlocuiasca
unul mai vechi
! standarde de referinta:
 un
nou test este comparat cu unul invechit si
mai putin sensibil (mai multe falsuri negative)
 numarul mai crescut de pacienti
diagnosticati cu noul test vor fi considerati
fiind drept falsi pozitivi,
Limitele oricarei proceduri de
diagnostic
o eroare de diagnostic poate avea
repercusiuni financiare si legale
Puncte de vedere
al societatii
Inocuitatea
guvernul trebuie sa garanteze
securitatea cetatenilor in toate
domeniile
Consecintele economice
analiza cost - eficacitate
TIPURI DE STUDII CLINICE

- Studiul starii de sănătate a populatiei

- Studiul serviciilor de sanatate
- Evaluarea unui procedeu diagnostic
- Evaluarea unei abordări terapeutice
- Cercetarea unor factori de risc şi/sau
prognostici
Tipuri de teste diagnostice
 Testul ideal da intotdeauna raspunsul corect
 Un bun test diagnostic
 distinge individul afectat de boala de cel neafectat
 este
 nenociv
 rapid
 simplu
 nedureros
 de incredere
 ieftin
Surse de nesiguranta/variabilitate
 Instrument de masura: imprecizia analitica
 acelasi test
 aplicat aceluiasi pacient
 sa dea acelasi rezultat
 Variabilitatea subiectului
 intraindividuala
 regresia catre medie - fluctuatii fiziologice
 interindividuala
 Variabilitatea interpretarii examenului:
 Intraindividuala/interindividuala
 coeficient de concordanta k
 Validitatea intrinseca a testului (Sn, Sp, LR).
 Prevalenta bolii (probabilitatea pretest)
Stabilirea diagnosticului
 Validitatea unei proceduri de diagnostic inseamna capacitatea acesteia de a
identifica subiectii atinsi de boala si subiectii sanatosi.
 Stabilirea unui diagnostic este un proces imperfect
 exprimat mai degraba in termeni de probabilitate, decat de certitudine

 Un test diagnostic nu va avea sens Probabilitatea de a fi atinsi de o

 decat daca rezultatul este capabil
sa modifice probabilitatea bolii
 sa reduca probabilitatea la un
astfel de nivel, incat tratamentul
sa nu se mai faca,
 sa o creasca pana la nivelul la
care tratamentul sa fie legitim.
boala nu este deci fixa, ci legata
de testul diagnostic
 inainte de test, este vorba de
probabilitatea "a priori" (pre-test
probability)
 prevalenta;
 dupa test, este vorba de
probabilitatea "a posteriori"
(post-test probability)
 valoarea predictiva a testului
Tipuri de teste diagnostice
 Teste calitative  Alegerea unui criteriu
 Prezenta sau absenta pozitiv
unui semn sau simptom 1. Distributie gaussiana
 Fractura la RX
2. Metoda percentilelor
 Teste cantitative
3. “Agreata cultural”
 Peste sau sub o valoare
limita (valoare critica/ 4. Metoda terapeutica
de referinta) 5. Metoda factorilor de risc
considerata un criteriu
pozitiv 6. Metoda diagnostica sau
 glicemie a valorii predictive
Tipuri de teste diagnostice

Metoda terapeutica
 Valorile sub sau peste care pacientul va fi
tratat
 Schimbat progresiv
 e.g. valorile normale ale TA
 Avantaje
 Include numai subiectii care vor fi tratati
 Dezavantaje
 Necesita un clinician care sa fie la curent cu toate
noutatile terapeutice
Tipuri de teste diagnostice

Metoda factorilor de risc

Cancer Fara cancer total
 Factor genetic, de mediu, pulmonar pulmonar
comportamental,
Fumatori 100 33,233 33,333
demografic, fiziologic
 care are o ascoiere cauzala sau Nefumatori 0 66,667 66,667
statistic semnificativa cu o
anumita maladie total 100 99.900 100,000
 Avantaje  Studiu ipotetic
 In general usor de masurat  Prevalenta cancerului pulmonar
 Faciliteaza medicina 100/100,000
preventiva  33,3% din populatie fumatori
 Dezavantaje  Ar insemna ca toti fumatorii fac
 Valoare predictiva scazuta cancer pulmonar
 99,7% nu fac
Tipuri de teste diagnostice

Metoda diagnostica
sau metoda valorii predictive
 Bazata pe probabilitartea bolii pornind de la standardul
de aur
 Alegerea valorilor pentru un test depinde daca e mai
rau pentru pacient ca sa fie eronat considerat bolnav
sau sa i se ignore boala
 Daca consecintele ignorarii pot fi grave
 Se va alege valoarea pozitivitatii criteriului astfel incit sa
minimalizeze procentajul de fals negativ
 eg mixedemul congenital
 Daca o valoare fals pozitiva poate duce la un tratament
riscant
 eg chimioterapie cateterizare cardiaca
 Se alege un criteriu care sa minimalizeze rata de fals pozitiv
Tipuri de teste diagnostice

Metoda diagnostica
sau metoda valorii predictive
 Specificitate și sensibilitate egale Adevarat pozitiv
 Specificitate crescuta, sensibilitate scazuta Fals pozitiv
 Sensibilitate crescuta, specificitate scazuta Fals negativ
Adevarat negativ

v w x y z
Fals negativ = 0 Test negativ Test pozitiv Fals pozitiv = 0
Metoda valorii predictive
 Avantaje
 Valorile variabilelor testului pot urma orice distributie
 Frecventa bolii este bazata pe date clinice concrete si e deci
estimata realistic
 Tine cont de distributia variabilelor testului atit in populatia
bolnava cir si in cea sanatoasa
 Se adreseaza nevoilor medicului si pacientului punind in
balanta beneficiile potentiale ale tratamentului si implicatiile
sale (nediagnosticarea sau etichetare gresita)
 Dezavantaje
 Necesita stapinirea de catre clinician a prevalentei bolii,
valoarea predictiva pozitiva si negativa, determinareaa
performantelor testului
Descrierea performantelor unui test
 STANDARDUL DE AUR
 Limite
 Frecvent e metoda cea mai riscanta, dificila dpdv tehnic, impracticabil
 Biopsie cerebrala pentru Alzheimer
 Pentru unele boli nu exista standard de aur
 Angina pectorala
 Compararea cu standardul de aur poate duce la concluzii
eronate spunind ca noul test e mai rau cind de fapt e mai bun
 Daca testul cel nou detecteaza cu o acuratete mai mare pacientii vor fi
considerati gresit fals pozitiv
 Daca e negativ la mai multi subiecti care nu au boala va fi considerat
in mod eronat fals negativ
Reprezentare grafica sau in tabele a
rezultatelor unui test
 Adevarat pozitiv
 Pacienti identificati corect ca avind boala
 Fals pozitiv
 Pacienti sanatosi considerati bolnavi
 Adevarat negativ
 Pacienti sanatosi corect identificati
 Fals negativ
 Pacienti care au boala fals etichetati drept sanatosi
Curba ROC
 Reprezentare  Metoda
grafica a relatiei simpla de
dintre aplicare a
sensibilitate si metodei
specificitate in valorii
cazul unui test predicitve
pentru a alege
un criteriu
pozitiv
Curba ROC
 ROC analysis este parte din teoria detectiei semnalelor
("Signal Dectection Therory") dezvoltata in al doilea
Razboi Mondial pt analiza semanalelor radar
 Operatorul radar trebuia sa decida daca ceea ce e pe
ecran e un dusman, un prieten sau doar zgomot de fond
 capacitatea sa a fost denumita Receiver Operating
Characteristics
 Abia in anii 70 teoria detectiei semnalului a fost
considerata utila pentru interpretarea testelor medicale
Curba ROC
 In cazul unor determinari cantitative (e.g. glicemia in
diagnosticarea diabetului zaharat)
 se pot inscrie valori numerice diferite;
 când este vorba de un test calitativ (e.g. mamografia in
diagnosticul cancerului mamar)
 se poate realiza o scala cuprinzând mai multe categorii.
 un exemplu de scala in acest caz
 probabil normal (“imposibil”)
 posibil normal (“neverosimil”)
 echivoc (“indoielnic”)
 posibil anormal
 probabil anormal
 sigur
Curba ROC
PROBLEMA SPECIFICA INTERPRETARII
TESTULUI
 Experienta cercetatorului
 capacitatea medicului poate evolua in cursul unui studiu de evaluare a
testelor - procentul de rezultate false (fals pozitive sau fals negative),
in raport cu standardul de referinta, risca sa fie mai ridicat

 Omogenitatea in interpretare
 ideal este ca acelasi observator sa interpreteze toate examinarile
 daca sunt implicati mai multi observatori in studiu, ei trebuie sa aiba
aceeasi experienta

 Obiectivitate
 interpretarea testului trebuie sa fie independenta de interpretarea
testului de referinta
REPRODUCTIBILITATEA
 Capacitatea unui instrument de a furniza o masuratoare identica in mod repetat
 concordanta rezultatelor mai multor masuratori, efectuate de diferiti observatori,
poate fi mai mult sau mai putin ridicata.
 Reproductibilitatea depinde de
 calitatile reale ale testului (sensibilitate, specificitate),
 interpretare
 Cuantificarea - indicele kappa (K): evalueaza reproductibilitatea observata in
raport cu concordanta legata de hazard
 O = acord observat
K = (0-E) / (1-E)
K = 1 pentru o concordanta perfecta.
K = 0 cand nu exista concordanta decat sub efectul hazardului.
 Valorile negative ale K sunt posibile. Ele indica atunci ca exista mai putine
sanse de acord decat doar cel observat sub efectul sansei.
EXACTITATEA
 Capacitatea de a furniza o masuratoare exacta a unui fenomen
 proportia rezultatelor corecte, pozitive sau negative
Evaluarea reproductibilitatii
 Enumerarea surselor
potentiale de eroare
 Pozitia pacientului la o
radiografie
 Momentul zilei (T, G)
 Conditii de masurare a
TA
 Clasificarea surselor in
ordine descrescatoare
 Masurarea importantei
variatiilor si incercarea
de a le reduce la
maxim
 Variatii inter-
investigatori
 Variatii intra-
investigator
 Variatii intra-pacient
Variatii interobservator
V1-V2 * (mL) V1-V3 * (mL) V3-V2* (mL)

media ± DS 3,71 ± 3,95 3,83 ± 3,45 2,3 ± 2,27

mediana 2.91 2.01 1.4
maxim 13,49 14,4 9,01
minim 0,01 0,03 0,14
p 0,75 0,85 0,93
V1 = volumele gasite de ex.1
V2 = volumele gasite de ex.2
V3 = volumele gasite de ex.3
* - au fost considerate diferentele in valoare absoluta

- nesemnificativ

Diferentele inter-observator de determinare a volumului tiroidian

Variatii interobservator
mL
p > 0,05
16 p > 0,05 p > 0,05
14
12
10
8
6
4
2
0
V1-V2 V1-V3 V2-V3

media max
min mediana

Diferentele inter-observator de determinare a volumului tiroidian

Variatii intra-observator
VT1-VT2 *
7
media ± DS 2,45 ± 2,20 6

mediana 1,79 5
4
maxim 6,82 3
minim 0,04 2
1
p 0,61 
0
* - diferenta dintre volumele gasite
media max
la 2 determinari diferite
min mediana

- nesemnificativ

Diferentele intra-observator de determinare a volumului tiroidian

Masurarea reproductibilitatii
 Concordanta intre mai cl1
multi clinicieni I II III IV

 eg – grad de severitate I 25 7 2 1 35
al unei afectiuni
cl2 II 4 14 5 0 23
 Concordanta (din 100
III 3 6 17 3 29
subiecti)
 25+14+17+10/100 = IV 0 1 2 10 13
66% 32 28 26 13 100
Importanta reproductibilitatii
Efecte ale absentei reproductibilitatii
 Studii terapeutice
 diminueaza puterea studiilor in strategiile
terapeutice (creste varianta variabilei urmarite)
 Studii epidemiologice
 Subestimarea asocierii factorilor de risc
Baterii de teste
 Aplicate in paralel - cresc Sn
 + cand macar unul dintre ele este pozitiv
 - cand toate sunt negative
 •Aplicate in serie - cresc Sp
 + cand toate sunt pozitive
 - cand macar unul este negativ
Teste multiple
 In practica, nu este foarte frecvent sa fie absolut
sigur ca exista sau nu exista boala, dupa folosirea
unui test diagnostic.
 de fapt, testele perfecte (100% sensibilitate si
specificitate) sunt foarte rare (daca exista!)!
 Cand suntem in situatia, in care probabilitatea
bolii la incheierea testului nu s-a modificat
decisiv, pentru a face tratamentul sau pentru a
renunta,
 sunt necesare teste ulterioare
Teste utilizate in paralel
 cand se doreste obtinerea rezultatelor rapid,
 urgente
 bolnavi tratati in ambulator
 sensibilitatea (si deci valoarea predictiva negativa) este mai buna
pentru totalul acestor teste folosite in paralel, decat pentru fiecare
dintre teste luate separat
 invers pentru specificitatea si valoarea predictiva pozitiva, care
scad
 mai putin probabil sa nu se descopere boala
 dar diagnosticele false si fals pozitive vor fi mai frecvente
 utile, cand medicul are nevoie de un test sensibil, dar nu are la
indemana decat 2 sau 3 teste putin sensibile
 Folosindu-le in paralel rezulta o strategie de diagnosticare de o sensibilitate
mai mare, cu pretul totusi a existentei rezultatelor fals pozitive, care pot
conduce la tratamente inutile.
Teste utilizate in serie
 nu este indispensabila obtinerea rezultatelor rapid,
 consultatii, in opozitie cu situatiile urgente de spitalizare.
 Testele in serie sunt folosite, cand
 teste sunt scumpe si/sau cu risc
 un asemenea test nu este de fapt folosit, decat daca un test mai simplu si mai putin
agresiv a evocat in prealabil boala cautata.
 consuma mai putine resurse paraclinice decat testele in paralel,
 folosirea unui al doilea test depinde de rezultatul primului
 Dar procedura este mai indelungata
 Testele folosite in serie
 maresc specificitatea si valoarea predictiva pozitiva a strategiei de diagnosticare,
 dar micsoreaza sensibilitatea si valoarea predictiva negativa.
 Medicul, dar si pacientul, sunt mai siguri ca boala este reala, cand testul este
pozitiv, dar risca sa aiba mai multe rezultate fals negative.
 utila, cand nici unul dintre testele disponibile nu este foarte specific.
 testul cel mai specific trebuie folosit primul, testul mai sensibil va fi folosit
ulterior
Cercetarea rezultatului tratamentului
 Strategia pachetului (dacă acţionează tratamentul)
 Strategia demontării (ce aspect al tratamentului acţionează, ex.
experienţa, trainingul, contactul direct)
 Strategia constructivă (ce s-ar mai putea adăuga la un tratament
eficient pentru a-l face mai eficient, ex. implicarea familiei)
 Strategia parametrilor (ce aspect al tratamentului poate fi
schimbat pentru a merge tratamentul mai bine, ex. timp şi
intesitate)
 Strategia comparativă (ce tratament acţionează mai bine)
 Strategia variaţiei client şi terapeut (cu ce tip de terapeut şi
pentru care tip de pacient este mai probabilă eficienţa
tratamentului)
 Strategia procesului (ce impact are actualul proces terapeutic
asupra rezultatelor, ex. complianţa clientului)
Probleme legate de cercetarea
rezultatelor
 Tratamentul din practica clinică este similar cu cel din programul de
cercetare?
 Pacienţii şi terapeuţii/cercetătorii sunt la fel în cercetare ca şi în
practică?
 Cum şi când se măsoară rezultatele tratamentului?
 Semnificaţie clinică sau statistică
 Ce decizie se ia când studiile ajung la concluzii diferite?
 Ce este un program de cercetare şi cum se derulează?
1. Se utilizează o procedură sau o tehnică nouă în câteva cazuri
2. Rezultatele studiilor de scurtă durată sunt folosite pentru a
compara noua procedură cu situaţia fără tratament
3. Se verifică cele mai eficiente modalităţi de utilizare a
procedurii
4. Se efectuează cercetări de teren pentru a compara
rezultatele din laborator cu cele din practica clinică
De la cercetare la practică
(Wilson, 1981)
 Nivelul 0. Practica clinică. Terapeuţii pot măsura
rezultatele studiilor de caz sau ale seriilor clinice
 Nivelul 1. Cercetare de bază asupra factorilor asociaţi cu
schimbarea comportamentului, în condiţii de laborator
 Nivelul 2. Cercetarea tratamentului analog pentru a
identifica ingredientele eficiente ale procedurilor
terapeutice în condiţii controlate de laborator
 Nivelul 3. Cercetare clinică controlată cu populaţii de
pacienţi
 Nivelul 4. Practica clinică. Terapeuţii pot măsura
rezultatele studiilor de caz sau ale seriilor clinice