EVALUACIÓN DE PRUEBAS DE

DIAGNÓSTICO Y DE TAMIZAJE

Prof. Dr. Luis Martínez Oliva

4º MEDICINA
USACH
2014
 ESTRATEGIAS DE DETECCIÓN DE
UNA ENFERMEDAD
• TAMIZAJE: Aplicar una prueba a una población o a
algún grupo determinado presuntamente sano, con el
objetivo de detectar personas que probablemente tienen
la enfermedad. “La identificación de una enfermedad en su fase
preclínica a través de un examen simple”

• BÚSQUEDA DE CASOS: Ofrecer a los pacientes

que examinamos en la consulta diaria por cualquier
motivo, realizarse alguna prueba o examen, que revele
si padece una enfermedad subclínica o presenta alguna
característica de riesgo, para desarrollar una patología
grave que tiene tratamiento al ser descubierta
precozmente. (Tamizaje oportunístico)
PRUEBAS DE TAMIZAJE v/s PRUEBAS DE DIAGNÓTICO

• PRUEBA DE TAMIZAJE • PRUEBAS DIAGNOTISCAS

Prueba de laboratorio, examen Pruebas exhaustivas, cuyo
clínico u otro procedimiento resultado positivo es
que se aplica a escala masiva indicativo de iniciar el
a una población presuntamente tratamiento del paciente. Se
sana, para detectar individuos caracterizan por ser
que probablemente tienen la altamente específicas.
enfermedad. Se caracterizan Habitualmente son más
por ser rápidas, bajo costo y complejas que las de
fácil de aplicar por cualquier
tamizaje y de un costo más
elevado. Su aplicación e
personal de salud no interpretación requiere
necesariamente médico. No personal altamente
nacen diagnóstico calificado,
EXAMENES DE TAMIZAJE EN CHILE
EXAMENES DE TAMIZAJE EN CHILE
¿CUÁNDO ESTABLECER UN
PROGRAMA DE TAMIZAJE?

La ejecución de un programa de tamizaje

requiere que tanto la enfermedad a
“tamizar” como la prueba a utilizar tengan
ciertas condiciones o características.
 CONDICIONES DE LA ENFERMEDAD

 Problema importante de salud (por su prevalencia y

gravedad)

 Debe existir un tratamiento eficaz para la

enfermedad detectada (¿Qué objeciones le merece
hacer un tamizaje para detectar una enfermedad que no tiene
tratamiento?)

 Posibilidad de reconocerla en la etapa pre-

sintomática (historia natural conocida)
 CONDICIONES DE LA PRUEBA
 Válida (alta sensibilidad y especificidad)
 Confiable
 Inocua
 Aceptable para médicos y pacientes
 Sencilla de aplicar
 Barata
 Relación costo-beneficio favorable
 POTENCIALES PELIGROS DE UN PROGRAMA DE TAMIZAJE
“Primum non nocere”
DAÑOS INDIVIDUALES
• Falso positivo, provoca ansiedad, angustia.

• El tratamiento precoz puede tener efectos colaterales negativos, incluso si la

enfermedad no progresa.

• Provocar exploraciones, exámenes, etc. innecesarios y en ocasiones

riesgosos.

DAÑOS A NIVEL POBLACIONAL

• Pérdida de recursos, que pueden haberse utilizados en otras medidas
sanitarias, con mayor costo-efectividad.

• Sobretodo pueden provocar más daño que beneficio por sobretratamiento.

• Disminuir la importancia de la prevención primaria, si las personas que resultan

negativas se consideran “haber escapado” de la enfermedad y continúan con
un comportamiento riesgoso.
 ¿CÓMO ESTABLECER LA VALIDEZ DE UNA
PRUEBA DE TAMIZAJE?

 Recordar que hay una validez interna y una validez

externa.
 La validez interna de una prueba o instrumento de
medición se establece al comprarla con algún
criterio externo que se considera que mide lo mismo
y al que se le atribuye establecer “lo verdadero”.

 El criterio externo corresponde al Patrón de

referencia (GOLD STÁNDAR).

 TIPOS DE VALIDEZ: de contenido, de constructo, de expertos,

de criterio.
 INDICADORES DE LA VALIDEZ y
EFICIENCIA DE UNA PRUEBA
 Sensibilidad (S)

 Especificidad (E)

 Valores predictivos (+) y (-) (VPP) (VPN)

 Razones de probabilidad (RP +) (RP+)

DISPOSICIÓN DE LOS DATOS PARA CALCULAR
INDICADORES DE VALIDEZ DE UNA PRUEBA

PATRÓN DE PATRÓN DE TOTAL

REFERENCIA + REFERENCIA
-
PRUEBA + a (VP) b (FP) a+b

PRUEBA - c (FN) d (VN) c+d

TOTAL a+c b+d a+b+c+d

 SENSIBILIDAD
Porcentaje de personas con la enfermedad
que tienen resultados positivos en la prueba.

VP
S = ------------- X 100
VP + FN

Es la probabilidad de que un enfermo resulte positivo al

examen
 ESPECIFICIDAD
Porcentaje de personas sin la enfermedad que
tienen resultados negativos en esta prueba.

VN
E= -------------- X 100
VN + FP
Es la probabilidad que una persona no enferma resulte
negativa al examen
VALOR PREDICTIVO POSITIVO
Prevalencia postprueba
Porcentaje de personas con resultado positivo que
efectivamente tienen la enfermedad

VP
VPP =------------ x 100
VP + FP

Es la probabilidad que una persona que resultó positiva al

examen esté enferma
VALOR PREDICTIVO NEGATIVO

Porcentaje de personas con resultado negativo

que efectivamente no tienen la enfermedad

VN
VPN=------------------- x 100
VN + FN
Es la probabilidad que una persona que resultó negativa examen no
esté enferma
RELACIÓN ENTRE PREVALENCIA Y VALOR
PREDICTIVO DE UNA PRUEBA CON
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE 90%

PREVALENCIA
ENFERMEDAD VPP + VPP -

0,001 0,01 0,9999

0,05 0,32 0,994
0,10 0,50 0,99
0,50 0,90 0,90
0,80 0,97 0,69
0,99 0,999 0,08
 EJEMPLO
Utilidad de la Rx de tórax
para confirmar o descartar
la presencia de una
cardiopatía en niños que ECO ECO TOTAL
presentan un soplo DOPPLER DOPPLER
cardiaco, clínicamente + -
asintomáticos. RX + 7 11 18
Se hace una Rx de tórax,
clasificando el resultado RX - 16 64 80
como presencia o ausencia
de enfermedad congénita. TOTAL 23 75 98
Se comparan los resultados
con los de una Eco Doppler,
prueba que es considerada
como el Patrón de
referencia
 RESULTADOS
S = 7/ 23 = 0,30
(30%)

E = 64/ 75 = 0,86 (86%)

VPP = 7/ 18 = 0,40 (40%)

VPN = 64/ 80 = 0,80 (80%)

Prevalencia= 23 / 98 = 0,235 (23,5 %)

 RAZONES DE PROBABILIDADES (RP)
(LIKEHOOD RATIOS)

Consiste en establecer el
cuociente entre la probabilidad de
un resultado similar (positivo o
negativo) en quienes presentan la
enfermedad y en aquellos que no
la tienen.
Otros nombres: Razón de verosimilitudes; Índice de eficiencia
pronóstica, etc.
EL MISMO EJEMPLO CON UNA
PREVALENCIA DE 1 POR 1.000
ECO DOPPLER ECO DOPPLER TOTAL
+ –

RX + 3 1.399 1.402

RX - 7 8.591 8.598

TOTAL 10 9.990 10.000

VPP = 3 / 1.402 = 0,21 % De cada 1.000 exámenes positivo solo 2

son verdaderamente enfermos.
VPN = 8.591 / 8.598 = 0.9991 = 99,9 % De cada 100 exámenes
negativos es probable que todos no tengan la enfermedad.
 RAZÓN DE PROBABILIDAD:
DE UN RESULTADO (+) DE UN RESULTADO (-)

• Establece cuánto • Establece cuánto

más probable es más probable es
que se de un que se de un
resultado positivo resultado negativo
en un enfermo en en un enfermo en
relación a que se relación a que se
de igual resultado de igual resultado
en un no enfermo. en un no enfermo.
VENTAJAS DE LA RP FRENTE A LOS
VALORES PREDICTIVOS

Radica en que a diferencia de éstos,

no depende de la prevalencia de la
enfermedad en la población, sino
de su sensibilidad y especificidad,
de ahí su utilidad para comparar
pruebas diagnósticas.
DISPOSICIÓN DE LOS DATOS PARA CALCULAR
INDICADORES DE VALIDEZ DE UNA PRUEBA

PATRÓN DE PATRÓN DE TOTAL

REFERENCIA + REFERENCIA
-
PRUEBA + a (VP) b (FP) a+b

PRUEBA - c (FN) d (VN) c+d

TOTAL a+c b+d a+b+c+d

 RP DE UN RESULTADO POSITIVO
Debe calcularse la probabilidades de un resultado positivo en enfermos y no
enfermos y luego establecer la razón entre estas dos probabilidades

VP Probabilidad de ser positivo dado que se

P (+/E) = --------------- esta enfermo.
VP + FN

FP
Probabilidad de ser positivo dado que no
P (+/NO E) = ------------ se tiene la enfermedad
FP + VN

P (+/E)
RP + = ------------------
P (+ / NO E)
 RP DE UN RESULTADO POSITIVO

PROBABILIDAD DE
RESULTADO (+) EN
ENFERMO
RAZON DE PROBABILIDADES = ----------------------------------------
DE UN RESULTADO (+)
PROBABILIDAD DE
RESULTADO (+) EN
NO ENFERMO
 RP DE UN RESULTADO NEGATIVO
Debe calcularse la probabilidades de un resultado negativo en enfermos y no
enfermos y luego establecer la razón entre estas dos probabilidades

FN
P (-/E) = ----------------- Probabilidad de ser negativo dado que
se esta enfermo.
FN + VP

VN
Probabilidad de ser negativo dado que
P (-/ NO E) = ---------------- no se tiene la enfermedad.
VN + FP

P (-/E)
RP - = ----------------
P (-/NO E)
 RP DE UN RESULTADO NEGATIVO

PROBABILIDAD DE
RESULTADO (-) EN
ENFERMO
RAZON DE PROBABILIDADES = ----------------------------------------
DE UN RESULTADO (-)
PROBABILIDAD DE
RESULTADO (-) EN NO
ENFERMO
 EJEMPLO
Utilidad de la Rx de tórax
para confirmar o descartar ECO ECO TOTAL
la presencia de una DOPPLER DOPPLER
cardiopatía en niños que + -
presentan un soplo RX + 7 11 18
cardiaco, clínicamente
asintomáticos. RX - 16 64 80
Se hace una Rx de tórax,
clasificando el resultado TOTAL 23 75 98
como presencia o ausencia
de enfermedad congénita.
Se comparan los resultados
con los de una Eco Doppler,
prueba que es considerada
como el Patrón de
referencia
 RESULTADOS

RP (+) = 7 : 23 / 11 : 75 = 2,08
Este valor de la RP + de 2,06 significa que es 2,08 veces más probable
que resulte + un enfermo que un no enfermo.

RP (-) = 16 : 23 / 64 : 75 = 0,82
Este valor de de la RP – significa que hay una probabilidad de 82% que
resulte ( - ) al examen un enfermo.
 INTERPRETACION
DEL VALOR DE UNA RP
 RP superiores a 10 o inferiores a 0,1 generan cambios
amplios y a menudo concluyentes desde una probabilidad
preprueba a la probabilidad posprueba.

 RP de 5 a 10 y de 0,1 a 0,2 generan cambios moderados

de las probabilidades.

 RP de 2 a 5 y de 0,5 a 0,2 generan cambios pequeños.

 RP de 1 a 2 y de 0,5 a 1 alteran las probabilidades en un

grado mínimo.
 LIKEHOOD CAMBIO APROXIMADO
RATIO DE LA PROBABILIDAD
Valores entre 0 y 1 disminuyen la
probabilidad de enfermedad
0,1 - 45%
0,2 - 30%
0,3 - 25%
0,4 - 20%
0,5 - 15%
1 0
Valores mayor que 1 aumentan la
probabilidad de enfermedad
2 + 15%
3 + 20%
4 + 25%
5 + 30%
6 + 35%
7
8 + 40%
9
10 + 45%
 3.3. ¿LOS RESULTADOS DEL EXAMEN
MODIFICAN LA CONDUCTA TERAPÉUTICA?

Umbral de examen Umbral de tratamiento

0 1

Umbral de examen: Probabilidad pretest tan baja que descarta la

enfermedad y no se solicitan exámenes.
Umbral de tratamiento: Probabilidad pretest tan alta que se confirma la
enfermedad y se inicia el tratamiento.
Los umbrales dependen según sea el riesgo que posee el tratamiento y el
riesgo de dejar si tratamiento la enfermedad.
Si es el tratamiento es arriesgado se deseará estar más seguro del diagnóstico
por lo tanto una probabilidad postprueba alta.
Si el peligro de dejar la enfermedad sin tratar es elevado se requiere una
probabilidad postprueba baja.
 APLICACIÓN DEL
NOMOGRAMA DE FAGAN
La prevalencia de una cardiopatía
congénita era de un 23% en el
ejemplo.
La prevalencia es la probabilidad
pre prueba
La prueba es la Rx de tórax cuya
RP (+) es de 2,1.
La probabilidad post prueba es
aproximadamente 35%.
Hay un muy pequeño cambio en
las probabilidades, por lo tanto, el
resultado no ha sido de gran
utilidad.
¿Qué sucede con la probabilidad
post prueba con una Rx (-)?
 NOMOGRAMA DE
FAGAN
CASO 1:
Probabilidad pretest 50%
RP + = 10
Probabilidad postest =

CASO 2:
Probabilidad pretest 50%
RP - = 0.05.
Probabilidad postest =
 EN MEDICINA SIEMPRE LAS
COSAS SON MÁS COMPLEJAS
Nunca se aplica solo una prueba o examen al paciente,
generalmente se aplican varias simultáneamente o
después de haber aplicado una, es necesario aplicar
una segunda y en ocasiones una tercera o cuarta.

Tamizajes en paralelo y Tamizajes en serie

TAMIZAJE EN PARALELO
Consiste en la aplicación de varias pruebas
simultáneamente, para detectar una enfermedad.
Se considera como un resultado positivo si la persona
responde de manera positiva a cualquiera de los
exámenes.

S
A A–
B B–
C C+ E
D D–

Esta persona se considera como positiva al tamizaje

 TAMIZAJE EN SERIE
Consiste en la aplicación de varias pruebas
sucesivamente, para detectar una enfermedad,
considerando positivo cuando la persona ha resultado
resultado positivo a toda la serie de exámenes de
tamizaje.
D+
C+ D
D-
A+ C
C-
A
E
A-
S
 CURVAS ROC
(RECEIVER OPERATING CHARACTERISTIC)
Desarrolladas por los operadores de radar e introducidas en la investigación clínica por
los radiólogos (Hanley y McNeil)

Para pruebas que producen resultados en una escala continua (glicemia;

APE, presión arterial, etc. su rendimiento dependerá de donde se
establezca el punto de corte para determinar lo normal o anormal.
Cualquiera sea el punto de corte elegido existirá un cierto grado de
superposición, lo que producirá la existencia de Falsos Positivos y Falsos
Negativos.

¿Cómo determinar el mejor punto de corte?

Se construye una curva, que grafica la relación entre la Sensibilidad

(VP) en función de los falsos positivos (1 – Especificidad) para
distintos puntos de corte.
 EL TRADE OFF ENTRE S y E

                                           
                                    

                                    
 INFORMACIÓN CONTENIDA EN LA CURVA

 La prueba perfecta, es aquella en la cual no existe

sobreposición, la sensibilidad y la especificidad son
del 100% Solo habría un punto con un valor 1 (100%
de VP) y un valor 0 (0% de FP).

 Si la prueba fuera inútil: la sensibilidad (verdaderos

positivos) es igual a la proporción de falsos
positivos, la curva sería la diagonal de (0,0) a (1,1).

 Las gran mayoría de las pruebas en escala continua

tienen curvas intermedias.

 Además se pueden comparar distintas pruebas

 “EsPin” y “SnNout”
• Si una prueba tiene una Especificidad elevada
(Ej. Cara de un niño con Sind. de Down), un
resultado positivo confirma el dg.
(EsPin)

• De forma similar, una prueba con alta

Sensibilidad (Ej. pérdida de pulso vena retiniana ante
aumento presión intracraneal), un resultado
negativo descarta el dg.
(SnNout)
GRACIAS

¿Preguntas?
¿observaciones?
¿Aportes?
OTRA FORMA DE CÁLCULO

Sensibilidad
RP(+)=
(1- Especificidad)

(1- Sensibilidad)
RP(-)=
Especificidad