Herniile peretelui antero-

lateral al abdomenului-
generalitati
 Definitie
 Angajarea, cu tendinta la progresie
transparietala, a seroasei peritoneale
impreuna cu un continut visceral
DECI
– Parasirea cavitatii abdominale a unui viscer
– Existenta continatorului peritoneal
 NU se incadreaza in aceasta
definitie a herniilor adevarate
 Herniile embrionale sau fetale la care este
vorba de o anomalie in procesul normal de
ontogeneza
 Protruziile organelor retroperitoneale
Manifestari comune ale
herniilor
HERNIEREA? Elemente de
anatomie patologica
 Formarea herniilor
– PUNCTUL HERNIAR-
 Primum movens in desvoltarea unei hernii
 Incepe angajarea seroasei parietale sub
forma unei mici depresiuni, printr-un
DEFECT PARIETAL
 CLINIC:
– Dureri de intensitate variabila
– Examinarea digitala permite decelarea unui
defect parietal doar daca are o dimensiune
apreciabila
 Formarea herniilor
– HERNIA INTERSTITIALA-
 Crestere in dimensiuni a diverticulului peritoneal
 Se angajeaza in structurile parietale musculo-
aponevrotice
 Seroasa peritoneala se transforma intr-un sac
herniar cu continut visceral
 CLINIC:
– Durere in functie de fenomele de compresiune pe
viscerele angajate
– Toate elementele clinice ale herniei complete pot fi
identificate
 Formarea herniilor
– HERNIA COMPLETA-
 Sacul herniar
proemina sub
tegument = a depasit
in totalitate planul
musculo-aponevrotic
 Manifestarea clinica
este completa atit in
forma simpla cit si in
cea complicata
 Hernia completa – anatomie
patologica
 Orificiul herniar
– Inel fibros (hernia ombilicala)
– Inel fibromuscular (hernia epigastrica)
– Partial osos (hernia obturatorie)
– Canal (hernia inghinala)
 Invelisurile herniei
 Continutul herniei
 Hernia completa - invelisurile
 Tegument cu tesutul
celular subcutanat
 Sacul herniar
(peritoneu alungit +
elemente tisulare
properitoneale
angajate)
– Fundus
– Colet
 Etiopatogenie
 Conflict intre presiunea exercitata de
continutul cavitatii abdominale si structura
de contentie = peretele abdominal
 Echilibru fragil care poate fi usor distrus
duce inevitabil la aparitia unei formatiuni
herniare
 Etiopatogenie
 Hernii congenitale: sac preexistent sau
defect de dezvoltare parietala
 Hernii castigate: punct de minima
rezistenta
 Etiopatogenie
-continutul cavitatii abdominale-
 Orice crestere de presiune intraabdominala acuta
(ruptura musculara) sau cronica (prin cresterea
continua a stressului) poate creste riscul de
aparitie a herniilor
– Cresterea efortului respirator: afectiuni cronice
pulmonare asociate cu tuse; meserii cu efort expirator
– Formatiuni sau epansamente peritoneale (sarcina,
tumori voluminoase, ascita, dializa peritoneala)
– Eforturi fizice mari (in mod special cu toracele blocat)
– Tulburari functionale – eforturi cronice (adenom de
prostata, constipatie cronica)
 Etiopatogenie
-defecte ale peretelui-
 Structura peretelui
abdominal nu este
omogena.
EXISTA PUNCTE SLABE
– Orificii naturale prin care
cavitatea abdominala
comunica cu alte zone
– Orificii de trecere pentru
vase si nervi pentru
structurile superficiale
– Zone de cicatrizare
aponevrotica postoperatorie
– Zone de intrepatrundere a
structurilor fasciale
 Etiopatogenie
-defecte ale peretelui-
 Alti factori ce intervin in geneza herniilor
– Pierderea elasticitatii si rezistenti peretelui –
asociata frecvent cu virsta
– Factori genetici – se regasesc in defecte
familiale in sinteza si structura colagenului
– Traumatismele – distrugere tisulara cu
producerea de cicatrici. Infectia creste
semnificativ riscul
– Tulburari metabolice
Mecanism de producere a herniilor
 Hernii cu sac preexistent: defect de dezvoltare
ontogenetica – diverticolul peritoneal este
preexistent. Nu exista defect parietal propriu-zis
 Hernii cu sac de pulsiune: asociere dintre
presiunea mare intraabdominala si slabirea unui
punct parietal
 Hernii prin alunecare – varianta a celei de
pulsiune – organe acolate la peritoneul parietal
 Hernia cu sac de distensie – seroasa fixata la
colet nu mai poate progresa – distensia sacului cu
pierderea calitatii de seroasa (ombilicala)
 Simptomatologia herniilor
necomplicate
 Aparitia unei formatiuni “tumorale” anormale de
data mai mult sau mai putin recenta
 Discomfort; dificultati la imbracare +/- leziuni
tegumentare prin frecare; necesitatea reducerii
sau port de chinga
 Durere prin tractiuni sai compresiuni pe filete
nervoase si mezouri– intensitate redusa!, mai
zgomotoase herniile cu orificiu mic
 Tulburari de tranzit – sindrom subocluziv
 Probleme estetice
 Examenul clinic al herniilor
necomplicate
 Pozitie de examinare:
– Initial in ortostatism
– Apoi in clinostatism
*permite aprecierea dinamicii spontane a
formatiunii herniare in functie de presiunea
abdominala
 Se examineaza toate punctele slabe ale
peretelui abdominal si nu doar zona pe
care o semnaleaza pacientul
 Protejati pudoarea pacientului
 Examenul clinic al herniilor
necomplicate
 Inspectie:
– Formatiune tumorala intr-o
zona slaba a peretelui
abodminal
– Modificari de volum in
functie de pozitie si effort
cu cresterea presiunii
intraabdominale
– Nu modifica tegumentele
– Creste de volum cu efortul
de tuse
– Formarea herniei se face
progresiv si urmareste
treaseul herniar
 Examenul clinic al herniilor
necomplicate
 Palpare superficiala
– Sensibilitate superficiala
– Consistenta elastica
– Forma de PARA cu un
colet care se continua in
cavitatea abdominala !!!
– Continut: diferentiere intre
structura digestiva si no-
digestiva
– Posibilitatea de reducere a
continutului in abdomen
REDUCTIBILITATE
– Refacerea hernie dupa
reducere:
COERCIBILITATE
 Examenul clinic al
herniilor necomplicate
 Palpare dupa reducere in
abdomen
– Evaluarea digitala a orificiului
prin care s-a produs herniere
(dimensiuni, structura, pozitie)
– Refacerea herniei in lungul
traseului in timpul efortului
EXPANSIUNE LA TUSE
– Fenomenul de IMPULSIUNE
LA TUSE formatiunea ce se
reface loveste degetul
examinator (mic soc tactil)
 Examenul clinic al herniilor
necomplicate
 Percutie
– Timpanism - demonstreaza prezenta aerului in
tumora herniara = tub digestiv
– Matitate = fie epiploon, fie grasime
retroperitoneala, fie tub digestiv care nu
contine aer
 Examenul clinic al herniilor
necomplicate
 Ascultatie
– NU este o manevra de o importanta capitala,
dar se pot auzi zgomote hidroaerice in timpul
reducerii herniei – patognomonic pentru
continut intestinal
 Diagnostic pozitiv clinic de hernie
necomplicata
 “Tumora” aparuta intr-o zona slaba
 Nu modifica aspectu tegumentelor
 Se modifica de volum in functie de pozitie
 Pedicol in cavitatea abdominala
 Orificiu de comunicare palpabil
 Reductibila + EXPANSIUNE
 IMPULSIUNE LA TUSE
 Explorarea paraclinica
 Clisma baritata – evidentiaza colonul in
hernie
 Tranzitul baritat
 Echografia – aduce date cu privire la
continutul sacular
 Laparoscopia – “Gold Diagnostic” pentru
herniile mici
 Evolutia naturala
 Herniile adultului nu se vindeca spontan!!
 Herniile cu orificii largi au tolerabilitate
mai buna, dar reprezinta o infirmitate
 Herniile cu orificii rigide: se pot strangula
in orice moment
 COMPLICATIILE – devin in timp o
regula
 Complicatiile herniilor
 Ireductibilitatea
 Incarcerarea
 “Pierderea dreptului la domiciliu”
 Strangularea
 Subocluzia si peritonita herniara
 Complicatii prin compresiuni de vecinatate
(atrifie testiculara, polakiurie, Iresp)
 Traumatismul herniar
 Tumorile herniare
 Corpii straini intrasaculari
 Strangularea
 Complicatia cea mai grava: transforma o
patologie benigna intr-una potential letala
 CAUZE favorizante:
– Orificiu herniar inextensibil
– Colet sacular ingustat sau scleros
– Bride aderential intrasaculare
 Patogenia strangularii - unica
 Efort cu cresterea pres. intraabdominale
 O cantitate mai mare de viscere patrunde in sacul
herniar
 Cresterea presiunii intrasaculare
– In mod deosebit la nivelul zonei orificiului herniar
inextensibil
 Jena in circulatia venosa de retur – edem
 Creste si mai mult volumul herniar
 Depasirea presiunii arteriale – ischemie

VITEZA de producere a leziunilor ireversibile

creste in strangularile strinse
 Anatomie Patologica
 Sacul herniar sufera aceleasi modificari: edem –
rosietic – lichid initial sero-sanguinolent, apoi purulent
sau fecaloid
 Ansa intestinala: 3 faze
1. Stadiul de congestie (staza venoasa): ansa congestiva,
cianotica, sant de strangulare; LEZIUNI REVERSIBILE
2. Stadiul intermediar ansa violacee negricioasa, mai ales la
nivelul santului de strangulare, peretele subtiat redus la seroasa
3. Stadiul de sfacel si perforatie peretele intestinal are
culoare brun-verzuie (necrotic) de frunza moarta. Ansa este
devitalizata. Ruptura poate fi totala sau partiala. Contaminarea este
sigura
 Anatomie Patologica
 Mezenterul in zona strangulata
– Edematiat, friabil cu vene dilatate sau
trombozate
 Epiploonul
– Edematiat, friabil cu vene dilatate sau
trombozate, poate evolua spre necroza si
sfacelare
 Sindromul ocluziv
 Starngularea implica (de regula) un
sindrom ocluziv complet
– Ansele din amonte sunt destinse, cu
peristaltica vie, de lupta
– Ansele din aval – goale, colabate
 Dupa perforarea ansei – va evolua spre un
sindrom peritonitic (fie flegmon
piostercoral fie peritonita generalizata)
Forme particulare de strangulare
 Pensarea laterala RICHTER
– Strangularea unui segment de circumferinta a
intestinului de pe marginea antimezenterica
– Sindrom ocluziv incomplet
– Reducerea poate fi posibila dar leziunile
ischemice pot evolua in abdomen – peritonita
prin caderea escarei
 Este mai frecventa in herniile crurale
Forme particulare de strangulare
 Strangularea retrograda in W
– Leziunea ischemica intereseaza o portiune
ingtraabdominala a ansei intestinale
– Risc mare de a trece neobservata in timpul
interventiei chirurgicale
 Simptomatologia herniei
strangulate
 DURERE VIE la nivelul herniei, cu
caracter continuu – viabilitatea ansei este
in pericol
SINDROM OCLUZIV
 Colici intestinale
 Greturi, varsaturi– initial alimentare,
bilioase, fecaloide
 Oprirea tranzitului intestinal sau chiar
diaree
 Semne generale
 Stare generala initial buna
 Tahicardie
 Anxietate
 Examenul fizic
 Bolnav care se stie vechi purtator de hernie DAR
nu neaparat (starangulare prin simptom)
 Hernia este tumefiata si dureroasa (in principal la
nivelul coletului)
 DISPAR impulsiunea si expansiunea la tuse
 Hernia devine ireductibila : TAXISUL este
periculos (mai ales la mai mult de o ora dupa
debutul simptomatologiei)
– Reducerea in bloc cu tot cu sac
– Reintegrarea unei anse devitalizate
 Examenul fizic
 Examenul abdomenului: caracterele clasice
al sindromului ocluziv
– Meteorism
– Anse hiperperistaltice
– Zgomote hidro-aerice
 Sindromul peritonitic; faza evolutiva a
unei hernii netratate la timp
 Flegmonul piostercoral – cu deschidere si
fistulizare la tegument
 Diagnostic pozitiv
 Hernie ce nu se mai reduce
 Absenta impulsiunii si expansiunii
 Durere herniara cu caracter continuu
 Sdr. ocluziv
 Sdr. peritonitic
 Tratamentul strangularii
 URGENTA: se intervine cit mai rapid
pentru salvarea ansei intestinale
 Reechilibrare hemodinamica
 Sonda de aspiratie digestiva
 Tratament chirurgical sub anestezie locala,
rahidiana sau generala
 Sacul herniar
 Deschidere izolata (pericol de contaminare
peritoneala) sau chiar laparotomie!
– tratarea continutului
– rezectia sacului
– inchiderea bontului peritoneal
– drenajul zonei (+/-)
 Continutul sacular
 Incizia coletului si decompresia zonei de
strangulare
 Evaluarea viabilitatii anselor intestinale
– anse viabile – reintegrare in cav peritoneala
– anse devitalizate – rezectie
– anse in dubiu: ser cald + infiltratii cu
novocaina in mezou + asteptare si reevaluare
 Orificiul herniar
 Inchiderea orificiului si hernioplastie
 Exceptie:
– contaminare septica, caz ce impiedica
procedeele plastice. Infectia poate compromite
un gest de acest gen
 Cavitatea peritoneala
 Necontaminata (totul limitat in sacul
herniar) – se verifica intraoperator
 Contaminata
– LAPAROTOMIE (LAPAROSCOPIE) pentru
lavaj si drenaj
– Rezectie intestinala fie inainte de timpul
herniar fie pe viscer reintegrat.
 Ireductibilitatea
 Incapacitatea de a reduce conitnutul herniar
– fara afectarea viabilitatii viscerale
– In general apare in timp, consecutiv unor
dificultati din ce in ce mai mari de a reduce
hernia. Angajarea brusca a unui volum mare
poate genera ireductibilitatea.
– Dezvoltarea de aderente intrasaculare
 Hernii vechi cu instalare treptata a
ireductibilitatii
 Dg diferential – strangularea: mainfestarea
initiala este tot ireductibilitatea
 Pierderea “dreptului la domiciliu”

 Complicatie rara a herniilor foarte

voluminoase, incoercibile
 Masa herniara sta constant in afara cavitatii
abdominale = abdomenul se rconfigureaza
la un volum redus
 Masa herniara un mai are dreptul la
domiciliiu in cavitatea peritoneala
 Pierderea “dreptului la domiciliu”

 Consecinte:
– hernia este incoercibila
– tentativele de reducere si mentinere se insotesc
de fenomene de compresiune cu Iresp
– cura herniei este o mare problema
• cresterea treptata a volumului abdominal
• rezectii de organe intraabdominale
• plase substitutive
 Traumatismul herniar
 Organele herniate sunt expuse direct prin
incapacitatea de migrare in abdomen
 Probleme de diagnostic
– leziunile pot evolua in doi timpi
– peritonita saculara poate fi initial
oligosimptomatica, difuzarea infectiei in
peritoneu determina peritonita generalizata
 Peritonita herniara
 Complicatie rara
 De obicei secundar infectiei microbiene a
viscerelor intrasaculare (apendicita,
diverticulita, epiplooita, etc)
 Clinic: cresterea de volum a masei
herniare, devine dureroasa, ireductibila, cu
semne de inflamatie locala