Herniile peretelui antero-

lateral al abdomenului-
forme speciale
Herniile inghinale
 Date de anatomie
 Definitie: hernii ce se produc printr-un
orificiu aflat la nivelul peretelui posterior
al canalului inghinal
 Canalul inghinal: culoar de trecere a
– canalului peritoneo-vaginal (barbat)
– canalului Nuck (femeie)
 Deschidere majora in structura musculo-
aponevrotica a peretelui abdominal
Canalul inghinal
 Canalul inghinal- structura
 Descrierea anatomica nu este una absoluta
ci o prezentare schematica a unuor repere
aflate in dinamica:
– 4 pereti (anterior, posterior, supero-intern si
infero-extern)
– 2 orificii: intern si extern
 Peretele anterior
 aponevroza marelui
oblic
 Fibre oblice cu
directie in jos si cu
prindere prin doi
pilieri pe
– spina pubisului
– fata ant. a pubisului
+ teaca dreptilor
 Peretele infero-extern
 arcada crurala (ligamentul inghinal)
 forma de jgeab concav in sus, rezultat al
reflectarii aponevrozei marelui oblic intre spina
iliaca si pubis.
 Posterior – o intarire a fasciei transversalis =
bandeleta ileopectinee (Thompson)
 Intern - relfectare a fibrelor spre creasta
pectineala = ligemantul triunghiular a lui
Gimbernat, ce se prelungeste pe ramul pubian cu
lig. Cooper – formatiune f. solida
Peretele infero-extern
 Peretele supero-intern
 Marginea inferioara a ms. micul oblic si a
ms. transvers, care sunt descrise casi ca
formind un fascicol comun: tendonul
conjunct
 Fuziunea structurilor nu este regula de aur
 Structura nu este constant tendinoasa,
proportia fibrelor musculare versus
fibroase are o mare variabilitate
 Peretele posterior
 Fascia transversalis
ce se prelungeste
s[re radacina coapsei
(teaca vascuulara)
 Bandeleta ileo-
pectinee (in partea
inferioara)
 2 structuri de intarire
(lig Henle si lig
Hasselbach)
 Peretele posterior
 Regiunea anatomica slaba, predispusa la
formarea de hernii
 Rolul structurilor musculare si inchiderea
orificiului in timpul efortului muscular
 Relatii importante cu achetul epigastric inferior:
delimiteaza 3 fosete (puncte slabe)
– orificiul inghinal profund (intarit de lig Hasselbach) –
hernii oblice externe
– foseta mijlocie – hernii inghinale directe
– foseta interna (medial de artera ombilicala)– hernii
inghinale oblice interne
 Orificii
 Profund (lateral sau intern)
– situat in fascia transversalis, foseta externa
– punct slab al peretlui abdominal
 Superficial (medial sau extern)
– intre pilierii aponevrozei marelui oblic
– locul de exteriorizare in scrot a herniilor si a
conitnutului inghinal
– locul prin care se face palparea
 Continutul canalului inghinal
 Femeie: ligamentul rotund + vasele aferente
acestuia
 Barbat: codonul spermatic
– muschiul cremaster
– canalul deferent
– artera spermatica
– artera deferentiala
– 2 plexuri venoase
– ramuri nervoase (ilio-hipogastric, ilioinghinal, genital)
 De ce nu fac toti hernii?
 Trece un conitnut din cavitatea abdominala
(retroperitoneal) spre scrot
 DAR
– prin oblicitatea traiectului intre masele
musculare – efect de sicana. Peretii se
comprima unul pe altul prin cresterea presiunii
intraabdominale
– Efectul de perdea a muschilor oblici
– Efectul de cravatarea orificiului intern
Hernia inghinala oblica externa
 Congenitala: persitenta de canal periotneo-
vaginal. Atentie la anomaliile de migrare
testiculara
– h. peritoneo-vaginala: forma completa cu
canal permeabil integral
– h. peritoneo-funiculara: inchiderea distala a
canalului s-a facut deasupra vaginalei
testiculare
– h. vaginala inchistata- coexista cu hidrocelul
– h. funiclara cu chist de cordon – apare in plus
un chist intre doua inele Ramonede
 Hernia inghinala oblica externa
 Cistigata: migrarea
sascului herniar produc
urmatoarele forme
clinice:
– punctul herniar
– hernia inghino-interstitiala
– hernia inghino-pubiana
– hernia inghino-scrotala
 Semnele clinice
 Tipice ale tuturor herniilor
 Explorarea digitala prin orificiul
superficial permite eplorarea peretelui
posterior al canalului inghinal si permite
dg. varietatii anatomo-patologice de hernie
 Diagnostic diferential
 In hernia interstitiala necomplicata:
– testicolul ectopic
– chisturile de cordon
– tumorile solide
 In hernia inghino-pubiana necomplicata
– hernia crurala (linia lui Malgagine)
– lipom al labieie mari
– chist de cana Nuck
 Hernia inghino-scrotala
– hidrocelul
– varicocelul
– tumorile testiculare
 Hernia inghinala directa
 Este considerata o “hernie de slabiciune”
 Punctul slab se afla la nivelul fosetei
mijlocii (intre artera epigastrica si cordonul
arterei ombilicale)
 Sacul herniar este situat complet in afara
componentelor cordonului spermatic, care
este doar impins
 Particularitati clinice
 Apare mai frecvent la virstnici, eventual
asociate altor hernii
 Frecvent bilaterala
 Nu sunt in general mari si nu coboar in
scrot, traiectul de migrare fiind
perpendicular pe traiectul inghinal
 Se complica foarte ra, avind un orificiu
larg si un sac globulos
 Diagnosticul diferential
 In principal cu hernia oblica externa
H. oblica H directa
Virsta Oricare Batrini
Sediul Indiferent Bilateral 50%
Forma Piriforma Hemisferica
Traiectul Oblic Perpendicular
Scrot Da Nu
Musculatura Normala Slaba
a. Epigastrica Internde colet Extern de colet
Complicatii Frecvente Rare
 Tratamentul herniilor inghinale
CHIRURGICAL!!!!!
 Implica:
– suprimarea sacului
– refacerea unui perete abdominal solid care sa
previna recurenta
MARE VARIETATE DE TEHNICI
 Timpi operatori
 Incizia structurilor
superficiale pentru expunerea
cordonului spermatic si a
structurilor anatomice
 Timpi operatori
 Izolarea sacului
herniar si a
structurilor migrate
impreuna cu acesta
(lipoame preherniare)
 Timpi operatori
 Deschiderea
sacului
 Controlul
continutului
 Rezectia sacului cu
ligatura bontului
 Refacera peretului posterior
 Are ca scop prevenirea recidivei herniare
 Procedee “anatomice”
– retrofuniculare (Bassini, Shouldice, McVay)
– prefuniculare (Kimbarowski, Forgue)
 Procedee ce folosesc structuri sintetice
(mesh repair) au ca design o refacere de tip
tension-free
Procedee retrofuniculare
Procedee tension free
Laparoscopic
 Tratament conservator
 Este de evitat si se
foloseste doar in cazul
refuzului operatiei sau
contraindicatii ale
acesteia
Hernia crurala
(femurala)
 Anatomie
 Prin inelul crural, catre
regiunea triunghiului lui
Scarpa
 Inelul crural:
– arcada crurala (ant)
– fascia pectineala si lig
Cooper (post)
– lig Gimbernat (intern)
– bandeleta ileo-pectinee (ext)
 Variante de hernii femurale
– Punct herniar – incompleta (sub fascia cribriforma) –
completa
 Hernie prevasculara, retrovasculara, externa
 Hernie Laugier (printre fibrele lig Gimbernat)
 H. femuro-pectineala (sub fascia pectineala)
 H bisac , multidiverticulara, etc
 Distensia stinghiei= combinatie cu hernia
inghinala
 Incidenta mai mare la femei
 de 4 ori mai frecvente la sexul feminin
 diametrul bazinului este mai mare
 lordoza lombara
 sarcinile repetate: slabirea peretelui
abdominal + cresteri sustinute ale presiunii
intraabdominale
Particularitati anatomo-patologice
 Sac mic, prirform cu colet foarte bine
conturat, scleros
 DIFERENTA mare de alte hernii:
invelisuri multiple cu aspect de foi de
ceapa (piele, tes celular subcutanat,
fascia cribriforma, tesut properitoneal,
fascia transversalis)
 Continut variat (orice inclusiv cec,
apendice, colon alunecat, vezica
urinara
 Risc mare de complicatii si mai ales
pensare laterala
 Particularitati clinice
 Semne functionale absente sau ciudate:
durere sau greutate la radacina coapsei sau
la extensia coapsei
 +/- tulburari digestive (colici, tulburari
urinare) frecvent atribuite altor surse

SENMELE INDICA MAI FRECVENT O

PATOLOGIE ABDOMINALA SI NU SE
EXAMINEAZA REGIUNEA
INGHINALA/CRURALA
 Particularitati – examen clinic
 Mica formatiune tumorala in triunghiul lui
Scarpa, cel mai frecvent medial de vase !!!
POATE FI INCONSTANTA
 Forma rotunda sau ovalara
 Pedicul sub arcada crurala – in cazul in
care se simte!
 De multe ori este vorba de persoane grase
sau cu un panicul adipos in zona inghinala
 Particularitati – examen clinic
 Consistenta este in general elastica sau
granulara – atipica pentru o hernie
 IREDUCTIBILA dar fara o
 simptomatologie zgomotoasa la acest nivel
 IMPULSIUNEA SI EXPANSIUNEA sunt
reduse sau absente
 Rata mare de complicatii
 DG diferential
 REDUCTIBILA:
– hernii inghinale (linia
Malgaigne)
– dilatatia varicoasa a
crosei safenei interne
– Anevrism de artera
femurala superficiala
– Abces rece migrat in
zona triunghiului lui
Scarpa
 DG diferential
 IREDUCTIBILA:
– Hernie inghinala
strangulata
– Chist de canal Nuck
– Testicol ectopic
– lipom prefascial
– adenopatie sau adenita
Cloquet
– Tromboflebita crosei
safenei interne
– Hematom
 Tratament
 Principiile de rezolvare sunt
aceleasi
 Cale de abord:
– crurala
– inghino-crurala
– inghinala
 Refacerea parietala:
– inchiderea inelului crural prin
sutura arcadei crurale la fascia
pectinee sau lig Cooper sau
– tendon conjunct la Cooper
– materiale protetice
Hernia ombilicala
 A. Forma congenitala
 (omfalocelul non-nascutului) : veritabila
aplazie a peretelui abdominal
– hernie embrionara (defectul apare inainte de
luna a 3-a si organele nu sunt acoperite de
peritoneu
– hernie fetala: acoperite de peritoneu
 Anatomie patologica
 Punga ventrala frecvent translucida=perete
displazic , fara muschi sau vase
 Se pot vizualiza direct elementele
viscerale, uneori continutul poate fi
intregul continut abdominal sau toracic
 Clinic
 Tumora ventrala prezenta de la nastere in
regiunea ombilicala, inconjurata de un inel
cutanat.
 Prin transparenta: viscerele abdominale
EVOLUTIE: ruptura spontana si deces
TRATAMENT: chirurgical
- defectele mici: ca intr-o hernie
- defectele mari: acoperiri cu lambouri cutantate,
refaceri seriate
B. Herniile ombilicale ale copilului
 Cauza:
– cicatrice ombilicala
slaba (infectie,
distensie)
– cresterii P
intrabdominale
(plinset, tuse, fimoza)
 Anatomie Patologica:
– sac mic tronconic cu
risc mic de strangulare
 Tratament
 Conservator: daca
– sub 2 ani
– sub 2 cm diametru
• mentinerea redusa a herniei printr-un pliu cutanat
fixat pina la inchiderea spontana a sacului
 Chirurgical:
– rezectia sacului
– refacerea parietala
C. Herniile ombilicale ale adultului

 Hernie de slabiciune
 Femei obeze,
multipare,dializati
cronic peritoneal,
ascita
 Particularitati
 Hernii cel mai frecvent directe (dar pot fi si
indirecte printr-o inchidere in sicana a
inelului)
 Sac initial mic poate deveni
multidiverticular, cu aderente multiple
(degenerarea sacului prin expansiune)
 Colet neextensibil= factor de strangulare
 Continut: frecvent grasime properitoneala
dar poat contine viscere
 Clinic
 Durere la effort +/- tulburari digestive
 Semne fizice caracteristice herniilor cu rata
mare de ireductibilitate
 Palpare, dupa reducere, inelul ombilical
largit, circular, rigid
 Complicatii
 Strangularea (inel rigid care face ca
progresia spre necroza sa fie rapida)
 Marire progresive de volum si (sorturile
imense) pot duce ireductibilitate si la
pierderea dreptului la domiciliu
 Tratament
 Chirurgical:
– omfalectomie si tratarea entitatii herniare
– tehnici de pastrare a cicatricii ombilicale
(disectie subcutanata)
– tehnici de refacere a zonei prin chirurgie
plastica
Herniile epigastrice
 Particularitati
 Linia mediana supraombilical
 Frecvent sunt multiple
 Apar la incrucisarea fibrelor linei albe
 Sunt mici ireductible si contin frecvent doar
grasime properitoneala +/- ligament rotund
 Forma particulara diastazisul dreptilor
 Cele simptomatice necesita tratament
chirurgical
Herniile ventro-laterale
Spiegel
 Particularitati
 Anatomic: defecte musculo-aponevrotice
in peretele ventro-lateral, la locul de
trecere a vaselor, la marginea ms drepti
abdominali (intre arcada lui Douglas si
arterele epigastrice)
 Sacul de hernie impinge aponevroza
marelui oblic (forma interstitiala) sau il
depaseste
 Particularitati
 Clinic: durere, deformare abdominala
 Dg: in formele intersitiale examenul
echografic poate decele defectul
 Risc de ireductibilitate si strangulare
 Tratament chirurgical ca pentru orice
hernie
HERNII RARE
 Hernii lombare
 peretele posterior in triunghiul lui Jean
Louis Petit (M oblic, M dorsla si creasta
iliaca) sau patrulaterul lui Grynfeld (C12
cu micul dintat, ms spinali, micul oblic si
patratul lombelor, find acoperit de M
dorsal)
– extraperitoneale
– paraperitoneale
– peritoneale
 Alte forme
 Hernii obturatorii
 Hernii perineale
 Hernii hiatale
 Hernii interne
 Hernii ischiatice
Eventratiile
 Generalitati
 EVENTRATIILE = leziuni herniare –
protruzia unui viscer abdominal (protejat
de peritoneu) sub tegument, printr-un
defect parietal aparut posttraumatic
 EVISCERATIILE = solutie de continuitate
parietala posttraumatica, viscerel nefiind
acoperite de peritoneu
 Etiologie
 Posttraumatic sau postoperator
 Cauze favorizante
– virsta – tulburari de cicatrizare
– stari morbide asociate (ciroza, cancer, diabet)
– obezitatea
– tipul de incizie folosit
– infectia parietala postoperatorie
– complicatii postoperatorii ce cresc presiunea
intrabdominala
– material de sutura inadecvat
 Anatomie-patologica
 Orificiul de eventratie: pierdere de
substanta de dimensiuni cu larga
variabiliatate, situat de regula sub cicatrice
 Sacul de eventratie – peritoneu ingrosat,
multidiverticular, situat frecvent imediat
sub piele
 Conitnutul – frecvent visceral
 Examenul clinic
 Precizeaza existenta unei tumori herniare
 Relatia cu cicatricea postoperatorie
 Dimensiunea si numarul defectelor
parietale
 Reductibilitatea sau ireductibilitatea
 Starea tegumentului suprajacent
 Tratament
 Evisceratii: urgent, refacerea peretelui si
reintroducerea viscerelor in abdomen
 Eventratii necomplicate: electiv, tehnic
complexe