DIABETES

25/08/20
Dr: Enrique Bolado
FISIOPATOLOGÍA

UPE
2020

1
 25/08/20
2
• La prediabetes y la diabetes afecta a
individuos de todos los grupos etarios y

25/08/20
con cualquier tipo de vida.
• La diabetes y el impacto que tiene sobre
las fluctuaciones de la glucemia a corto y
largo plazo pueden traer consigo distintas
complicaciones que van desde la urgencia
médicas hasta la discapacidad y la muerte.
3
La diabetes constituye un factor de riesgo significativo en la cardiopatía coronaria y en el accidente cerebro vascular y es la causa principal de ceguera y nefropatía crónica, así c omo una etiología frecuente de ampu-taciones en las extremidades inferiores.

25/08/20
4
METABOLISMO DE LA
GLUCOSA
• La glucosa es una molécula de 6 carbonos.
• El organismo lo utiliza como combustible que

25/08/20
cuando se metaboliza , al entrar en contacto
con el oxigeno, se degrada para generar dióxido
de carbono y agua.
• El cerebro y el sistema nervioso depen-den
exclusivamente de la glucosa como fuente
energética
• Otros tejidos utilizan los ácidos grasos y las 5
cetonas como fuente energética.]
La hipoglucemia intensa y prolongada
puede inducir muerte cerebral, e incluso la

25/08/20
hipoglucemia moderada puede causar
disfunción cerebral sustancial.
Los tejidos corporales obtienen la glucosa
de la sangre .
En las personas sin diabetes las concentra-
ciones preprandiales de la glucosa en la
6
sangre se encuentran entre 60 y 100 mg/dl
• Depués de una comida las concentracio-
nes de glucosa en la sangre se elevan y se

25/08/20
secreta insulina en respuesta a este
aumento de la glucosa.
• Alrededor de 2 terceras partes de la gluco-
sa que se ingiere en una comida se retira
de la sangre y almacena en el hígado como
glucógeno
7
• Entre comidas, el hígado libera glucosa
como medio para mantener la glucemia en

25/08/20
su intervalo normal.
• La glucosa que no se necesita para la
obtención de energía se extrae de la
sangre y se acumula en forma de glucóge-
no o se convierte en grasa.

8
• Cuando los tejidos como los del hígado y el
del musculo esquelético se saturan de

25/08/20
glucógeno , la glucosa adicional se convier-
te en ácidos grasos en el hígado y luego se
almacena en forma de triglicéridos en los
adipocitos.

9
• Cuando el valor de la glucemia cae por de-
bajo de lo normal como ocurre entre las

25/08/20
comidas , el glucógeno se degrada por
medio de un proceso denominado glucó-
genolisis y se libera glucosa.
• El musculo esquelético tiene reserva de
glucogeno pero carece de la enzima gluco-
sa 6 fosfatasa y no puede degradar el
10
glucogeno
• El higado sintetiza glucosa a partir de ami-
noacidos , glicerol y ácido láctico, en un

25/08/20
proceso de gluconeogénesis .
• Esta glucosa puede liberarse en forma
directa a la circulación o almacenarse en
forma de glucógeno .

11
METABOLISMO LIPIDICO
• Las grasas constituyen una porción signifi-
cativa de la dieta, en calorías, al propor-

25/08/20
cionar
• 9 kcal/g
• 4 kcal/ g los hidratos de carbono
• 4 kcal/g las proteínas.
• Un triglicerido contiene 3 ácidos grasos
unidos por una molécula de glicerol 12
• La movilización de los ácidos grasos para ser
utilizados como fuente de energía se facilita

25/08/20
gracias a la acción de enzimas ( li-pasa) que
degradan a los triglicéridos para obtener una
molécula de glicerol y 3 de ácidos grasos.
• La molécula de glicerol puede ingresar a la
vía glucolítica y luego utilizarse junto con la
glucosa para generar energía, o puede
aprovecharse para producir glucosa. 13
• Los ácidos grasos se transportan hacia los

25/08/20
tejidos donde se utilizan para producir
energía .
• Casi todas las células corporales , excepto
el cerebro , el sistema nervioso y los
eritro-citos , pueden utilizar los ácidos
grasos y la glucosa para obtener energía .
14
• Gran parte de la degradación inicial de los
ácidos grasos tiene lugar en el hígado , en

25/08/20
particular cuando se utilizan cantidades
excesivas para obtener energía .
• El hígado solo consume una cantidad pe-
queña de los ácidos grasos para cubrir sus
propios requerimientos energéticos y
convierte el resto en cetonas y las libera a
15
la sangre
• En la Diabetes Mellitus , por carencia de
insulina, y, en el ayuno se favorece la

25/08/20
degradación de ácidos grasos y se liberan
grandes cantidades de cetonas hacia el
torrente sanguíneo .
• Debido a que las cetonas son ácidos orgá-
nicos desencadenan cetoácidosis , cuando
sus concentraciones son excesivas.
16
 METABOLISMO PROTEICO
• Las proteína son esenciales para la inte-
gración de todas las estructuras corpora-

25/08/20
les :
• Genes
• Enzimas
• Estructuras contráctiles del musculo
• Matriz del hueso
• Eritrocitos 17
• Los aminoácidos son los bloques de cons-
trucción de las proteínas

25/08/20
• La mayor parte de los aminoácidos alma-
cenados , se encuentran integrados a pro-
teínas.
• Los aminoácidos en exceso para la síntesis
protéica, se transforman en ácidos grasos ,
cetonas o glucosa y luego se almacenan o
18
consumen como conbustible metabólico .
• Los ácidos grasos no pueden convertirse
en glucosa , el organismo debe degradar

25/08/20
las proteínas y utilizar los aminoácidos
como sustrato principal para la gluconeo-
génesis durante los periodos en que los
requerimientos metabólicos exceden el
consumo de alimentos

19
ACCIONES DE LA INSULINA Y EL
GLUCAGÓ N SOBRE EL
METABOLISMO

20
 25/08/20
21
 25/08/20
22
HORMONAS REGULADORAS
DE LA GLUCOSA
• El pancreas está costituido por 2 tipos de
tejidos principales:

25/08/20
• Los acinos
• Los islotes de Langerhans
• Los primeros intervienen en el proceso
digestivo liberando jugos digestivos.
• Los segundos liberan hormonas a la
sangre. 23
• Los islotes están constituidos por :
• Células beta que secretan insulina y amili-

25/08/20
na.
• Células alfa que secretan glucagón
• Células delta que secretan somatostatina
• Célula PP que secretan jugos pancreático y
cumple función de regulación de la con-
ducta alimentaria. 24
AMINA SOMATOSTATINA Y
HORMONAS INTESTINALES.
• La amilina es un polipéctido, secretado por
las células beta, junto con la insulina y el

25/08/20
pectido C.
• Las concentraciones plasmática de esta
hormona aumentan después de una comi-
da o de una infusión de hidratos de carbo-
no.
• Esta hormona, junto con la insulina, regula
25
la concentración de glucosa y glucagón.
• La somatostatina , es una hormona poli-
pectídica que solo contiene 14 aminoáci-
dos y tiene acción local dentro del Islote.
• Esta hormona es estimulada por las comi-

25/08/20
das ricas en :
• Grasas
• Carbohidratos
• Proteinas
• Regula la actividad intestinal
• Su liberación es regulada por la insulina 26
• Varias hormonas derivadas del intestino
conocidas como efecto de incretina, que

25/08/20
implica un incremento en la liberación de
insulina luego de la ingesta de alimentos
con predominio de carbohidratos .
• El efecto de incretina puede alcanzar hasta
un 50 % en la secreción de insulina luego
de una comida por lo tanto es muy impor-
27
en el metabolismo posprandial.
• Los medicamentos derivados del estudio
de las incretinas han mostrado tener efec-

25/08/20
tos positivos en :
• 1.- Mejoría en el control glucémico
• 2.-Control de la saciedad
• 3.- Retraso del vaciamiento gástrico
• 4.- Pérdida de peso
28
 HORMONAS CONTRA
REGULADORAS
• Estas hormonas pueden afectar el control
de la glucemia y generar diabetes:

25/08/20
• 1.- CATECOLAMINAS
• 2.-HORMONAS DEL CRECIMIENTO
• 3.-GLUCOCORTICOIDES
• 4.- GLUCAGÓN

29
 ADRENALINA
• Es una hormona que deriva de la médula
suprarrenal , ayuda a mantener las con-

25/08/20
centraciones de glucosa durante los perio-
dos de estrés
• Es una inductora potente de la glucogenó-
lisis en el hígado.
• Grandes cantidades de glucosa se vuel-
quen a la sangre.
30
• La adrenalina también tiene un efecto
lipolítico directo sobre el adipocito de

25/08/20
manera que incrementa la movilización de
los ácido grasos para utilizarse como fuen-
te de energía
• El efecto hiperglucemiante que tiene la
adrenalina también es un mecanismo
homeostático importante durante los pe-
31
ríodos de hipoglucemia.
HORMONA DEL
CRECIMIENTO
Tiene los siguientes efectos:
1. Aumenta la síntesis de proteínas.

25/08/20
2.-Moviliza los ácidos grasos de los adipoci-
tos
3.-Antagoniza los efectos de la insulina.
4.- Estimula el crecimiento longitudinal me-
diante el incremento de la formación de
huesos y cartílagos nuevos . 32
• La insulina y el aumento en la concentra-
ción de glucosa en sangre inhibe la secre-

25/08/20
ción de hormona de crecimiento
• Aumenta su concentración durante los
periodos de ayuno prolongado
• Tambien aumentan con el ejercicio , el es-
trés, la anestesia, la fiebre y el traumatis-
mo .
33
• La hipersecreción crónica de la hormona
del crecimiento ocasiona:

25/08/20
• Acromegalia
• Intolerancia a la glucosa
• Diabetes mellitus.

34
• La síntesis de la hormona del crecimiento
es pulsatil y :

25/08/20
• Aumenta durante la niñez
• Llega al pico máximo en la pubertad
• Disminuye con envejecimiento

35
 HORMONAS
GLUCOCORTICOIDES
• Los glucocorticoides y otras hormonas son
muy importante en los periodos de ayuno

25/08/20
e inanición , estimulan:
• .- La gluconeogénesis hepática
• .- Aumenta la síntesis hepática de glucosa
• .- Modulan la respuesta inmunitaria
• .-Antiinflamatoria en general.
36
• El cortisol es la hormona principal de los
esteroides y representa alrededor del 95%
de la actividad glucocorticoide.
• El stress genera un incremento inmediato

25/08/20
de la secreción de hormona adrencorti-
cotropa a partir del lóbulo anterior de la
hipófisis y luego le sigue un aumento del
cortisol a partir de la glándula suprarrenal
• La hipoglucemia es un potente estimulo
para la secreción del cortisol
37
Definició n de la Diabetes:
• Desorden metabólico de múltiples
etiologías, caracterizado por

25/08/20
hiperglucemia crónica con disturbios
en el metabolismo de los
carbohidratos, grasas y proteínas y
que resulta de defectos en la
secreción y / o acción de la insulina.
38
 • v

25/08/20
39
Islotes de Langerhans
• Células endócrinas localizadas dentro
de la glándula pancreática endócrina.

25/08/20
• Contiene células alfa y beta
• Las células alfa producen
glucagon
• Las células beta producen Al torrente
sanguíneo
insulina

Islote de Langerhans

40
Circulación y desaparición

25/08/20
• La insulina circula libre

• La vida-media circulatoria es 4 – 5 minutos

• Cuando se une a un receptor de insulina la vida media es de varias

horas

41
Signos y síntomas de la diabetes

• Poliuria (orina excesiva)

25/08/20
• Polidipsia (sed excesiva)

• Polifagia (ingesta de alimentos excesiva)

• Pérdida de peso y/o debilidad

• Cansancio

• Hiperglucemia persistente

42
 ETAPAS DE LA DM2 EN RELACIÓN AL
FUNCIONAMIENTO DE LAS CÉLULAS-
BETA
10
Función 0
célula-beta

25/08/20
(%) 75

50

25 IGT Post-prandialDiabetes Diabetes Diabetes

hiper- tipo 2 tipo 2 tipo 2
glucemia fase I fase II fase III
0
-12 -10 -6 -2 0 2 6 1 1
0 4 43
Años de diagnóstico

UKPDS
Diagnó stico
• 1- Síntomas de Diabetes más una glucemia casual igual o
mayor a 200mg/dl.

25/08/20
• 2- Glucemia en ayunas igual o mayor a 126 mg/dl.

• 3- Glucemia igual o mayor a 200 mg/dl dos horas después de

una carga de glucosa en una PTOG.

44
 HEMOGLOBINA GLICADA
• A1C% mg/dl mmol/
• 6………………………………………135………………………………….7,5

25/08/20
• 7………………………………………170…………………………………..9,5

• 8………………………………………205…………………………………..11.5

• 9………………………………………240…………………………………..13,5

• 10……………………………………..275…………………………………..15,5

• 11……………………………………..310…………………………………..17,5

• 12……………………………………..345…………………………………...19,5 45
CLASIFICACIÓ N ETIOLÓ GICA DE LA DIABETES
MELLITUS

I. Diabetes mellitus tipo 1

a. Mediada por proceso inmune
b. Idiopático (Patología propia)

25/08/20
II. Diabetes mellitus tipo 2 ( Obesos, No Obesos y Lada)
III. Otros tipos específicos
A. Defectos genéticos en la función de la célula B
B. Defectos genéticos en la acción de la insulina
C. Enfermedades del páncreas exócrino
D. Endocrinopatías (Acromegalia. Enf. De Cushing)
E. Inducido por drogas / productos químicos
F. Infecciones ( citomegalovirus, rubeola )
G. Formas poco comunes de diabetes auto - inmune
46
H. Síndromes genéticos asociados a la diabetes

ADA 1997 WHO 1999

.IV Diabetes Mellitus gestacional
.- V .Tolerancia Anormal a La Glucosa
.Glucosa Alterada de Ayuno

25/08/20
47
 PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS
DM tipo 1 DM tipo 2

Predomina en edad < 20

Predomina en edad > 40 años
años
Deficiencia relativa +

25/08/20
Deficiencia absoluta de
resistencia insulínica
insulina (destrucción auto-
inmune) Individuo generalmente obeso,
sedentario e hipertenso
Individuo delgado
Inicio insidioso, a veces
Síntomas: polidipsia,
asintomático o por
polifagia y adelgazamiento
complicaciones crónicas
Descompensación tipo
Descompensación tipo coma
cetosis
hiperosmolar
Herencia asociada al 48
Herencia poligénica
sistema HLA
Diabetes tipo 2: fisiopatología

secreción insulínica disminuida + resistencia

25/08/20
Páncreas

Ingreso a las
células de la
glucosa disminuida
Hiperglucemia
Músculo
49
Hígado
Aumento de la producción
de la glucosa hepática
Obesidad Central
Es un marcador Independiente del incremento de
riesgo de ECV
asociado a resistencia a la insulina
Tej adiposo: es muy activo, sintetiza las
adipocitoquinas (A.G.L. LEPTINAS )

25/08/20
vs

50

Generalised Central obesity

obesity
Obesidad central" o "intraabdominal"-
constituye además un atajo a la diabetes.

25/08/20
"Cuando el perímetro de cintura supera los
102 centímetros en el varón o los 88
centímetros en la mujer, la persona tiene un
mayor riesgo de desarrollar diabetes de tipo
2

51
 25/08/20
52
UNA CONDICION DE ALTO RIESGO

Obesidad Accidente
(abdominal) Vascular Cerebral

25/08/20
Intolerancia
a la Glucosa Enfermedad Coronaria

Hipertensión
arterial Aneurismas

HDL y
Triglic.  Insuficiencia
53
Vascular Periférica
El Sindrome de Resistencia a la Insulina y sus
Componentes

OBESIDAD CENTRAL
HIPERINSULINEMIA
ABDOMINAL

25/08/20
INTOLERANCIA
A LA GLUCOSA
DM 2
SINDROME
ENFERMEDAD
DE RESISTENCIA
CORONARIA
A LA INSULINA

HIPERTENSION

DISLIPIDEMIA
54

Groop et al. Front Horm Res 1997; 22:131-156 MICROALBUMINURIA

 DM2: LA PUNTA DEL ICEBERG

Estadio III
DM2

25/08/20
Glucosa plasmática
Estadio II Macroangiopatía post-alimentos Microangiopatía
Tolerancia Producción de
disminuida a la glucosa
glucosa
Transporte de
glucosa
Deficiencia secreción de insulina
Estadio I Lipogénesis Aterogénesis
Tolerancia Obesidad TG
normal a la Hiperinsulinemia
glucosa HDL
Circunferencia Resistencia a la
abdominal
insulina Hipertensión
arterial 55
Genes de la Diabetes
Matthaei S. et al. Endocrine Reviews 21:585-618, 2000, adaptado de Beck-Nielsen and
Groop
 25/08/20
56
CRITERIOS PARA DIAGNÓSTICO ADA 1997

Síntomas sugestivos + glucemia al azar de 200 mg/dl

“Casual”: glucemia en cualquier momento independiente de
la comida previa. Síntomas; poliuria, polidipsia y pérdida

25/08/20
inexplicable de peso.
Glucemia de ayuno > 126 mg/dl
Ayuno: ausencia de consumo calórico por lo menos en las
últimas 8 horas
Glucemia 2 horas post-carga (POTG) > 200 mg/dl
Técnica de la prueba de acuerdo con recomendación de la
OMS

En ausencia de descompensación metabólica aguda, estos

criterios deben ser confirmados en otras ocasiones;
57
* Prueba oral de tolerancia a la glucosa no recomendado como
de rutina.
• Es la enfermedad endocrinológica más común.
• DM 2 es el 90% de todos los tipos de diabetes..
• Su prevalencia aumenta año tras año.
370 millones de casos para el 2030.
• El tratamiento intensivo lleva a una disminución de las complicaciones

25/08/20
(UKPDS).
• Existe una necesidad de nuevas altenativas terapeuticas.

58
DIABETES Y MORBILIDAD

Primera causa de ingreso a

programas de diálisis en el

25/08/20
primer mundo y entre las
tres causas más frecuentes
en América Latina
 Primera causa de ceguera
adquirida
 Importante determinante
de amputaciones de
miembros inferiores
 Entre los principales 59
factores de riesgo
cardiovascular
 METAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA DM2
GLUCOSA PLASMÁTICA (mg/Dl) IDEAL ACEPTABLE
- Ayunas 110 126
- 2 horas post-prandial 140 160

HEMOGLOBINA A1 C Hasta el límite superior del

25/08/20
método 7

COLESTEROL (mg/dl)
- Total < 180
- HDL > 45
- LDL < 100

TRIGLICÉRIDOS (mg/dl) < 150

PRESIÓN ARTERIAL (mmHg)
- Sistólica < 120 60
- Diastólica < 80

ÍNDICE DE MASA CORPORAL (kg/m2) 20-25

 Dieta

25/08/20
Medicación Ejercicios
Diabetes bajo
control

Auto control Educacion

61
 Manejo de la diabetes:
objetivos
• Aliviar los síntomas de la hiperglucemia

25/08/20
• Mejorar la calidad de vida
• Prevenir y retrasar las complicaciones
• Reducir la mortalidad
• Tratar las condiciones paralelas (hipertensión arterial,
alta concentración de grasas, etc.)

62
TRATAMIENTO NO
FARMACOLOGICO
DE LA DIABETES MELLITUS

CAMBIO DE HABITO

25/08/20
ALIMENTARIO
ACTIVIDAD FISICA
AUTOCONTROL
EDUCACION

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO 63
 Alcanzando el control
glucémico

Opciones para el tratamiento de la diabetes

25/08/20
tipo 2:
• Dieta y ejercicio
• Hipoglucemiantes orales
• Insulina o análogos de insulina

64
PLAN ALIMENTACION
NO SE ENCUENTRAN DOS

25/08/20
PERSONAS EXACTAMENTE
IGUALES, ASI QUE CADA PLAN
DE TRATAMIENTO SERA UN
POCO DIFERENTE
65
Las metas de la terapia
nutricional son
1. Lograr o mantener un peso corporal saludable.
2. Mantener la glucemia lo más cercano a lo normal.

25/08/20
3. Promover un adecuado “perfil” de lípidos
sanguíneos.
4. Promover la cantidad adecuada de energía de
acuerdo con la edad, sexo, y estado fisiológico o
patológico del paciente.
5. Promover que el diabético sea capaz de manejar los
ajustes necesarios a su dieta para que sea compatible
con su estilo de vida.
6. Mejorar el estado general de salud mediante una
nutrición óptima. 66
Se recomienda una dieta que sea
constante en cantidad y horario y que

25/08/20
cumpla con las proporciones de
substratos energéticos que se
mencionan :
H DE C. =55 AL 60 %
GRASAS = 30 %
67
PROTEINAS 15:
 25/08/20
68
EN QUIENES VARIAN
• NIÑOS, ADULTOS Y ANCIANOS
• DELGADOS U OBESOS

25/08/20
• DISLIPEMICOS
• HIPERTENSOS
• EMBARAZADAS Y LACTANCIA
• IRC EN TODAS SUS ETAPAS
• ENFERMEDAD CELIACA

69
TRATAMIENTO INICIAL DE DIABETES
GESTACIONAL

DIETA
35 cal/kg de peso teórico/día:

25/08/20
·60% de Hidratos de Carbono
·15% de Proteínas
·25% de Lípidos

En las mujeres obesas 1600-1800 calorías/día+ 400 cal mas a partir

de l 2do trimestre

70
 • V

25/08/20
71
 25/08/20
72
 • VV

25/08/20
73
 25/08/20
74
 25/08/20
75
 25/08/20
76
 25/08/20
77
 25/08/20
78
 25/08/20
79
 25/08/20
80
 25/08/20
81
 25/08/20
82
 25/08/20
• GRACIAS POR SU ATENCIÓN

83