CANCER DE L’OVAIRE

Dr Galleze
CHU TO
Cours externe 5ème année
15/11/2018

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 I- INTRODUCTION
- Le cancer de l’ovaire est le septième cancer chez la femme.
(plus fréquent dans las pays développés).
- C’est la quatrième cause de décès par cancer chez la femme.
- Représente environ 4 % des cancers féminins et est
responsable de plus de 5 % des décès par cancer.
- Son pronostic est relativement mauvais car près de 75% des
cancers sont diagnostiqués à un stade avancé (stades IIIb et
IV).
- La survie à cinq ans tous stades confondus est d’environ 40
%.
- Pas de test de dépistage.
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 II- ÉPIDÉMIOLOGIE ÉTIOLOGIQUE
1- Génétique:
Les formes héréditaires des cancers de l’ovaire
représentent 5 % à 10 % des cas : elles se regroupent pour
une part sous la forme de carcinomes épithéliaux seuls ou
associés à des cancers du sein (BRCA 1 et 2), et d’autre part
dans le cadre d’un syndrome associant des cancers du
côlon ou de l’endomètre (syndrome de Lynch). Ces deux
maladies sont caractérisées par une transmission
autosomique dominante, avec une forte pénétrance.
• En dehors de ces deux syndromes, un antécédent
personnel de cancer du sein ou familial de cancer de
l’ovaire est associé à un risque accru d’un facteur 3 à 5.
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2- Ménarche et ménopause:
• L’âge d’apparition des premières règles ou
l’âge de survenue de la ménopause n’ont pas
pu être clairement impliqués comme des
facteurs de risque indépendants.
• Concernant la ménopause, considérant qu’un
taux élevé de gonadotrophines est un facteur
d’exposition au cancer ovarien, une
ménopause précoce est donc à risque.

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3- Parité:
• La grossesse est un facteur protecteur avec un
bénéfice s’accroissant à chaque naissance. Ce
bénéfice est notamment retrouvé lorsque la
dernière grossesse a lieu tardivement dans la
vie génitale.
4- Allaitement:
L’allaitement n’est un élément protecteur que
si sa durée est prolongée.

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5- Infertilité et inducteurs de l’ovulation:
• L’infertilité est un facteur de risque
• Concernant les inducteurs de l’ovulation, une
augmentation du risque était retrouvée dans les années
1990. Les données récentes se montrent plus
rassurantes.
Cependant, des incertitudes demeurent sur le citrate de
clomiphène pour lequel un surrisque de cancer utérin
et mammaire est évoqué, en l’absence d’association
démontrée avec le cancer ovarien.
6- Contraception estroprogestative:
L’effet protecteur des estroprogestatifs sur le risque de
survenue d’un cancer ovarien est connu depuis
longtemps. 6
7- Traitement hormonal de la ménopause
Augmentation significative du risque relatif de
cancer ovarien (1,2 à 1,4) chez les femmes
ménopausées sous THM au moment de
l’évènement par rapport aux femmes
ménopausées non substituées. La durée du THM
augmente à la fois le risque de survenue du
cancer et d’en décéder.
8- Endométriose:
Des études ont montré un lien entre la présence
d’endométriose et la survenue d’un cancer de
l’ovaire, principalement de type endométrioïde
et à cellules claires. 7
9- Hystérectomie, ligature de trompes
Les femmes ayant eu une ligature tubaire ou
une salpingectomie bilatérale ont un risque
diminué de cancer ovarien de 32% à 39%.
L’hystérectomie avec conservation annexielle
agirait par le même biais, avec une diminution
du risque évaluée à 36 % .

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10- Facteurs généraux et médicamenteux:
• Âge: L’âge moyen au moment du diagnostic est de 60 ans.
Cependant, le cancer de l’ovaire n’est pas exclusivement
une maladie de la femme ménopausée. Il est observé chez
les femmes en période d’activité génitale dans 22 % à 29 %
des cas.
• Race: les femmes de race blanche vivant dans des pays
développés soient plus exposées au cancer ovarien que les
autres femmes.
• Activité physique et diététique: Une activité physique
régulière paraît réduire le risque de cancer séreux invasif,
mais pas celui des autres sous-types histologiques et des
tumeurs à malignité atténuée.
• Diabète: Les dysrégulations glycémiques ont été identifiées
comme des facteurs de risque indépendant de cancer.
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• Inflammation et anti-inflammatoires:
Le cancer de l’ovaire pourrait être lié à une
inflammation pelvienne chronique
classiquement induite par les infections
génitales hautes. Aucune action préventive
des AINS, ni de l’aspirine.
• Antidépresseurs, benzodiazépines: Un risque
accru de carcinome ovarien et de tumeurs à
malignité atténuée a été observé chez les
femmes traitées par antidépresseurs et
benzodiazépines.

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11- Facteurs environnementaux et toxiques
• Exposition solaire et vitamine D:
L’exposition solaire est bénéfique et liée à la localisation
géographique. Une incidence plus élevée de carcinomes
ovariens est observée dans les hautes altitudes de chaque
hémisphère, où l’exposition solaire est moindre. L’effet positif
de la production accrue de vitamine D est avancé.
• Vitamine A: La dysrégulation du métabolisme de la vitamine
A est impliquée dans la carcinogenèse ovarienne. L’effet
protecteur de la consommation régulière de caroténoïdes
riches en vitamine A (alpha-carotène, bêta-carotène) est
discuté.
• Profession: Certaines substances comme les herbicides, les
amines aromatiques, les hydrocarbures aromatiques et
aliphatiques, l’amiante et le talc augmenteraient le risque de
cancer ovarien. 11
• Tabac: Les fumeuses régulières ont un risque
accru de développer une tumeur mucineuse,
mais l’implication du tabac sur les autres types
histologiques de tumeurs invasives et à
malignité atténuée n’est pas établie.
• Café: La prise régulière de café montre un
bénéfice après la ménopause, notamment
chez les femmes sans traitement hormonal
substitutif. La protection concerne les
patientes consommant au moins 2,5 tasses
par jour.

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 III- ANATOMIE PATHOLOGIE
Les masses ovariennes malignes sont classées
selon leur type histologique par l’Organisation
mondiale de la santé (OMS). Ce type
histologique est déterminé lors de l’examen
anatomopathologique de la pièce opératoire
(kyste, annexe, biopsies péritonéales). On
distingue: les cancers épithéliaux, non
épithéliaux, les lésions malignes secondaires.

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A- Cancers épithéliaux (adénocarcinomes):
• Ils représentent plus 90 % des cancers de l’ovaire
chez l’adulte. Les sous-types sont:
- Adénocarcinome séreux.
- Adénocarcinome mucineux.
- Adénocarcinome endométrioïdes.
- Adénocarcinome à cellules claires.
- Adénocarcinome à cellules transitionnelles.
- Adénocarcinome mixtes.
- Adénocarcinome indifférenciées.
• Le degré de différenciation histologique (grade I,
II, III) est un facteur pronostique important.
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B- Cancers non épithéliaux:
Ils surviennent dans la majorité des cas chez des
patientes beaucoup plus jeunes et ont un pronostic
et une prise en charge très différents :
1- les tumeurs germinales malignes: (dysgérminome+
++ et non dysgérminomateuses) touchent
essentiellement les enfants et les femmes jeunes
sous la forme de tumeurs principalement solides à
croissance rapide. Certaines tumeurs sont non
sécrétantes, d’autres sont caractérisées par la
sécrétion de marqueurs : alpha􏰄-FP, beta 􏰃-hCG,
lactate déshydrogénase (LDH).

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2- les tumeurs des cordons sexuels peuvent se
révéler par des manifestations endocrines:
virilisation pour les tumeurs de Sertoli-Leydig,
sécrétion estrogénique entraînant
métrorragies postménopausiques pour les
tumeurs de la granulosa. Les dosages
spécifiques pouvant être réalisés sont :
l’inhibine B, l’hormone anti-müllerienne
(AMH) et l’œstradiolémie pour les tumeurs de
la granulosa, et les hormones masculines, la
testostérone et la delta 4-androstènedione
pour les tumeurs de Sertoli-Leydig.
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C- Tumeurs malignes secondaires:
Elles désignent les métastases ovariennes de
cancers digestifs (tumeur de Krükenberg), du
sein, de l’endomètre, d’un mélanome.
Elles sont le plus souvent bilatérales et
associées à une ascite se présentant sous
l’aspect d’une masse solide parfois kystique.

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D- Tumeurs séreuses « borderline »:
Elles ont été décrites pour la première fois en 1929 par
Taylor en termes de «tumeurs semi-malignes». La
terminologie recommandée est «tumeurs séreuses
borderline», mais elles sont aussi appelées « tumeurs
séreuses à faible potentiel de malignité, tumeurs séreuses
prolifératives atypiques, cystadénomes séreux borderline».
Ce sont des tumeurs pour lesquelles l’épithélium qui revêt
les kystes et papilles apparaît plus proliférant et
hyperplasique que dans la forme bénigne avec des atypies
cellulaires qui sont discrètes à modérées. Par définition, il
n’y a pas d’invasion tumorale du parenchyme ovarien. il
peut exister une micro invasion et peuvent être associées à
des implants péritonéaux non invasifs qu’il faudra savoir
distinguer des implants péritonéaux invasifs qui nécessitent
un traitement complémentaire par chimiothérapie.
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 IV- DIAGNOSTIC
Difficile au début:
Les cancers ovariens:
• Sont silencieux.
• Les symptômes variés, non spécifiques.
• Les signes cliniques apparaissent à un stade
avancé.

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A- Circonstances de découvertes:
• Troubles des règles : aménorrhée, dysménorrhée,
métrorragies.
• Métrorragies chez une femme ménopausée.

• Douleurs ou gènes pelviennes.

• Sensation de pesanteur abdominale.
• Augmentation récente du volume de l’abdomen.
Découverte fortuite :
• lors d’un examen gynécologique systématique.
• d’une échographie pelvienne.
• d’une intervention.

• ou lors de l’apparition d’une complication. 20

B- Interrogatoire: recherche

• Symptômes, la date et leur mode de survenue,

• leur évolution, les signes fonctionnels associés.
• Facteurs de risques
• Antécédents: gynécologiques ,obstétricaux,
médicaux, familiaux.

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C- Examen clinique:
· Examen général: souvent une altération de
l’état général, dyspnée (épanchement
pleural), syndrome occlusif, perte d’appétit…
· Examen gynécologique
– Examen abdomino-pelvien
• augmentation de volume abdominal.

• Tumeur irrégulière, bilatérale, fixée.

• parfois douleur.

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Spéculum :
• Col dévié d’un côté ou attiré vers le haut.
• Cytologie d’une culdocentèse = peut retrouver des cellules
malignes.
• Ne pas oublier :FCU.

Touchers pelviens
• Classique masse latéro utérine, séparé de l’utérus par un
sillon.
• Rechercher souplesse cloison recto vaginale et paramètres.

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Examen de tous les appareils 
• CV,
• pleuro pulmonaire,

• foie, rate, squelette, ganglions.

Recherche de retentissement de la tumeur.

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D- IMAGERIE:
1- ÉCHOGRAPHIE PELVIENNE, SUS PUBIENNE ET ENDO
VAGINALE (critères…de malignité?)
•Masses bilatérales.

•Dimensions  60 mm.
•Masse hétérogène mixte avec composante tissulaire et liquidienne

•Cloisons épaisses ( 3mm) irrégulières, rigides et vascularisées

•Végétations endo- et extra-kystiques

•Hyper vascularisation au Doppler

•Indice de pulsatilité bas

•Indice de résistance bas au Doppler pulsé  0,4

•Présence d’une ascite…

Tout le contraire d’un kyste d’allure fonctionnelle. Mais rien n’est définitif25
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2- TDM / IRM:
• IRM: est proposée pour la caractérisation des masses
annexielles, en particulier volumineuses
– supérieure à la TDM pour l ’extension locorégionale, utérus
et recto-sigmoïde
– Intérêt comparable à la TDM pour ADP.
• TDM: indiquée dans le bilan d’extension de la
maladie et la recherche de critères de non-
résécabilité chirurgicale.
– localisations péritonéales ou épiploïques ( implants
péritonéaux infra centimétriques non détectables),
– des ganglions rétro péritonéaux,
– atteinte de l ’utérus ou du recto sigmoïde
3- TLT: recherche d ’un épanchement pleural

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E- Biologie:
CA 125:
• diagnostic (non spécifique)
– 15% des tumeurs ne secrètent pas
– CA 125 élevé: cycle, grossesse, endométriose, pelvipéritonite,
ascite, autres cancers digestifs…
• pas d ’intérêt / pronostic.
• évaluation de l ’efficacité du traitement.
• surveillance post thérapeutique.
CA 19-9 (mucineux).
ACE.

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 V- THÉRAPEUTIQUE
• Le traitement de référence du cancer de l’ovaire associe la chi-
rurgie, à visée diagnostique, pronostique et thérapeutique, et dans
la majorité des cas une chimiothérapie à base de sels de platine. La
première étape du traitement repose sur la réalisation d’une
cœlioscopie. Celle-ci permet de confirmer le diagnostic, en mettant
en évidence une ou des masses ovariennes, des lésions tumorales
plus ou moins étendues au péritoine pelvien ou au reste de la
cavité abdominale, mais permet surtout la réalisation de
prélèvements anatomopathologiques. Une cytologie péritonéale
est systématiquement réalisée.
• La cœlioscopie permet d’évaluer la résécabilité des lésions avant
une chirurgie première ou une chirurgie d’intervalle, et ainsi
d’éviter les laparotomies «blanches» si les lésions ne sont pas
résécables en totalité ou si le ratio bénéfice–risque est défavorable.34
A- Traitement des formes limitées au pelvis (stades I et II):
- Une atteinte tumorale limitée aux ovaires (stade I), et stade
II, c’est-à-dire qu’elles présentent des lésions plus étendues
mais limitées encore au pelvis.
- Le traitement standard de ces patientes comporte
. une hystérectomie totale avec une annexectomie
bilatérale.
. Une omentectomie infragastrique.
. Une appendicectomie (pour les formes mucineuses).
. Des biopsies péritonéales multiples.
. Une lymphadénectomie pelvienne bilatérale et aorticocave
infrarénale doivent y être associées dans un but de
stadification.
Dans certains stades II, le chirurgien peut être amené à
réaliser une péritonectomie pelvienne. 35
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• En cas d’indication de chimiothérapie adjuvante dans
le cancer de l’ovaire limité au pelvis, l’attitude
habituelle est la réalisation d’au moins trois cures de
carboplatine–paclitaxel, l’option étant d’aller jusqu’à
six cures.
• La chimiothérapie adjuvante est indiquée en cas de
tumeur de l’ovaire de stade précoce (I ou II), dans tous
les cas, sauf s’il s’agit d’un stade IA ou IB de grade 1, à
condition que la stadification soit complète.
• Les stadesIIB, IIC et IIA avec résidu macroscopique
justifient la réalisation de six cycles de chimiothérapie.
Certains auteurs recommandent aussi la réalisation de
six cures en cas de tumeurs séreuses de haut grade

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B- Traitement des formes avancées (stades III et
IV):
La première étape est, là encore, la réalisation
d’une cœlioscopie qui permet le diagnostic
histologique (toutes les carcinoses ne sont pas
d’origine gynécologique) et le bilan des lésions
(opérabilité). De plus en plus d’équipes effectuent
une prise en charge en deux temps, séparant la
cœlioscopie de la laparotomie de quelques jours
afin de disposer d’une histologie fiable, et d’avoir
évalué en réunion de concertation
pluridisciplinaire comme avec la patiente la
balance bénéfice–risque d’une chirurgie initiale.
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• c’est l’association des lésions confrontée à
l’état général de la patiente qui permet de
décider entre une chirurgie première ou une
chimiothérapie néoadjuvante.

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1- La chirurgie dans les formes avancées:
L’objectif de la chirurgie est donc d’obtenir un
reliquat macroscopiquement nul (volume
tumoral résiduel nul).
Dans le but d’améliorer les taux de chirurgie
complète ou optimale, et de limiter la
morbidité et la mortalité associées au geste
opératoire, il est possible d’administrer la
chimiothérapie en néoadjuvant, avant la
chirurgie ( chirurgie d’intervalle).

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2- La chimiothérapie dans les formes avancées:
La chimiothérapie améliore la survie des
patientes atteintes d’un cancer de l’ovaire au
stadeIII et IV, que la chirurgie soit complète ou
sub-optimale.
Beaucoup de questions sont encore sans
réponse, quant au nombre de cures ou au
mode d’administration, et beaucoup de pistes
de recherche sont ouvertes dans le but
d’améliorer la survie de ces patientes qui
demeure encore faible.
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• Chimiothérapie adjuvante:
Cette chimiothérapie fait suite à la chirurgie. Le
traitement de référence repose sur
l’administration de six cures de paclitaxel et
carboplatine toutes les trois semaines.
• Chimiothérapie néoadjuvante:
Les drogues employées en première intention
en cas de chimiothérapie néoadjuvante sont le
paclitaxel et le carboplatine.
Chez ces patientes, il est recommandé de
pratiquer la chirurgie, dite alors d’intervalle,
après trois à quatre cures de chimiothérapie.
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 VI- CONCLUSION
• Le cancer de l’ovaire est une maladie sévère dont le
pronostic reste sombre. Son diagnostic se fait le plus
souvent lorsque la maladie est évoluée ; cependant,
aucun moyen de dépistage n’a encore montré son intérêt.
• Les patientes doivent être prises en charge dans des
structures adaptées et par des personnes habituées à
suivre des malades présentant des pathologies lourdes.
• Concernant le traitement, il faut retenir que la chirurgie a
une place centrale et qu’elle doit être complète pour que
le pronostic soit le meilleur.

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