Curs 23

Boli cu determinism mixt

1. Sarcoidoza
2. Amiloidoza
3. AA amiloidoza
4. Febra mediteraneana familiala
5. Sindromul periodic asociat cu receptorul factorului de necroză tumorală
6. Sindromul hiper Ig-D
7. Sindromul Muckle-Wells si alte sindroame inrudite
8. Sindromul oboselii cronice (SOC)

Curs 22 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana

1
Constantinescu
 Sarcoidoza
• Sarcoidoza este o boala multisistemica caracterizata prin granulom non-cazeos.
Prezentare
• Simptomele comune includ:
– limfadenopatie bihilara asimptomatica (sindrom Lofgrens)
– eritem nodos
– artrita
– febra uveoparotidiana (sindrom von Heerfordt)
– afectare cerebrala primara
– simptome multisistemice - poate afecta toate organele.
• Alte semne clinice includ:
– Artralgii
– afectare tegumentara (lupus)
– semne si simptome de hipercalcemie.

Diagnosticul diferential al granuloamelor non-cazeoase este variat si include:

– infectii (Toxoplasma, Bartonella)
– limfom, carcinom
– berilioza cauzata de expunerea la berilium
– vasculita si boli ale tesutului conjunctiv
– boala Chron
– boala granulomatoasa cronica.
2
Curs 22 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
 Sarcoidoza
Cauze si imunopatogeneza
•Formarea granulomului non-cazeos este tipica dar nu este patognomonica.
•Granulomul contine o zona centrala cu macrofage, celule epitelioide si celule gigante
Langerhans inconjurate de limfocite ( majoritatea CD4 + si plasmocite ) monocite si fibroblaste.
•Macrofagele sunt activate si elibereaza enzime si 1,25- dihidroxicolecalciferol = > tendinta la
hipercalcemie.
•IL-12 este eliberata; IL-18 se asociaza cu formarea granulomului.
•Limfopenie in sangele periferic (celule T si B), anergie cutanata, proliferare limfocitara slaba la
testele in vitro.
•Celulele T au un fenotip “activat”  Manifestarile bolii se asociaza cu fenotip Th 1.
•Imunoglobunlinele serice sunt crescute si poate rezulta nivel scazut de autoanticorpi
Anticorpi Ig M anti celule T pot fi detectati.
•Lavajul bronhoalveolar (LBA) arata limfocitoza (predominant celule T CD4+ cu expresie
crescuta a markerilor de activare si de adeziune) si monocite /macrofage (de asemenea
activate, cu expresie crescuta a MHC clasa II )
•Markerii de activare solubili , precum slL-2R, sunt crescuti.

3
Curs 22 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
 Sarcoidoza
Investigatii:
•Nu exista teste specifice pentru sarcoidoza .
•Niveluri crescute de ACE se gasesc la aproximativ 60% din pacienti (eliberate de celulele epitelioide
din granulom )
•Hipercalcemie si hipercalciurie
•Imunoglobulinele serice arata o crestere poligonala a tuturor claselor, dar predominant IgG
•Factori reumatoizi in titru scazut si anticorpi anti-nucleari pot fi prezenti.
•In sangele periferic – limfopenie generalizata, cu o scadere proportionala a tuturor tipurilor de
celule.
•DTH arata anergie. Nu este nevoie de a evalua proliferarea limfocitelor in vitro.
•Biopsia si testarea imunohistochimica sunt utile pentru diagnostic.
•Testul Kveim (era folosit in trecut)  se injecteaza subcutan un extract din splina afectata de
sarcoidoza si se face biopsie cutanata dupa 4 - 6 saptamani  se forma un granulom la locul
injectiei.
•Analiza LBA este utila in cazul in care exista afectare a plamanului, desi modificarile nu sunt
specifice bolii .
•Imagistica cu galium-67 este utila in identificarea granulomului.
•Testele functionale pulmonare si examenele radiologice sunt esentiale
4
Curs 22 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
Teste pentru diagnostic Teste pentru monitorizare

ACE din ser ACE din ser

Nivelul vitaminei D VSH/PCR

VSH/PCR Calciu
Imunoglobuline serica HLG

Calciu seric si urinar Cr&E

HLG Imagistica (CXR, CT, GALIU-67)

Cr&E
Imagistica (CXR, CT, GALIU-67)

Biopsie
LBA

Teste pentru sarcoidoza

5
Curs 22 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
 Sarcoidoza

Tratament
•Boala asimptomatica descoperita incidental la radiografie toracica nu necesita tratament specific.
•Tratamentul eritemului nodos se face cu AINS initial.
•Boala simptomatica necesita doze scazute -> moderate de steroizi.
•Ocazional pacientii necesita alte imunosupresoare (ciclofosfamida, methotrexat si azatioprina)
•Ciclosporina si hidroxiclorochina pot fi de ajutor prin efectele lor asupra activarii limfocitului T.
•Infliximab a fost deasemenea utilizat.
•Pacientii cu uveita pot necesita tratament agresiv pentru a pastra vederea .
•Boala pulmonara progresiva poate fi o indicatie de transplant de plaman dar boala recidiveaza in
30-80% din cazuri.

Prognostic
•Boala asimptomtica de obicei se remite spontan dupa cativa ani.
•Boala simptomatica este de obicei cronica.

Curs 22 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana

6
Constantinescu
 Amiloidoza
• Grup de boli care produce afectare multisistemica deseori neremarcata la examenul clinic.
• Se caracterizeaza prin depunerea de proteine polimerizate sub forma β-sheet insolubila, fie
sistemic, fie intr-un organ, in functie de tipul proteinei polimerizate.
• Odata ce s-au format depozite, acestea sunt imposibil de eliminat.
• Multiple proteine au fost asociate cu formarea de amilod.
• Au fost descrise si forme ereditare.
Proteinele Precursorii proteinelor Sindroame clinice
amiloidului
AL, AH Imunoglobuline cu lanturi usoare sau Idiopatic, mielom multiplu, boala lanturilor grele γ
grele
AA Amiloid A seric Reactive, secundare: artrita
inflamatorie,sindromul hiper-IgD, TRAPS (febra
periodica), boala Behçet, boala Crohn
Tipuri de amiloid
Aβ2M Β2-microglobulina Amiloid dializabil
Acys Cistatin C Angiopatie cerebrala ereditara
Alys, AFibA Lizozim, Fibrinogen Aα Amiloid non-neuropatic ereditar cu boala renala
AIAPP Insule amiloidice polipeptidice Diabet zaharat tip II, insulinom
AANF Peptidul natriuretic atrial Amiloid cardiac senil
Acal Procalcitonina Carcinomul medularei tiroidiene
Ains Insulina porcina Iatrogenic
ATTR Transtiretina Polineuropatia amiloida familiala, Amiloid cardiac
senil
Aβ Precursorul proteinei Aβ Boala Alzheimer
7
AprP Proteine prioni Curs 22 - ImunologieEncefalopatia spongiforma
- Prof. Dr. Ileana Constantinescu
 AL – amiloidoza
Cauze si imunopatogeneza
•in acest tip de amiloid depozitele de proteine deriva din lanturile usoare ale imunoglobulinei (spre
deosebire de cele gasite in mielom)
•deseori asociata cu boli limfoproliferative.
•20% din pacientii cu amiloidoza de tip AL au mielom; ceilalti au alte paraproteinemii.
•Rareori, amiloidul de tip AL a fost asociat cu depunderea de lanturi grele.
Prezentare
•este o boala care apare in special la batrani
•Manifestarile clinice tipice sunt:
– hepatosplenomegalie
– insuficienta cardiaca , cauzata de infiltrare
– sindrom nefrotic
– neuropatie periferica( in special sindrom de tunel carpian)
– microglosia poate fi prezenta
– depozite pot fi gasite intracutanat
– tendinta la sangerare (hemoragie) data de absorbtia selectiva a factorilor coagularii

8
Curs 22 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
 AL – amiloidoza
Investigatii
•serul si urina trebuie verificate pentru a evidentia prezenta imunoglobulinelor monoclonale si a lanturilor
usoare libere  pot fi necesare tehnici sensibile pentru a demonstra prezenta paraproteinelor care sunt
prezente la pana 80% din cazuri.
•nivelul paraproteinelor este deseori scazut.
•unele paraproteine nu pot fi detectate din cauza prezentei in ser a lanturilor usoare anormale si polimerizate,
astfel incat ele nu reactioneaza cu antiserul iar banda specifica la electroforeza se suprapune cu alte benzi
proteice.
•biopsia unui organ afectat si coloratia cu rosu de Congo va da o refringenta verde (green-applespecifica.
•Testele imunohistochimice cu ser anti-lant usor pot da reactii, desi structura alterata a proteinei poate
impiedica reactia.
• examinarea maduvei osoase este esentiala

Tratament
•nu exista tratament curativ dar steroizii, Melfalanul si Colchicina pot incetini rata de progresie a bolii.
•Iododoxirubicina se leaga de amiloidul AL si ii favorizeaza resorbtia.
•Bortezomid (Velcade) , un inhibitor de proteasom, poate fi util.
•Tratamentul simptomatic specific de organ va fi necesar.
•transplantul de celule stem hematopoietice (HSCT) poate fi necesar.
9
Curs 22 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
Teste pentru diagnostic Teste pentru monitorizare

Imunoglobuline serice si electroforeza, Cuantificare paraproteine

imunofixare

Electroforeza proteinelor urinare Lanturi usoare libere din ser

Cuantificare paraproteine

Lanturi usoare libere din ser

Examinare maduva osoasa

Biopsie (colorare cu rosu de Congo)

Teste pentru amiloidoza AL

Curs 22 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana
10
Constantinescu
 AA amiloidoza
Cauze si imunopatogeneza
•cauzata de polimerizarea proteinei serice amiloid A (SAA), o proteina de faza acuta a carui nivel creste ca
urmare a stimularii prin IL- 1 si IL-6.
•este o complicatie a:
– infectiei sau inflamatiei cronice (TB, bronsiectazii, artrita reumatoida, spondilita ankilozanta )
– sindroamelor cu febra periodica: febra mediteraneana familiala, sindromul cu Ig D, sindromul
Muckle- Wells, urticaria familiala.
Prezentare
•prezentare predominant cu hepatosplenomegalie, sindrom nefrotic si malabsorbtie.
•afectarea cardiaca si a sistemului nervos este rara.
Investigatii
•biopsia va confirma prezenta depozitelor de amiloid
•serul va contine nivele inalte de proteine de faza acuta (CRP)
•SAA poate fi masurata de rutina in special in conditii amiloidogenice precum bolile autoinflamatorii sub
tratament.
•scanarea SAP poate ajuta la localizarea depozitelor.
Tratament
• Tratamentul se adreseaza bolii de baza si are ca tinta eliminarea tendintei acumularii de SAA.
• Colchicina este valoroasa ca agent profilactic in sindroamele cu febra periodica.
11
Curs 22 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
 Alte amiloidoze dobandite
Amiloidoza legata de dializa
•cauzata de polimerizarea beta2-microglobulinei (beta2- MG)
•Determinata de esecul unor membrane vechi de dializa (cuprophane) de a elimina beta2-MG.
Membranele actuale au o eficienta mai buna.
•depunerile extinse de beta2-MG se pot resorbi lent dupa un transplant reusit sau prin schimbarea
membranelor de dializa cu unele mai permeabile.
• nivelul beta 2-MG in ser va creste foarte mult (>20mg/L)
Boala Prionica
•Depozitele de amiloid au fost asociate cu prionii din boala Creutzfeld-Jakob unde proteina prionica PrP
sufera mutatii si devine amiloidogenica.
Boala Alzheimer
•Proteina beta-amiloid a fost identificata si in unele cazuri de boala Alzheimer si se asociaza cu noduli
neurofibrilari tipici.
•Proteina deriva dintr-un precursor mai mare de amiloid, beta-precursor protein(AbetaPP). In Alzheimer
procesarea este alterata, ducand la formarea unui beta-amiloid anormal.
Amiloidoza cardiaca de senescenta
•este foarte obisnuita la persoanele in varsta si este datorata depunerii de factor natriuretic atrial
polimerizat.
12
Curs 22 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
 Alte amiloidoze dobandite
Diabetul
•depozitele de amiloid au fost gasite la pacientii cu diabet de tip II
•proteina amiloidogenica se crede a fi polipeptidul insular amiloid (IAPP)care este secretat in mod
normal odata cu insulina.
•Acest tip de amiloid poate aparea in asociere cu insulinoamele.
Carcinomul medular tiroidian
•poate fi asociat cu o forma de amiloid derivat de la pro-calcitonina si calcitonina.
Amiloidoze ereditare
•Sunt boli rare, ereditare si se datoreaza unor mutatii rare la nivelul a diferite proteine, cum ar fi:
– Transtherytin
– Apolipoproteina A-1
– Gelsolina
– Fibrinogen
– cistatina C
– lizozim
•Aspectele clinice sunt variabile dar afectarea renala si a sistemului nervos (central si periferic) este
obisnuita.
•Diagnosticul se pune prin identificarea genei mutante.
13
Curs 22 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
 Febra mediteraneana familiala
Cauze si imunopatogeneza
•boala cu transmitere autosomal recesiva
•asociata cu mutatii in gena MEFV (16p13.3) care codifica pyrina (cunoscuta ca si marenostrina), o proteina
care regleaza caspaza 1 si secretia de IL-1.
Prezentare
•cel mai frecvent apare la evrei, arabi, italieni, turci si armeni (in special la cei care traiesc in jurul bazinului
mediteranean).
•Manifestarile clinice includ:
– crize dureroase abdominale cu febra inalta, care mimeaza o peritonita acuta, dar care se atenueaza
in 24-48 de ore.
– Dureri de tip pleuritic in torace
– artrita (care poate fi destructiva si poate mima artrita reumatoida)
– rash eritematos
– Pericardita apare rar.
•atacurile incep de obicei inainte de varsta de 20 de ani (90% dn cazuri)
• puseele tipice dureaza 24-72 ore si pot fi declansate de efortul fizic, stres si menstruatie.
• periodicitatea este variabila si imprevizibila.
• AA amiloidoza poate fi o complicatie tardiva a puseelor repetate, in special la evrei

14
Curs 22 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
 Febra mediteraneana familiala
Investigatii
•in sangele periferic: leucocitoza, anemie usoara
•VSH si CRP crescute in timpul puseelor
•Nivelul fibrinogenului este crescut
•Ig serice sunt crescute non-specific, policlonal
•seroasele prezinta infiltrat inflamator, in special cu neutrofile
•Lichidul articular arata, de asemenea, un numar crescut de neutrofile in timpul puseului
•autoanticorpii nu au fost detectati
•daca se suspicioneaza amiloidoza AA este necesara biopsia.
•testul genetic este cel ce confirma suspiciunea.
Tratament
•Colchicina in doza zilnica de 1-1,5 mg va reduce marcat frecventa si severitatea atacurilor si
reduce riscul aparitiei amiloidozei.
•Colchicina luata din neatentie de catre femeile gravide creste riscul aparitiei sdr. Down la fat.
•5-10 % din cazuri sunt rezistente la colchicina.
•Anakinra s-a dovedit eficace.

15
Curs 22 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
 Sindromul periodic asociat cu receptorul factorului de necroză
tumorală (TRAPS)
TRAPS = TNF-receptor-associated periodic syndrome
Cauze si imunopatogeneza
•mutatii in gena TFRSF1A (12p13) care codifica receptorul TNF.
•mutatiile au loc in domeniile externe ale receptorului, afectand modul de pliere si functia acestuia.
Prezentare
•atacuri recurente de pleurezie, peritonita, pericardita, rash eritematos, artrita si mialgii cu debut
in copilarie.
•conjunctivita, rar uveita
•15% dezvolta amiloidoza.
•Atacurile dureaza de obicei > 7 zile.
Diagnostic
•demonstrarea mutatiilor TNF –R
Tratament:
•corticosteroizii sunt mai eficienti decat colchicina
•agenti anti-TNF (etanercept) – tratamentul de electie
•Anakinra

16
Curs 22 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
 Sindromul hiper Ig-D
Cauze si imunopatogeneza
•Mutatii in gena MVK (12q24) care codifica mevalonat kinaza.
•apare mai ales la olandezi si nord-europeni
•24% din cazuri nu au mutatii in zona codanta a genei.
Aspecte clinice
•sindrom autosomal recesiv rar, care se manifesta prin crize de tuse si febra,limfadenita si ocazional
oligoartrita, rash difuz.
•peritonita si pleurezia sunt frecvente
•pot aparea ulceratii orale si vaginale
•Puseele dureaza 3-7 zile.
•reactiile imunologice severe sunt un semn distinctiv
Investigatii
•raspunsul imun umoral poate fi sarac, cu IgM scazute, IgG crescute si nivel foarte crescut de IgD.
•IgA poate fi deasemenea crescut.
Tratament
•AINS pentru febra
•Anakinra si anti-IL 1 – tratament de electie
•medicamente anti-TNF pot fi incercate
•Statinele pot avea un rol benefic (mevalonat kinaza este parte din calea HMG-CoA reductazei )
17
Curs 22 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
Deficienta receptorului antagonist a IL-1
•Un sindrom autoinflamator autosomal recesiv rar  Mutatii in gena antagonist ului receptorului IL-1 (IL-1R).
•Anemia severa este frecventa
•Osteomielita multifocala sterila, periosteita si pustuloza cutanata, inca de la de la nastere
Artrita piogenica sterila, pioderma gangrenosum, acnee
•Boala autosomal dominanta  Mutatii identificate in gena proteinei 1 ce leaga CD2 (CD2BP1) localizata pe
cromozomul 15
•Artrita precoce (destructiva), pyoderma gangrenosum (variabil) si acnee nodulochistica.
•Tratament cu anti-TNF sau agenti anti IL-1.
Xantogranulomatoza
•Sindromul e caracterizat prin placi subcutanate xantogranulomatoase, tipic in jurul ochilor asociat cu noduli
subcutanati duri.
•Exista o asociere cu dezvoltarea de paraproteinemii si in cele din urma cu limfoame.
•Diagnosticul se face prin biopsie si aspect clinic
•Boala raspunde bine la corticoizi
•Monitorizare regulata a Ig din ser si electroforeza este necesara.
Sindromul Castelman
•Sindrom in care apare limfadenopatie difuza,febra, stare de rau si pierdere in greutate.
•Multe cazuri par a se datora infectiei cu HHV-8
•IL-6 are nivel crescut (efectul direct al virusului)
•Aspectul de” foite de ceapa” caracteristic al nodulilor limfatici.
•De obicei se trateaza cu corticosteroizi , rolul antiviralelor este incert.

18
Curs 22 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
 Sindromul oboselii cronice (SOC) - 1
• Oboseala cronica este o cauza frecventa de prezentare la medici
• Cauzele sunt multiple si stabilirea unui diagnostic este consumatoare de timp  SOC este un diagnostic de excludere.
• Acesta nu este un sindrom nou și a fost bine descris inca din perioada victoriana (neurastenie).
Cauze și imunopatogenie
Virusologice
• Antecedente de infectie acuta virala pot fi documentate la aproximativ 50% din pacienții cu SOC.
• Virusul Epstein-Barr -persistenta EBV IgM pozitiv (EBV cronica)  apare numai la 10% dintre indivizii infectati cu EBV
• Citomegalovirus
• Asocierea cu infecțiile enterovirale este dovedita (testul VP1 nu este de încredere).
• Asocierea cu XMRV (retrovirus murin) nu a fost demonstrata.
Alti agenti infectiosi (raspuns nespecific) - infecții severe bacteriene, toxoplasmoza.
Imunologice
• Nu există dovezi pentru o cauza imunologica primara. Anomaliile identificate ar putea fi secundare.
• Anomaliile descrise sunt:
• anomalii minore ale subclaselor de IgG
• cresterea numarului celulelor B CD8 + CD19 +
• funcția celulelor B deficitara
• niveluri scazute de autoanticorpi (FR)
• reducerea numarului celulelor T CD4 + si cresterea celulelor T CD8 +
• cresterea markerilor de activare a celulelor T
• anomalii ale celulelor NK și monocitelor
• Modificari în producerea de citokine
• anticorpi împotriva antigenelor nucleare au fost gasiti la 60-70% din pacienții SOC.
• anomalii imunologice semnificative ar trebui să ridice îndoieli cu privire la diagnosticul de SOC.
19
Curs 22 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
 Sindromul oboselii cronice (SOC) - 2
Anomalii genetice
•Ar putea fi o predispozitie genetica de a dezvolta boala: alți membri ai familiei pot fi afectati, mai multe gene implicate.
Afectiuni musculare
•Fara anomalii caracteristice: CK pot fi crescute ușor, studiile RMN demonstrează metabolism anormal, cu incapacitatea
de a elimina lactatul
•cardiomiopatia poate sa apara.
Afectiuni neurologice
•Fara anomalii care pun diagnosticul. Cu toate acestea, o serie de anomalii au fost documentate, dar semnificația lor
este nesigura în prezent.
•Scanarea RMN poate arata afectarea materiei albe.
•Tomografia cu emisie de fotoni (SPET) reflecta anomalii regionale ale perfuziei cerebrale.
•Anomalii mai mici identificate SPET în trunchiul cerebral sunt raportate la pacienții cu depresie.
•Anomalii ale functiilor autonome sunt frecvente și pot să apară si în alte afectiuni care se manifesta prin oboseala.
Sindromul de tahicardie posturala ortostatică (POTS) este o varianta de SOC cu anomalii autonome marcate.
Severitatea tulburarilor vegetative se coreleaza cu oboseala.
Afectiuni endocrine
•Teste dinamice ale axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale demonstreaza raspunsuri anormale.
•Subgrupul pacienților SOC poate avea Cortizolul scazut  de exclus boala Addison.
Tulburari psihice
•Nu există dovezi convingătoare pentru a demonstra că SOC este o tulburare psihiatrică pura.
•Depresia este de obicei secundara.
•Există un risc crescut de a dezvolta tulburări psihiatrice la pacienții SOC (2-7.5 ori comparativ cu bolile cronice).

20
Curs 22 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
 Sindromul oboselii cronice (SOC) - 3
Prezentare
•Oboseala semnificativa, debilitanta, cu o durată de 6 luni.
•Aproximativ jumatate din cazuri au un debut brusc, de multe ori dupa un eveniment infecțioas
acut; restul au debut progresiv (neclar daca aceste tipuri difera).
•Se identifica numeroase "evenimente majore in viață" în anul precedent prezentarii.
•Alte simptome includ: somn neodihnitor, tulburari de somn, memorie slaba pe termen scurt și
probleme de concentrare, dificultate in exprimare , artralgii non-specifice, fără artrită, mialgii,
dureri de cap, percepția disturbata a temperaturii, dureri de gat, depresie secundara, intoleranta
la alcool; activitatea agraveaza toate simptomele.
•Pierderea in greutate nu este caracteristică și ar trebui să ridice suspiciunea unei cauze medicale
sau chirurgicale.
•De multe ori pacientii se auto-diagnosticheaza. Acest lucru este periculos.
•Pacienții pot dobândi convingeri bizare despre cauza si tratamentul simptomelor acestora,
obținute din diverse surse: medicina alternativa, publicatii, internet.
•Sindromul de oboseala cronica face parte din sindroame diverse: sindrom de colon iritabil, alergii
alimentare, fibromialgie (FM), tulburări de somatizare, sindromul de efort, pacienții cu durere
atipica, pacienții cu tulburări medicale/psihiatrice semnificative (până la 47% din prezentarile la
spital).
21
Curs 22 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
 Sindromul oboselii cronice (SOC) - 4
Criteriile UK si SUA pentru SOC - Criteriile au evoluat si nu toti pacientii se vor potrivi criteriilor
•Oboseala severa care afecteaza functionarea fizica si mentala
•Durata simptomelor - minim 6 luni
•Oboseală mentală fara alte simptome.
•Nu există dovezi ale altor boli medicale. Cauzele fizice ale obosealii excluse.
•testele de sange de screening normale.
•Tulburări psihice excluse, inclusiv: psihoza, tulburare bipolara, tulburare de alimentatie, boli cerebrale organice.
Epidemiologie
•Focare epidemice instituționale (boala Royal Free). Acestea diferă substanțial de bolile sporadice.
•"Oboseala cronica", definita vag, este foarte comuna în comunitate: prevalență de 20-30%.
•10-20% din cei care solicita asistența medicală primară se plâng de oboseală cronică (definita vag).
•Pentru 5-10% din persoane acesta va fi motivul principal pentru consultatie.
•Doar o minoritate respectă definiția de caz pentru SOC.
•Raportul F/M 2: 1.
Evaluare
•Judecarea pacientului din punct de vedere obiectiv (și să încerce să ignore interpretarea evenimentelor de catre pacient).
•Sunt criteriile pentru SOC intalnite?
•Care este gradul de invaliditate?
•Care sunt convingerile pacientului despre boala?
•Există simptome / semne ale altor probleme medicale?
•Febra, pierderi musculare, hipotensiune ortostatica, paloare, dispnee, tremor.
•Pierderea marcata în greutate, limfadenopatia, febra > 38 ° C necesita investigații suplimentare și nu ar trebui să fie acceptate
ca parte a SOC.

22
Curs 23 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
 Sindromul oboselii cronice (SOC) - 5
Investigatii
•Nu exista teste diagnostice specifice.
•Screeningul de baza trebuie sa includa:
 HLG, raspunsul de faza acuta (dovezi pentru o boala inflamatorie - VSH / CRP)
 Teste functionale hepatice si tiroidiene, Cr&E, glicemie, CK, analize ale urinei (proteinaurie/ glucozurie).
•Alte teste ar trebui sa fie efectuate numai daca exista constatari suspecte in istoric sau la examinare.
 serologie virala (EBV, HIV)
 Cortizolul, screening-ul pentru boli ale tesutului conjunctiv.
 Nu exista nici un sens pentru serologia virala de rutina, subgrupurilor limfocitare, sau screeningul
autoanticorpilor.
Diagnostic diferențial
•Infecții cronice: EBV, HIV, coxsackie virus, Toxoplasma, Brucella, Yersinia, Borrelia;
•Boli ale țesutului conjunctiv: LES, sindromul Sjögren, artrita reumatoida, polimiozita și polimialgie reumatică au
adesea un prodrom lung de oboseală;
•Alte boli autoimune: in special boli tiroidiene, boala Addison, diabet zaharat, boala pituitara.
•Boli gastro-intestinale: PBC, hepatita autoimuna, boala celiaca.
•Boli neurologice: miastenie, boala degenerativa (inclusiv CJD), boala Parkinson (stadii incipiente), boala musculara
primara.
•Apneea de somn si alte tulburări de somn primare.
•Boală cardiacă: cardiomiopatie (alcool, deficit de tiamina).
•Otrăvire: monoxid de carbon, metale grele, medicamente (β-blocante, analgezice minore, opiacee).
•Malignitate.
•Tulburări psihice: depresie , tulburări din spectrul autist, tulburări de somatizare, de stres.
23
Curs 22 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
 Sindromul oboselii cronice (SOC) - 6
Management
•O abordare holistica este necesara - ”oferirea atentiei/intelegerii pacientuli“.
•Se vor evalua evenimentele de viata si fondul psihologic.
•Identificarea depresiei secundare semnificative și tratarea acesteia.
•Reasigurarea că nu au fost identificate afectiuni grave.
•Explicarea detaliată a teoriilor actuale ale SOC
•Recuperarea fizica, exercitii fizice graduale, igiena somnului
•Terapia medicamentoasa este simptomatica (nu curativa).
 Valproatul de sodiu este bine tolerat de durere.
 Amitriptylina în doze foarte mici poate ajuta in tulburarile somnului si controlul durerii din FM.
 Duloxetina este recomandata pentru FM.
 Melatonina este utila pentru adolescentii cu SOC si cu tulburari de somn.
 Antidepresive pentru depresia reactiva: citalopram este mai bine tolerat decat fluoxetina/ paroxetina.
•Sprijin psihologic. Sprijin general de la o echipă medicală empatica
 Terapie comportamentala cognitiva.
 Terapie cu lumina
 o formă accelerată de psihoterapie bazata pe programarea neurolingvistica (NLP) îi ajută pe unii pacienți.
 Terapie ocupationala
•Nu este nici un loc în management pentru: imunoglobuline (intramuscular/intravenos), antihistaminice, interferoni (de
obicei agraveaza simptomele), antivirale (cu excepția cazul în care există o infecție persistentă EBV dovedita),
antifungice, magneziu, clisme, tratament anti-Candida..
•Homeopatia, aromaterapia, reflexoterapia, acupunctura pot ameliora simptomatologia.
•Sesizările medicale repetate perpetueaza boala.
24
Curs 22 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
 Sindromul oboselii cronice (SOC) - 7
Evolutie
•prognosticul este variabil  Rata de vindecare este 6-13%.
•Cei mai multi pacienti prezinta ameliorare semnificativa dupa 2 ani, daca sindromul a fost identificat din timp și au intrat într-un
program de management corect.
•Dacă nu există nici o îmbunătățire dupa 2 ani, recuperarea este puțin probabila
•Este important să se discute adaptarea stilul ui de viata al pacientului la boala sa.
•Nu există markeri de laborator care sa prezica evolutia.
•Progresia simptomelor poate însemna că diagnosticul inițial este greșit  se impune reevaluarea.
•Se vor evalua si trata toate simptomele noi  doar pentru că un pacient are un diagnostic de SOC nu înseamnă că nu va dezvolta
alte boli.
O evolutie proasta este asociată cu:
 prezentarea tarzie la medic
 Nerezolvarea factorilor psihosociali ; reabilitarea inadecvata
 managementul defectuos (“Nu este nimic în neregulă cu tine, totul e în mintea ta ")
 perpetuarea unor convingeri bizare (sindromul Candida, sindromul alergiei totale).

SOC la copii
•Sindromul nu este atat de rar la copii cum se credea anterior!
•Evaluarea precoce a unui copil obosit este necesara  atentie la "sindromul Münchausen".
•Managementul este mult mai complicat și trebuie să abordeze problemele familiei.
•Depresia este frecventa (60-80% din cazuri SOC in copilarie).
•Aceleași principii ca la adulta se aplică in investigare și management.
•Factorii psihosociali (agresiune) și probleme psihice trebuie tratate.
•Se va evita școlarizarea acasa, deoarece aceasta incurajeaza izolarea socială.
•Scopul este un program de recuperare, inclusiv exercițiu fizic și intelectual.
25
Curs 22 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu
 Sindromul de tahicardie posturală ortostatică
•Afectiune predominanta la femeile tinere, de multe ori, dar nu exclusiv asociat cu SOC. Poate fi
asociata cu sincopa vasovagală.
•Caracteristicile clinice includ:
– amețeli posturale
– sete excesiva
– Palpitații
– alte simptome ale SOC.
•Simptomul clinic caracteristic este tahicardia ce apare la trecerea pacientului din pozitie orizontala
in ortostatism  Pulsul ar trebui să creasca cu > 120bpm.
•Este important să se recunoască acest sindrom deoarece poate ceda la tratament (și în contextul SOC
reduce oboseala generală).
•Tratamentul include:
– creșterea aportului de lichide și sare
– evitarea alcoolului
– fludrocortizon
– Midodrine
– β-blocante (nu sunt bine tolerate în SOC)
– ivabridine (experimental)

26
Curs 22 - Imunologie - Prof. Dr. Ileana Constantinescu