MEDICINA CONDIŢIILOR

EXTREME

Prof. Univ. Dr. Marian MACRI

MEDICINA CONDIŢIILOR
EXTREME

Prof. Univ. Dr. Marian MACRI

DE CE?
Disciplina Fiziologia Mediul

Medicina curativă Anormal Obişnuit

Medicina condiţiilor Predominant normal Solicitant|Extrem

extreme
 Adresată tuturor celor care trăiesc, lucrează sau
simulează mediul aerian, marin sau spaţial
 Bazată pe fiziologia clasică, updatată cu cunoştinţe
speciale despre comportamentul organsimului uman
în condiţii extreme (dovezi experimentale şi
accidentale)
 În Romania: atestat de studii complementare în
medicina aerospaţială şi în medicina navală şi
hiperbară
 Necesită tehnologie medicală specială.
 Istoricul medicinei
aerospaţiale
 1862 Glaisher şi-a pierdut cunoştinţa pentru
7 minute la 8840 m
 1875 Sivel, Croce Spinelli and Tissandier au
murit încercând să atingă 8600 m, datorită
ascensiunii prea rapide
 1879 La Pression Barométrique de Paul Bert.
Virtual necunoscută în afara mediilor
academice până la cel de-al doilea război
mondial
 Istoricul medicinei
aerospaţiale
 Studiile experimentale ale prof. ION ATHANASIU
(1868-1926), ale lui DIMITRIE CĂLUGĂREANU
(1868-1937), prof.dr. IOAN CANTACUZINO (1863-
1934), privind modificările sanguine în hipoxie,
mecanismele reglării şi adaptării diferitelor funcţii ale
organismului în aceste condiţii.
 Studiile experimentale şi anticipările geniale privind
comportamentul organismului uman în condiţii de
imponderabilitate şi acceleraţii mari ale savantului
HERMAN OBERTH (1894-1989), denumit şi „părinte
al zborului spaţial”
 Istoricul medicinei
aerospaţiale
 Traian Vuia
 Aurel Vlaicu
 La 17 iunie 1910 a avut loc celebrul zbor al lui
Aurel Vlaicu, România devenind a treia ţară din
lume, după S.U.A şi Franţa, în care s-a zburat
cu un avion de concepţie şi construcţie proprie
 Henri Coandă
 Istoricul medicinei
aerospaţiale
 În anii 1900-1912 au luat fiinţă primele
şcoli de pilotaj la Chitila, Cotroceni şi
Băneasa, pentru pregătirea piloţilor
militari
 Istoricul medicinei
aerospaţiale
 Liga Aeriană Română, înfiinţată în anul
1912 din iniţiativa lui Gheorghe
Valentin Bibescu (1880-1941) l-a
angajat în anul 1912 pe lt.dr. Victor
Anastasiu (1886-1972) pentru a acorda
asistenţă medicală celor ce zburau pe
aerodromul Băneasa
 Istoricul medicinei
aerospaţiale
 În 1913 apare legea privind
„Organizarea aeronauticii militare”
 În 1914 a fost constituită prima comisie
medicală pentru examinarea aviatorilor
români
 În anul 1915 s-a introdus
obligativitatea examinării medicale
obligatorii a personalului navigant
 Istoricul medicinei
aerospaţiale
 În 1916 Lt.dr. Victor Anastasiu obţine
brevetul de pilot Nr. 82, fiind primul
medic pilot român şi al doilea din
Europa, după medicul francez Raymond
– În 1919 Victor Anastasiu a obţinut brevetul
de pilot superior Nr. 40
 Istoricul medicinei
aerospaţiale
 În 1917 s-a reuşit organizarea primului spital al
aeronauticii la Tecuci, condus de acum de mr. dr.
Victor Anastasiu
 La 6 august 1920 prin Decizia Ministerială nr. 466 se
înfiinţează „Centrul Medical Aeronautic”.
 În anul 1930, Centrul Medical Aeronautic a fost
mutat în alt sediu, mai corespunzător necesităţilor de
funcţionare, pe Aerodromul Militar Pipera
 În anul 1936 prin Decretul Lege N:2620 Centrul
Medical Aeronautic a devenit Institutul Central
Medical şi de Cercetări Psiho-fizice
 Istoricul medicinei
aerospaţiale
 La 23 ianuarie 1940 a fost înfiinţată la
Bucureşti prima escadrilă sanitară, ce
avea în dotare 5 avioane de diferite
tipuri şi ca personal 8 piloţi, 3 medici,
subofiţeri sanitari şi personal tehnic,
subordonată iniţial lt. col. dr. Odiseu
Apostol
 Istoricul medicinei
aerospaţiale
 În anul 1950, în contextul scoaterii din
armată a unui număr de cadre foarte
valoroase, lipsa de specialişti s-a
resimţit şi în Institut, care a fost
transformat în Comisie de expertiză a
capacităţii de zbor, cu un număr redus
de specialişti
 Istoricul medicinei
aerospaţiale
 În anul 1954, Comisia de expertiză s-a
transformat în Centrul Medical al Aviaţiei
 În 1960 Valeriu Ceauşu fondează laboratorul
de psihologie
 Anul 1977 este un an de referinţă în istoria
Centrului Medical Aeronautic. Acesta s-a
mutat într-un local nou, cel de astăzi, şi-a
modernizat toată aparatura şi instalaţiile
medico-aeronautice specifice iar denumirea
s-a schimbat în Centrul de Medicină
Aeronautică
 Istoricul medicinei
aerospaţiale
 Un moment important în
activitatea Centrului a
fost selecţia celor doi
cosmonauţi români
Dumitru Prunariu şi
Dumitru Dediu, primul
efectuând şi zborul în
spaţiu în mai 1981
 Istoricul medicinei
aerospaţiale
 În anul 1994 Centrul de Medicină
Aeronautică devine Institutul de Medicină
Aeronautică
 Prin Ordonanţa de urgenţă nr.4 din
14.02.2000 când Institutul de Medicină
Aeronautică devine Institutul Naţional de
Medicină Aeronautică şi Spaţială “General
Doctor Aviator Victor Anastasiu”
 Istoricul medicinei
hiperbare
 Ing Traian Teodorescu 1880 – proiectul
primului submarin românesc, brevetat
la Londra în 1882
 Emil Racoviţă 1891 – scufundare la 10
m pe vasul Roland
 1895 – podul de la Cernavodă, prima
lucrare tehnică care utilizează scafandri
 Istoricul medicinei
hiperbare
 1977: nava „Emil Racoviţă” intră în dotarea
Centrului de scafandri Constanţa având un
deplasament de 1200 tdw.
 1978: nava Emil Racoviţă a executat mai
multe ieşiri pe mare pentru scufundări reale
la mare adâncime cu sistemul „ULISS”.
 1979: intră în dotarea Centrului de scafandri
din Constanţa nava „Grigore Antipa” ce are
un deplasament de 1500 tdw. Nava a fost
construită la şantierul naval din Mangalia.
 Istoricul medicinei
hiperbare
 1981: în luna Iulie s-a desfăşurat cu rezultate foarte
bune prima scufundare în saturaţie din România din
seria „Pontus”, la adâncimea de 300 m cu amestec
respirator Heliox.
 1982: în luna Iunie în cadrul Laboratorului Hiperbar
a fost executată o scufundare în saturaţie la 350
metri cu amestec Heliox, după o tehnologie de
decompresie elaborată în Centrul de Scafandri.
 1982: se elaborează Tabelele de decompresie cu aer
LH-82, pentru scufundări cu aer până la 60 m
adâncime.
 Istoricul medicinei
hiperbare
 1983: are loc o nouă premieră naţională când se execută
prima scufundare în saturaţie cu amestecuri azot-oxigen
(Nitrox) la adâncimea de 25 m. Această scufundare este
urmată la scurt timp de o altă scufundare la adâncimea
de 41 m. Apoi în luna iunie s-a executat scufundarea
„Pontus III” la 450 metri adâncime, cu Heliox.
 1984: în luna Septembrie urmărind obţinerea de noi
recorduri naţionale, scafandrii români efectuează în cadrul
Laboratorului Hiperbar al Centrului de Scafandri o
scufundare în saturaţie la 500 m adâncime, cu amestec
Heliox
 1989: se elaborează Tabelele de decompresie la suprafaţă
LH-89
 ZBORUL

 Atmosferic
 Extraatmosferic
 Compoziţia
atmosferei
Elemente/Compuşi Volum %
Argon 0,93
Oxigen 20,95
Azot (nitrogen) 78,08
Dioxid de carbon 0,03
Krypton, Xenon, Heliu, Vapori de
apă, Iod, Peroxid de hidrogen,
0,01
Ozon, Hidrogen sulfurat, Gaze
artificiale
 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE
Semestrul I 2010-2011
CRAIOVA
FACULTATEA DE MEDICINĂ
 Troposfera

 Grosimea reală a troposferei este dependentă de

latitudine şi anotimp. La poli, grosimea troposferei
este măsurată până la aproximativ 8 km, iar la
ecuator, până la aproximativ 17 km.
 Scăderea constantă a temperaturii, proporţional cu
înălţimea, cu 6,5 °C la fiecare km;
 Prezenţa vaporilor de apă ce determină
fenomenele meteorologice: nori, ploaie, zăpadă,
ceaţă, furtuni etc
 Stratosfera
 Înălţime de până la 80 km
 Temperatură constantă până la aprox. 19.800 m
 Lipsa vaporilor de apă deci lipsa fenomenelor
meteorologice
 Prezenţa radiaţiilor sub forma unor „furtuni de
radiaţii”, cu viteze de până la 103 m/s.
 O componentă importantă o constituie ozonul.
Concentraţia semnificativă de ozon este cuprinsă
între 12 şi 40 km. Stratul de ozon absorbe
majoritatea radiaţiilor ultraviolete
 Variaţia presiunii
atmosferice
1 atm = nivelul mării
¾ atm = 2500 m (2424 m)
½ atm = 5500 m (5454.5 m)
¼ atm = 10.000 m (10.151.5 m)
La 10500 m cu respirare de oxigen pur, presiunea alveolară a
oxigenului este similară cu cea cu aer în condiţii normale. Respiraţia cu
presiune pozitivă este obligatorie de la 13000 m.
 Legile gazelor

 Legea generală a gazelor – modificări

de volum ale gazelor captive şi
generate.
 Legea Dalton – semnificaţia presiunilor
parţiale. Importanţa vaporilor de apă.
 Legea Henry – boala de decompresie
 Factori care
influenţează
ascensiunea
• Temperatura
• Presiunea
• Umiditatea
• Condiţiile meteo
• Radiaţia
 Împărţirea fiziologică a
atmosferei
 Zona fiziologică
– este cuprinsă între nivelul mării şi aproximativ 3.000 m
– presiunea atmosferică coborând de la 760 mm Hg până la
523 mm Hg
 Zona de deficit fiziologic
– Este cuprinsă între 3 km şi 15 km.
– Scăderea presiunii atmosferice şi deci a presiunii parţiale a
oxigenului determină apariţia manifestărilor de hipoxie
hipoxică.
 Zona echivalentă spaţială
– Zona se întinde de la 15 km de suprafaţa terestră către
spaţiul cosmic. Supravieţuirea este posibilă numai cu
echipamente de protecţie (ex. costum presurizat şi/sau
cabină ermetică).
– Linia Armstrong – la aproximativ 19 km
 Măsurarea
altitudinii de zbor
 Altitudinea (H) este parametrul care
defineşte distanţa, măsurată după
verticala locului, dintre centrul de masă
al avionului şi punctul corespunzător de
pe suprafaţa Pământului. Aparatele
care permit măsurarea acestui
parametru se numesc altimetre,
valoarea parametrului fiind exprimată
în metri sau picioare (feet)
 Tipuri de altitudine

 Absolută (Ha sau ASL) – la nivelul mării

 Relativă (Hr) – la nivelul aeroportului
 Adevărată (Ha sau AGL) – la verticala
avionului
 Măsurarea
altitudinii
 Măsurarea altitudinii se realizează
prin mai multe metode:
 Metoda barometrică se bazează pe
dependenţa dintre presiunea
atmosferică şi altitudine.
 Metoda radiotehnică se bazează pe
fenomenul de reflexie a undelor
electromagnetice.
 Metoda inerţială de măsurare a
altitudinii se bazează pe măsurarea
componentei verticale a acceleraţiei
avionului.
 Metoda ionizării utilizează
dependenţa fenomenului de
ionizare a atmosferei în funcţie de
distanţa faţă de Pământ.
 Hipoxia
 Plamanul este tras de gravitatie. Desi fizic
plamanul nu se deplaseaza, modificarile au
loc la nivel parenchimatos.
 Unitatile apicale functioneaza cam tot timpul
deschis, asa incat au o ventilatie mai mica.
 In declivitate, unitatile posterioare sunt mai
bine ventilate, dar diferenta e mai mica.
 Arterele pulmonare sunt strans asociate
cu caile aeriene, respectand
segmentarea acestora.
 Aceasta ditributie probabil
augumenteaza raspunsul
vasoconstrictor pulmonar hipoxic
 Circulatia pulmonara are un regim de
joasa presiune, aa pulmonare fiind mai
aproape de venele sistemice decat de
aa. sistemice.
 Sangele e mai influentat de gravitatie
decat tesutul pulmonar. Daca sistemic
TA sistolica si gradientul venos
compenseaza acest lucru, in circulatia
pulmonara sangele este la mila
gravitatiei.
 Presiunile medii pulmonare sunt
sistolica 25mmHg, diastolica 8 mmHg.
Perfuzia apicala e minima,
corespunzator cu ventilatia.
 La efort, perfuzia creste uniform pe tot
teritoriul pulmonar, reducand efectele.
 Este evident ca majoritatea
schimburilor gazoase au loc in bazele
pulmonare. Pentru ca efectul gravitaiei
este mai mare pentru sange, raportul
ventilatie perfuzie e mare in apex si
scade spre baze.
 Arterele pulmonare raspund direct la
hipoxie, atentie la cea alveolara nu la
cea arteriala.
 Rolul functional e probabil de a izola
ariile pulmonare bolnave.
 In modelele experimentale, o
vasoconstictie semnificativa incepe de la
70 mm Hg presiune alveolara a
oxigenului. Echivalentul in altitudine este
de 2440 m. La om nu se cunoaste
aceasta valoare, dar edemul pulmonar de
altitudine apar intotdeauna peste 2500 m,
cu un maxim la peste 3000 de metri.
 Aria de difuziune este enorma, de 50-
100 mp in timp ce grosimea membranei
alveolare este de 0.5 μm. Difuziunea e
un proces pasiv, si e direct
proportionala cu solubilitatea gazului si
invers proportionala cu radacina
patrata a masei moleculare.
 Contrar impresiei naturale, chiar cu
plamanii afectati, modificarile membranare
impiedica rar difuzia. In conditii normale,
echilibrul alveolocapilar este atins intr-o
treime din timpul disponibil, asa incat
exista o rezerva fiziologica importanta.
 Modificari clinice apar la efort, cand viteza
fluxului sanguin creste.
 In conditii extreme (Everest) difuzia
este limitata chiar si la repaus.
Tehnicile actuale nu ne permit sa
spunem cat e datorat modificarilor de
arie sau grosime si cat diferentei
presionale.
Gazele se mişcă de la
presiune înaltă la
presiune scăzută

pAO2=104 mmHg

paO2=40mmHg paO2=100mmHg
Blood Flow
 Presiune Saturaţia
Altitudine Presiunea
oxigen
alveolară
100% O2
cu presiune
13700 m 87 60 87 pozitivă

13000 m 122 60 87

12200 m 141 60 87
100% O2
10300 m 187 104 98

3048 m 523 60 87
Aer
Nivelul marii 760 104 98
 Transportul

 La nivelul marii (PaO2 de 100 mm Hg),

100 mL de sange arterial contin numai
0.3 mL de oxigen.
 Ventilatia cu 100% O2, care duce cam
la 650mmHg presiune alveolara, ridica
continutul de oxigen la 2mL, ceea ce
reprezinta 40% din cantitatea de
oxigen consumata in repaus.
 De fapt, 100mL de sange contin, la
nivelul marii, 21mL de oxigen,
majoritatea legat de hemoglobina.
 Curba de disociere e afectata de
temperatura, dioxid de carbon, pH
(ionul hidrogen) si concentraia
intracelulara de 2,3 DPG.
 2,3 DPG este un produs al eritrocitului
si creste ca rezultat al hipoxiei cronice.
 Expunerea la altitudine duce la
cresterea 2,3 DPG. (scade afinitatea)
 Dar alcaloza respiratorie creste
afinitatea si efectul e mai puternic, asa
ca afinitatea creste.
 Scaderea temperaturii bazale pare a
avea si ea un rol.
 Efectul Bohr CO2(prin pH) influenteaza
afinitatea pentru O2
 Efectul Haldane O2 influenteaza
afinitatea pentru CO2
 Efectul Bohr este dinamic: Afinitatea
scade cand CO2 este mult (scade Ph-
ul), favorizand eliberarea oxigenului.
Cand e putin, pH creste si favorizeaza
fixarea oxigenului.
 Este principalul mecanism de control al
hemoglobinei
 Eritrocitele cresc compensator (2-3
saptamani) cu expunerea la altitudine,
dar revin la normal cu coborarea la ses.
 Efectul compensator e doar pentru
populatiile din zona
 CaO2 = Hb (g/dl) x 1.34 ml O2/g Hb x
SaO2 + PaO2 x (.003 ml O2/mmHg/dl).
 Control
 Controlul central este localizat in trunchiul
cerebral, dar poate fi supracontrolat (cu
limite) de cortexul cerebral
 Senzorii sunt chemoreceptori,principali,
ajutati de mecanoreceptorii din mm si
peretele toracic.
 In conditii normale, dioxidul de carbon
e principalul trigger.
 Fiziologic, ventilatia are rol primar in
asigurarea echilivrului acido-bazic,
variatiile in aportul de oxigen fiind
corectate de disocierea hemoglobinei.
 Aceasta situatie e valabila pana la 60
mmHg oxigen arterial.
 Dincolo de acest prag, scaderea
oxigenului duce la cresteri marcate ale
frecventei respiratorii.
 Clasificarea hipoxiei
 1. Hipoxia hipoxică
 Cea mai frecventă cauză a acestui tip de
hipoxie este diminuarea presiunii parţiale a
O2 în aer, determinând scăderea difuziunii
O2 la nivel alveolar. Aceasta se întâmplă în
cazul zborului în cabina nepresurizată şi fără
sistem suplimentar de oxigen.
 Clasificarea hipoxiei
 2. Hipoxia hipemică
 Este determinată de scăderea cantitativă sau
afectarea calitativă a hemoglobinei eritrocitare, ce
conduce în final la diminuarea cantităţii de oxigen
transportată de sânge. Cauzele fizio-patologice sunt:
– scăderea numărului de eritrocite sau scăderea concentraţiei de
hemoglobină eritrocitară,
– blocarea hemoglobinei prin legarea cu alte substanţe (chiar la un număr
normal de eritrocite cu conţinut optim de Hb). Deosebit de periculoasă este
blocarea Hb prin legătura chimică cu monoxidul de carbon deoarece:
– fumatul are un rol nefast în aviaţie, alături de celelalte riscuri, prin
reducerea toleranţei la înălţime. Un fumător mediu are 5-8% HbCO ce
determină afectarea capacităţii de transport a O2 de către Hb. În
comparaţie cu un nefumător, toleranţa fumătorului la altitudine este
diminuată cu aproximativ 1.200 m. Astfel, la o înălţime de 3.000 m., un
nefumător se găseşte în zona compensării complete, pe când fumătorul, în
zona de compensare incompletă, necesitând aport suplimentar de oxigen.
 Clasificarea hipoxiei
 3. Hipoxia de stagnare
 O serie de factori pot afecta circulaţia sângelui şi
deci scăderea aportului de oxigen către ţesuturi.
Aceştia sunt:
– afecţiuni cardio-circulatorii, cum ar fi stopul cardiac, şoc-colapsul,
valvulopatiile, emboliile şi trombozele;
– efectele forţelor G de acceleraţie, în special pe direcţia cap-picioare (+Gz),
ce determină o acumulare de sânge în periferie;
– arterioconstricţia produsă de expunerea la frig poate fi cauza unei hipoxii
locale de stagnare;
– aportul suplimentar de oxigen sub presiune.
 Clasificarea hipoxiei
 4. Hipoxia histotoxică
 Este cauzată de afectarea utilizării oxigenului
de către celule în pofida gradului normal de
saturare a Hb cu acest gaz. Substanţele ce
determină intoxicaţia celulară sunt cianurile şi
alcoolul.
 SNC e foarte afectat de hipoxie, in
primul rand primar.
 Asupra circulatiei cerebrale, hipoxia are
un efect vasodilatator direct (direct sau
mediat de NO) de obicei balansat de
vasocostrictia hipocapnica.
 CO2

 In medicina conditiilor extreme, excesul

de CO2 poate aparea in mediile
controlate cu aer recirculat, fiind o
eroare tehnica. (statia spatiala,
scufundare in saturatie) si la scafandri
care nu-si controleaza bine respiratia.
 Cresterea CO2 duce la o crestere
marcata a frecventei respiratorii si
vasodilatatie cerebrala.
 Hipocapnia apare doar in
hiperventilatie, pentru ca nu poti
reduce semnificativ metabolismul bazal,
cel putin pentru expuneri limitate.
 Hipobarismul

• Gaze captive
• Urechi
• Sinusuri
• Tract gastrointestinal
• Dinţi
• Gaze dinamice
• Boala de decompresie