Tulburări de ritm (1)

Bradicardia sinusală
• Frecv.cardiacă < 60/ min dar > 40/ min
• Ritm sinusal cu frecv.mai redusă
• Sunt prezente toate undele
• Intervalele PR constante
• De regulă, asimptomatic
• Apare la sportivi/ în timpul somnului sau după adm.de
beta-blocante/ bloc.de Ca
 Tahicardia sinusală
• frecv.card.> 100/ min dar < 130/ min
• Ritm sinusal cu frecv.mai mare
• Sunt prez.toate undele
• Interv.PR constante
• Apare la efort fizic/ stres sau în condiţii de
hipovolemie/ febră/ durere/ anemie sau după adm.de
medicam.(sy-mimetice)/droguri stimulente
 Aritmia sinusală

• Ritm neregulat – intervalele PR variază cu >

10%
• Cauze:
 Aritmie respiratorie: interv.PP cresc în inspir
şi scad în expir – NORMALĂ la tineri
 Afecţiuni card.- în asociere cu bloc complet
 Artefacte EKG
• Cauze non-cardiace care produc tulburări ale ritmului/ modificări ale
aspectului undelor
 Tremor muscular: frison, mişcări involuntare, b.Parkinson

 Mişcările voluntare ale pac.

 Contact defectuos electrod - tegument

 Interferenţe electrice – cauzate de aparate el.din vecinătate

• Pot simula tulb.grave de ritm (FiV sau TV)

• Întotdeauna se evaluează şi STAREA PAC.

►Se tratează pacientul, NU monitorul !

 Fibrilaţia A şi flutterul A
• În ritmul sinusal – conducerea impulsurilor el.se
realizează normal: de la nodul SA→nodul
AV→fasciculul His→reţeaua Purkinje
• Se produce pompare eficientă a sângelui în
arterele coronare şi în circulaţia arterială
• În alte ritmuri (decât sinusal) – activitatea de
pompă a cordului este alterată
 Fibrilaţia A (FiA)
• Cea mai frecv.aritmie

• Absenţa completă a stimulilor SA; mioc.A fibrilează (tremor miocardic)

• Se produce scăderea cu 30% a debitului cardiac, respectiv a vol.sangvin

din circulaţia arterială
• Cauze - orice afecţiune care produce ↑ presiunii intra-A/ dilatarea A:

- Idiopatică
- HTA, afecţiuni ale valvei mitrale
- Alcool, cardiomopatie, tireotoxicoză/ hipotiroidism
- hiperK-mie, interv.chir.cardiace, sepsă
• Focar (nod) atrial ectopic ce eliberează stimuli el.înafara căă
normale de conducere→preia rolul de pacemaker (în locul noduli
SA)
• Determină contracţia individuală, independentă, a fibrelor
mioc.datorită conducerii intra-A haotice
• Frecv.stimulilor ectopici - aprox.600/ min→”bombardează” nodul
AV
• Majoritatea au intensitate redusă – nu sunt conduşi la V dar pot
produce depolarizarea nodului AV→acesta intră în perioada
refractară = nu mai conduce nici un impuls la V
 Aspectul EKG al FiA
• Nu există unde P (nodul SA NU funcţionează!)

• Există stimuli A ectopici – se înregistrează sub forma undelor f de

fibrilaţie A
• Nu toate impulsurile A sunt conduse la V→ritm card.neregulat

• Frecv.card.între 110 – 140/ min; poate fi mai ↑ sau mai ↓

• Stimulii conduşi la V – determină depolarizare V

normală→complexe QRS de aspect normal (durata < 3 pătrăţele
mici)
 Manifestări clinice – pac.instabil
• Dispnee – în FiA debitul card.↓ cu 30%→depleţie de O2 la
niv.organelor→mesaj transmis la niv.SNC (=“nevoie ↑ de
O2”)→SNC determină ↑ frecv.respir.(=răspuns involuntar)
• Durere toracică – în FiA ↓ şi debitul coronarian→durere de tip
anginos/ischemie mioc.
• Palpitaţii – frecv.I simptom; la frecv.card.>110 – 140/ min
→pac.percepe bătăile card.rapide
• Ameteli,sincopa, alterarea st.de constienta (hipoperfuzie de organ)
• Extremitati reci
• La frecv.card.> 140/ min→ ↓ timpul de
umplere şi golire a V→ ↓ şi mai mult debitul
card.(cu > 50%)→se accentuează simptomele
 Riscuri:

• Pierderea contracţiilor A→sângele stagnează în

A→se formează trombi intra-A→mobilizarea
lor cu embolie pulmonară, coronariană (cu
IMA) sau cerebrală (cu AVC)
 Se indică tratam.anticoagulant înainte de
conversie (electrică/ chimică) la RS
 Conversia FiA la RS
• Cardioversie electrică/ chimică – utilizează şoc electric
sincron sau medicamente pt.revenire la RS
• Cardioversia electrică = aplicarea de şocuri el.sincrone
la niv.miocardului (max.3 şocuri succesive); se
utilizează defibrilatorul manual setat pe modul SYNC
→efectul este de oprire a cordului şi repornire în RS
 Flutterul A (FlA)

• Există conducere anormală la niv.A; V

funcţionează normal
• Cauzele şi simptom.- similare cu FiA; simptome
mai puţin severe; riscul de trombi intra-A/
embolie mai ↓
• Se poate converi spontan la RS
• Este produs de un singur/ un grup de focare ectopice
din A→descarcă impulsuri el.mai regulate (comparativ
cu FiA)
• Nodul AV conduce numai al II-lea sau al III-lea sau al
IV-lea, etc.impuls A datorită perioadei sale refractare
• A se contractă cu aprox.300/ min→undele de flutter
“bombardează” nodul AV (dar mai regulat)
• Undele de FlA – mai bine definite ~ cu dinţi de
fierăstrău = unde F
 FlA
• Cauze:
 idiopatic sau

 Cord pulmonar, ischemie card., cardiomiopatie

 HTA, boli valvulare, tireotoxicoză

 Cardiopatii congenitale

 De regulă, frecv.card.în FlA este 150/ min = numai a II-a undă F este condusă la V =
FlA cu bloc 2:1
 Frecv.card.în FlA este submultiplu de 300:
• 100/ min→FlA cu bloc 3:1
• 75/ min→FlA cu bloc 4:1
• 60/ min →FlA cu bloc 5:1
 Aspectul EKG al FlA
• Nu există unde P; există unde F de flutter – aspect în dinţi de fierăstrău

• Nu toate undele atriale (F) sunt conduse la V→ritm card.regulat (FlA cu

bloc 2:1 sau 3:1 sau 4:1, etc) sau neregulat (FlA cu blocaj variabil = stare
pre-fibrilatorie)
• Frecv.card.este submultiplu de 300: 150/ min sau 100/ min sau 75/ min, etc

• Depolarizare V normală→complexe QRS normale < 0,12 sec

• FlA cu transmitere 1:1→frecv.card.= 300/ min→ ↓ semnificativ debitul

card.→instabilitate hemodinamică şi ↓ perfuziei la niv.organelor : hipoTA,
angor, dispnee marcată, confuzie→sincopă→alterarea stării de conştienţă –
necesită conversie de urgenţă la RS (de elecţie cardioversie electrică)
 Tahicardiile supraventriculare (TSV)

• Tulburări de ritm iniţiate deasupra V (în A)

• Frecv.card.> 100/ min
• Depolarizarea V este normală→coplexe QRS normale
• Pot apare sub formă de episoade paroxistice = TPSV –
debut brusc (fără ↑ progresivă a frecv.card.), durată
scurtă, sfârşit brusc, de regulă spontan
 Tipuri de TSV:

• Tahicardia atrială
• Tahicardia paroxistică supra-V
• FiA şi FlA
– Tahicardii prin reintrare*
– Sindrom Wolf-Parkinson-White (WPW)*
- *ultimele 2 mai puţin frecv.
 Tahicardia A

• Frecv.card.≥ 140/ min

• Se pot identifica undele P, QRS şi T

• Unde P identice ca formă, comlexe QRS

înguste

• Intervalul PP şi RR constant
Cauze majore/ de urg.?
 Tahicardia A haotică (multifocală)

• Frecv.card. ≥ 140/ min

• Există focare atriale ectopice care determină

depolarizarea A→se pot identifica unde P dar
sunt de forme diferite (2 tipuri de unde P→2
focare A ectopice; 3 tipuri de P →3 focare A
ectopice; etc.)
 TPSV

• Ritm cardiac rapid, de regulă ≥ 160/min→nu se

pot aprecia undele P (sunt mascate de QRS)
• Depolarizare V normală→QRS înguste< 0,12 sec
• Intervale RR constante→ritm regulat
• Pt.diagnostic trebuie ↓ frecv.card.cu manevre
vagale**, Digoxin, beta-bloc.sau bloc.de Ca
 **Manevre vagale
• Masajul sinusului carotidian:

– compresie moderată, continuă sau intermitentă, pe o arteră carotidă,

imediat sub unghiul mandibulei şi anterior de muşchiul
sternocleidomastoidian;
- durata aprox.5 – 7 sec.;

- în caz de eşec se poate repeta pe aceeaşi parte după 1 min

- eşec → se poate efectua contralateral, NICIODATĂ bilateral !!

 Contraindicaţii ale masajului de sinus
carotidian
• NU se efectuează niciodată bilateral;

• ATENTIE la varstnici/ dislipidemie (fara suflu carotid.)

• este contraindicat dacă există suflu carotidian (= placă ateromatoasă pe

carotidă→ risc de mobilizare/ rupere→embolie cerebrală/ ocluzie
carotidiană);
• contraindicaţie relativă – infarct cerebral recent (risc de extindere a zonei
infarctate);
• contraindicat absolut în caz de intoxicaţie digitalică – se produce
inhibare severă a noduluiAV
 Alte manevre vagale
• manevra Valsalva =expir forţat cu glota închisă, în decubit
dorsal – echivalentă cu expirul într-o seringă de 20 ml)

- aceasta converteşte aprox. ¼ din episoadele de TPSV.

- Manevra Valsalva efectuată concomitent cu masajul de sinus

carotidian, creşte senzitivitatea sinusului carotidian.
• compresia globilor oculari, imersia feţei în apă cu gheaţă
Cauze?
Pac.88 ani, palpitatii de 2 zile, dispnee,
obnubilat.
Pac.38 ani, sincopa, palpitatii
Pac.45 ani, fumator, cu palpitatii de 2
zile, TA=145/95